aritmije seminar
DESCRIPTION
Aritmije SeminarTRANSCRIPT
![Page 1: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/1.jpg)
ARITMIJE
študijsko leto 2011/2012
Seminar pri predmetu Patološka fiziologija
Avtorji: Alja Lodrant, Marija Malgaj, Vida Mask, Ajda Mavrič, Marko Medved, Martina Mezgec, Rok Mežnar, Urša Može, Teja Možina
Mentor: prof. dr. Janez Sketelj, dr.med
![Page 2: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/2.jpg)
• mirovni membranski potencial: od -95 do -85 mV• prag vzdraženja: -60 mV
Temelji elektrofiziologije srca
Srčno mišična celica – miocit
[polarizirana] [depolarizirana]
![Page 3: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/3.jpg)
Temelji elektrofiziologije srca
Akcijski potencial v srčno mišični celici
• faza 0: odprtje hitrih napetostno odvisnih Na+-kanalčkov• faza 1: zaprtje Na+-kanalčkov, prehodno odprtje K+-kanalčkov • faza 3: zaprtje Ca+-kanalčkov, odprtje počasnih, napetostno
odvisnih K+-kanalčkov• faza 4: stabilen mirovni membranski potencial večine celic
• faza 2 (faza platoja): 200-400 ms; odprtje Ca2+-kanalčkov tipa L, pospešeno delovanje 3Na+–Ca2+- izmenjevalca
![Page 4: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/4.jpg)
Temelji elektrofiziologije srca
Širjenje akcijskega potenciala vzdolž miokarda
Vpliv na hitrost:• longitudinalni upor – debelina miocitov, prehodnost koneksonov• razlika napetosti med depolariziranim in polariziranimi področji –majhna amplituda in/ali počasen dvig akcijskega potenciala
![Page 5: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/5.jpg)
Temelji elektrofiziologije srca
Širjenje akcijskega potenciala po prevodnem sistemu srca
![Page 6: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/6.jpg)
EKG
•razdelitev nabojev na srcu (+ in -) dipol
•okrog težišča +/- nabojev so ekvipotencialne črte nanje postavimo elektrode merimo razliko napetosti
•dipol lahko predstavimo kot vektor
![Page 7: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/7.jpg)
EKG – standardni odvodiStandardni bipolarni
Pojačani unipolarni
Prekordialni
RA
LA
LL
![Page 8: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/8.jpg)
Položaj vektorja med depolarizacijo in repolarizacijo ventrikla
DEPOLARIZACIJA DEPOLARIZACIJA
REPOLARIZACIJA
![Page 9: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/9.jpg)
Elektrokardiogram = zapis sprememb razlike el. potenciala med dvema
točkama na površini telesa v času srčnega ciklusa
![Page 10: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/10.jpg)
BOLNIK 1
![Page 11: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/11.jpg)
Moški, star 58 let, pove, da ima že 2-3 mesece ob manjših telesnih naporih težave z dihanjem, npr. pri hoji 20-30 m daleč. Po počitku lahko nadaljuje s počasnejšo hojo. Ob telesnih naporih je včasih omotičen, zavesti pa ni izgubil. Bolečin v prsih ni imel. Opazil je, da mu zatekajo noge okoli gležnjev. Redno ni jemal nobenih zdravil. Je kadilec (1 škatlica na dan), popije 1-2 pivi dnevno.
STATUS: Neprizadet, orientiran, afebrilen, ni cianotičen. Krvni tlak 155/44 mmHg, frekvenca pulza 39/min. Dihanje evpnoično 16/min, saturacija O2 v krvi 98%.
Povečanih bezgavk ne tipam, ščitnica ni povečana, šumov nad karotidami ni, vratne vene napolnjene za 8 cm.
Fizikalni izvid nad pljuči bp. Srčna akcija ritmična, frekvenca 38/min, toni primerno naglašeni, sličen sistolni šum nad prekordijem. Trebuh bp.
