arkhetypo - cuadernos de artritis reumatoidea, vol 3, num 3 - abril 2014

artritis reumatoideaARcuadernos de

3AnA M. BERON, ElEonorA BrESAn, AlEjAndrA PElUZZonI, GUStAvo nASSWEtEr

Artritis reumatoidea: predictores,

diagnóstico por imágenes y comorbilidades

ISSN 2314-1476 I Bue nos Aire s I Vol 3 I núm 3 I ABr 2014 I LRKHXTYPQ

Cuadernos de Artritis Reuma-toidea publica informes de investigaciones originales, observaciones clínicas, aná-lisis de aspectos filosóficos, éticos o sociales vinculados a las ciencias médicas, re-visiones críticas, recopila-ciones estadísticas, informe de casos, entrevistas, y en general una puesta al día de todo evento científico relacio-nado a la artritis reumatoidea, integrando en un todo sus aspectos clínicos, básicos y diagnósticos, epidemiológicos y sociales.

Esta publicación se rige por los estándares internacio-nales para los manuscritos enviados a revistas biomédi-cas, elaborados por el Comité

Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE por sus siglas en inglés) en sus "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas: redac-ción y edición para publica-ción biomédica". El documento completo puede obtenerses en: http://www.icmje.org/ .

Las opiniones expresadas y las declaraciones efectuadas en el material contenido en esta publicación y firmado expresan la opinión de su/s autor/es y no necesariamente la del Propietario, no estando avaladas ni constituyendo su política oficial, no teniendo obligación alguna respecto a las mismas. La publicación de un anuncio en este cuaderno

no implica aprobación, garan-tía ni promoción del producto publicitado ni de su proveedor por parte del Propietario.

Ninguna parte de esta publica-ción, incluido el diseño de cu-bierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, óptico, de grabación o fotocopia, sin permiso previo del titular del copyright.

En cumplimiento de las dis-posiciones vigentes, el Pro-pietario aclara que la difusión de la información referida a productos farmacéuticos, está destinada a profesionales facultados para prescribir o dispensar medicamentos.

Propietario

ΛRKHΞTΥPΘArte en Comunicación

de Guillermo Prado.

Remedios 3066.

C1406HCH CABA.

República Argentina.

Tel./Fax: (54.11) 4613-8872

[email protected]

arkhetypo.com.ar

ISSN: 2314-1476.

RNPI en trámite.

ISSN 2314-1476 I Bue nos Aire s I Vol 3 I núm 3 I ABr 2014

artritis reumatoideaARcuadernos de

Cuadernos de Artritis Reumatoidea | ISSN 2314-1476 | Buenos Aires | Vol 2 | Núm 3 | Abril 2014 | Pág 1-16 1

Resumen

Palabras claves: predictores de AR, riesgo cardiovascular, ate-rosclerosis, síndrome metabólico, diagnóstico por imágenes.Existe un incremento del riesgo CV en AR debido a la com-binación de factores de riesgo tradicionales e inflamación sistémica. Es sustancial ajustar el tratamiento apropiado de la AR en función de estas comorbilidades. Hoy tenemos inter-nalizado el concepto de treat to target para el tratamiento de la artritis reumatoidea, posiblemente debamos desarrollar un T2TCV para lograr remisión de la enfermedad y para minimi-zar el riesgo cardiovascular. A pesar del desarrollo de nuevas técnicas de imágenes las radiografías simples de manos y pies continúan siendo una herramienta útil en la evolución. Sin embargo no proveen in-formación acerca del daño articular precoz. La US permite evaluar la presencia de sinovitis, tenosinovitis y erosiones. La RMN evalúa todas las estructuras afectadas en la AR, siendo el único método capaz de detectar edema de médula ósea consi-derado como un marcador de inflamación y el mejor predictor de desarrollo de erosiones en AR temprana.

Artritis reumatoidea: predictores, diagnóstico por imágenes

y comorbilidades

Ana M. BERON*, Eleonora BRESAN*, Alejandra PELUZZONI†, Gustavo NASSWETER‡.

*Médica de Planta. División Reumatología.

Hospital de Clínicas José de San Martín. U.B.A.

[email protected]

†Médica Visitante División Reumatología.


‡Jefe División Reumatología.


Abstract

Key words: Rheumatoid arthritis predictors, cardiovascular risk, atherosclerosis, metabolic syndrome, diagnostic imaging.An increased CV risk is associated with RA due to the combi-nation of traditional risk factors and systemic inflammation. Is essential set the adequate treatment of RA in terms of these comorbidities. Today we have internalized the concept of Treat to Target for the treatment of rheumatoid arthritis, possibly we should develop a T2TCV to achieve remission and to minimize cardiovascular risk.Despite the advent of magnetic resonance imaging and muscu-loskeletal ultrasound, plain radiographs of the hands and feet remain an important tool for evaluate patients with rheumatoid arthritis. Ultrasound allows assessment of synovitis, tenosyno-vitis and erosions. MRI allows assessment of all the structures involved in RA and has the ability to demonstrate bone marrow edema, a marker of active inflammation and the best predictor for developing erosions in early RA.

Rheumatoid arthritis: predictors, diagnostic imaging and comorbilities

Artritis reumAtoideA: predictores, diAgnóstico por imágenes y comorbilidAdes x BERON AM, BRESAN E, PELUZZONI A, NASSWETER G. 2

1- Predictores y factores de mal pronóstico

En el caso de la AR, existe evidencia que un daño articular irreversi-ble puede ocurrir tempranamente por lo tanto “observar y esperar” es considerado un enfoque inaceptable. Iniciar un tratamiento precozmen-te luego de confirmar el diagnóstico tiene como ventaja establecer una “ventana de oportunidad” para disminuir la progresión de la enferme-dad con DMARD (1,2).

El diagnóstico temprano es dificultoso principalmente por la evolución varia-ble. En la práctica los pacientes con poliartritis de reciente comienzo pueden evolucionar a AR (35-40 %), a otra artropatía definida (20-25 %), a la remi-sión o puede permanecer indiferenciada (40-45 %). A su vez el 40-50 % de las artritis indiferenciadas remiten espontáneamente (3).

Debido a estos conceptos la búsqueda de nuevos marcadores que orienten al diagnóstico precoz de enfermedad y de severidad se ha profundizado en los últimos tiempos, teniendo en cuenta su importancia para iniciar un tratamiento temprano que resulte adecuado para detener el daño articular.

En uno de los primeros estudios de este tipo, Tunn y Bacon, describie-ron al factor reumatoide (FR) y una VSG > 30 mm/h como los mejores predictores en una cohorte de pacientes con sinovitis de hasta 6 me-ses de duración. La especificidad de estas dos variables fue de 94 %, pero la sensibilidad fue del 69 % para la predicción de persistencia. Green y col, identificaron duración de la enfermedad de > 12 semanas como el más fuerte predictor independiente de persistencia. El FR y la presencia del epítope compartido también fueron predictores de per-sistencia y ambos tenían una especificidad del 100 %, pero con 15 % de sensibilidad (3,4).

