ARQUITETURA E SADE: o espao interdisciplinar

Santos, Mauro Csar de Oliveira, Prof. Dr. DPA- PROARQ-FAU-UFRJ; Bursztyn, Ivani, Profa. Dra. NESC-FM-UFRJ;

Coelho, Guilherme; Costeira, Elza; Fontes, Maria Paula Zambrano, mestrandos PROARQ-UFRJ;

Bergan, Carla; Couto, Renata Sousa, arquitetas Espao Sade-PROARQ-FAU-UFRJ;Cardoso, Mara Marcondes; Castellotti, Flvio Spilborghs; Ramos, Bianca Soares,

graduandos da FAU-UFRJ

RESUMONeste artigo apresentamos algumas reflexes e resultados preliminares dos estudos desenvolvidos pelo grupo Espao Sade PROARQ-FAU-UFRJ em parceria com o NESC-UFRJ, nas reas de maternidade, sade mental e hospitais de emergncia. A proposta de promoo da sade vem se tornando uma referncia para a arquitetura direcionando-a para os resultados de sade e qualidade de vida trazendo para seus espaos, os signos e valores que encontramos em nossas casas em integrao com o espao exterior. Os desafios estabelecidos so os de criar espaos humanizados, centrados no paciente, colaborando para a sua autonomia estabelecendo adequadas relaes psicolgicas com o espao que o acolhe, como elemento fundamental da desejada cura.

ABSTRACTIn this article we are presenting some reflexions and preliminar results from the works developed by the Espao Sade PROARQ-FAU-UFRJ research group in partnership with the NESC-UFRJ, in the fields of matternity, mental health and emergency hospitals. The promotion of health proposal is becoming a reference for architecture, directing it towards results of healthy spaces and life quality, the signs and values we find in our own homes in connection with exterior spaces. The chalenges stablished are to create humanized spaces, centered in the patient, collaborating for his autonomy and setting up adequate psychological relations with the space, as the fundamental element of healing.

INTRODUONas ltimas dcadas vem se acentuando a crise do modelo mdico hospitalocntrico, fundamentado no avano e desenvolvimento de tecnologia complexa. Ao retalhar o seu objeto em mltiplas especialidades e subespecialidades, a medicina vem falhando naquele que deveria ser seu principal objetivo: aliviar o sofrimento e produzir bem-estar. Esta falncia, ao lado da mudana do perfil demogrfico e epidemiolgico das populaes e da impossibilidade de fazer face aos custos crescentes da assistncia caracteriza a grave crise do setor sade na virada do Milnio. Em oposio a isto vimos assistindo emergncia da proposta de promoo da sade. Assim a arquitetura assume como critrio os resultados de sade e qualidade de vida. O enfoque 'patognico' torna-se 'salutognico' e o ambiente hospitalar, at ento preocupado com o risco de doenas, passa a preocupar-se com a humanizao do atendimento, focando no usurio (Dilani, 2001). O grupo Espao Sade do Programa de Ps-Graduao em Arquitetura - PROARQ-FAU-UFRJ - vem atuando com o suporte de um convnio tcnico-cientfico com a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, e busca a interdisciplinaridade atravs da parceria com o Ncleo de Estudos de Sade Coletiva-NESC-UFRJ. Seus objetivos so: estudar os

ambientes de sade; aplicar e desenvolver metodologias de avaliao; sistematizar as tipologias, problemas e solues; elaborar propostas conceituais e parmetros projetuais, urbansticos e de arquitetura adequados ao conceito de humanizao do atendimento e de uma medicina focada no usurio; produzir material didtico e de divulgao atravs de multimdia e outros meios. Neste artigo apresentamos algumas reflexes e resultados preliminares dos estudos desenvolvidos nas reas de sade mental, maternidade e hospitais de emergncia.