Edemi okrog gležnjev obeh nog, periferni pulzi na stopalih simetrično tipni.
![Page 12: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/12.jpg)
Glavni simptom: dispneja ob naporu.
Potek: kroničen z akutnim poslabšanjem.
Vzrok? Pljuča? Srce?
• krvni tlak: 155/40 mmHg → ↑ pulzni tlak
• frekvenca: 38/min → bradikardija• vratne vene napolnjene za 8 cm →
CVP = 13 cm • edemi okrog gležnjev obeh nog• ni bolečin v prsnem košu
• kadilec• ni cianotičen• evpnoičen 16/min• saturacija O2: 98%• fizikalni izvid nad
pljuči bp
SRČNO POPUŠČANJE
![Page 13: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/13.jpg)
RTG P.C. LEŽE: srce je nekoliko povečano, aorta zgleda primerno. Ni znakov levostranskega popuščanja, ni videti drugih patoloških sprememb na pljučih.
UZ SRCA: velikost levega prekata je na zgornji meji, stene še primerne. Sistolna funkcija je normalna, iztisni delež okoli 70%. Morebitne diastolne disfunkcije ne morem oceniti. Levi atrij je na gornji meji velikosti ali nekoliko povečan, mitralna zaklopka je normalna, insuficience ni. Desni prekat je normalen, desni atrij na zgornji meji velikosti. Tlak v pljučni arteriji je zmerno povečan. Aortna zaklopka je normalna, insuficience ni.
![Page 14: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/14.jpg)
Znaki srčnega popuščanja
• zmanjšana srčna rezerva (dispneja ob naporu, v mirovanju izboljšanje)
• višji polnilni tlak srca (↑ CVP)
• periferni edemi
![Page 15: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/15.jpg)
Vzroki srčnega popuščanja
• ↓ kontraktilnostiztisni delež našega pacienta: cca. 70% (norm.)
• moteno delovanje zaklopk, pretina ali perikardapri našem pacientu teh sprememb ni
• povečan upor proti iztisu krvi – afterload pri našem pacientu je aortna zaklopka normalna
• ovirana diastolična polnitev srca – preload • ritmičnost in ustrezna frekvenca
pri našem pacientu je frekvenca 38/min
![Page 16: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/16.jpg)
Motnje srčnega ritma
normalen srčni ritem je fiziološki sinusni ritem s frekvenco med 60 in 100 utripov/min
•motnje (aritmije) s prenizko frekvenco utripanja – bradikardije, bradiaritmije
•motnje s previsoko frekvenco – tahikardije, tahiaritmije
naš bolnik: bradiaritmija
![Page 17: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/17.jpg)
Vzrok srčnega popuščanja je prenizka frekvenca srca.
Zakaj je bolnik ob naporu omotičen?
MVS – minutni volumen srcaUV – utripni volumenFr – frekvenca srca
MVS = UV × fr
![Page 18: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/18.jpg)
Vzroki bradikardij
•upočasnitev ali izpad delovanja glavnega ritmovnika v SA (npr. povečan tonus vagusa, degenerativne spremembe v starosti, zdravila, ishemična bolezen srca…)
•blokada prevajanja impulzov po prevodnem sistemu (srčni blok)
Kritično mesto prevajanja: AV vozel - prevajanje najpočasnejše zaradi tankih miocitov, malo koneksonov na stičnicah, AP ima nižjo amplitudo in počasnejši dvig.
![Page 19: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/20.jpg)
Frekvenca QRS: 36/minFrekvenca P: 88/min
![Page 21: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/21.jpg)
Zakaj bradikardija pri AV bloku?
•Ni AV prevajanja, proženje potenciala prevzamejo nižji ritmovniki (Hiss, Purkini) z nižjo frekvenco proženja.