Si bien los nuevos criterios de clasificación ARC/EULAR, apuntan a un diagnóstico temprano de enfermedad, el reto es ser capaz de predecir el desarrollo de AR en aquellos pacientes que, en etapas muy tempra-nas, no cumple criterios de clasificación alguno. Para hacer frente a esto, el grupo de Leiden tiene desarrollado un modelo predictivo basa-do en un análisis de datos de 570 pacientes con artritis indiferenciada de < 1 año de evolución. Este modelo fue ejecutado en una cohorte en la que se evaluaron una serie de variables clínicas, de laboratorio (VSG, PCR, FR y estado de los Ac anti-CCP), genética (presencia de alelos de epítope compartido y PTPN22), y radiológicas (presencia de erosiones), como predictores del desarrollo de la AR (5,6). Esta regla de predicción se puede utilizar para determinar la probabilidad con que un paciente individual con artritis indiferenciada desarrollará AR. Los pacientes con una puntuación baja tienen un bajo riesgo de desarrollar AR y viceversa. Así, el 91 % de los pacientes con una puntuación de 6,0 no desarrollará AR y el 84 % con una puntuación de 8,0 desarrollará AR. Sin embargo, sigue existiendo un grupo de pacientes para los que no hay suficientes datos de predicción (25 % de artritis indiferenciadas presentó puntos de corte de 6,0 y 8,0).

Entre los aportes de los nuevos criterios se destaca la introducción de los anticuerpos anti-CCP como marcadores de diagnóstico temprano. En pacientes con sinovitis de 3 meses de duración, la seropositivi-dad para el anticuerpo anti-CCP tenía una especificidad del 96 % y una sensibilidad del 68 % para la predicción del desarrollo AR, y una combinación de seropositividad para FR y el anti CCP tuvo una espe-

1. Möttönen T, Hannonen P, Korpela M, et al. Delay to institution of therapy and induc t ion of remission using single-drug or com-bination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46(4): 894–8.

2. Cush JJ. Early rheumatoid arthritis – is there a window of opportunity? J Rheumatol Suppl 2007;80:1–7.

3. Saag, KG, Teng, GG, Patkar, NM, et al. American College of Rheumatology 2008 rec-ommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheu-matic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59:762.

4. K. Raza, A. Filer. Predicting the development of RA in patients with early undif-ferentiated arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26, 23 (2009) 25–36.

5. van der Helm-van Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, et al. A prediction rule for disease outcome in patients with recentonset undiffer-entiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum 2007;56:433–40.

6. van der Helm-van Mil AH, Detert J, le Cessie S, et al. Moving towards individu-alized treatment decision making: validation of a pre-diction rule for disease outcome in patients with re-cent-onset undifferentiated. arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2241–7.


cificidad del 97 %, con una sensibilidad del 63 % y un valor predictivo positivo cercano al 100 % (7,8).

Es importante poder predecir aquellos pacientes que evolucionarán a una enfermedad más severa, aun en etapas temprana, para rea-lizar tratamientos más agresivos intentando evitar un mayor daño radiográfico y discapacidad. Los predictores de mal pronóstico tra-dicionales son:

+ Factor reumatoideo y anti-CCP a títulos altos.+ Factores genéticos.+ Nivel de actividad de la enfermedad.+ Evidencia de erosiones tempranas por radiografía.+ Sexo femenino.+ HAQ elevado. + Bajo nivel socioeconómico.+ Tabaquismo.

Anticuerpos anti-CCP

Se postula que 70-80 % de las AR son Ac anti-CCP positivo y estas de-terminan un “subgrupo o variante” más severa de la enfermedad con mayor actividad desde el comienzo, mayor daño articular, peor respues-ta a los DMARDS y mayor deterioro de la función articular a largo plazo (HAQ) (9,10). Son predictores independientes de progresión radiográfi-ca por score van der Heijde modificado (OR = 4,0).

Existe una predisposición genética y una colaboración de ciertos facto-res ambientales para el desarrollo del subgrupo AR Ac anti-CCP. Michou y colaboradores, estudiaron 274 pacientes con AR y observaron que los alelos HLA-DRB1 *0401 y PTPN22 (1858T) se asocian fuertemente con la presencia de Ac anti-CCP (p = 0,01) y que la cantidad de cigarrillos acu-mulados se correlaciona con mayores títulos de Ac anti-CCP (p = 0,04) pero solo en aquellos pacientes con HLA-DRB1 (11).

Genética y tabaquismo

La asociación genética más importante es en la región HLA, localizado en el brazo corto del cromosoma 6p21. Desde los años 70, se publicó la relación del HLA-DR4 con AR. Subsecuentes estudios moleculares re-velaron que la asociación con los locus de HLA-DRB1 es compleja, con una amplia variedad de alelos específicos confiriendo diferentes ries-gos. Estos alelos se denominaron colectivamente “epítope compartido”. Los genotipos DRB1*0401/0404 (QKRAA y QRRAA) están particularmente vinculados con una AR severa, de inicio temprano, seropositiva, erosiva, con manifestaciones extra-articulares graves como vasculitis, fibrosis pulmonar y síndrome de Felty (12,13).

Aunque los locus del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) con-tribuyan en la AR solo explican un 30 % del total del componente genético. Es así, que se han identificado otros genes de susceptibilidad como el PTPN22 y STAT4.

Los individuos que están genéticamente predispuestos como resultado de uno o más alelos del epítope compartido parecen tener riesgo más alto a desarrollar AR si estos fuman. Este incremento del riesgo está vinculado a una mayor frecuencia de anti-CCP entre las personas que fuman, sugiriendo una interacción gen-ambiente (14).

7. Raza K, Breese M, Nightingale P, et al. Predictive value of antibodies to cyclic citrul-linated peptide in patients with very early inflamma-tory arthritis. J Rheumatol 2005;32:231–8.

8. Machold Kp, Stamm Ta, Nell Vp, Pflugbeil S, Aletaha D, Ste iner G , U f f mann M , Smolen Js. Very recent onset rheumatoid arthritis: clini-cal and serological patient characteristics associated with radiographic progres-sion over the first years of disease. Rheumatology 2007;46:342–349.

9. Syversen SW, Gaarder PI, Van der Heijde D, Kvien T et all. High anti-cyclic citrul-linated peptide levels and an algorithm of four vari-ables predict radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis: results from a 10-year lon-gitudinal study. Ann Rheum Dis 2008;67:212-217.

10. Orozco G, Barton A. Update on the genetic risk factors for rheumatoid arthritis. Expert Rev. Clin. Immunol 2010;6(1): 61-75.

11. M c G r e g o r A J , S n i e d e r H , R i g b y A S , e t a l . Characterizing the quanti-tative genetic contribution to rheumatoid arthritis us-ing data from twins. Arthritis Rheum 2000; 43:30-37.

