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SEMIOLOGIA
NEUROLÓGICA
Ana Letícia Leal
Talita Cezar Salvador- BA
2015
ANAMNESE
Queixas: Localização, duração, intensidade,
frequência, tipo, fatores que desencadeiam,
agravam ou atenuam e manifestações
associadas ao(s) sintoma(s).
ANAMNESE – curso temporal
Modo de início
Agudo (minutos, “de um dia para o outro”) →
vascular ou infecciosa;
Subagudo (dias) → inflamatória ou tóxica;
Crônico / gradual
simétrico (doença degenerativa ou metabólica);
assimétrico (lesão com efeito de massa).
ANAMNESE – curso temporal
Evolução cronológica
Paroxística: epilepsia | enxaqueca;
Remitente e recidivante: EM;
Progressiva: degenerativa | processo expansivo;
Fulminante: infecção;
Estacionária (seqüela ?): TCE ou TRM;
Ondulante: hipoglicemia | uremia.
ANAMNESE - antecedentes
Co-morbidades (DM, HAS, quadro oncológico);
Exames e tratamentos realizados com seus respectivos
resultados;
Traumatismos cranianos ou convulsões;
Verminoses (neurocisticercose);
Condições de gestação e nascimento;
Desenvolvimento neuropsicomotor;
Vacinação;
ANAMNESE - antecedentes
Estado emocional e psíquico (ansiedade, depressão);
Condições de nutrição;
Uso de álcool e drogas ilícitas e tabagismo;
DST e promiscuidade (HIV, HTLV-I, sífilis);
História familiar de doença neurológica/psiquiátrica.
ANAMNESE – Principais sinais
e sintomas
Cefaleia Dor Vômitos Tontura/vertig
em
Alterações visuais
Convulsões Desmaios Parestesias
(alteração da sensibilidade)
Paresias (Fraqueza
muscular) / Paralisias
Tremores / Movimentos involuntários
Amnésias Distúrbios da
marcha
Alterações dos esfíncteres
/ Distúrbios sexuais
Distúrbios da consciência
Distúrbios de funções
cerebrais superiores
EXAME NEUROLÓGICO –
Material necessário
Abaixador de língua
Martelo de percussão
Estilete de ponta romba e Pincel (ou algodão)
Alfinete
Tubos de ensaio (quente e frio)
Vidros com cravo, canela, água fria e quente
Lanterna de bolso
Diapasão (128 ou 256 Hertz)
Oftalmoscópio
EXAME NEUROLÓGICO –
sistematização
1. Estado mental
2. Nervos Cranianos
3. Função Motora
4. Reflexos
5. Sistema sensorial
6. Coordenação
7. Sinais meníngeos
8. Marcha?
1 ESTADO MENTAL
Nível de consciência;
Orientação;
Memória;
Linguagem.
1 ESTADO MENTAL
Janet e Teasdale, 1974
1 ESTADO MENTAL – distúrbios
da consciência
Estado de vigília – normal.
Obnubilação – leve perda de consciência e do estado de alerta; lentificação da compreensão.
Sonolência – facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta a dormir logo.
Confusão – perda da atenção e alteração de noção temporoespacial.
Estado de delírio – confusão mental + alucinações ou ilusões.
Estupor/torpor – desperta aos estímulos vigorosos e apresenta movimentos espontâneos.
Coma – não desperta sob estímulos fortes nem apresenta movimentos espontâneos.
1 ESTADO MENTAL – distúrbios
da consciência
Devemos sempre examinar:
Consciência
Pupilas
Padrão respiratório
Movimentos oculares
reflexo oculoencefálico | reflexo óculovestibular.
Postura
Evitação – normal;
Estereotipada - Decorticação | Descerebração | Hemiplegia;
Paralisia flácida.
3 ESTADO MENTAL – distúrbios
da consciência
1 ESTADO MENTAL
Nível da lesão: supra-tentorial ou tentorial
Tálamo
Letargia, fotorreação, movimento ocular normal, decorticado, eupneico.
Mesencéfalo
Coma, pupilas dilatadas e fixas, olhos sem movimento, descerebração, Cheyne-Stokes.
Ponte
Flácido com tendência a hiperventilação, pupilas puntiformes.
