aproximaciones científicas a la escoliosis idiopática del
TRANSCRIPT
Aproximaciones científicas a la escoliosis idiopática del adolescente
José María González Ruiz Fisioterapeuta Máster en Antropología Física Doctorando en Biología Julio, 2020
+
Indice
I.PorquéesnecesarioinvestigarenFisioterapia?
• Estadoactualdelainvestigacióncientífica• ObjetivosdelainvestigaciónenFisioterapia
ü Entenderlosprocesosbiológicosü Optimizarcompetenciasyrecursoseneldiagnósticoytratamiento
conservador
II.InvestigaciónenFisioterapia
• Fisiopatología:comprensiónatravésdelaMorfometríaGeométrica
ü Relaciónentrevariablesclásicasyestudiodelaforma
ü Caracterizacióndelaasimetríaenlaescoliosis
• Fisioterapiaü TerapiaManualyejercicio
ü Cirugíayortopedia
I. Justificación de la Investigación en Fisioterapia
EstadoActualdelaInvestigaciónCientífica
https://marieschumann.blogspot.com/2019/02/centros-de-investigacion-cientifica-1.html
EvolucióndelaProducciónCientíficaenFisioterapia
LoremipsumDolorsit(%)
Elañodemayorproduccióncientíficaconeltérmino“Physiotherapy”enPubmedfue2018 12769resultados
185,606resultados
¿Ysibuscamos“Physiotherapy”and“Scoliosis”? 966resultados
Además…SituacióndelaFisioterapiaenEspaña*En2019habíaenEspaña57147fisioterapeutas.
36,384mil
20,763mil
▪ TenemosunmontóndeuniversidadesdondecursarelGradoenFisioterapia(https://notasdecorte.es/fisioterapia)
▪ 37UniversidadesPúblicas
▪ 50UniversidadesPrivadas
▪ Siendotantosfisioterapeutasyexistiendotantasuniversidadesunopodríaesperarunagranproduccióncientífica…
Sinembargo…
▪ Lamayorpartedepublicacionesprovienendelámbitosanitarioenlugardeluniversitariocomocabríaesperar.
▪ Ypesealaumentodeproduccióndelosúltimosaños,siguesiendodiscreta,especialmenteenrevistasdeimpacto.
*Fuente:https://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p416/a2019/&file=s09002.px#!tabs-tabla
Fuente:CalvoFuente,Victoria;CantosMateo,Gisela;ZuluetaGarcía,MaríaÁngeles.ProduccióncientíficaespañolaenrehabilitacionyfisioterapiaatravésdelaWebofScience.//Ibersid.8(2014)119-123.ISSN1888-0967.
DistribuciónporÁreasdeConocimiento(2007-2016)N°dedocumentos
Nota:Losdocumentosincluyenartículoscientíficos,actasdecongresosyrevisionesanuales.Fuente:SciValapartirdedatosScopusconsultadosenjulio2018.
InvestigaciónenFisioterapiaSegúnRodríguezFuentesycols.(2006):
§ “LainvestigacióneneláreadeFisioterapiaenEspañaestáiniciándose”
§ “LosdocentesdeláreadeFisioterapianosólodebemosayudareneldesarrollodelafacetainvestigadora,sinotambiéneducaralosfuturosprofesionalesenlamismaeinculcarlessuimportanciaparaelfuturodelpropioáreadeconocimiento”
¿Loestamosconsiguiendo?
ObjetivosdelaInvestigaciónenFisioterapia
Entenderlosprocesosbiológicos
Optimizarcompetenciasyrecursoseneldiagnósticoytratamientoconservador
• Fisiología• Fisiopatología
• AplicacionesdelaMorfometríaGeométricaeneldiagnóstico,valoraciónycomprensióndelaescoliosis
• Terapiamanualyejercicio
EXPOSOMA PATOFISIOLÓGICO ESCOLIOGÉNICO Burwell et al. (2011)
INESTABILIDAD DEL
DESARROLLO Goldberg et al.
(1997)
ESCOLIOSIS = ASIMETRÍA
DIRECCIONAL + ASIMETRÍA
FLUCTUANTE
EXPOSOMA FISIOLÓGICO
ESTABILIDAD DEL
DESARROLLO SIMETRÍA
FENOTIPO PLASTICIDAD FENOTÍPICA
ADNm (0-10 años)
X ESTADO
NUTRICIONAL (Metionina, folato)
ASIMETRÍA DIRECCIONAL
ASIMETRÍA FLUCTUANTE
Nutrición
Gravedad
Estilodevida
Genotipo
Ambiente(MedioExterno)
EPIGENÉTICA + EXPOSOMA
Medio Interno
▪ ¿Sonmensurableslosfactoresepigenéticos?