A INTERVENO DA ARQUITETURA NA REQUALIFICAO DOS ESPAOS DA SADE MENTAL As instituies de assistncia sade mental tm enfrentado nos ltimos anos a difcil tarefa de se adaptarem aos preceitos da lei federal da Reforma Psiquitrica, aprovada em abril de 2001, culminncia de um longo processo de reviso das formas de tratamento dos transtornos mentais. Entre as principais recomendaes da Reforma Psiquitrica esto a promoo da desospitalizao e ressocializao dos pacientes e da humanizao dos tratamentos, atravs da adoo de modelos substitutivos aos antigos manicmios e suas tcnicas de alienao e excluso social. No que se refere aos espaos arquitetnicos das instituies psiquitricas, verificam-se iniciativas de subtra-los de suas caractersticas manicomiais e dot-los das referncias da casa e de outros espaos de convivncia, de modo a colaborar no processo de (re)insero destes indivduos na sociedade.Nossa proposta realizar uma anlise da resposta da arquitetura s demandas da Reforma Psiquitrica, atravs de um estudo de caso realizado na Casa do Sol, uma das unidades do Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, no Engenho de Dentro, Rio de Janeiro. O sculo XVIII citado por Foucault (1998) como poca do nascimento da Medicina como cincia, seguido da constituio da sua primeira especialidade, a Medicina Mental ou Psiquiatria. Esta, segundo Amarante (1995), se apropria do fenmeno da loucura, transformando-a em doena mental, e definindo o espao destinado ao seu tratamento: o manicmio. Nestes espaos, os considerados doentes mentais eram ento encerrados e mantidos em isolamento, completamente excludos da vida social. Os manicmios sofrem, desde os seus primrdios, severas crticas, levando a uma primeira tentativa de humanizao das condies de vida destes pacientes ao criar novos espaos para o seu tratamento: as colnias. Estes novos modelos, porm, no representaram grande evoluo no tratamento dos distrbios mentais, visto que ainda estavam fundamentados nas prticas de excluso e no isolamento dos pacientes do seu meio social.A partir da Segunda Guerra Mundial crescem os movimentos de crtica aos modelos manicomiais, ento comparados aos campos nazistas de concentrao. No Brasil, como precursora deste movimento, destaca-se a psiquiatra Nise da Silveira, ao rebelar-se contra as prticas tradicionais da Psiquiatria, como o eletrochoque e a lobotomia, e investir na terapia ocupacional como forma de expresso e integrao dos pacientes sociedade.A Reforma Psiquitrica brasileira encontra suas principais referncias nas experincias italianas, que preconizavam a desconstruo das estruturas institucionais e promoo da reinsero dos indivduos acometidos por transtornos mentais vida em comunidade e atinge a esfera do legislativo na dcada de 90. A lei determina que a internao s ser indicada quando esgotados os recursos extra-hospitalares e no deve ser praticada em instituies de caractersticas asilares; que o paciente internado por longo tempo dever ser objeto de poltica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida.

Reflexes acerca dos aspectos metodolgicos para o estudoO estudo est sendo realizado na Casa do Sol, unidade integrante do Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, antigo CPPII, tradicional complexo psiquitrico localizado no bairro do Engenho de Dentro, Rio de Janeiro. A Instituio se encontra em pleno processo de reviso de suas prticas assistenciais e adaptao de suas instalaes fsicas s demandas da Reforma Psiquitrica. A Casa do Sol, edifcio de caractersticas modernistas (pilotis, brises-soleil, modulao estrutural, predomnio da funo sobre a forma), inaugurado na dcada de 50, composto de enfermarias destinadas principalmente internao de pacientes crnicos, dever ter seus espaos requalificados, de modo a transformar-se num local transitrio de moradia, destinado ao exerccio da autonomia e da recuperao da cidadania, visando a futura ressocializao dos pacientes.Objetivando captar as expectativas dos usurios da edificao (internos, staff e frequentadores dirios do centro de convivncia existente na unidade) em relao requalificao dos espaos arquitetnicos, adotamos uma metodologia participativa de abordagem multidisciplinar, utilizando diversas tcnicas.

Num primeiro momento adotamos a observao participante, praticada nas reunies semanais realizadas no centro de convivncia e nas alas de enfermarias da unidade, quando procuramos despertar nos usurios a sensibilidade para as questes relativas ao espao arquitetnico. Em seguida, iniciamos a aplicao de questionrios abertos, que incluram a elaborao de mapas cognitivos, buscando delinear a representao que o universo de usurios construiu acerca do espao atual, das referncias da moradia e dos espaos de convivncia e do espao futuro desejado para a Casa do Sol, de modo a colher subsdios para a elaborao do projeto de arquitetura.Durante o trabalho de campo, encontramos bastante receptividade e interesse em participar das atividades, principalmente por parte dos pacientes, mesmo os que apresentam dificuldades de comunicao oral, para os quais a expresso grfica se mostrou uma tcnica de grande valia.O material levantado na pesquisa de campo se encontra em fase de anlise, mas j podemos ressaltar a riqueza de seu contedo e concluir pela importncia da implementao de prticas participativas nos processos projetuais.

