approccio al paziente con tremore dr. sandro maurri movimento involontario ritmico di una parte del...
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APPROCCIO AL PAZIENTE CON TREMOREDr. Sandro MAURRI
Movimento involontario ritmico di una parte del corpoa frequenza/ampiezza costante e sostenuto nel tempo
Tal G Bas
Cervelletto
Ol Inf
MN sp
Musc
CORTECCIA
Origina dastrutture oscillanti centraliMeccanismi periferici riflessi
MECCANISMI DEL TREMORE IN CLINICA
DISINIBIZIONE DI RIFLESSI A LUNGA LATENZA: parkinsonismo idiopatico
SMASCHERAMENTO DI OSCILLATORI CENTRALI: tremore essenziale
SINCRONIZZAZIONE DI SCARICHE DI UNITA’ MOTORIE: tremore fisiologico
MANCANZA DI ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI POSTURALI: asterixis, flapping tremor
MODELLO CLASSICO DEL CONTROLLO MOTORIO
CENTRISUPERIORIMagazzino programmi
deficit negativoe positivo
CENTRI INTERMEDI
stabili
CENTRI INFERIORIMovimenti
Riflessistereotipi
MODELLO A SISTEMI DEL CONTROLLO MOTORIO
Gangli basali Cervelletto
Corteccia cerebrale
Generatore centrale pattern
Sistemi discendenti csp
Recettori
Muscoli
Anse di retrocontrollo
3 SISTEMI NEL CONTROLLO MOTORIO(Laurence & Kuypers, 1968)
a. Discendente mediale: vestibolo-spinale (antigravitario)
b. Discendente laterale: reticolo-spinale (muscolatura arti)
c. Tratto piramidale e rubrospinale : regolazione dei movimenti fini
GENERATORE DI PATTERN CENTRALE
L’ unità di base a livello spinale è il GPC, un oscillatore ritmico che per metà controlla le sinergie flessorie e per metà le sinergie estensorie degli arti.
Interneuroni inibitori e cellule di Renshaw –a loro volta sotto controllo di stimoli esterni- modulano l’attività ritmica dell’ OPC.
RIELABORAZIONE DELLO STIMOLO MOTORIO
Da parte di un sistema con numerosi gradi di libertà
Sinergia funzionale (accoppiamento di muscoli/articolazioni nella produzione del movimento coordinato)
Secondo rapporti fissi di ampiezza e tempo
Poche strategie motorie orientate allo scopo
INFORMAZIONE SENSITIVA
Corregge in anticipo la sinergia da parte del cervelletto
Confronta il movimento con la rappresentazione centrale: (Rothwell)
MIOCLONO D’AZIONE E TREMORE DEGLI ARTI INFERIORI
ASTASIA TALAMICA E GANGLI BASALI
APRASSIA DELLA MARCIA: atassia parkinsoniana o squilibrio frontale
Sono esempi di pattern massivi generati da tali meccanismi patologici nel controllo motorio
Classificazione del tremore MDS 1998
TIPO DI ATTIVAZIONE FREQ (Hz)
FISIOLOGICO ELEVATA
FISIOLOGICO ESALTATO POSTURALE ELEVATA
ESSENZIALE POSTURALE MEDIO/ELEVATA
ORTOSTATICO POSTURALE MOLTO ELEVATA
ATTIVITA’-SPECIFICO CINETICA SEMPLICE MEDIA
DISTONICO POSTURALE+CINETICA MEDIA
PARKINSONIANO A RIPOSO MEDIA
CEREBELLARE INTENZIONALE BASSA
DI HOLMES A RIPOSO/POSTURALE/CINETICA BASSA
PALATALE A RIPOSO BASSA
NEUROPATICO POSTURALE MEDIA/ELEVATA
DA FARMACI/TOSSICI VARIA VARIA
PSICOGENICO POSTURALE MEDIA
COLLOQUIO COL PAZIENTE:
INSORGENZA E DECORSO DEL TREMOREDISTRETTI SOMATICI COINVOLTI
AFFEZIONI PREGRESSESTORIA FAMILIARE
EFFETTO DELL’ALCOLEFFETTO DI FARMACI/USO DI FARMACI
ABUSO DI SOSTANZE
FATTORI CHE AGGRAVANO IL TREMORE
ESAME NEUROLOGICO:
CONDIZIONI DI ATTIVAZIONE DEL TREMORE
UNIDIREZIONALE O MULTIDIREZIONALE
<4 HZ, 4-7 HZ, > 7 HZ
SEGNI EXTRAPIRAMIDALI
CEREBELLARI
DI NEUROPATIA
DI DISFUNZIONE TIROIDEA
MARCIA E STAZIONE ERETTA
ETIOLOGIA DEL TREMORE:
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
INFIAMMATORIE (INFEZIONI DEL SNC, SCLEROSI MULTIPLA)
CEREBROVASCOLARE
TUMORI ENCEFALICI
TRAUMI CRANICI
CAUSE ENDOCRINO-METABOLICHE (IPERTIROIDISMO, IPOGLICEMIA, feocromocitoma, ipoparatiroidismo- EPATOPATIE, UREMIA)
POLINEUROPATIE: HMSN, CIDP
