ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS EN SALUD

ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS EN SALUD

Descripcin y Anlisis de las APPS en el Per y algunas partes de Amrica Latina

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INDICE

1. INTRODUCCIN2. QUE SON LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS3. LAS APPS EN EL PER

3.1. LEGISLACIN Y MARCO NORMATIVO4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA EJECUCCIN DE LAS APPEN LA REALIDAD NACIONAL 5. LAS APPS EN AMERICA LATINA 5.1. UNA BREVE COMPARACIN DE LAS APPS EN EL PER Y LAS APPS EN AMERICA LATINA.

1. INTRODUCCIONEl presente trabajo descriptivo y de anlisis sobre las Asociaciones Publico Privadas en Salud, que se desarrollan en el Per, as como su ubicacin en la realidad nacional y desarrollo de las mismas siguiendo los lineamientos legales basados en la Constitucin, nos permitir conocer las ventajas y desventajas que se tienen bajo esta modalidad de fomentar la seguridad social en salud a la mayora de peruanos y sobretodo hacerlo de una manera eficiente.Se mostrara las asociaciones que funcionan actualmente en el Per y el desenvolvimiento de las mismas, esto nos servir para poder compararlo con la funcionalidad y operatividad que tienen estas mismas asociaciones en otros pases de Latinoamrica, que tienen similitudes con nuestra realidad social, cultural, poltica y econmica: para as poder rescatar los planeamientos y tener la capacidad de superar las polticas para una adecuada funcionalidad de las a.p.p en salud.En este tipo de asociaciones se genera un encuentro de intereses comunes ya que las empresas privadas van a buscar siempre (sociedades con fines de lucro) una rentabilidad a la inversin que asumirn en poner en funcionamiento con el Estado un proyecto de salud, y el Estado tratar de maximizar los frutos de esta asociacin ya que debe ser muy eficiente para poder sustentar este tipo de existencia.Siempre es difcil hacer una seleccin de los puntos a tratar sobre un tema ms aun cuando se pide un nmero mximo de hojas; ya que muchas veces por el propio desarrollo de investigacin se desea mostrar una mayor informacin, pero esperamos a nivel grupal que con las prximas hojas, la redaccin en estas lleguen a tener tal grado de sntesis, en informacin , funcionamiento, recomendaciones y conclusiones sobre el tema de esta nueva propuesta para la financiacin de los recursos y una adecuada operatividad en colmar los vacos y deficiencias que son propias de las polticas de salud de nuestro pas.2. QUE SON LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS

Primero nos situaremos en dar un concepto de las asociaciones pblico privadas es en la colaboracin conjunta entre los particulares y el Estado, para la implementacin de programas que van a tener como fin el bien comn, pudiendo ser por ejemplo aumentar la de productividad de la agricultura en una determinada regin, exportacin de productos, la ejecucin de determinada obra de infraestructura, entre otros.[footnoteRef:1]Esto se hace gracias a la elaboracin de un contrato entre un inversionista privado, que al asociarse con El Estado hace que su inversin de capitales sea con un riesgo mnimo, esta proporciona la seguridad para inversiones de una cuanta elevada y el beneficio del Estado es poder hacer obras, programas, que no estara en la capacidad de poder afrontarlos solo en otras palabras es cuando el sector privado realiza directamente la funcin de proporcionar un servicio pblico en conjunto con el Estado, ninguno de estos pierde autonoma. [1: PUBLICO Y PRIVADO UN ACUERDO NECESARIO. ALBI EMILIO, 2000. BARCELONA ESPAA ]