▪ ¿Quérelacióntienenconlaasimetríafluctuante?
▪ ¿Existelaescoliosisgenéticaylaescoliosisepigenética?
Elementos
II. Fisiopatología: comprensión a través de la Morfometría Geométrica
Investigación en Fisioterapia: Aplicación en la Escoliosis Idiopática del Adolescente
¿QuéeslaEscoliosisidiopáticadelAdolescente?
▪ Eslaformamáscomúndeescoliosis(80%deltotal)
▪ Suetiologíaesmultifactorial
▪ Depredominiofemenino(70%deltotaldeEIA)
▪ Edadescomprendidasentre10y18años
▪ Predominiodecurvatorácicaderechaylumbarizquierda
Fuente:NegriniS,AulisaAG,AulisaL,CircoAB,deMauroyJC,DurmalaJ,GrivasTB,KnottP,KotwickiT,MaruyamaT,MinozziS,O´BrienJP,PapadopoulosD,RigoM,RivardCH,RomanoM,WynneJH,VillagrasaM,WeissHR,ZainaF(2012)SOSORTguidelines:OrthopaedicandRehabilitationtreatmentofidiopathicscoliosisduringgrowth.Scoliosis7(1):3
RogalaEJ,DrummondDS,GurrJ(1978)Scoliosis:incidenceandnaturalhistory.Aprospectiveepidemiologicalstudy.JBoneJointSurg60:173-6
GacitúaaMV,GonzálezMC,SanzC,MullicV,GoddarddP,RolóneE,CastellofP,HiebragM,PappollahR,MaenzaR(2016)Adolescentidiopathicscoliosis.ArchArgentPediatr114(6):585-594
¿CómomedimoslaEIA?
TestdeAdams
>10°=escoliosis
ÁngulodeCobb
¿Quépasaconel3D?
• Hasta ahora, el criterio estético seha valorado únicamente concuestionarios de auto-imagencorporal, mediciones angulares ol i nea l e s , f o tog ra f í a s o másrecientemente topograf ía desuperficie.
• Describir la forma 3D del torsoescoliótico y cuantificar la asimetríapara monitorizar de manera másefect iva la evolución de losadolescentesconescoliosis.
• Comproba r l o s e f e c t o s de lcrecimientosobrelaformadeltorsoescoliótico.
Justificacióndelestudio:Criterioestético:
• 24EIAy24controles
• Mayorasimetría(p<0.001)delgrupoEIA(Procrustes=0.045)respectoalgrupocontrol(Procrustes=0.037)
Resultados(EnrevisiónGonzález-Ruizycols.,2020)
Resultados
Muestrafemenina:asimetríasenel grupo EIA (morado) VSasimetrías en el grupo control(turquesa)
Resultados(EnrevisiónGonzález-Ruizycols.,2020)§ Correlaciónentre
ProcrustesyCobb(r=0.38;p=0.01)
§ Correlaciónentreforma3DyCobb(r=0.11;p<0.0001)
§ SincambiossignificativosenasimetríaProcrustes6mesesdespués
Resultados
Proyecciónalométricamatemática
Conclusiones(enrevisiónGonzález-Ruizycols.,2020)
▪ Especialatenciónalasasimetríasdelladoposteriorderechoyanteriorizquierdo
deltorso
▪ Aunqueenmenorintensidad,lamuestracontrolpresentaasimetríasenlas
mismasáreasà¿Asimetríadireccional?(Síenelesqueletohumanosegún
GrahamyÖzener,2016)¿Tambiénenelconjuntodeltorsohumano?
▪ Existenvariables3D(Procrustes)quepuedencompletarlainformacióndelas
variablesclásicas(Cobb)
▪ Elefectodelcrecimientoenlaformadeltorso
(alometría)esdiferenteenEIAycontroles,pesea
que6mesesnohayandemostradounaumento
significativodelaasimetría
Seguimos…
▪ EntonceslaEIAesdeorigenmultifactorial,muchasvecesdesconocidoy
seproduceduranteeldesarrolloontogénico.
▪ ¿Eselresultadodeinestabilidadesdeldesarrolloduranteelcrecimiento?
▪ ¿Quétipodeasimetríaes?¿Esrealmenteunfenómenodeasimetría
direccional?¿solamentedireccional?