FARMACI (NEUROLETTICI,SIMPATICOMIMETICI,ANTIDEPRESSIVI) –ABUSI
SINTOMATICO DI AFFATICAMENTO, PSICOGENICO
IDIOPATICO: ESSENZIALE, DISTONICO, PALATALE, ORTOSTATICO, COMPITO/S
FARMACI POTENZIALMENTE TREMORIGENI:
SIMPATICOMIMETICI: ADRENALINA, BRONCODILATATORI, TEOFILLINA, CAFFE
DOPAMINOANTAG. NEUROLETTICI, METOCLOPRAMIDE, TETRABENAZINA
TRICICLICI, SSRI, LITIO
PROGESTERONE, ANTIESTROGENI, TAMOXIFENE, ADRENOCORT
ACIDO VALPROICOFLUNARIZINA, CINNARIZINADINTOINA (raramente)AMIODARONEMEXILETINA, PROCANINAMIDETIROXINACITOSTATICI, METOTREXATECICLOSPORINA A
SOSTANZE TOSSICHE:
ALCOL, METANOLO
COCAINA
MPTP
NICOTINA
PIOMBO, MERCURIO
CO, MANGANESE, ARSENICO
CIANURO, TOLUENE, DIOSSINA
OPZIONI TERAPEUTICHE (* = PRIMA SCELTA)
ESSENZ ORTOST D’AZ DISTON PARKIN CEREBEL HOLM NEUROPPropranololo X* X X X X XPrimidone X* X X XGabapentina X XAlprazolam XTopiramato X
Clozapina X X XTossina botulinica X X X*Carbamazepina X XClonazepam X* X X X XFenobarbital XAcido valproico X
Levodopa X X X* X*Dopamino agonisti X X* X*Anticolinergici X X X XTetrabenazina XNeurochirurgia X X X X
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TREMORE ESS.- MALATTIA DI PARKINSON
1- test olfattivi (UPSIT, OERP)
2- i soggetti con T.E. familiare hanno punteggi più elevati all’ UPSIT rispetto al T.E. sporadico
Punteggio UPSIT < 25/40 e latenze OERP > 1100 msec hanno differenziano MP da TE e controlli.
(Shah M. et al., Parkinsonism and related disorders, 14(2008) 563-8
RAPPORTI MP/TE:
Il rischio di TE nei parenti di 1° grado di soggetti con MP è aumentato (McDonnell, 2007)
Il TE può essere associato a MP (Louis, Mov. Disorders 2007)
Disfunzione del sistema nigrostriatale nel TE in PET-18F-dopa (Neurology 1992)
La variante Gly2385Arg di una kinasi (LRRK2, PARK8) è un “fattore di rischio” per la MP, ma sue mutazioni trovate anche nel TE
Corpi di Lewy focali in autopsie TE
Polimorfismo genetico del promoter dell’alfa-sinucleina = aumentato rischio di MP e TE
TREMORE ESSENZIALE:
autosomico dominante o eredità complessa
-l’analisi di linkage ha rilevato 4 loci sui cromosomi 3q13, 2p24.1, 6p23 e 5q31.1-q33.1ma non mutazioni causanti il TE
-2 polimorfismi di singolo nucleotide 828 C>G nel gene HSI-BP3 del locus ETM2 sul cromosoma 2 e 312 G>A nel gene DRD3 nel locus ETM1 sul cromosoma 3qDi 30 famiglie francesi con TE 23 avevano questa anomalia e gli omozigoti avevano un TE più grave e a insorgenza più precoce
NELLA MP:
Tremore di riposo (3-7 Hz) nel 75%
Tremore posturale (5-12 Hz) fino al 60%
I dati dall’anamnesi familiare nei pazienti con TEhanno specificità 95% ma scarsa sensibilità (20-40%):sfuggono i casi lievi.
Quindi l’ esame neurologico dei familiari èil modo migliore per valutare La familiarità del TE.
TREMORE CEREBELLARE
Soggetti con disturbi cerebellari manifestano anomalie motorie fra cui una lenta dismetria ritmica alla prova indice-naso e al tronco.
Le oscillazioni posturali di collo, capo e braccio indicano Lesioni vie cerebellifughe mesencef.: TREMORE RUBRO
Le oscillazioni a indice-naso, scrittura, bere, degenerazioni spinocerebellari es. m.di Friedreich: il cervelletto è poco coinvolto TREMORE INTENZIONALE
MALATTIA DI WILSON E ALTRE DEGENERAZIONI DEI GANGLI BASALI
Tremore o dismetria atassica)
TREMORE “TARDIVO”
Terapia neurolettica prolungata (es. clorpromazina 150 mg/die 5 aa, tremore che persiste es. 8 aa dopo la cessazione)
è un tremore d’azione distale di mano o piedepuò persistere a riposo senza altri segni di parkinsonismoVa escluso TE familiare
SINDROME DEL CONIGLIO:
tremore mandibolare e periorale a 5 Hz risparmia la lingua si denota nel quadro di un “Parkinsonismo indotto da neurolettici”