2.1. LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS EN EL SECTOR SALUD.Respecto al sector salud estas A.P.P tendrn como misin la creacin, mejora e implementacin de infraestructura para operar y proveer los servicios de salud, esto nace por la necesidad en que El Estado, no se encuentra en la capacidad de atender la demanda de salud a nivel nacional; un claro ejemplo es en la ciudad de Lima, que es de conocimiento pblico las enormes deficiencias de los centros mdicos y polticas de salud que dirige el Estado.Esta forma de ejecucin genera una gran expectativa, ya que debe significar para el gasto pblico un ahorro considerable al ejecutar obras por ejemplo hospitales, en un tiempo menor en que lo realizara el estado por si solo y teniendo una mayor eficacia. 3. LAS APP EN EL PERUEn el Per, los proyectos sobre APP, provienen del cmulo de experiencias en los ltimos 20 aos, con relacin a las diferente modalidades de contratos o modelos de gestin suscritos entre el estado y el sector privado con o sin fines de lucro (privatizaciones, concesiones, tercerizacin, entre otros.), los cuales son utilizados para mejorar la calidad de los servicios pblicos, como son por ejemplo: carreteras, infraestructura, salud, entre otros. Actualmente se realizan estas Alianzas en pases desarrollados y aquellas en vas de desarrollo, con cierto xito de acuerdo al contexto socio-poltico actual. El auge de esta estrategia de colaboracin pblico-privada, se da en el pas, con la aprobacin de la ley Marco de Asociaciones Pblico Privadas y su reglamento. En el Per existen experiencias exitosas en distintos mbitos del estado, las cuales se pueden conocer a travs del rgano encargado de promover la inversin privada en el pas PROINVERSION. [footnoteRef:2]En ESSALUD se han aplicado modelos de asociacin pblico-privadas en la construccin de hospitales y otros modelos de gestin como las Unidades Bsicas de Atenciones Primarias (UBAPS), la cual incluye la participacin del capital privado, as como la realizacin de convenios con municipios, gobiernos locales, entre otros. La nueva poltica adoptada por ESSALUD propone que los asegurados sean los verdaderos dueos, no slo porque con sus aportes se financia el sistema, sino por inculcar la figura de la rendicin de cuentas a travs de los presupuestos administrados, as como mejorar el rendimiento de gastos, con la finalidad de lograr mejores servicios, con mejores resultados sanitarios para los asegurados. [2: ESSALUD 2010 ASOCIACIN PBLICO PRIVADAS PARA ATENDER LA CRECIENTE DEMANDA DE COBERTURA DE SALUD.GERENCIA DE DESARROLLO PERSONAL DE RECURSOS HUMANOS DE ESSALUD, 1 EDICIN, JUNIO 2010 LIMA-PER]