ESTABILIDAD DEL
DESARROLLO
SIMETRIAdecolumnavertebral(2D)ytorso(3D)
ASIMETRÍA:▪ Direccional:80%decurvastorácicashacialaderecha(Goldbergycols.1994)
– Susignificadobiológicoyfuncionalnoestáclaro
▪ Fluctuante:desviacionesmoderadasyaleatoriasdelasimetríaobjetivoquenopresentancarácterdireccional
– Sonelmarcadorestrellaenelestudiodelosefectosdelainestabilidaddeldesarrollo(VanValen,1962&Palmer,1996)
ESTABILIDAD DEL
DESARROLLO
¿QuénospermitelaMorfometríaGeométrica?
González-Ruizycols.,2020(enrevisión)
• Cuantificarlaformaylaasimetríadeltorso• VisualizarelefectoqueelángulodeCobbyel
crecimientoalométricotienensobrelaforma
• Estudiarelefectodelsexoyelerrordemediciónsobreeltamañoylaformadelacolumnavertebraltorácicaylumbar(rx)
• Estudiarlapresenciadeasimetríadireccionaly/ofluctuanteenrxdesujetosconEIA
• Estimarlaformamediadelaescoliosis,supatróndireccionalysucarácterfluctuante
• Obtenerunavariabledeasimetríafluctuanteparafuturosestudiosdeetiopatogeniadelaescoliosis
González-Ruizycols.,2020(enpreparación)
ResultadosdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)
§ Nohaydiferenciassignificativasenel
tamañodeambossexos
(p=0.392),sóloentre
individuos(p<0.001)
§ Elrangodevariacióndelaescoliosisfemenina
esmayorquela
masculina
Resultados
ResultadosdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)
▪ La muestra de rx de chicxs con EIA presenta asimetría direccional y
fluctuante (p<0.0001) siendo el efecto de la primera 10,8 veces más
potente.
▪ Elefectodelaasimetríafluctuantesobrelaformasóloessignificativoen
chicas.
Análisisderegresióndelaformafrentealaasimetríafluctuante
ESCOLIOSISMEDIAYASIMETRÍADIRECCIONAL
ESCOLIOSISASOCIADAALAPRESENCIADE
ASIMETRÍAFLUCTUANTE
Lavariabledeasimetríafluctuante
FAscore
▪ Determina ladistanciaProcrustesentreel lado izquierdoyderechoparacada
individuo
▪ Excluyeladiferenciaentrelosladosquesedebealaasimetríadireccionalyal
errordemedicióndelamuestra
▪ PermiteestimarelniveldeinestabilidaddedesarrollodelospacientesconEIA:
▪ A>FAscore>estrésyperturbacióndelossistemasdeestabilidaddeldesarrollo
delfenotiposimétrico
Fuente:L.VanValen,“ASTUDYOFFLUCTUATINGASYMMETRY,”Evolution(N.Y).,vol.16,no.2,pp.125–142,Jun.1962,doi:10.1111/j.1558-5646.1962.tb03206.x.A.R.Palmer,“WaltzingwithAsymmetry,”Bioscience,vol.46,no.7,pp.518–532,1996,doi:10.2307/1312930.
ConclusionesdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)
§ Losindividuosconmayorasimetría
fluctuantepresentan
escoliosisdistintasala
predominanteenla
naturaleza
§ Diferenciasenladireccióndelacurvay
magnituddela
deformidadpor
segmento
Resultados
PATRÓN HABITUAL
PATRÓN FLUCTUANTE
ConclusionesdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)
▪ Eldimorfismo sexual enel tamañode lospacientesdeEIAno sealcanzahastaun
estadoavanzadodemaduraciónmúsculo-esquelética.
▪ La escoliosis es el resultado de inestabilidades del desarrollo que se presentan enformadeasimetríadireccional (torácicaderechacon lumbar izquierda)yasimetría
fluctuante(torácicaizquierdaconlumbarderecha)
▪ Estudiar la covariación de distintos factores escoliogénicos con la cantidad deasimetríafluctuantedeunpacienteconEIApermitirá:
▪ Descubrir los factores principales que handeterminadosudeformidad
▪ Corregiresosfactoressiempreycuandono
haya finalizado suprocesodemaduración
músculo-esquelética
Deaquellosbarros…estoslodos!
§ Sisomoscapacesde
detectarencadasujeto
cuántodeasimetría
direccionalycuántode
asimetríafluctuante
tiene,podemos
determinarque%desu
deformidadesdebidaa
factorescorregibles-
epigenéticos(asimetría
fluctuante)
Resultadospiloto(4pacientes)
III. Fisiopatología: Terapia Manual y Ejercicio Investigación en Fisioterapia: Aplicación en la Escoliosis Idiopática del Adolescente
DeLosRíos-Ruiz&González-Ruiz,2020(TrabajofinaldeMáster)
▪ La EIA se acompaña de una serie de manifestaciones clínicas más o menos
frecuentes:deformidades,dolorydisfuncionesrespiratorias.