12. Osler N J, C al l ahan L F, Brooks RH. Association of HLA-DR4 with rheumatoid factor and radiographic severity in rheumatoid ar-thritis. Am J Med 1998;84 257-264).

13. Liao KP, Alfredsson L, et al. Environmental influences on risk for rheumatoid ar-thritis. Curr Opin Rheumatol 2009 May ; 21(3):279–283.

14. Michou L, Teixeira VH, Petit-Teixeira E et all. Asociations between genetic factors, tobacco smoking and au-toantibodies iin familial and sporadic rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:466-470.


2- Diagnóstico por imágenes en AR

Radiografía simple (Rx)

A pesar del desarrollo de técnicas de imágenes más modernas las radio-grafías (Rx) continúan siendo una herramienta importante en el estudio inicial de los pacientes con AR, aunque no ayudan al diagnóstico tem-prano (solo el 13 a 26 % de los pacientes presenta erosiones antes de los 3 meses de evolución) (15).

Dentro de los hallazgos radiológicos característicos de la AR se incluyen (16):

+ Tumefacción de partes blandas.+ Osteopenia yuxtaarticular.+ Disminución uniforme del espacio articular.+ Erosiones articulares.+ Subluxaciones.

El principal hallazgo en estadios iniciales de la enfermedad es la osteo-penia yuxtaarticular, sin embargo no es específico de AR ya que puede estar presente en otras patologías. Cuando el tejido sinovial persiste in-flamado, invade estructuras adyacentes provocando daño del hueso y cartílago produciendo una disminución uniforme del espacio articular y el desarrollo de erosiones marginales. Estos últimos hallazgos son con-siderados característicos de la AR (17). Las erosiones se encuentran en aproximadamente un 97 % de los pacientes. La mayoría se desarrollan durante los 2 primeros años de la enfermedad, constituyendo un factor de mal pronóstico y enfermedad potencialmente agresiva (18).

Generalmente los cambios radiológicos se inician entre la 2° a 5° meta-tarsofalángicas. Las articulaciones más afectadas en las manos son las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, mientras que en las mu-ñecas el desarrollo de erosiones es más frecuente en las apófisis estiloides.

El estudio de la columna cervical siempre debe ser incluido en la AR ya establecida, más de un 80 % desarrollan alteraciones en esta región principalmente a nivel de la articulación atlanto axoidea. En estadios avanzados pueden provocar una subluxación anterior, lateral o vertical con consecuencias potencialmente serias. Las radiografías utilizadas para evaluar esta región son las radiografías anteroposterior frente, perfil en posición neutral y máxima flexión. En condiciones normales el espacio articular es menor a 3 mm.

Los principales scores utilizados en la actualidad son: Sharp/ van der Heijde, Larsen y Sharp/ Genant. Sin embargo la gran mayoría son utilizados en estu-dios clínicos y presentan ciertas dificultades en su realización en la práctica diaria. Además, a pesar de aportar información acerca de la destrucción ar-ticular, las Rx presentan importantes limitaciones como medida del estado funcional en pacientes con AR, observándose un efecto techo y suelo. El efec-to suelo está relacionado con el hecho de que los hallazgos radiológicos de erosiones óseas y disminución del espacio articular ocurren tardíamente. El efecto cielo se refiere a que la progresión radiológica puede continuar a pesar de tener asignado en el score el mayor puntaje de daño (19).

15. Brown A. How to interpret plain radiographs in clini-cal practice. Best Pract Clin Rheumatol 2013;27: 249-269.

16. Pincus T. Advantages and Limitations of Quantitative M e a s u r e s t o a s s e s R h e u m a t o i d A r t h r i t i s .Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2006; 64:32.

17. Farrant JM, O Connor PJ. Avanced imagining in rheu-matoid arthritis. Skeltal Radiol 2007; 36: 381-389.

18. Ravindran V, Rachapalli S. An overview of commonly used radiographic scoring meth-ods in rheumatoid arthritis clinical trials. Clin Reumatol 2011; 30:1-6.

19. Finckh A, Choi H, Wolfe F. Progression of radiograph-ic joint damage in different eras: trends towards mild-er disease in rheumatoid arthritis are attributable to improved treatment . A n n R e h u m D i s 2 0 0 6 ; 65(9):446-51.


Resonancia magnética (RMN)

La detección y la prevención del daño radiológico es fundamental en el manejo de la AR. El diagnóstico precoz es el principal factor predictor de mejoría de la enfermedad a los 5 años y un retraso en el inicio del tra-tamiento puede provocar una progresión radiológica (20).

20. Troum O, Pimienta O, Olech E . Magnet ic resonance imagining applications in early rheumatoid arthritis diagnosis and management. Rheum Dis Clin N Am 2012; 38:277-297.

Figura 1. Radiografía oblicua de ante pie izquierdo: se observan osteopenia, erosiones y pinzamientos en paciente con AR de 3 años de evolución. Gentileza del Dr. Iván Errecart.

Figura 2. Radiografía de mano izquierda frente: paciente de 33 años de edad con diagnóstico de ARJ, se observa osteopenia, erosiones, luxaciones y anquilosis. Gentileza del Dr. Iván Errecart.

Figura 3. Radiografía columna cervical perfil en máxima flexión, se observa luxación atlantoaxoidea. Gentileza del Dr. Iván Errecart.


La utilización de drogas modificadoras de la enfermedad (DMARs) inclu-yendo a los agentes biológicos en el tratamiento precoz de la AR, generó la necesidad de utilizar métodos de imágenes más sensibles, no solo para el diagnóstico sino también para establecer un pronóstico, monitorear el tratamiento a largo plazo y prevenir la discapacidad.

El primer estudio que comparó el uso de la RMN de muñecas con la Rx en AR fue publicado en 1988. A partir de entonces numerosos estudios han demostrado la utilidad de la RMN en la detección temprana de esta patología, debido a que las Rx no detectan lesiones óseas tempranas de-bido a su incapacidad para detectar osteítis.

Las principales ventajas de la RMN son: la ausencia de exposición a rayos X, la alta resolución de las imágenes y reproducibilidad (21), la ca-pacidad para evaluar cartílago hialino, inflamación ósea activa, tejidos blandos, daño óseo. Sin embargo presenta las siguientes desventajas como: costo, accesibilidad y ciertas contraindicaciones (pacientes con marcapasos, implantes cocleares, claustrofobia).

Crues y cols publicaron un estudio en el cual se comparaban hallazgos en Rx vs RMN en un resonador de bajo campo. En un 95 % de las RMN se detectaron erosiones vs 59 % de las RX (22).

En otro estudio prospectivo Chen y col incluyeron un total de 405 pacien-tes cuyo objetivo fue evaluar la capacidad de la RMN en detectar nuevas erosiones o cambios en las mismas. Como resultado, se detectaron en un 50 % nuevas erosiones o cambios significativos en las mismas. La Rx no fue lo suficientemente sensible para detectar estos cambios (23).

Con equipos de mayor Tesla, Ejbjerg evidenció una sensibilidad del 93 % con una especificidad del 94 % en la detección de erosiones y una sensibilidad del 90 % con una especificidad del 96 % para la detección de sinovitis (24).