Fue al inicio de la dcada de los noventa con el gobierno del Presidente Alberto Fujimori, que aparecen los primeros proyectos de cooperacin entre el sector pblico y el privado en el Per, sin llegar a ser APP, sino tercerizaciones, concesiones y privatizaciones; mediante la Ley N 25327, se delega facultades al Ejecutivo, para que mediante Decretos Legislativos regulara el crecimiento de la inversin privada.Por otro lado el Decreto Legislativo 839 del 26 de Agosto de 1996 impuls la promocin de las Concesiones y las asociaciones pblico-privadas. En dicho decreto se determin la constitucin de un organismo a cargo de la promocin de la inversin privada en el mbito de las obras pblicas de infraestructura y de servicios pblicos, separado de la COPRI, al que denomin la Comisin de Promocin de Concesiones Privadas (PROMCEPRI), una estructura muy similar a la de la COPRI, PROMCEPRI estaba dotada de una Direccin Ejecutiva y comits especiales. En el ao 2002, el presidente Alejandro Toledo, dict el Decreto Supremo 027-2002-PCM donde dispuso la fusin de la COPRI, la Comisin Nacional de Inversiones y Tecnologas Extranjeras (CONITE), la Gerencia de la Comisin Econmica de Promocin del Per (PROMPER), por la direccin ejecutiva del FOFRI, y con la fusin paso a denominarse Agencia de Promocin de la Inversin Privada (PROINVERSIN). Las APP fueron establecidas por el Decreto Legislativo N 1012 del 12 de mayo del 2008 aprueba la Ley Marco de las Asociaciones Pblico - Privadas para la Generacin de Empleo Productivo y dicta Normas para la agilizacin de los Procesos de Promocin de la Inversin Privada,. El 08 de diciembre de 2,008 se aprob el Reglamento de la Ley Marco a travs del Decreto Supremo N 146-2008-EF. En el Ttulo II de la mencionada Ley desarrolla los temas relacionados a las APP como, los lmites de garantas para la clasificacin de APP, la Incorporacin de los procesos y asignacin a organismos promotores de la inversin privada (OPIP), las asociaciones pblico-privadas auto sostenibles, las asociaciones pblico privadas cofinanciadas, el diseo final de contrato de asociacin pblico privada, modificaciones, procedimiento y causales de renegociacin del contrato de asociacin pblico-privada, las clausulas arbitrales, los plazos y carcter de las opiniones para las asociaciones pblico-privadas, compromisos firmes y contingentes. Mientras que en el Ttulo III presenta al rgimen de iniciativas privadas, los objetivos, requisitos para la presentacin de iniciativas privadas en proyectos de inversin, los criterios para evaluar las iniciativas privadas en proyectos de inversin, trmite de iniciativas privadas en proyectos de inversin, procedimientos de seleccin para la ejecucin del proyecto de inversin, adjudicacin o concesin directa del proyecto de inversin y reembolso de gastos. As una de las primeras experiencias de colaboracin pblica-privada en salud en el Per se dio en el Ministerio de Salud (MINSA) en la dcada de los noventa, consisti en fortalecer el sistema logstico de anticonceptivos en el pas, bajo el proyecto de planificacin familiar y dadas las mejoras alcanzadas en materia de niveles de abastecimiento, reduccin significativa del porcentaje de insumos expirados y desabastecidos en establecimientos de salud del MINSA, estos proyectos fueron financiados por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), experiencia similar a la actualmente utilizada por ESSALUD, en los almacenes y farmacias, a travs de la APP. En 1999 utilizando indicadores de funcionamiento, John Snow, Inc. realiz una evaluacin del trabajo cuya conclusin fue que el Proyecto Logstico de Anticonceptivos permiti al Per tener uno de los sistemas logsticos de anticonceptivos ms eficaces en Latinoamrica.. Esta Asociacin desarroll lneas de accin muy importantes en el rea de operaciones del MINSA como: la capacitacin, asistencia tcnica, sistema de informacin y supervisin. Cabe sealar que esta Alianza se llev a cabo hasta el ao 2006, desde ah el MINSA asume nuevamente la logstica de los anticonceptivos y medicamentos en su sector. En la actualidad, ESSALUD tiene 04 proyectos va APP en ejecucin. El primero referido a la construccin e implementacin de almacenes para medicamentos, firmado el 05 de febrero del 2010, el cual obedece a esta investigacin y ms adelante desarrollaremos el tema, adjudicado al consorcio SALOG. El segundo contrato suscrito el 31 de marzo del ao del 2010, se prev la construccin del Hospital III Callao y su centro de atencin primaria de la red asistencial Sabogal a cargo de la empresa Callao Salud SAC donde se invertir 115 millones 759 mil soles, el tercer proyecto de marzo del 2010, es la construccin del Hospital III de Villa Mara del Triunfo de la Red Asistencial Rebagliati, la cual fue adjudicada a la sociedad operadora Villa Mara del Triunfo SAC, donde se tiene previsto invertir ms de 16 millones 666 mil soles. (Resumen de Gestin y la Agenda Pendiente 2011:15). En ambos hospitales, los consorcios se comprometen a implementar las unidades funcionales de administracin, consulta externa, ayuda al diagnstico, entre otros servicios importantes. En ambos casos se tiene previsto a implementar cada hospital con 162 camas de hospitalizacin, emergencia para atender a la poblacin asegurada de esas zonas del departamento de Lima.En general se puede concluir que el desarrollo de estos proyectos va APP, dependern del entorno socio-poltico de un pas y la forma de negociar el contrato entre el sector pblico y privado. Algunos de estos contratos podrn tener xito y otras menos exitosas, pero en todas se busca mejorar la capacidad del estado, para mejorar el servicio e infraestructura pblica.3.1. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL Y MARCO NORMATIVO Indudablemente este tema tiene un contenido constitucional, nos detenemos para realizar un breve anlisis sobre el tema, no sin antes mencionar al artculo que irradia a todos los derechos fundamentales como lo es el Artculo primero que menciona que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado. Esto en concordancia con el articulo dos inciso primero y el artculo sptimo de nuestra acotada constitucin Y en relacin a este articulo debemos mencionar el rol que cumple el Estado de velar por la integridad moral, psquica y fsica de todos los ciudadanos y con el respeto a su dignidad, El rol del Estado es brindar servicios de inters general, buscando el bien comn para la sociedad. No obstante el Estado muchas veces se ve desbordado por la serie de demandas y servicios que tiene que brindar, por tanto no puede brindar un servicio de calidad y que llegue de manera eficiente a toda la colectividad, pues respecto de ello es que el Estado a travs de las asociaciones pblico privadas une las ventajas del sector privado al sector publico buscando de esta manera servicios de mejor calidad o coberturarlos de manera eficaz. El artculo que explcitamente abarca el tema que nos corresponde es el artculo 11, que literalmente menciona lo siguiente:El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamientoEn este artculo se nos menciona que las entidades que prestan servicios de salud pueden ser mixtas, con esto cabe mencionar que las asociaciones pblico privadas como bien lo dice su nombre son mixtas, y es as debido al escaso financiamiento per cpita en salud, la insuficiencia de servicios y la ineficaz administracin pblica.. Por ello se dice que para la consecucin de sus objetivos y metas el Estado se une con el sector privado proveyndole este de su conocimiento, tecnologa, equipos, personal, como ya ha sido mencionado tambin es financiado por los particulares La Constitucin Poltica de 1979 permita (artculo 14, cuarto. prrafo) la coexistencia de otras entidades de naturaleza pblica o privada, con la condicin que sus prestaciones fueran mejores o adicionales y que existiera consentimiento de parte de los asegurados. Por el contrario, en la de 1993 no se establecieron estos requisitos para la participacin privada en las reas de salud y pensiones de la seguridad social, lo que permiti un rpido desarrollo de la actividad de los particulares en esta materia. Cabe recordar que la justificacin formulada por el Estado (mayora en el CCD) respecto de esta participacin privada sin condicionamiento era su aparente xito en otros pases del continente, en especial, el caso chileno en materia de pensiones.La funcin de las asociaciones pblico privadas destinadas a la proteccin de la salud deben orientarse principalmente por promocionar la salud y prevenir las enfermedades, para de esta forma propiciar mejores condiciones de vida. 4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA EJECUCCIN DE LAS APPEN LA REALIDAD NACIONAL