Bulbo
Flácido com respiração de Biot ou ataxia.
1 ESTADO MENTAL
Adaptação do Minimental state (Folstein et al, 1975).
1 ESTADO MENTAL
27-30 pontos: normal;
24-27 pontos: tolerado;
>=23 pontos: comprometimento do estado mental.
P.S.: Essa adaptação não pode ser empregada em
analfabetos e pessoas de nível cultural ou intelectual
muito baixo.
Quanto menor o valor obtido, maior o
comprometimento do estado mental!
4 NERVOS CRANIANOS
2 NERVOS CRANIANOS
NC Axônio Funções principais
Olfatório (I) Sensorial especial Olfato
Óptico (II) Sensorial especial Visão
Oculomotor (III) Somático motor
Visceral motor
Movimento dos olhos (RM, RS, OI e RI)
Elevação da pálpebra superior
Controle parassimpático do
tamanho da pupila
Troclear (IV) Somático motor Movimento ocular (OS)
Trigêmeo (V) Somático sensorial
Somático motor
Tato facial
Mov. de mm mastigatórios
Abducente (VI) Somático motor Movimento ocular (RL)
2 NERVOS CRANIANOS
NC Axônio Funções principais
Facial (VII) Somático motor
Sensorial especial
Mov. da expressão facial
Gustação (2/3 anteriores da língua)
Vestíbulo-coclear
(VIII)
Sensorial especial Audição e equilíbrio
Glossofaríngeo
(IX)
Somático motor
Visceral motor
Sensorial especial
Sensorial visceral
Mov. dos mm da orofaringe
Controle parassimpático das
glândulas salivares
Gustação (1/3 posterior da língua)
Detecção de alterações da PA na
aorta
Vago (X) Visceral motor
Sensorial visceral
Somático motor
Controle parassimpático visceral
Nocicepção visceral
Mov. dos mm da orofaringe
2 NERVOS CRANIANOS
NC Axônio Funções principais
Espinhal acessório (XI) Somático motor Mov. de mm da garganta e
pescoço
Hipoglosso (XII) Somático motor Movimentação da língua
Na prática da clínica médica, avaliamos:
II. Óptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
XII. Hipoglosso
Acuidade e campo visual
Pupilas Motricidade
ocular
Motricidade e simetria
facial
Audição Equilíbrio Motricidade
da língua
2 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
2 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
Ambliopia: diminuição da acuidade.
Amaurose: acuidade abolida.
Causa de lesão da acuidade visual:
neurite retrobulbar;
neoplasias;
hipertensão intracraniana.
2 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
Campimetria por confrontação
2 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
Sítios de lesão Consequências
Nervo óptico Cegueira total no olho ipsilateral
Quiasma óptico Hemianopsia bitemporal heteronômica
(visão em túnel)
Trato óptico Hemianopsia contralateral homônima
Alça de Meyer (lobo temporal) Quadrantanopsia contralateral
homônima superior
Radiação óptica ou área 17 Hemianopsia contralateral homônima
(frequentemente sem dano na mácula)
4 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
Fundoscopia
Tecido nervoso: retina|papila
óptica
Atrofia do nervo óptico (palidez da papila);
HIC (estase bilateral de papila).
Sistema vascular: artérias | veias
| capilares
HAS (cruzamento AV patológico, fio de cobre/prata);
Hemorragias.
2 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
2 NERVOS CRANIANOS –
acuidade e campo visual
2 NERVOS CRANIANOS –
Motricidade ocular
Exame da Motilidade extrínsica (teste ortóptico)
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade ocular
Causas comuns de lesão: traumatismo, DM,
aneurisma intracraniano, HIC e neoplasia na
região selar.
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade ocular
2 NERVOS CRANIANOS –
pupilas
Motilidade intrínseca ou controle autonômico
Núcleo de Edinger-Westphal (III NC) – controle
parassimpático – Promove contração pupilar (miose).
Gânglio cervical superior – controle simpático –
Promove dilatação pupilar (midríase).
Isocoria: Igualdade de diâmetro.
Anisocoria: desigualdade de diâmetro.
Discoria: Irregularidade do contorno pupilar.
