apresentacao plano seguranca.pdf
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Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitário Antônio Pedro
Núcleo de Segurança do Paciente
Plano de Segurança do paciente Enfª. Me Jovana Toniato
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Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitário Antônio Pedro
Núcleo de Segurança do Paciente
Plano de Segurança
do Paciente
“Documento que aponta situações de risco e descreve
as estratégias e ações definidas pelos serviços de
saúde visando a prevenção e mitigação dos
incidentes, desde a admissão do paciente até sua alta
ou óbito”
.
RDC N° 36 de 25 de Julho de 2013, art 3º.
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Núcleo de Segurança do Paciente
Por que os incidentes ocorrem? Falhas Latentes: Combinação de fatores originados dos
diferentes níveis do sistema
Falhas ativas: Atos inseguros cometidos por quem atua no
sistema. (Lapsos, deslizes e enganos)
http://proqualis.net/blog/archives/756/43
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Metas internacionais
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Núcleo de Segurança do Paciente
Meta 1
Identificação do paciente
Riscos:
• Erros de medicação;
• Erros em transfusão de hemocomponentes
e testes diagnósticos;
• Procedimentos em pacientes errados e/ou locais errados;
• Entrega de bebês a famílias erradas entre outros.
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Meta 2
Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde
Riscos:
• Detecção de divergência de informações;
• Falha na comunicação entre profissionais quanto ao paciente
em precaução;
• Falha na sistematização de impressos;
• Falha na informação do diagnóstico e tratamento ao paciente e
familiares;
• Ruído na comunicação entre profissionais com
comprometimento da relação interpessoal.
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Meta 3
Melhorar a segurança dos medicamentos de alta
vigilância
Riscos:
• Falha na segregação dos medicamentos de alta vigilância;
• Falha na prescrição dos medicamentos;
• Falha na dupla checagem antes da administração dos
medicamentos;
• Ausência de padronização para diluição;
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Meta 4
Assegurar cirurgia com local de intervenção
correto, procedimento correto e paciente correto
Riscos: • Avaliação inadequada do paciente;
• Ausência de procedimento para confirmação do sítio cirúrgico;
• Comunicação inadequada entre membros da equipe;
• Falha na verificação cirúrgica (pausa cirúrgica);
• Falha na degermação cirúrgica das mãos;
• Falha ao prever e prover os materiais necessários a cirurgia.
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Meta 5
Higienização das mãos para evitar infecções
Riscos:
• Falha na adesão ao protocolo de higienização das mãos;
• Falha na degermação cirúrgica das mãos;
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Meta 6
Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão
Riscos:
• Falha na notificação das quedas com ou sem dano;
• Falha na sistematização quanto ao protocolo de queda e
úlceras por pressão;
• Falha na capacitação de todos os profissionais envolvidos no
cuidado direto quanto ao protocolo de queda.
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Plano de ação
Para a construção do plano de ação foi utilizada a ferramenta
de qualidade denominada 5W3H. Dentre as ações planejadas,
algumas já estão em curso.
(*) metas a curto prazo,
(**)metas a médio prazo e
(***) metas de longo prazo.
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Meta 1. Identificação do paciente
O que Porque Onde Quem Quando Como Recursos Materiais
Quantidade
Capacitação
dos
profissionais
Para que os
profissionais
saibam a
importância
da
identificação
e os métodos
utilizados na
instituição.
No
Auditório
do HUAP
ou como
treinament
o em
serviço
nos
setores.
Coordenad
orEducaçã
o
continuada
(EC) e o
NSP
A critério
No auditório
com
palestras e
oficinas, no
serviço com
conversas
dirigidas e
nos rounds.
N/A
De acordo
com a
quantidade
de plantões
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• Informar aos pacientes e familia sobre a importância da
pulseira de identificação para que se constituam barreiras;
• Divulgação do fluxo de ação para pacientes em precaução,
com liberação de pulseira vermelha;
• Placas de identificação nos leitos, distinguindo por cores os
pacientes alérgicos, em precaução, com risco de queda…;
• Construção de indicadores
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Conclusão
Bons profissionais de saúde erram. Errar é Humano, por isso
BARREIRAS
A prática do cuidado não é individual, mas coletiva. Por isso,
TRABALHO EM EQUIPE
Arrogância é um obstáculo a segurança do paciente
CULTURA DE SEGURANÇA
Questionar antes e na hora cumprir normas e rotinas
PROTOCOLOS
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Núcleo de Segurança do Paciente
Conclusão
O paciente precisa ser ouvido e bem informado
EMPOWERMENT
Cultura da não culpabilização, mas da responsabilização
CULTURA JUSTA
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“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de
tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática”.
Paulo Freire
OBRIGADA