![Page 22: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/22.jpg)
Vzroki za atrioventrikularni blok
•ishemična bolezen srca
•fibroza
•farmakološki: intoksikacija z beta blokatorji, blokatorji Ca2+ kanalčkov, digitalisom
•vnetje (revmatična vročica)
•kongenitalna napaka
•degenerativne bolezni (kalcifikacija in skleroza tkiva)
•ekstremni vagotonus (sindrom karotidnega sinusa)
![Page 23: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/23.jpg)
Popolni AV blok (3. stopnja)
Ali je pacient izgubil zavest?
Sinkopa pri popolnem bloku - asistolični interval: padec MV in Pa človek omedli (Gerbec- Morgagni- Adams- Stokesov
sindrom).
Naš bolnik – ni izgubil zavesti.
![Page 24: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/24.jpg)
Terapija pri bolniku 1
Dobutamin v infuziji, kasneje je zamenjan za dopamin. Srčna frekvenca kljub zdravilom vztraja med 30-40/min, zato je zdravljenje prekinjeno. Bolnik ni prizadet, kardialno kompenziran. Bolnika premestijo na KO za kardiovaskularno kirurgijo za vstavitev srčnega spodbujevalnika.
![Page 25: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/25.jpg)
BOLNIK 2
![Page 26: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/26.jpg)
ANAMNEZA: 82-letna bolnica je bila pripeljana iz doma starejših občanov. Od danes težje diha. Otekanje rok in nog opaža že dalj časa. Bolečine zanika. Dodatna anamneza ni mogoča.
STATUS: Prizadeta, vendar orientirana. Dispnoična v mirovanju. Rahlo febrilna (37,9°C). Vratne vene napolnjene.
Nad pljuči obojestransko bazalno slišni posamezni inspiratorni poki.
Srčna akcija aritmična, frekvenca več kot 150/min.
Trebuh bp.
Obsežni edemi rok in nog.
RTG: Srce je povečano, aorta je kalcinirana. Viden je zastoj v pljučni cirkulaciji – intersticijski edem, ki prehaja v alveolarnega. Večjega plevralnega izliva ni videti.
![Page 27: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/27.jpg)
Potek bolezni
Kroničen potek in akutno poslabšanje srčnega popuščanja.
Možen vzrokokužba povišana telesna temperatura
tahiaritmija
![Page 28: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/28.jpg)
Vzroki za nastanek tahiaritmij
1.Motnja nastanka vzburjenja:• povečana avtomatičnost celic ritmovnic ali pojav patološke
avtomatičnosti• prožena aktivnost (zaradi pojava naknadnih depolarizacij)
2.Motnja prevajanja vzburjenja (pojav ponovnega vstopa vzburjenja)
![Page 29: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/29.jpg)
• frekvenca: > 150/min
• absolutna aritmija
• tahiaritmija
• odsotnost vala P
• ozki QRS kompleksi
atrijska fibrilacija
![Page 30: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/30.jpg)
Atrijska fibrilacija
Predispozicija: hipertrofija in dilatacija atrijev (podaljšana pot in čas širjenja impulzov po atriju).
Naključno prevajanje impulzov preko AV vozla → absolutna aritmija.
![Page 31: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/31.jpg)
Zapleti atrijske fibrilacije
• trombembolija
• zmanjšana sposobnost za napor
• pljučni edem
• hipotenzija
![Page 32: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/32.jpg)
Zdravljenje atrijske fibrilacije
• elektrokonverzija ritma • antiaritmiki• antikoagulanti• zdravila za
nižanje frekvence srca
![Page 33: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/33.jpg)
BOLNIK 3
![Page 34: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/34.jpg)
ANAMNEZA: Bolnik prihaja v bolnico zaradi vedno težjega dihanja, močno je zadihan pri malem naporu, včasih tudi med mirovanjem.
Iz dokumentacije je razvidno, da je imel hipertenzijo, ishemično bolezen srca in posledično dilatativni tip srčnega popuščanja. Pred tremi meseci je dobil miokardni infarkt, vstavljena mu je bila koronarna žilna opornica, ima še kronično ledvično bolezen in astmo.