▪ Eltratamientodependedelagravedaddelacurva:observaciónyejercicioespecífico
(hasta25°),ortopediayfisioterapiaespecífica(25°-45°)ocirugía(másde45°)
▪ LamayorevidenciacientíficalapresentaelmétodoSchroth:
▪ Reduccióndeladeformidad
▪ Mejoríadelafunciónrespiratoria
▪ Mejoríadelacalidaddevida
Fuente:Schreiber S, Parent EC,Moez EK, Hedden DM, Hill D,MoreauMJ, Lou E,Watkins EM, Southon SC. The effect of Schrothexercisesaddedtothestandardofcareonthequalityoflifeandmuscleenduranceinadolescentswithidiopathicscoliosis-anassessorandstatisticianblindedrandomizedcontrolledtrial:"SOSORT2015AwardWinner".Scoliosis.2015;18(10):24.BurgerM,CoetzeeW,duPlessisLZ,GeldenhuysL, JoubertF,MyburghE,vanRooyenC,VermeulenN.TheeffectivenessofSchroth exercises in adolescentswith idiopathic scoliosis: A systematic review andmeta-analysis. S Afr J Physiother. 2019;75(1):904.
DeLosRíos-Ruiz&González-Ruiz,2020(TrabajofinaldeMáster)
Resultadossobre8pacientesconEIA:
▪ Una sola sesión de fisioterapia basada en Schroth fue capaz de mejorar el
ángulo de rotación de tronco demanera significativa (0.76° de reducción, p-
valor=0.004)
▪ Una sola sesión de fisioterapia basada en Schroth no produjo cambios en la
espirometría
▪ ¿Quéocurreconlarespiración?▪ Abdeaal y cols. (2018) encontraron patronesrestrictivosenescoliosismoderadas(<20°)
▪ ¿El patrón respiratorio está vinculado a ladeformidadoelángulodeCobb?¿Existerelación
coneltamañodeltorso?
ConclusionesdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)
§ EnnuestroestudiopilotolaCVF
(p=0.007)yelVEF1
(p=0.042)mostraron
correlaciónconel
tamañoynoconla
formaoelCobbde
lospacientes
Conclusiones
DeLosRíos-Ruiz&González-Ruiz,2020(TrabajofinaldeMáster)
▪ Precisamos ensayos clínicos de larga duración que determinen si está
justificado el uso de terapia manual específica o es suficiente con el
entrenamientofísicogeneral:
▪ Parece que la deformidad precisa intervención específica: des rotación, des
lateroflexión,flexoextensión,decoaptaciónytrabajoisométrico
▪ Parece que la función respiratoria no precisa de la realización de ejerciciosrespiratoriosespecíficos,sinodeaquellosquepermitanaumentareltamañodel
torso
FidalgoVigil-Escalera&González-Ruiz,2019(TrabajofinaldeGrado)
Estudiode losefectosamedioplazodeuna intervenciónbasadaenRPG®
(10sujetosconEIA)
Hipótesis:
▪ Reduccióndelarotacióndetronco(escoliómetro)
▪ Mejoríadelaautoimagencorporal(TAPS)
▪ LaadicióndePilates+corsémejoralosefectosdelRPG®porsímismo
FidalgoVigil-Escalera&González-Ruiz,2019(TrabajofinaldeGrado)
Resultados:
▪ Hubocambiossignificativosenlarotacióndetroncoparaelgruposometido
aRPG®(p=0.04)
▪ LaadicióndePilatesnomejorólosresultadosenrotacióndetronco
▪ El uso intensivo de corsé redujo de manera significativa la rotación de
tronco(p=0.05)
▪ NohubocambiossignificativosenelcuestionarioTAPS
▪ Elusodecorsénomejorólaautoimagen
corporalmedidaconelcuestionarioTAPS
+
“Enelexamendelaenfermedad,ganamossabiduríasobrelaanatomía, lafisiología y la biología. En el examen de la persona con enfermedad,ganamossabiduríasobrelavida”
O.Sacks
“Noreconocercomoverdaderosinoloevidente,comenzarelanálisisporlomásfácilpararemontarsegradualmentehaciaelconocimientodelomáscomplejo”
R.Descartes
+
Reflexiones Finales
Reflexiones Finales
INVESTIGACIÓNENFISIOTERAPIA
FISIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
OBSERVACIÓN
+
Gracias