2 NERVOS CRANIANOS –
pupilas
Reflexo de acomodação
2 NERVOS CRANIANOS –
pupilas
Lesão unilateral do III NC = “midríase paralítica”
Midríase homolateral (predomínio do simpático).
Lesão bilateral da via aferente
Reflexos fotomotores abolidos;
Reflexo de acomodação preservado.
2 NERVOS CRANIANOS –
pupilas
Sinal de Argyll-Robertson
Miose bilateral | abolição do reflexo fotomotor | acomodação preservado;
Lesão no mesencéfalo (sífilis terciária).
2 NERVOS CRANIANOS –
pupilas
Síndrome de Claude Bernard-Horner
Miose | enoftalmia | diminuição da fenda palpebral;
Lesão de gânglio estrelado (traumatismo, neoplasia em ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical).
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade e simetria facial
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade e simetria facial
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade e simetria facial
Paralisia infranuclear ou periférica
Lesão no nervo facial (2º neurônio motor)
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade e simetria facial
Paralisia supranuclear ou central
Lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado (1º NM)
2 NERVOS CRANIANOS –
motricidade e simetria facial
3 FUNÇÃO MOTORA
Posição do corpo;
Movimentos involuntários;
Massa muscular;
Tônus muscular;
Força muscular;
Coordenação.
3 FUNÇÃO MOTORA
Posição do Corpo: Observar posição do corpo do paciente
durante o movimento e repouso.
3 FUNÇÃO MOTORA
Movimentos Involuntários: Observar se há presença de
tremores, tiques ou fasciculações. Qualidade, frequência,
ritmo e amplitude. Relação com a postura, atividade, fadiga
e emoções.
3 FUNÇÃO MOTORA
Massa Muscular: Inspecionar tamanho e contorno dos
músculos, aspecto, simetria, atrofia, hipertrofia.
3 FUNÇÃO MOTORA
Tônus Muscular: Discreta tensão residual que permanece
mesmo com músculo relaxado.
Melhor avaliado testando a resistência muscular ao
estiramento passivo.
3 FUNÇÃO MOTORA
Força Muscular: Graduada de 0 a 5:
0- Não se detecta nenhuma contração muscular
1- Abalo de contração quase imperceptível
2- Movimento ativo mas não vence a gravidade
3- Movimento ativo contra a gravidade
4- Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
5- Movimento ativo contra a resistência total sem fadiga
evidente. Força muscular normal.
3 FUNÇÃO MOTORA
Força Muscular:
3 FUNÇÃO MOTORA
Coordenação: Avalia sistema motor (força), cerebelar
(ritmicidade e estabilidade da postura), vestibular (equilíbrio),
sensorial (propriocepção).
4 REFLEXOS
Resposta involuntária estereotipada, que pode envolver apenas dois neurônios, um aferente (sensorial) e um eferente (motor), que fazem apenas uma única sinapse.
Para desencadear reflexo tendinoso profundo: Percutir de forma brusca o tendão de um músculo parcialmente estirado.
Para disparar o reflexo: Todos os componentes do arco reflexo estejam íntegros: fibras nervosas sensoriais, sinapse na medula espinhal, fibras nervosas motoras, junção neuromuscular e fibras musculares.
4 REFLEXOS
tendinosos profundos
Encoraje o paciente a relaxar;
Posicione o membro dele de maneira adequada e simétrica;
Segure o martelo do reflexo entre o polegar e indicador,
permitindo que ele oscile em forma de arco;
Percuta bruscamente usando um movimento rápido de
punho;
Observar velocidade, força e amplitude da resposta,
comparar de forma simétrica a resposta encontrada.
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Escala Para Graduação dos Reflexos (+):
++++ Muito rápidos, hiperreativos, com clono
+++ Mais rápidos que a média
++ Médios, normais
+ Um pouco diminuídos, limite inferior da normalidade
0 Ausência de resposta
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Reforço: Quando os reflexos estão simetricamente diminuídos
ou ausentes. Técnica que envolve a contração isométrica de
outro músculo por até 10 segundos, capaz de aumentar a
atividade reflexa.
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Bicipital (C5, C6): Braço do paciente deve permanecer
parcialmente flexionado na altura do cotovelo, com palma
da mão voltada para baixo. Colocar polegar do examinador
com firmeza sobre o tendão bicipital, examinador deve
golpear seu próprio dedo.
