APRV indikációi,

technikai rejtelmei és

leszoktatás

Dr. Kiss Tamás PhD

PTE KK AITI

OFTEX tanfolyam

2019. január 22-24.

Pécs

A dilemma …

A sérült szervet nyugalomba helyezni Megfelelő gázcserét biztosítani

Lélegeztetés: elkerülhetetlen és életmentő kezelésWareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49

Lélegeztetés: hozzá nem értő kezekben „halálos fegyver”Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96

?

Ha nem jó a stratégia „VILI”

Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési elégtelenségben, hanem többszervi elégtelenség tünetei között fogjuk elveszíteni.

Volutrauma

Barotrauma

Biotrauma

de Prost N et al. Ann Intensive Care. 2011 Jul 23;1(1):28.

Hogyan is lélegeztessünk ???

„Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!”Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-21

Papadakos PJ. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):241-50

Tüdőprotektív lélegeztetés:ARDS Net. NEJM 2000; 342: 1301-8

Alveolus toborzás és open lung

Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701

Felső inflexiós pont

Alsó inflexiós pont

Papadakos PJ, Lachmann B. Crit Care Clin. 2007; 23(2):241-50

Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701

Alveolus toborzás és open lung

APRV lélegeztetésAirway Pressure Release Ventilation

Első leírás: 1987Stock MC, et al, Crit Care Med 1987 May;15(5):462-6.

Jellemzői:

Nyomás-kontrollált lélegeztetés.

Lélegeztetés 2 nyomászinten.

Phigh: megemelt alap légúti nyomás, a lélegeztetés magas nyomású fázisa – hossza: Thigh

A magas nyomás fázisa a légzési ciklus 80 – 95%-a, ezalatt a tüdő felfújt állapotban van.

Plow: a magas nyomású szintről erre a szintre leejtett nyomás, a legeztetés alacsony nyomású fázisa – hossza: Tlow

A spontán légzés megengedett a teljes légzési ciklus alatt.

Frawley PM, et al. AACN Clin Issues. 2001 May;12(2):234-46

APRV lélegeztetés karakterisztikája

Hogyan működik ?

A magasabb alap nyomásérték segíti az oxigenizációt.

Az időzített alacsony nyomású rövid fázis a széndioxid eliminációt célozza.

Optimális release time – időkonstans függő (τ = C x R).

Normálisan a kilégzési fázis stady-state állapotának (nincs kilégzési áramlás ) elérési

ideje: 4 x τ.

Tlow < equilibrium idő auto-PEEP pozitív végkilégzési nyomás alakul ki

(optimálisan > alsó inflexiós pont)

Pmean maximalizált ( csökkent barotrauma veszély)

Az alveolaris csúcsnyomás alacsonyabb, mint a konvencionális lélegeztetési módoknál.

A spontán légzés megtartása miatt a dependens tüdőterületek légtartalma is javul.

Az intrathoracalis nyomás csökken jobb venas visszaáramlás jobb CO jobb

DO2Siau C, et al. Clin Chest Med 2008 Jun;29(2):265-75

APRV előnyei és hátrányaiElőnyök Hátrányok

Magas pmean Recruitment↑ oxigenizáció

↓ bal kamrai transzmurálisnyomás ↓ afterload

Romló air leak(bronchopleuralis fistula)

↑ jobb kamrai afterloadromló PH

↓ jobb kamrai venasvisszaáramlás ICP ↑, ↓CO hypovolaemiában

Spontán légzés Dependens területek ventilációja ↑

↑venas visszaáramlás (↑ CO)

↑ GFR↑ bélperfúzió

↓ szedációs igény

↑ transpulmonalis nyomás VILI

↑venas visszaáramlás jobb kamra elégtelenség fokozódhat

Megtartott WOB

Eredmények

APRV + SV vs. APRV – SV

APRV + SV: - jobb ventilláció és véráramlás a

diphragma közeli dependens területeken, a non-dependens és apikális területeken nincs különbség

- jobb V/Q és szisztémás keringésPutensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248

Neumann P, et al. Crit Care Med 2005; 33:1090–1095

SV előnye: diaphragmatikus kontrakció az atelektáziás tüdőterületek recruitmentje javul a dependens régiókban

Porhomayon J et al. Lung 2010;188(2):87-96.

APRV + SV: - jobb veseperfúzió és GFRHering R, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1426–1433

- jobb bélperfúzióHering R, et al. Anesthesiology 2003; 99: 1137–1144

Eredmények – RTAPRV vs. VC-IRV

APRV: - ↓ ppeak, ↑oxigenizációSydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1550–1556

APRV vs. PCV

APRV: - ↑ haemodinamika, ↓ ITO nap, ↑oxigenizáció,

- ↓ szedációPutensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:43–49

APRV + hasrafordítás 2x/nap vs. PC-SIMV + hasrafordítás 2x/nap:

APRV: - ↑ oxigenizáció a második hasrafordításkorVarpula T, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 516–524

APRV vs. PC-SIMV

APRV: - ↓ pinsp, DE nincs különbség: lélegeztetőgép nélküli

napok, szedáció, HD, ITO mentes napok Varpula T et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 722–731

Eredmények

APRV +SV vs. BIPAP (tüdőszimulátoron végzett vizsg.)

APRV: - ↑ pmean

- ↓ MV

Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516.