En cuanto a las ventajas y desventajas que tienen las Asociaciones pblicos privadas en el sector salud en el Pas no son determinaciones muy extensas, puesto que su aplicacin en nueva y no tiene la experiencia suficiente para tener delimitado tales criterios, sin embargo, nombraremos las ventajas y desventajas que se han percibido hasta la fecha y opinaremos respecto al carcter econmico, social y poltico de tales ventajas y desventajas. Ante la crisis de Salud, al aumento poblacional, a la casi estancacin del desarrollo del sector salud, entre otros; el Estado no demor en aceptar las APPS, para resolver los problemas de financiamiento, insuficiencia de servicios, ineficaz administracin publica entre otros, por lo que las APPS resultan ser una especie de ruta de escape para el EsSalud y el Minsa en cuanto al financiamiento ya que debido a un escaso presupuesto existen diversos proyectos estancados por parte del Estado, en tales casos la accin de las APPS es positiva, en especial en el Per en donde sabemos que las polticas de Estado en Servicios de Salud no necesariamente es sinnimo de celeridad o eficacia. Entonces, [footnoteRef:3]lo que se busca es brindar una opcin de mejor servicio, con una rpida ejecucin, con nivel de servicio garantizado, adems de tener la capacidad de brindar atencin con un nivel de innovacin y tecnologa superiores que en los servicios pblicos. [3: APPS: ALTERNATIVA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD. ECONOMISTA DE UNMSM- MIGUEL CRUZ LABRIN ]

Ahora bien, algo que tambin favorece a la comunidad peruana este tipo de acuerdos, es que los privados cada vez van mejorando su oferta sanitaria con la finalidad que concretar un acuerdo con el Estado, y al existir competencia entre las empresas privadas se va ganando tambin eficiencia tcnica.

En cuanto a las desventajas que existen en su aplicacin, se puede considerar a las modificaciones de los contratos, ya que existe la posibilidad que las condiciones iniciales en un futuro sean motivo de modificacin, tal situacin puede conllevar a renegociaciones que hagan que incrementen los costos; otra de las desventajas que no dudamos que suceder, es que debido a la aplicacin de las APPS, las actuaciones del Estado se reducirn, sin mencionar que la deuda pblica aumentar y esto podra afectar no solo al Sector Salud, sino tambin a otros sectores. En conclusin, consideramos a las APPS como un apoyo para la celeridad y eficacia del financiamiento y ejecucin de Servicios de Salud en el Pas, sin embargo esto tiene que ir de la mano con un control interno, para que el Estado no deje de ejecutar los Proyectos que se proponga en bienestar del Desarrollo de la Sanidad Peruana, ya que el abuso de las APPS podra traer consigo muchas deudas y en vez de ser un una salida para brindar un mejor servicio, se podra convertir en un motivo ms para detener obras pblicas. 5. ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS EN AMERICA LATINA Con respecto a las asociaciones pblico privadas , en los ltimos 30 aos los gobiernos nacionales en todos los niveles de ingreso han recurrido cada vez ms a las asociaciones de largo plazo con el sector privado para la prestacin de servicios en las industrias de transportes , industrial y energa pero en el sector salud se ha seguido la misma tendencia , cuidadosamente pero de manera persistente y de una manera rpida de las asociaciones pblico privadas , las asociaciones que han emergido se han hecho cargo de una amplia gama de necesidades de los sistemas de salud incluyendo adems las instalaciones , equipamiento , suministros y servicios en todo el espectro de atencin . [footnoteRef:4]Asimismo el modelo o tipo de APP mas comn en el sector salud ha sido denominado iniciativa de financiamiento privado (PFI). El cual ha servido para construir una alta cifra de hospitales en Reino Unido. [4: THE GLOBAL HEALTH GROUP, UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SAN FRANCISCO; 2014]