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Tricipital (C6, C7): Braço do paciente deve esta flexionado na
altura do cotovelo, com palma da mão virada no sentido do
corpo. Examinador deve golpear o tendão tricipital, logo
acima do cotovelo. Pesquisar contração do tríceps e
extensão do cotovelo.
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Supinador ou braquiorradial (C5, C6): Antebraço do paciente
deve esta parcialmente pronado, examinador deve percutir o
rádio cerca de 2,5 a 5cm acima do punho. Observar flexão e
supinação do antebraço.
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Patelar (L2, L3, L4): Joelho do paciente deve esta flexionado,
examinador deve percutir bruscamente o tendão patelar.
Observar contração do quadríceps e extensão do joelho.
4 REFLEXOS tendinosos profundos
Aquileu (S1): Examinador deve efetuar a dorsiflexão do pé na
altura do tornozelo, solicitar ao paciente que relaxe e percutir
o tendão de Aquiles. Observar e palpar a flexão plantar na
altura do tornozelo e a velocidade de relaxamento após a
contração muscular.
4 REFLEXOS de estimulação cutânea
Abdominais: Examinador deve estimular o abdome, através
de extremidade sem algodão de cotonete, abaixador de
língua, chave e observar se há contração dos músculos
abdominais e desvio do umbigo no sentido do estímulo.
4 REFLEXOS de estimulação cutânea
Plantar (L5, S1): O examinador deve percorrer a lateral da sola
do pé, com um objeto, desde o calcanhar até a
concavidade do pé, fazendo uma curva medial. Observar
movimento do hálux, normalmente de flexão plantar
4 REFLEXOS de estimulação cutânea
Anal: Examinador deve utilizar um objeto rombo, e estimular os
quatro quadrantes que partem do ânus no sentido externo.
Observar a presença de contração reflexa da musculatura
anal.
Perda do reflexo sugere lesão no arco reflexo S2, S3 e S4,
como na lesão da cauda equina.
5 FUNÇÃO SENSITIVA
Superficial ou exteroceptiva
Tátil;
Térmica ;
Dolorosa.
Deve classificar:
Anestesia;
Hipoestesia;
Hiperestesia.
5 FUNÇÃO SENSITIVA
Profunda ou proprioceptiva
Propriocepção;
Vibratória ou Palestesia.
5 FUNÇÃO SENSITIVA
Sensibilidade de integração cortical
Estereognosia;
Localização de pontos;
Extinção;
Grafestesia;
Discriminação tátil ou discriminação de dois pontos.
6 COORDENAÇÃO
Estática
Equilíbrio
Teste de Romberg
Teste do desvio pronador
6 COORDENAÇÃO
Estática: Romberg +
Síndrome vestibular:
após período de latênca, desvia sempre para o mesmo lado
Lesão de vias de sensibilidade proprioceptiva consciente
tende para qualquer lado logo após cerrar os olhos
6 COORDENAÇÃO
Dinâmica
Cerebelo + sensibilidade proprioceptiva
Movimentos ponto a ponto
teste index-nariz ou index-nariz-index
teste calcanhar-joelho.
Prova dos movimentos alternados
Marcha: normal, ponta dos pés, calcanhares, fila
indiana, dobrar joelhos, subir degraus.
Ataxia: perda da coordenação (cerebelar, sensitiva, mista).
Dismetria: distúrbio da medida do
movimento.
6 COORDENAÇÃO
Eudiadococinesia – normal
Disdiadococinesia – dificuldade
Adiadococinesia - incapacidade
7 SINAIS MENÍNGEOS
Rigidez de nuca
8 MARCHA
Disbasia: distúrbio da marcha.
Marcha hemiplégica/ceifante: AVC
Marcha anserina: Grávidas
Marcha parkinsoniana: Glânglios da base
8 MARCHA
Marcha de pequenos passos: atrofia cerebral
Marcha vestibular: labirintopatia
Marcha escarvante: paralisia da flexão dorsal do pé
Marcha claudicante
lesão do aparelho locomotor ou insuficiência arterial periférica
Marcha em tesoura: patologia da medula espinhal