Form PW-K3LMP-03-03 Persero Rev.02, 07 Okt. 2011

PT. WASKITA KARYA

PUSAT √ PROYEK : Pembangunan Bendungan Teritip

√ WILAYAH / DIVISI : Regional II

Halaman : .... dari ...

TANDA TERIMA DOKUMENKepada Yth.

Team LeaderPT. Mettana Teknika Cipta KSOPekerjaan Lanjutan Pembangunan Bendungan Teritip

di.Kantor ProyekPekerjaan Lanjutan Pembangunan Bendungan TeritipBalikpapan

Bersama ini kami kirimkan barang / dokumen dengan rincian sebagai berikut :

NONAMA

JUMLAH KETERANGAN BARANG / DOKUMEN

KODE DOKUMEN :1 Aproval Material 1 set TGL EDISI PERTAMA :

NOMOR REVISI :

Tanggal Pengiriman : . . . . . . . Pengirim

( )

Seluruh barang-barang diatas telah diterima dengan baik / dengan catatan. **).

Tanggal diterima : . . . . . . . . . .Penerima Dokumen

( )

**) Coret yang tidak perlu dan cantumkan catatan yang perlu disampaikan bila ada.

Lembar pertama yang sudah lengkap ditandatangani agar dikirim kembali ke Pengirim.

Batu Toedrain Ex. Semoi Kabupaten Pasir Penajam

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUMDIREKTORAT JENDRAL SUMBER DAYA AIR

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III, KALIMANTAN TIMUR

SNVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR KALIMANTAN IIIPRASARANA KONSERVASI SUMBER DAYA AIR

KEGIATAN :PEMBANGUNAN RESERVOIR

PEKERJAAN :

LANJUTAN PEMBANGUNAN BENDUNGAN TERITIP

NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT-PJSA.K.III/PKSDA/23/II/2014

TANGGAL KONTRAK : 18 Pebruari 2014

NILAI KONTRAK : Rp. 248.417.767.000,00

TAHUN ANGGARAN : 2014 - 2016

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

PT. WASKITA KARYA ( Persero ),TbkJalan Gamelan No. 7 Samarinda 75123

Kalimantan Timur

PERSETUJUAN MATERIAL PASANGAN BATU KOSONG

Persero

P.T. WASKITA KARYA

: Regional II No. Formulir : 03.a /PB - 01/2014

√ PROYEK : Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK

Kepada Yth. : Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

PPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan III Pemberi Kerja

Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip

di - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A Bidang

Pengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-Samarinda

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama bahan / produk : Batu Belah Untuk Toe Drain

Sumber / Merk : Semoi Kabupaten Pasir Penajam

Lokasi penggunaan : Toe Drain Bendungan Utama & Bendungan Saddle

Untuk keperluan : Pekerjaan Toe Drain

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil Test

Literatur Pabrik Contoh Gambar Lain - lain

Keterangan :

Batu ex. Lokal untuk Pasangan Batu Kosong Di Kaki Bagian Hilir Bendungan

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.

Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :

Surat terlampir Uraian dibawah ini :

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas Kontraktor

Ir. Eddy Sudaryanto, MT Ir. Norman HidayatTeam Leader Kepala Proyek

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatif Lain

Penjelasan :

Samarinda ,…………………………………

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh,

PPK PKSDA Kementerian Pekerjaan Umum

SNVT PJSA Kalimantan III Koordinator Lapangan

H. Zulaidi, ST Gus Agung Guntoro,ST,MT

NIP. 19671021 200502 1 001 NIP. 19721017 200312 1 002

DIVISI / WILAYAH

Form P6.K3LM-10-07

Edisi : 3 Revisi : 0