La RMN permite evaluar todas las estructuras comprometidas en la AR: membrana sinovial, líquido sinovial, tendones, ligamentos, cartílago y hueso:

- Sinovitis: definida OMERACT como un área en el compartimento sino-vial que evidencia un realce y engrosamiento post administración de gadolinio, observándose en secuencias T2 con aumento de señal (25).

- Erosiones: OMERACT las define como una lesión ósea marginal, ob-servada en al menos dos planos con una disrupción de la cortical ósea visualizada en un plano. En T1 se observa una pérdida de la a intensi-dad normal de la señal a nivel de la cortical ósea. Suelen visualizarse aproximadamente 2 años antes que en las Rx.

- Edema de médula ósea: OMERACT la define como una lesión dentro del hueso trabecular, que puede presentarse aisladamente o rodeando una erosión u otra alteración ósea, presentando una señal caracte-rística consistente con el aumento de agua. Se observa en T1 con una baja intensidad de señal y en T2-STIR con una alta intensidad de se-ñal. Representa la respuesta ósea a una inflamación del tejido sinovial. No puede ser evaluado por Rx, ecografía o tomografía computarizada. Si el edema óseo estaba presente a nivel basal el riesgo de desarro-llar erosiones al año era 6 veces mayor (26).

Ultrasonografía (US)

Esta técnica se basa en la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por cristales contenidos en el transductor o sonda. El desarrollo

21. Cures J V, Shel lock FG, Dardashti S. Identificationof wrist and metacarpopha-langeal joint erosions using a portable magnetic reso-nance imagining system system compared to con-ventional radiographs. J Rheumatol 2004;31:676-85.

22. Chen TS, Crues JV, Ali M y col . Magnetic resonance imagining is more sensi-tive than radiographs in detecting change in size of erosions in rheumatoid ar-thritis. J Rheumatol 2006;33: 1957-67.

23. Taouli B, Zaim S, Peterfy CG y col. Rheumatoid arthri-tis of the hand and wrist: comparison of three tech-niques. Am J Roentgenol 2004; 182:937-43.

24. Farrant JM, O Connor PJ. Avanced imagining in rheu-matoid arthritis. Skeltal Radiol 2007;36:269-279.

25. Mc Queen FM, Stewart N, Crabbe J. Magnetic reso-nance imaging of the wrist in early rheumatoid arthri-tis reveals a high prevalence of erosions at four months after symptom onset. Ann Rheum Dis 1998; 57:350-6.

26. Mc Queen FM, Crabbe J. Magnetic resonance imag-ing of the wrisy¿t in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions de-spite clinical improvement. Ann Rheum Dis 1999;58: 156-63.


de sondas de alta frecuencia y alta resolución ofrece imágenes con alta definición de las estructuras superficiales y posibilita la evaluación de tendones, músculos, ligamentos, bursas, nervios periféricos y articula-ciones. De tal forma que la ultrasonografía está indicada en la valoración de patología articular y de partes blandas (27-28).

El Doppler de color como el de poder se emplea para detectar flujo si-novial e, indirectamente así, vascularización sinovial. El Doppler ayuda a distinguir sinovitis activa de engrosamiento intraarticular inactivo. Varias publicaciones han demostrado la utilidad del ultrasonido en va-lorar sinovitis y cambios estructurales, favoreciendo su aplicación para investigar la actividad de la enfermedad y el monitoreo de una respues-ta terapéutica en pacientes con artritis inflamatoria.

Definiciones establecidas en OMERACT (29):

- Erosión: interrupción de la superficie cortical ósea visible en dos planos.

- Derrame sinovial: material intraarticular hipo o anecoico compresi-ble y desplazable dentro del receso sinovial.

- Hipertrofia sinovial: tejido ecogénico no compresible dentro de la ca-vidad sinovial que puede o no presentar señal de power Doppler.

- Tenosinovitis: engrosamiento del tejido hipo o anecoico dentro de la vaina tendinosa pudiendo tener líquido a su alrededor, es visible en dos planos y puede presentar señal power Doppler.

El concepto de enfermedad temprana y muy temprana en AR, ha fomentado la US ya que permite detectar signos inflamatorios y ero-sivos 6,5 veces más que la radiología convencional en pacientes con menos de 1 año de evolución, además se pueden cuantificar y hacer un seguimiento evolutivo que permitiría modificar los tratamientos. Algunos estudios han demostrado que el US es más sensible que el examen clínico en la detección de inflamación articular en artritis indiferenciada y en AR establecida. También es más sensible que la radiología simple en detectar erosiones. En un estudio se observó que el US detectó 23 % más erosiones que la radiografía convencional y fue especialmente sensible en la 2ª y 5ª articulaciones metacarpo-falángicas debido al fácil acceso de las superficies óseas de estas articulaciones (30,31).

La US detecta antes que la clínica lesiones inflamatorias y puede cam-biarle el rótulo a una patología monoarticular u oligoarticular como verdaderamente poliarticular (32).

Es posible diferenciar una tumefacción articular como lesión prolifera-tiva activa o crónica inactiva, mínimas erosiones (0,2 mm), cuantificar la actividad y evaluar la respuesta terapéutica. La US detecta áreas activas que no son dolorosas y que pueden retrasar el inicio de terapéu-ticas más agresivas como las drogas anti TNF alfa, como así también lo opuesto, es decir, retirarlas cuando existe remisión persistente sin signos de inflamación activa ecográfica, medida tanto en escala de gri-ses como con Doppler potencia.

Actualmente se utilizan mayoritariamente parámetros semicuan-titativos para valorar derrame sinovial - hipertrofia: 0 = ausencia; 1 = pequeño derrame; 2 = moderado; 3 = extenso. En el caso de pequeñas articulaciones y en otras como la tibio-astragalina o co-xofemoral los valores oscilan de mayor a 2 o 3 mm para considerar presencia de derrame sinovial (33).

27. Kane D, Balint P V, Sturrock R, Grassi W. Muscoloskeletal ultrasound- a state od the art review in rheumatolo-gy. Part 1. Rheumatology 2004;43: 823-828.

28. Kane D, Balint P V, Sturrock R, Grassi W. Musculoskeletal ultrasound- a state of the art review in rheumatology. Part 2. Rheumatology 2004; 43:829-838.

29. Wa ke f i e l d R , B a l i n t P, Skudlarek M, et al. OMERACT 7 Special Interest Group. Mus coloskele ta l u l tr a -sound including definitions for ultrasonography pa-thologyJ Rheumatol 2005; 32:2485-2487.

30. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, Uson J, et al. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a com-parative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultraso-nography- Ann Rheum DIs 2005; 64:375-381.

31. Funch Brentano T, Etchepare F, Joulin SJ, Gandjbakch F et al. Benefits of Ultrasound in the management of early arthritis: a cross-section-al study of baseline data from the ESPOIR cohort. Rheumatology 2009;48: 1515-1519.