Pero en el afn de mejorar el sistema de salud algunos pases han buscado modelos ms ambiciosos como las asociaciones publico privadas integradas que no solo es una forma particular de APP que va a incorporar la prestacin de servicios clinicios , sino tambin adems de disear construir va a operar las instalaciones de salud adems de proveer los servicios clnicos en una o mas instalaciones , lo cual a menudo va a incluir un hospital y una o mas instalaciones primaria y este diseo se conoce como DCOE (diseo operacin construccin entrega ) y se asemeja con las APP habituales al operar bajo un modelo de diseo , operacin construccin y transferencia (DCOT) , el modelo de APP DCOT se responsabiliza de la infraestructura durante el periodo contractual y a su vencimiento transfiere esta responsabilidad de regreso al gobierno en este modelo el gobierno conserva la responsabilidad de los servicios de salud durante todo el periodo contractual en cambio en las APPI el socio privado es responsable de todos los servicios clnicos que se proporcionan en las instalaciones , incluyendo el reclutamiento y la contratacin de los profesionales de salud .[footnoteRef:5]En el aspecto de la madurez de los mercados en las APP para los servicios de salud , vara entre los pases de Latinoamrica por ejemplo Chile , Colombia y Mxico han alcanzado una economa estable en el mbito de la salud ya que su cobertura de servicios de salud se ha expandido y existe ya una formal legislacin sobre las APP y un ambiente poltico favorable . [5: ASOCIACIONES PUBLICOS PRIVADAS EN SALUD EN AMERICA LATINA, BALANCES Y PERSPECTIVAS ; MCBAINS COOPER]

En el caso de Chile , para el 2013 tena licitados 3 hospitales en APP y anuncio planes para licitar once hospitales adicionales en los siguientes dos aos .En el caso de Mxico, este fue el primer pas en lanzar proyectos de APP en el sector salud, licitando su primer programa piloto en el 2005 , asimismo es el nico pas que cuenta con hospitales de gran trayectoria en experiencia operativa . Los proyectos mexicanos se desarrollaron bajo el esquema del DCOT el cual incluye equipamiento mdico asimismo 3 de ellos estn certificados como hospitales verdes , todos los contratos tienen una duracin de 25 aos los cual incluyen servicios no clnicos , como mantenimiento ,limpieza seguridad , estacionamiento y cafetera .En el caso de Per, el ingreso al mercado de las APP para los servicios de salud es reciente e innovador ya que est experimentando con distintos modelos para satisfacer sus crecientes necesidades de servicios de salud. Un aspecto muy importante para resaltar es que Per es el primer pas en Amrica Latina en implementar el modelo APPI ms ambicioso y tambin es el primero en incluir instalaciones de servicios no intensivos dentro de un proyecto de APP.A la fecha se asignado 3 proyectos establecidos por EsSalud , debido al estatus nico que tiene , le permiti superar el proceso de licitacin nacional de APP , aunque consulto a la agencia de APP del pas Pro- inversin durante el proceso , asimismo dos proyectos de APPI de ALZIRA en ESPAA implican la construccin y operacin de nuevos hospitales tanto en la regin de lima Metropolitana como lo es en el distrito de Villa Mara del Triunfo como tambin en el callao cada uno con sus correspondientes centros de atencin primaria y atencin a emergencias . Podemos concluir que Amrica latina es un mercado relativamente nuevo para las APP dirigidas al sector salud , asimismo se deja ver una descripcin general de los mercados de APP para los servicios de salud y el impulso obtenido por el inters de las compaas privadas en la infraestructura social .