APRV + SV vs. PSV (PC-CSV):

APRV: - ↑ artériás oxigenizáció

- ↓ intrapulmonális sönt

- ↑ végkilégzési tüdőtérfogtok

Putensen C, et al Curr Opin Crit Care 2006; 12(1):13–18

Eredmények - konklúzió

A legtöbb vizsgálat élettani előnyt mutatott, némelyekben bizonyos klinikai paraméterek javultak, azonban nincs adat, hogy a mortalitást csökkenti a konvencionális protektív lélegeztetési stratégiával szemben.

Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10Facchin F, et al Respir Care. 2015 Oct;60(10):1509-21

APRV vs. ARDSnetösszehasonlítható biztonság és kimenetel

Patel S, et al . Respir Care 2005;50(11):1511.

Zárójelben:APRV vs. ARDSnet• csökkent BAL high mobility group box-1 szintek

Matsuzawa Y, et al. Eur J Anaesthesiol 2010;27(8):726-733.

• VILI prevencióban betöltött szerepeFacchin F, et al Respir Care. 2015 Oct;60(10):1509-21

Nieman GF, et al. Chest. 2015 Jul 2. doi: 10.1378/chest.15-0990

APRV lélegeztetés indikációja

ARDS

FiO2 > 60%

PEEP > 10Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10

APRV beállításai (Phigh / Plow)

1.

• nyomás-térfogat görbe analízise:

– Phigh: FIP alá,

– Plow: AIP fölé. Putensen C, et al. Crit Care 2004;8(6):492-497.

Seymor CW, et al. J Trauma 2007;62(5):1298-1309.

Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):43-49.

Daoud EG. Ann Thorac Med 2007;2(4):176-179.

• kérdés: inspiratorikus vagy exspiratorikus szár használata

2.• Phigh igazítása a Pplat-hoz VC-CMV v. Ppeak-hez PC-CMV

mód esetén Porhomayon J, et al. Lung 2010;188(2):87-96.

Habashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-S240.

Kaplan LJ, et al. Crit Care 2001;5(4):221-226.

• Ált.:Phigh limitálás 30-35 H2Ocm és Plow állítása 0-ra• előny: elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat

• hátrány: a létrejövő Vt• nagyon változó

• a tüdőprotektívnek tartott volumeneknél (6-8 ml/ttkg) jelentősen nagyobb lehet

• Plow empirikus beállítása 0-ra: a kialakuló auto-PEEPnagyon változó lehet alveolaris collapsus elkerülésére megbízhatatlan a beállított PEEP-hez képest

Daoud E, et el. Respir Care 2010;55(11):1516.

APRV beállításai (Phigh / Plow)

3.

• Phigh igazítása a Pplat-hoz és Plow állítása úgy, hogy Vt 4-6 ml/kg legyen

Mireles-Cabodevila E, et al. Respir Care 2010;55(11):1571.

– előny:

• elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat

• teoretikusan protektív Vt megtartása

– hátrány:

• a spontán légzés megtartottsága miatt a tidal volumenek nagyon variábilisek lehetnek

APRV beállításai (Phigh / Plow)

1.

• Thigh: ált. kiindulási érték 4 sec

• Tlow: a kilégzési áramlási görbéhez adaptálva

a kilégzési csúcsáramlás 50-75%-ának eléréséig

APRV beállításai (Thigh / Tlow)

Porhomayon J, et al. Lung. 2010 Apr;188(2):87-96

2.

• Thigh: ált. kiindulái érték 4 sec

• Tlow: a kilégzési időkonstanshoz adaptált

1-3 időkonstansnyira állításHabashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-240.

Terragni PP, et al. Eur Respir J 2003;22(Suppl 42):15S–21S.

előnye:

• phigh ismeretében a generált auto-PEEPkalkulálható (a kilégzési szár mechanikai tulajdonságai pontatlanná tehetik)

Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516.

• adekvát oxigenizáció biztosíthatóMartin LD, et al. Crit Care Med 1994;22(3):486-493.

APRV beállításai (Thigh / Tlow)

Spontán légvételek

• Szedáció titrálása, hogy a spontán légzés a teljes MV legalább 10%-a legyen.

• Alap esetben a spontán légvételek nem támogatottak (de megengedettek, azaz nincs PS).

Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10

APRV beállításai

APRV induló beállítások

Kezdő lélegeztetési mód

• P high: a kívánt Pplat (ált. 20–35 H2Ocm)

• P low: 0 H2Ocm

• T high: 4–6 s

• T low: 0,2–0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a)

• PS: 0 H2Ocm

Konvencionális lélegezetésről váltás

• P high: Pplat VC-CMV, Ppeak PC-CMV esetén

• P low: 0 H2Ocm

• T high: 4,5 s

• T low: 0,2–0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a)

• PS: 0 H2Ocm

Porhomayon J, et al. Lung. 2010 Apr;188(2):87-96

APRV állítások

Hypoxaemia

• Thigh ↑0,5 – 1 sec-mal.

• phigh ↑ 2-5 H2O cm-rel.

• Ha nem segít, egyéb lélegezetési alternatíva pl.: HFOV v. extracorporalis technika (ECMO).

Hypercapnia

• permisszív hypercapnia, pH ≥ 7,15

• Ha a hypercapnia súlyos, Thigh ↓ 0,5 – 1 sec-mal.

• PS hozzáadása az alap lélegeztetéshez.

Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10

APRV leszoktatás

• Phigh ↓ 2 H2Ocm-rel

és

• Thigh ↑ 0,5 – 2 sec-mal

• Ha phigh ≈ 16 H2O cm és Thigh ≈ 12 – 15 sec Váltás CPAP ± PS-ra (PC – CSV)

Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb; 78(2): 101-10

Köszönöm a figyelmet.