32. Wakefield RJ, Green MJ, Marso Ortega H, Conaghan PG et al. Should oligoar-thr i t is be reclassif ied? Ultrasoud reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004; 63:382-385.

33. Meenagh G, Filippucci E, Delle Sedie A, Riente L et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist-Ultra-sound measurements. - Clin Exp Rheumatol 2008;26: 982-985.


Para la valoración de sinovitis también se prefiere la valoración semi-cuantitativa mediante la técnica de power Doppler: grados 0 = inactivo; 1 = señal PD aislada; 2 = PD más de 2 señales pero menos del 50 % del espacio articular y; 3 = cuando la señal PD es mayor del 50 % del espacio articular.

Las erosiones pueden ser clasificadas como presentes o ausentes y por su tamaño en pequeñas (menos de 2 mm), moderada (2 a 4 mm) y grandes (mayor de 4 mm) (34). Se recomienda la exploración por va-rias regiones (dorsal, ventral y lateral de las articulaciones pequeñas) y siempre en eje trasversal y longitudinal.

Indicaciones de US en AR (34)

+ Detección de sinovitis subclínica,+ Demostración de erosión ósea no detectada por radiología convencional,+ Evaluación detallada de la patología del tendón,+ Guía para realizar aspiración e infiltración de articulaciones y tejidos

blandos,+ Evaluación de síndromes regionales dolorosos en AR, por ejemplo;

hombro doloroso, síndrome del túnel del carpo y rodilla dolorosa, + Monitoreo a corto y largo plazo de la enfermedad y estudio del cartílago.

34. Naredo E, Rodriguez M, C a m p o s C , R o d r i g u e z Heredia JM el al for the U l t r a s o u n d G r o u p o f the Spanish Societ y of Rheumatology: Validity, reproducibility, and respon-siveness of a twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assess-ment of joint inflammation in rheumatoid ar thritis . Ar thritis & Rheumatism 2008;59-4: 515-522.

Figura 4. Ultrasonografía de superficie extensora carpo derecho con liquido peritendinoso (tenosinovitis). Gentileza del Dr. Iván Errecart.

Figura 5. Ultrasonografía de segunda articulación interfalángica proximal mano izquierda: derrame articular y proliferación sinovial. Gentileza del Dr. Iván Errecart.


3- Comorbilidades en AR

Comorbilidades cardiovasculares

En un metaanálisis sobre mortalidad cardiovascular se observó que el riesgo asociado a mortalidad por esta causa es del 50 % más en AR com-parado con los controles, debido a la mayor frecuencia de enfermedad isquémica cardíaca y enfermedad cerebro-vascular en pacientes con AR. Sin embargo, el incremento de la mortalidad cardiovascular no sólo estaría limitado a los pacientes con AR establecida sino también a los pacientes con poliartritis inflamatoria temprana y FR (35).

+ Comorbilidades de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DBT), dislipidemia, síndrome metabólico, ateroscle-rosis, tabaquismo y obesidad.

+ Factores de riesgo cardiovascular: manifestaciones extra-articulares seve-ras, discapacidad (HAQ), ESD > 60 por lo menos 3 valores repetidos, elevada PCR.

HTA

La HTA es uno de los principales factores no sólo por su frecuencia e im-portancia, sino también, porque se encuentra asociada al desarrollo de aterosclerosis subclínica. De acuerdo a lo publicado en algunos traba-jos su prevalencia oscila entre el 53 % y el 73 % (36-38).

Si bien no está claramente establecida la etiopatogenia de la HTA en la AR sí existen factores asociados tales como la obesidad, sedentarismo y el uso de ciertos medicamentos. La indicación de glucocorticoides por más de 6 meses en una dosis mayor a 7,5 mg/día puede inducir HTA; la administración de DMARDs tales como leflunamida y ciclos-porina y de AINES incrementan los valores de TA. Otros factores relacionados con la enfermedad como la inflamación, la expresión elevada de TNF-alfa, interleukinas 1 y 6, moléculas de adhesión, re-ceptor tipo1 de angiotensina II y endotelina con un bajo nivel de óxido nítrico contribuyen a la HTA.

Medidas no farmacológicas

Corrección de peso, limitar la ingesta de alcohol, realizar ejercicio aeróbico de 30 a 40 minutos por día 4 veces por semana, reducir la ingesta de sodio, aporte adecuado de potasio, calcio y magnesio; reducción de las grasas saturadas y del colesterol, cesación tabá-quica, evitar el uso de fármacos como anticonceptivos orales, ciertos antidepresivos.

Tratamiento farmacológico

Los AINEs disminuyen el efecto antihipertensivo de los diuréticos, beta-blo-queantes, IECAs y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). La combinación de diuréticos e IECAs o ARAII como losartán aumenta la posibilidad de agregar insuficiencia renal prerrenal por depleción del vo-lumen intravascular en pacientes ancianos, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, hipoalbuminemia y deshidratación. Evitar el uso prolongado y en dosis elevadas de AINEs y de glucocorticoides.

Los antihipertensivos de elección en AR son los IECAs y los ARAII. Estos interfieren menos en el metabolismo de los carbohidratos y lípidos.

35. Pereira Alves I, Henrique da Mota LM, Cruz Afonso B et al. 2012 Brazilian Society of Rheumatology Consensus on the management of co-morbidities in patients with Rheumatoid Arthrtitis. Rev Bras Rheumatol 2012; 52 (4): 474-495.

36. Lasala G F, Sagasta RC, L u d u ñ e a G M , Vá z q u e z Blanco Manuel. Temas de Terapéutica Cl ínica . 40 Edición. Librería-Akadía-Editorial, 2008.

37. Panoulas VF, Douglas KM, et al. Prevalence and as-sociations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthrti-tis. Rheumatology (oxford) 2007;46(9):1477-82.

38. Gonzalez A, Maradit Kremers H, et al. Do cardiovascu-lar risk factors confer the same risk for cardiovascu-lar outcomes in RA patients as in non-RA patients? Ann Rheum Dis 2008;67(1):64-9.


DBT

La asociación entre AR e insulino resistencia ha sido bien documen-tada (39-41). La prevalencia de la DBT tipo1 es mayor en pacientes con AR especialmente en los pacientes con anti-CCP positivo por la existencia en ambas enfermedades del alelo PTPN22. La mayoría de los pacientes con DBT tipo 2 la presentan en el contexto del síndro-me metabólico.

Bartels y col. demostró que los pacientes con AR y DBT tenían mayor probabilidad que aquellos con DBT sin AR de padecer en-fermedad cardiovascular: 17 % más de ICC, nefropatía diabética 19 %, úlceras de miembros inferiores 77 % y enfermedad vascu-lar periférica 32 % (42).

El uso de corticoesteroides en pacientes con AR reduce la sensibilidad por la insulina. Es importante la reducción de la inflamación de la enfer-medad con el uso de hidroxicloroquina y anti-TNF.

