arabia gennarina
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Presentazione inusuale di sindrome
dell’X fragile con tremore/atassia (FXTAS) : descrizione di un caso clinico
Gennarina Arabia, MD, MSc Clinica Neurologica
Università “Magna Græcia” di Catanzaro
SIN Calabria, 08.11.2014
Paziente di 75 anni. Da 5 anni, tremore del capo, tremore a riposo e posturale a carico di entrambe le mani, instabilità nella marcia con occasionali cadute pluridirezionali, rigidità e bradicinesia generalizzata.
Iniziale diagnosi di “Sindrome parkinsoniana”. Iniziava terapia con pramipexolo e selegilina, con lieve beneficio clinico.
Anamnesi
CASO CLINICO
Dopo 2 anni, il paziente sviluppava episodi caratterizzati da agitazione, con violenti movimenti a carico degli arti inferiori, durante il sonno.
Anamnesi familiare: due nipoti (figli della figlia, di cui un maschio ed una femmina) affetti da ritardo mentale (più grave nel caso del maschio). Una cugina paterna, deceduta a 75 anni, sarebbe stata affetta da sindrome parkinsoniana.
Anamnesi
CASO CLINICO
E.O.N.
Marcia rallentata ed atassica, con riduzione delle
sincinesie pendolari bilateralmente, più evidente a sinistra.
Marcia a tandem non eseguibile.
Tremore a riposo e posturale a carico degli arti superiori
Tremore del capo di tipo “si-si”
Ipertono plastico arto superiore di sinistra ed arti inferiori
Lieve bradicinesia a carico dei 4 arti
ROT ipoelicitabili ai 4 arti
CASO CLINICO
Test cognitivi
EEG EMG
Test neurovegetativi
deficit delle funzioni esecutive e visuospaziali
nella norma
Ipotensione post-prandiale: decremento di 30 mmHg della pressione sistolica
CASO CLINICO
Polisonnogramma notturno
Disturbo del comportamento del sonno REM
EOG
Chin EMG
R Tibialis EMG
ECG
RBD
RMN encefalo (3 T)
Iperintensità dei peduncoli
cerebellari medi
Iperintensità della sostanza bianca sottocorticale --atrofia corticale
Scintigrafia cerebrale
Scintigrafia miocardica (MIBG)
Neuroimaging: Scintigrafie
Acquisizione tardiva H/M= 1.15 (v.n. 2.02 ± 0.19)
Put-L/Occ= 5.58 Put-R/Occ= 6.56 PutL/CaudL= 0.78 PutR/CaudR= 0.94
MIBG (+)
DAT (-)
CASO CLINICO
Clinica: Parkinsonismo, atassia della marcia di tipo cerebellare,
deficit delle funzioni esecutive
Test neurovegetativi: Disfunzione autonomica con ipotensione
post-prandiale
Polisonnogramma: RBD
RM encefalo: Leucoencefalopatia sotto e sovratentoriale.
Iperintensità dei PCM e della sostanza bianca cerebrale, atrofia
corticale diffusa
DAT-scan: integrità sistema nigrostriatale
Scintigrafia cardiaca: denervazione simpatica cardiaca
FAMILIARITA’ PER RITARDO MENTALE
Criteri diagnostici FXTAS
Jacquemont S, et al. 2003
TEST genetico per lo studio del gene FMR1
Espansione della sequenza ripetuta CGG (99 repeats +/- 4)
Sindrome da Premutazione dell’X-Fragile (FXTAS)
I
II
III
IV
V
Premutazione del gene FMR1
FXTAS
Sindrome dell’X fragile
Malattia di Parkinson
Famiglia caso III/16
Sindrome dell’X fragile/FXTAS
Diagnosi
Sindrome Tremore/Atassia legata all’X-Fragile
associato a disturbo del comportamento in sonno REM
Presentazione inusuale di sindrome dell’X fragile con tremore/atassia (FXTAS)
FXTAS Sindrome Tremore/Atassia legata all’X Fragile
FXTAS è una malattia neurodegenerativa, che colpisce prevalentemente individui di sesso maschile di età superiore ai 50 – 60 anni, legata ad un’espansione delle ripetizioni del trinucleotide CGG nel range (55 – 200) della premutazione del gene FMR1 (Xq27.3).
Fragile X-Associated Tremor/Ataxia Syndrome: Clinical Features, Genetics, and Testing Guidelines Elizabeth Berry-Kravis, MD, PhD
2007
Advances in clinical and molecular understanding of the FMR1 premutation and fragile X-associated tremor/ataxia syndrome Randi Hagerman and Paul Hagerman, MD, PhD2
2013
Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS): Pathology and mechanisms Paul Hagerman, MD, PhD
2013
CORE FEATURES: Cerebellar gait ataxia, action tremor ASSOCIATED FEATURES: Parkinsonism, executive function deficits, dementia, neuropathy, and dysautonomia.
Neurology 2004;63:2188-2189
L’RBD è una parasonnia del sonno REM, caratterizzata dalla perdita della fisiologica atonia muscolare del sonno REM e dal cosiddetto “sogno agitato” in cui l’individuo mette in atto comportamenti motori complessi, improvvisi e talvolta violenti, correlati ad una vivace attività onirica.
SINTOMATICO IDIOPATICO
L’RBD è di comune riscontro nelle alfa-sinucleinopatie: Malattia di Parkinson (15%-60%), Demenza a Corpi di Lewy ed Atrofia Multisistemica (80%-100%).
REM Sleep Behavior Disorder: Motor Manifestations and Pathophysiology Isabelle Arnulf, MD, PhD
2012
RBD IN FXTAS
L’RBD idiopatico può essere considerato un marker precoce di alfa-sinucleinopatia, in quanto dal 50%-80% dei casi, i pazienti con RBD idiopatico evolvono in alfa-sinucleinopatie nell’arco di 5 – 15 anni
2006
La Scintigrafia miocardica (MIBG) è l’esame più utile nell’evidenziare la denervazione simpatica post-gangliare noradrenergica a livello cardiaco, condizione tipica delle alfa-sinucleinopatie
2009
RBD IN FXTAS
DAT-SCAN IN FXTAS
Neurol Sci (2013) 34:1475–1477
2010
L’FXTAS si associa alla presenza di inclusioni intranucleari di FMR1 mRNA nei neuroni e negli astrociti
Donna portatrice della premutazione dell’X-Fragile con declino cognitivo e riscontro autoptico di inclusioni intraneuronali di
alfa-sinucleina
2012
Associazione tra FXTAS ed alfa-sinucleinopatia
Associazione tra FXTAS ed alfa-sinucleinopatia
Scintigrafia cerebrale (-)
NO danno dopaminergico
Scintigrafia miocardica (+) RBD
Alfa-sinucleinopatia in stadio precoce
Disturbo del comportamento in sonno REM in Sindrome Tremore/Atassia legata all’X-Fragile
(FXTAS)