I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

13/05/23CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

COLELITIASE x

COLECISTITE AGUDA

TCBCJoséAntonio C.O.D.Moranojosemorano@ig.com.br

Anatomia

Anatomia

Definições• Colelitíase ou Litíase biliar: presença de cálculo(s) na vesícula

biliar

• Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar

Produção e Secreção Normal de Bile

• Bile com produção diária entre 500 a 1000ml: líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, solutos orgânicos (2/3sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios).

• Sais biliares:– São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e

secretados nos canalículos biliares.– Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado.– São reabsorvidos nos intestinos , e meia grama por dia são

excretados constituindo assim a principal via de eliminação do colesterol corporal.

Produção e Secreção Normal de Bile

• Pigmentos Biliares:– Bilirrubina indireta (degradação do heme,

principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.

– BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel– Maior parte da BD excretada é degradada pelas

bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.

Produção e Secreção Normal de Bile

• Colesterol:– Proveniente dos alimentos ou síntese hepática– O maior local de eliminação de colesterol do organismo é

pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre

• Fosfolipídeos:– Mais de 90% são Lecitina– Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos

sais biliares

Bile Litogênica

• Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.

• Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água

• A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)

Bile Litogênica• Qtde. pequena de colesterol

>>> somente micelas >>> bile não-litogênica

• Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol

Triangulo de Admirand e SmallTriangulo de Admirand e Small

Tipos de Cálculos Biliares

• Colesterol:

– 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina

– Variam em cor, forma e número

– Puro ou misto (maioria)

• Pigmentares:

– 10-30%– Bilirrubinato de cálcio –

componente principal– Podem ser:

• Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT

• Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares

Incidência de Colelitíase

• Muito variável

• 10% da população americana e inglesa

• Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos

• Número e tamanho dos cálculos: variável

Fatores de risco• Idade• Sexo feminino• Hormônios e gestação• Obesidade• Perda rápida de peso• Doença, ressecção ou

derivação ileal• Vagotomia troncular• Hemólise crônica• Fator racial

• Nutrição Parenteral Total• Cirrose Hepática• Diabetes Mellitus• Medicamentos• Dieta• Hiperlipidemia• Fibrose Cística do Pâncreas

(Mucoviscidose)• Infecção Biliar• Lesão da medula espinhal

Colecistite Crônica Litiásica• Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>>

colecistite crônica

Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar.

• Obstrução do ducto cístico por cálculos

• Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D

Colangiografia Intra-operatória

assegura a retirada de todos os cálculosassegura a retirada de todos os cálculos

diminui as coledocotomias desnecessáriasdiminui as coledocotomias desnecessárias

diminui as reoperações da via biliardiminui as reoperações da via biliar

melhora a morbidade e a mortalidademelhora a morbidade e a mortalidade

diminui o tempodiminui o tempo e os custos de internação hospitalare os custos de internação hospitalar

Diagnóstico por Imagem

• US abdome:– Exame de escolha– Avalia dilatação da via biliar– Sensibilidade, especificidade: 95-99%– Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica

distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

Diagnóstico por Imagem

• RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente)

• TC abdome: 60-80%

• RM abdome: 90-95%

• Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

Colangiografia Intra-operatóriaFatores pré-operatórios Fatores pré-operatórios

história de icterícia / pancreatite história de icterícia / pancreatite

enzimas hepáticas aumentadas enzimas hepáticas aumentadas

us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)

colangiografia endoscópica retrograda colangiografia endoscópica retrograda

Fatores intra operatórios Fatores intra operatórios

dificuldade anatômica dificuldade anatômica

ducto cístico dilatado / cálculo ducto cístico dilatado / cálculo

conversão conversão

Tratamento

• Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha

• Complicações: lesão de via biliar; conversão

• Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar

Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatória

COLECISTITE AGUDA

• Infecção Biliar Aguda:– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer

um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)

• Colecistite Aguda:– Doença inflamatória da vesícula biliar.– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor

abdominal aguda;• <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %

Etiologia:

• 90 a 95 %: Colecistolitíase:– Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.

• 5 a 10%: Acalculosa

Alguns Fatores de Risco:• AIDS:

– Colangiopatia da AIDS;– Colecistite Alitiásica:

• + novos,• Distúrbios pós prandiais;• Dor em QSD;• Aumento de F. alc e Bb;• Associação com CMV e Criptosporidium.

• Drogas (associação com colelitíase):– Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,

imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) • Ascaris• Gravidez

– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.• 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

Fisiopatologia:

Obstrução do Ducto Cístico

Aumento da pressão intra- vesicular

Obstrução/Duração

CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA

Estágios:• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):

– Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa

• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):– Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA:

Trombose e oclusão vascular

• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):– Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. =

HISTOLOGIA: abscessos intramurais.

• 4º Estágio: Colecistite Crônica:– Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

Formas Específicas:

• Colecistite Acalculosa• Colecistite Xantulogranulomatosa• Colecistite Enfisematosa• Torção da Vesícula Biliar

Complicações:

• Perfuração;• Peritonite biliar;• Abscesso pericolecístico;• Fístula Biliar.