Evaluación inicial

+ Interrogatorio: alimentación, tabaco, síntomas de enfermedad coronaria y cerebrovascular, hiperglucemia, antecedentes de otros tratamientos.

+ Examen físico: TA, índice de masa corporal (IMC), de los pies, sensibi-lidad y fondo de ojo por oftalmología.

+ Estudios complementarios: glucemia en ayunas, insulinemia, HbA1C, LDL, HDL, TG, creatinina, orina, microalbuminuria y ECG.

Manejo inicial de la DBT tipo2

Plan de alimentación, actividad física, dejar de fumar y educación. Evitar valores de hiperglucemia y las complicaciones agudas como la cetoaci-dosis, coma hiperosmolar e hipoglucemia.

Evitar en pacientes con AR + DBT tipo2 la dosis elevada acumulati-va de glucorticoides; es importante lograr bajar el nivel de actividad de la enfermedad ya que esto ayuda a controlar la diabetes. A largo plazo con el control metabólico evitar las complicaciones crónicas de la DBT (43).

Control de la presión arterial / metas en HTA y DBT

Pacientes con DBT e HTA reducir la TA sistólica a un valor < a 140 mmHg. En pacientes jóvenes el objetivo es reducir la TA sistólica < 130 mmHg. Reducir la TA diastólica a un valor menor a 80 mmHg (44).

Estudios epidemiológicos han demostrado que valores de TA >115/75 mmHg están asociados con un aumento de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad en pacientes con DBT. Valores de TA > a 120 mmHg es un predictor de enfermedad renal termi-nal. Ensayos randomizados han demostrado el beneficio en reducir los eventos cardivasculares, ACV y nefropatía al descender la TAS a < 140 mmHg y a < 80 mmHg la TAD. La evidencia de los benefi-cios para descender aún más la TA es limitada.

+ LDL < 100 mg/dl y a < 70 en pacientes con muy alto riesgo de enfer-medad coronaria.

+ HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 en mujeres, TG < 150 mg/dl. + IMC < 24 en mujeres y 25 en varones.

39. S o l o m o n D H , L o v e TJ , Canning C, Schneeweiss. Risk of diabetes among patients with rheumatoid arthritis, psoriatis arthrti-tis and psoriasis. Ann Rheum Dis 2010:69 (12): 2114-17.

40. Ito S, Ogishima H, Kondo Y,et al. Early diagnosis and treatment of steroid-induced diabetes mellitus in patients with rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases. Mod Rheumatol 2014 Jan;(1):52-9.

41. Bartels M Christie, Saucer M Jessica, et al. Monitoring diabetes in patients with and without rheumatoid arthritis: a Medicare study. Arthritis and Research and Therapy 2012,14:R166.

42. Manual PROFAM. Terapéutica en medicina ambulato -ria. Dirigido por Esteban Rubinstein. Fundación MF Medicina Familiar. Hospital Italiano 2010. 3era edición-Buenos Aires.

43. A m e r i c a n D i a b e t e s Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2013;36 (1), January 2013.

44. Nathan DM, BuseJB et al. Management of hypergly-cemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia 2006; 49:1711-1721.


Además indicar: AAS, 75 a 162 mg/d como prevención primaria en pacien-tes con DBT tipo 1 o tipo 2 con un elevado riesgo CV: historia familiar, HTA, tabaquismo, dislipidemia y/o albuminuria. Enalapril y/o ARAII, considerar su indicación en caso de microalbuminuria y/o proteinuria y/o HTA y/o > de 55 años más otro FRCV además de DBT, HTA y/o microalbuminuria.

Manejo específico del tratamiento hipoglucemiante en pacientes estables con DM tipo2

Siempre indicar tratamiento no farmacológico hipoglucemiante. Considerar inicio simultáneo de metformina. Si a los 3 meses el paciente no logró con tratamiento no farmacológico el control y aún no inició tratamien-to farmacológico, iniciar monoterapia con metformina sobre todo si el IMC es > 27. Dosis inicial 500 mg con el almuerzo y 500 mg con la cena.

Otra opción; sulfonilureas, sobre todo con un IMC < 27. Glibenclamida con función renal normal y glipicida, glicazida y/o glimepirida con al-teración de la función renal.

Si el IMC es < 27 o se encuentra en descenso + glucosa en ayunas > 270 mg/dl + cetonuria se recomienda el uso de insulina como monoterapia.

¿Cuándo controlar? Control cada 2 o 4 meses con glucemia en ayunas o automonitoreo diario postprandial. Ajustar tipo de tratamiento hi-poglucemiante y dosis para llegar a cumplir las metas (45).

Cada 3 a 6 meses evaluar síntomas de hipoglucemia y síntomas de com-plicaciones crónicas de la diabetes: retinopatía, neuropatía, compromiso cardiovascular, compromiso renal.

Se recomienda un dosaje bianual de la HbA1C y anual del LDL en pa-cientes estables.

Lo descripto acerca del tratamiento específico hipoglucemiante de la DBT es sólo una orientación, esta comorbilidad debe ser abordada con un equipo multidisciplinario con participación activa del reumatólogo.

Dislipidemia

La dislipidemia en pacientes con AR se caracteriza por niveles bajos de HDL y un índice elevado colesterol total/HDL. Esta alteración del meta-bolismo de los lípidos puede preceder al inicio del compromiso articular pudiendo estar relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad con niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias como el TNF-alfa. De esto se desprende que el tratamiento correcto de la enfermedad co-rrige el perfil lipídico de los pacientes con AR (46).

El efecto de los glucocorticoides en el aumento del colesterol total y LDL ha sido bien documentado si bien su uso en pacientes con AR no se ha asociado con el aumento del riesgo cardiovascular. La hidroxiclo-roquina reduce los niveles séricos del CT y TG. El tratamiento con otras DMARDs y agentes biológicos como anti-TNF y principalmente con toci-lizumab (inhibidor de la IL6) al controlar la inflamación elevan el HDL y CT sin interferir en el índice de ateroesclerosis CT/HDL.

El grupo de las estatinas no solo desciende los niveles plasmáticos de los lípidos en la AR sino que también reduce el score de actividad de la enfermedad. El estudio TRACE RA, ensayo aún en desarrollo con ator-

45. Turesson C, Lennart THJ, Matteson E L. Cardiovascular co-morbidity in rheumat-ic disease. Vascular Health and Risk Management 2008: 4(3):605-614.

46. Tenebaum A, Fisman EZ, te al. Optimal management of combimed dyslipidemia: what have we behind statins monotherapy? Adv.Cardiol 2008;45:127-53.


vastatina para la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en AR podrá definir el rol de las estatinas para el control de la inflama-ción y reducir el riesgo cardiovascular de la AR.

Estrategias de prevención de enfermedad cardiovascular en AR

El tratamiento de la dislipidemias incluye: actividad física, dieta y tra-tamiento farmacológico. Sólo indicar fármacos si el LDL es mayor a 160 mg/dl luego de 4 meses de tratamiento.