![Page 35: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/35.jpg)
STATUS: orientiran, neprizadet, afebrilen, frekvenca pulza 75/min. RR 125/75. v mirovanju rahlo dispnoičen. CVP ocenjen na okrog 10 cm vode. Dihanje poostreno, inspiratorni piski, ki po odkašljanju izginejo. Srce: apeks premaknjen v levo, srčna akcija ritmična, toni slabše slišni, šumov ne slišim. Pulzi na nogah tipni, edem okrog obeh gležnjev.
RTG P.C.: srce je povečano, aorta je sklerotična. Vidna žilna opornica v poteku koronarke. Majhen plevralni izliv desno. Izraziti znaki intersticijskega edema v pljučih.
![Page 36: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/36.jpg)
Znaki srčnega popuščanja
• močno zadihan zmanjšana srčna rezerva
• edemi okrog gležnjev D stransko srčno popuščanje
• RTG: intersticijski edem obojestransko srčno popuščanje
![Page 37: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/37.jpg)
Bolnika so zdravili z infuzijo inotropnega zdravila(levosimendan). Po 6 urah infuzije je začel tožiti nad
razbijanjem srca v prsih. Ugotovimo frekvenco srca nad 150/min, akcija se zdi ritmična. Motnja se po kratkem času
spontano prekine.
![Page 38: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/38.jpg)
EKG – pred motnjo
![Page 39: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/39.jpg)
Ekstrasistola: posamezni miocit v diastoli sproži AP pred SA-vozlom
• znižan UV naslednji impulz iz SA-vozla neuspešen dolga kompenzatorna pavza srce se močneje napolni zvišan UV (“srce poskoči”)
• Patološke ekstrasistole pri miokardnem infarktu (pozna naknadna depolarizacija).
![Page 40: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/40.jpg)
Pozna naknadna depolarizacija• posledica spontane sprostitve Ca2+ iz SR
delovanje 3Na+-1Ca2+-izmenjevalca tok Na+ v miocit (neto tok + ionov navznoter) depolarizacija membrane sprožitev novega AP
![Page 41: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/41.jpg)
Zakaj pride do spontanega sproščanja kalcija iz sarkoplazemskega retikuluma v
hipoksičnem miokardu?
Vzrok je prenapolnitev SR s Ca2+: 1.Pomanjkanje ATP slabše delovanje Na+- črpalke zmanjšan gradient Na+ slabše delovanje 3Na+-1Ca2+ črpalke Ca2+ se ne izčrpa iz miocita.
2.Kompenzatorno delovanje SYM boljše vstopanje Ca2+ v miocit + aktivacija Ca2+ črpalke v SR prenapolnjenje SR s Ca2+ spontana sprostitev Ca2+ v sarkoplazmo.
![Page 42: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/42.jpg)
EKG – med tahikardno motnjo ritma
![Page 43: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/43.jpg)
Samovzbujajoča se zanka oz. reentry fenomen
•Soobstoj 2 prevodnih poti z različno:
•hitrostjo prevajanja
•refraktarno dobo
+ povezava med prevodnima potema!
![Page 44: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/45.jpg)
Počasnejše prevajanje po hipoksičnem miokardu
• pomanjkanje ATP manjši gradient za K+ manj negativen mirovni potencial delna inaktivacija Na+- kanalčkov počasnejši in nižji dvig AP
• acidoza zapiranje koneksonov večja longitudinalna upornost
Skrajšana refraktarna doba v hipoksičnem miokardu
• ATP pomanjkanje odprejo se posebni K+-kanalčki krajša ARD
Miokardni infarkt = hipoksični + normalni miokard
![Page 46: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/46.jpg)
Nevarnosti ventrikularne tahikardije
• hipotenzija
• fibrilacija ventriklov: ni iztisa klinična smrt
- pomoč: oživljanje + defibrilacija
• Terapija: implantacija avtomatičnega defibrilatorja.
![Page 47: Aritmije Seminar](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012320/55cf9d17550346d033ac3317/html5/thumbnails/47.jpg)
HVALA ZA POZORNOST