Prognóstico:

• Mortalidade: 0 a 10 %• Mortalidade na Colecistite aguda pós-

operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !

• Recorrência:– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!

Quadro Clínico:

• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito,

• Náuseas, vômitos,• Febre,• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,• Vesícula palpável,• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

• Dor dura mais de 6 horas

• Náusea/vômito, afebril ou febre baixa

• Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D

• Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D)

• Icterícia (20% pacientes)

• Laboratorial:– Leucocitose discreta– Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

• Tratamento:– Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em

potenciais complicações– Jejum e analgesia– ATB. Podem ser prolongados no pós-op

• Complicações:– Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás– Gangrena, perfuração, empiema– Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum

por cálculo impactado no infundíbulo– Fístula biliar– Íleo biliar– CA vesícula

Suspeita de Infecção Biliar Aguda

Critérios Diagnósticos

Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens

Colangite Aguda Outras DoençasColecistite Aguda

Critérios Diagnósticos:• A: Sinais locais de inflamação:

– 1: Sinal de Murphy;– 2: massa / dor / tensão no QSD;

• B: Sinais sistêmicos de inflamação:– 1: Febre– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl– 3: leucocitose

• C: Achados de imagens:

• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item BC confirma o diagnóstico se suspeição

Imagens:• Ultrassonografia:

– Sinal de Murphy;– Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou

ICC;– Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)– Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;– Imagens intramurais.

• TC e RNM:– Parede espessada;– Vesícula aumentada;– Coleção de fluido pericolecístico;– Espessamento de gordura pericolecística.

• Cintigrafia:– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;– Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

Colecistite Aguda Diagnosticada

Definir Gravidade

LEVEGRAU I

MODERADAGRAU II

GRAVEGRAU III

Definição da Gravidade:• Colecistite Aguda Leve – Grau I:

– Sem disfunção orgânica;– Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.

• Colecistite Aguda Moderada – Grau II:

– Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.

– Critérios:• Leucocitose > 18000;• Massa palpável em QSD;• Sintomas > 72 horas• Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso

hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

• Colecistite Aguda Grave – Grau III:– Associação com disfunção orgânica:

• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA• Neurológico: queda nível consciência• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300• Renal: oligúria, Cr > 2• Hepática: INR> 1,5• Hematológicas: plaquetas <100000

Definição da Gravidade

LEVEGRAU I

MODERADAGRAU II

GRAVEGRAU III

CVL Drenagem da Vesícula

Colecistectomia

Observar

Observar

Drenagem da vesícula

Colecistectomia

TRATAMENTO

Tratamento da Colecistite• Ausência de critérios baseados em evidência sobre

diagnóstico, gravidade, tratamento;• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;– Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +

Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;

– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail

– Categorias de evidência e grau de recomendações.

Antibioticoterapia:• Hemocultura e cultura da bile • Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) • Em Cólica Biliar = AINES

– Previne colecistite aguda • Fatores importantes na escolha da droga:

– Antibiograma;– Gravidade da colecistite;– Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;– Passado de administração do ATB.

• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

ATB recomendada:• Grau I – Leve:

– Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)– Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)– Cefalosporina 1ª (Cefazolina)– Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:– 1ª opção / moderado:

• Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam)

• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef)

– 1ª opção / grave:• Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;

Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)• Monobactâmicos (Aztreonam)• Um dos de cima + Metronidazol

– 2ª opção / grave:• Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +

Metronidazol)• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;

Panipenem/betamipron)

Drenagem da Vesícula Biliar:• Drenagem transhepática percutânea da vesícula:

– Preferido, – Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger– Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;– Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.

• Aspiração percutânea da vesícula:– Vantagem: < restrição das atividades;– Desvantagem: parece ser menos efetivo

• Drenagem endoscópica da vesícula:– Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;– Pouco usado– Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da

vesícula biliar.

Cirurgia:

• Colecistectomia precoce:– Método de escolha;– Seguro;– Custo-efetivo;– Retorno rápido às atividades.

Coledocolitíase

• Tratamento:– CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada

Endoscópica– Exploração colédoco (aberta ou

laparoscópica)

Colangite Aguda• Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos

• Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase

• Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal

• Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica

• Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar

Questões...

Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda?

• Precocemente, após a admissão .• Porque

< perda de sangue,< tempo operatório,< taxa de complicações,< tempo de internação< custo

Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL?

• Por Videolaparoscopia;• Porque

– < custo;– < hospitalização;– Recuperação mais rápida.

–OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil”–OBS2: Se muito difícil – drenagem

(colecistostomia ou drenagem percutânea)

Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade?

• Grau I – LEVE:– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)

• Grau II – MODERADA:– Colecistectomia precocemente– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm,

leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica

• Grau III – GRAVE:– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)– Colecistectomia

Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia?

• Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B

• Assim que houver melhora da inflamação.• São necessários estudos

Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP?

• Precocemente, na mesma internação.