El tratamiento farmacológico temprano debe considerarse en pacientes en riesgo evidente de enfermedad coronaria o niveles de colesterol con-siderablemente elevados.

En los casos de ateroesclerosis comprobada los objetivos son reducir el LDL a menor de 100 mg/dl y reducir la placa lipídica.

Los fármacos más efectivos para reducir los triglicéridos son los fibra-tos y el ácido nicotínico.

Los fármacos de elección para el manejo de la hipercolesterolemia son los inhibidores de la enzima HMG CoA reductasa, secuestradores de áci-dos biliares y ezetimibe. La principal indicación de las estatinas es el tratamiento de los pacientes con valores elevados de colesterol LDL.

Síndrome metabólico (SM)

El síndrome metabólico consiste en la asociación de obesidad, resisten-cia a la insulina, HTA, intolerancia a la glucosa o DBT, hiperinsulinemia y dislipidemia con triglicéridos elevados y HDL bajo, una constelación de factores para la cardiopatía coronaria. La presencia del síndrome meta-bólico triplica el riesgo de DBT tipo 2 y duplica el riesgo de enfermedad cardivascular (47-49).

La prevalencia del SM en las enfermedades reumatológicas (gota, OA, AR, SS; EA) varía entre un 14 % y un 62,8 %.

La gran mayoría de los estudios demuestra que su frecuencia es supe-rior en las enfermedades reumáticas que en la población general, lo que sugiere que la misma enfermedad o su tratamiento inciden en el desa-rrollo del SM (50).

Se define SM por 3 o más de los siguientes (47):

+ Circunferencia abdominal igual o mayor a 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer.

+ TA > 130/85 mmHg o requerimientos de antihipertensivos.+ Triglicéridos > 150 mg/dl.+ HDL colesterol > 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres.

Niveles de glucosa en ayunas iguales o mayores a 100 mg/dl, según las modificaciones del IDF 2004 se debe considerar la circunferencia abdo-minal según los diferentes grupos étnicos.

El SM se caracteriza asimismo por un estado proinflamatorio con niveles altos de PCR y protrombótico con concentraciones elevadas de fibrinógeno, otro reactante de fase aguda que probablemente están interconectados y relacionados con la presencia de niveles elevados de citoquinas proin-flamatorias y en especial en TNF-alfa. La AR potencia al SM por ser una

47. C r i t e r i o s d ia g n ó s t i c o s del Síndrome metabóli-co del National Colesterol E d u c a t i o n P r o g r a m ’ s Adult Treatment Panel III. Circulation 109:433-8.2004.

48. Zimmet P, Magliano D, et a l . The metabol ic syn -drome: a global publ ic health problem and a new definition. J Atheroscler Thromb.2005;12:295-300.

49. Metabolic syndrome in RA: case control study.BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14:147-153.

50. Dandona P, Alijada A, et al. Metabolic syndrome: a comprehensive perspective based on interactions be-tween obesity, diabetes and inflammation. Circulation 2005;111:1448-54.


enfermedad inflamatoria crónica. La ESD y el uso de glucorticoides fue-ron predictores independientes asociados a la presencia de SM en AR.

El rol de las DMARDs en la prevalencia del SM en pacientes con AR no está bien definido con resultados contradictorios en relación al uso del MTX. Toms y col informaron una prevalencia más baja de SM en pacien-tes adultos mayores tratados con MTX; por el otro lado la investigación CARRE no confirmó estos hallazgos.

Tratamiento del SM

El objetivo fundamental es reducir el riesgo de enfermedad ateroscle-rótica y de DBT2. No existen, en la actualidad, evidencias de ninguna medicación específica para este grupo de pacientes, más allá de lo in-dicado para la corrección de los factores de riesgo presentes (HTA, DBT, dislipidemia) que se desarrollan en las secciones correspondientes.

Pero existen objetivos fundamentales para evitar la progresión del sín-drome o disminuir sus consecuencias:

+ Reducir la obesidad abdominal. Lograr la reducción del 7 al 10 % del peso corporal en 6 a 12 meses. Circunferencia abdominal < 88 cm en la mujer y < 102 cm en el hombre.

+ Evitar el estilo de vida sedentario. Inicialmente modificar las activida-des diarias como ir caminando al trabajo; luego indicar 30 minutos de actividad moderada por día e ir aumentando progresivamente hasta 60 minutos por día.

+ Modificar pautas de la alimentación.+ Disminuir la tendencia proinflamatoria y protrombótica:

- Estado proinflamatorio: aspirina y estatinas disminuyen la PCR; PCR < 3mg/dl.

- Estado protrombótico: aspirina en bajas dosis; riesgo interme-dio, alto o DBT: iniciar tratamiento.

Aterosclerosis

En un estudio se observó que la aterosclerosis preclínica es significati-vamente más importante en pacientes con AR que en controles, mientras que no difería comparándolos con pacientes con DBT a pesar que estos últimos tenían más factores de riesgo cardiovasculares. Ambas enferme-dades fueron asociadas con aumento en el grosor de la íntima/media; la AR y no la DBT fue independientemente asociada con disfunción endotelial.

La prevalencia del infarto agudo de miocardio (IAM) y de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es mayor en pacientes con AR. Tales condicio-nes reducen la sobrevida en esta población. En relación a la enfermedad coronaria los síntomas de angina de pecho son menos frecuentes en pa-cientes con AR y debido a esto a menudo fallecen por muerte súbita o infartos de miocardio silentes.

El tratamiento con DMARDs especialmente con el uso de MTX y anti-TNF reduce la posibilidad de padecer un IAM pero es muy importante el diagnóstico temprano y el tratamiento de las comorbilidades como DBT tipo2, dislipidemias e HTA.

Evitar el uso de AINEs inhibidores selectivos de la cox-2 en pacien-tes con AR y riesgo cardiovascular aumentado. De los AINEs el riesgo de IAM y otros eventos cardiovasculares parece ser menor con el uso de naproxeno.


Indicar la cesación tabáquica para reducir el riesgo cardiovascular. El há-bito de fumar aumenta la probabilidad de desarrollar AR en individuos genéticamente predispuestos, aumento de la severidad del compromi-so articular y la presencia de manifestaciones extraarticulares. Por otro lado los pacientes fumadores tienen menor respuesta a la DMARDs o a agentes biológicos.

Así como hoy tenemos perfectamente internalizado en el tra-tamiento de la AR el concepto de treat to target, posiblemente debamos de desarrollar también un “T2TCV”, un doble e inte-rrelacionado tratamiento al objetivo de lograr remisión (o en su defecto baja actividad) de la enfermedad para preservar la es-tructura de la función articular y eliminar la inflamación, no sólo por su efecto nocivo en las estructuras osteoarticulares, sino por su contribución a la aterosclerosis y enfermedad cardiovascular en pacientes con AR.

Focalizar en todos los factores de riesgo cardiovasculares y muy es-pecialmente en el síndrome metabólico, los que deben ser prevenidos, monitoreados y tratados muy activamente para minimizar el riesgo cardiovascular en nuestros pacientes con artritis reumatoidea.

En ese contexto educar al enfermo en manejo del stress, nutrición adecuada, actividad física apropiada, evitar el abuso de AINEs, re-pensar el rol de suplementos de calcio, normalizar sostenidamente el perfil lipídico; estos serían ejemplos claros, conjuntamente con el control de la inflamación, útil para los 2 target, de cumplir acabada-mente con el T2TCV.

Comorbilidades no cardiovasculares

Osteoporosis

En un estudio retrospectivo de van Staa y col. con más de 30.000 pacientes con AR, el riesgo de fractura de cadera y columna fue de aproximada-mente 2 veces más de la observada en la población general casi 3 veces más que en pacientes tratados con glucocorticoides; un 20 % de las mu-jeres con AR puede tener nuevas fracturas en 5 años (51).

La AR en un factor independiente para la fractura ósea. En el manejo de pacientes con AR determinar factores de riesgo como: edad avan-zada, antecedentes de fracturas, uso de corticoides, historia familiar de fractura de cadera, bajo peso y hábitos como tabaquismo, alcohol y actividad física.

Otras patologías a considerar son el hipogonadismo, la menopausia pre-coz y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Características de la enfermedad que reducen la densidad de la masa ósea: HAQ elevado, clase funcional III y IV, duración prolongada de la en-fermedad, elevada actividad, elevados reactantes de fase aguda y el uso de glucocorticoides. Se deben identificar y reducir.

Estimular la actividad física así como la exposición al sol. Evitar las caídas.

Solicitar una densitometría ósea en pacientes con AR mayores de 50 años y a pacientes más jóvenes tratados con una dosis de corticoides mayor o igual a 7,5 mg/d por un período mayor a 3 meses.

51. Vis M.Haavardsholm EA, et al. High incidence of ver-tebral and non-vertebral fractures in the OSTRA co-hort study: a 5-year follow up study in post menopaus-al women with rheumatoid arthritis. Osteoporosis Int 2011. 22(9):2413-9.


Indicar un aporte por día de calcio de 1.200 a 1.500 mg por día y vitami-na D como suplemento. Preferir la ingesta de alimentos ricos en calcio a los suplementos farmacológicos para evitar picos en la calcemia y eventuales depósitos en las paredes de los vasos, aunque no todos los autores están de acuerdo a esta indicación (52).

De los bifosfonatos: indicar en aquellos pacientes con un T-score me-nor o igual a -2,5.

Depresión

Los síntomas de depresión son muy frecuentes y pueden presentarse de un 13 % a un 42 % de las AR, depresión generan mayor mortalidad, discapacidad y empeoran la calidad de vida de los pacientes. Esta co-morbilidad es más frecuente en la población con AR que la población general (53,54).

Las vías de la inflamación son la clave de la relación entre la AR y depre-sión y las citoquinas han sido el objetivo más estudiado para el manejo de esta entidad (55).

La depresión no ha demostrado tener una correlación con el progreso de la enfermedad. Sin embargo sí afecta la evolución de variables relacio-nadas a la experiencia de padecer la enfermedad, vivir la enfermedad; esto ha demostrado ser más importante para los pacientes que el re-cuento de articulaciones o valores de laboratorio.

La depresión en AR ha sido valorada como un factor de riesgo indepen-diente en relación a la mortalidad de esta enfermedad (56). La evidencia muestra que factores como la hospitalización, el alcohol (más del 40 % en hombres y más del 10 % en mujeres) en pacientes con AR y depresión deberían ser evaluados y controlados para descartar la ideación suici-da. Los efectos de la depresión disminuyen la calidad de vida y esto está estrechamente vinculado al aumento del suicidio.

Un estudio de Rupp y col demostró que los síntomas de depresión son más importantes que la actividad de la enfermedad o el daño radiográ-fico como predictor del componente mental de la escala de calidad de vida relacionada a la salud (57). El alivio del dolor fue el objetivo más importante en el tratamiento en un estudio realizado por Heibergt y col.en más de 1.000 pacientes con AR. La relación causal entre el dolor y la depresión puede ser bidireccional como se evidencia en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.

Factores relacionados con la depresión en AR

La percepción de la enfermedad y la intensidad del dolor. El dolor muy intenso se correlaciona con discapacidad. Zautra AJ y col evidenció que pacientes con AR con historia de 2 o más episodios de depresión mayor (considerando los criterios diagnósticos del DSM-IV) expresa-ron más dolor desde el inicio y exhibieron mayores niveles de dolor en respuesta a un tratamiento de inducción para control de la enferme-dad comparado con aquellos pacientes con AR con 2 o menos episodios de depresión mayor.

La fatiga es un factor determinante para la calidad de vida en AR y los pacientes creen que es un objetivo muy importante en el tratamiento de la enfermedad. En un estudio realizado por Mancuso y col. la fatiga fue mayor en la población con AR que en los controles y fue asociada

52. Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral . Gu ías para e l diagnóstico, prevención y t r a t a m i e n t o d e l a osteoporosis 2007.

53. C ov ic T, Tys ong , e t a l . Depression in RA patients: demographic, clinical and psychological predictors. J Psychosom Res 2006, 60:469-476.

54. Matcham Faith , Rayner Lauren, et al . The prev-alence of depression in rheumatoid ar thr titis: a systematis review and me-ta-analysis. Rheumatoloy 2013;52:2136-2148.

55. Bruce Travis O. Comorbid Depression in Rheumatoid Arthritis: Pathophysiology and clinical implications. Current Psychiatry Reports 2008;10:258-264.

56. A n g D C , C h o i H e t a l . Comorbid depression is an independent risk fac-tor for mortality in patients w i t h R A . J R h e u m a t o l 2006,35:175-181.

57. Rupp I et al. Disability and health-related quality of life among patients with RA: association with ra-diographic joint damage, disease activity, pain and de-pressive symptoms. Scand J Rheumatol 2006;35:175-181.


con incrementos en las ansiedad, discapacidad y baja contención social pero no relaciona la fatiga con la depresión. Una limitación de este tra-bajo fue que la población estudiada podía realizar un trabajo part-time.

La actividad física como una forma de tratamiento en la artritis reuma-toidea ha demostrado efectos beneficiosos para la mejoría del dolor, fatiga y depresión con incrementos en los parámetros para rehabilitar la marcha y la fuerza de puño. Todavía la actividad física se realiza en baja proporción en pacientes con AR en muchos países.

La terapia cognitiva-conductual es una modalidad de tratamiento que aporta la posibilidad de trabajar con factores psicológicos que mejoren la depresión en la AR incluyendo la personalidad del paciente, la percepción de la autosuficiencia, la educación del paciente acerca de la enfermedad y el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento.

Los inhibidores de la recaptación de la serotonina son considerados los fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión en la AR, siendo la paroxetina particularmente útil para reducir el dolor somático.

arkhetypo - cuadernos de artritis reumatoidea, vol 3, num 3 - abril 2014

Documents