Figs.03 e 04: Fachada principal e detalhe dos brises da fachada oeste Fonte: Espao Sade, 2002detalhe dos brises da fachada oeste

Fonte: Espao Sade, 2002

HUMANIZAO DO ATENDIMENTO AO PARTO: A CONTRIBUIO DA ARQUITETURAO parto foi at o sculo XVIII um assunto da esfera feminina e privada. A assistncia ao parto ficava a cargo das mulheres, preferencialmente algum mais experiente da prpria famlia. A medicalizao/hospitalizao do parto seguiu uma tendncia geral, baseado nas noes higienistas de ento. Este processo se deu de forma crescente e fez-se acompanhar de mudanas na dinmica do trabalho de parto e do parto propriamente dito. Destaca-se a a adoo da posio de decbito no leito, o uso de induo qumica ou atravs de manobras, a episiotomia, o uso de frceps e vacuoaspiradores, e o parto cesreo. Ou seja, a abordagem biologicista sobreps-se a uma abordagem de cunho mais antropolgico e integral. O movimento pela desmedicalizao do nascimento cresceu, internacionalmente, nos ltimos 20 anos. Nos pases europeus, por exemplo, cresce a nfase na participao da parteira e a tendncia descentralizao atravs de oferta de casas de parto e assistncia ao parto domiciliar.

Em 1987, foi criada a Safe Motherhood Initiative (SMI) em um esforo conjunto das principais agncias internacionais, objetivando despertar a conscincia global para o impacto social da mortalidade materna em pases pobres e desenvolver estratgias para sua reduo metade at o ano 2000. O caso do Brasil chama ateno pela peculiaridade de ter, mesmo em regies em que a quase totalidade dos partos atendida por mdicos em hospitais, uma mortalidade materna to alta quanto a de alguns pases africanos sem recursos assistenciais. Isto refora a urgncia em se redirecionar o modelo de ateno fortemente centrado no mdico, com pouca ou nenhuma participao da enfermagem de obstetrcia e excessivo recurso interveno cirrgica. Nos ltimos anos observa-se um crescente movimento envolvendo as instituies pblicas, segmentos profissionais e da sociedade que se expressam de diversas formas. Alguns exemplos so: REHUNA (rede de humanizao da ateno ao nascimento); campanhas do CFM (Conselho Federal de Medicina) com o mote Natural o Parto Normal; resgate cultural das parteiras leigas em alguns estados do nordeste; resgate da especializao de enfermeiras obstetrizes; incorporao de enfermeiras obstetrizes atravs do SUS; criao de Casas de Parto; incorporao de prticas como o estmulo presena do acompanhante durante o pr-parto, parto e puerprio; desenvolvimento de ambiente nico para o pr-parto, parto e puerprio; alojamento conjunto; estmulo amamentao; berrio canguru e outras.

Figs. 01 e 02: Casa de Parto FERA, Berlim.

Reflexes acerca dos aspectos metodolgicos para o estudoA abordagem de promoo da sade abre um novo universo para a prtica interdisciplinar, o qual est longe de ser totalmente desvendado. Neste sentido, a arquitetura passa a ter um importante papel no desenvolvimento de espaos comprometidos com uma assistncia ao nascimento humanizada e centrada nas necessidades da famlia. Nosso objetivo neste momento elaborar um modelo de avaliao que contemple as necessidades dos diversos usurios do servio (parturiente e seu beb, familiares, profissionais) e outros atores envolvidos neste cenrio, tais como os gestores e outros provedores. O ponto de partida o estudo das representaes sociais do parto, o qual ser realizado em algumas maternidades da rede da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. A escolha dos servios contempla uma variedade de tipologias e perfis assistenciais, incluindo uma maternidade de referncia para o risco materno e outras criadas ou reformadas dentro dos preceitos da humanizao do atendimento.

UMA NOVA ABORDAGEM PARA PROJETOS HOSPITALARESAssistimos, nas ltimas dcadas, o surgimento de novos conceitos para o desenho de EAS, que incorpora a viso do paciente, trazendo para seus espaos, os signos e valores que encontramos em nossas casas e uma integrao com o espao exterior. Neste sentido podemos citar o Pacient Centered Design, como uma nova forma de se pensar a Arquitetura de espaos para assistncia sade, integrando os avanos tecnolgicos a uma nova concepo de projetos onde a tecnologia no necessite impor ambientes despidos de identidade e escala humana e onde o usurio possa reconhecer os valores presentes no seu cotidiano.Estes novos conceitos preconizam, alm da cura dos males fsicos, um suporte emocional para o tempo de internao hospitalar, onde a concepo e desenho dos espaos tenham um impacto positivo na durao da internao e na qualidade de vida durante o tempo de permanncia na instituio. Recomenda, ainda, um equilbrio entre alta tecnologia e um 'senso de humanismo' para os novos projetos de EAS. O chamado Patient-Centered Care surgiu com a organizao sem fins lucrativos Planetree, fundada em 1978, por Angelica Thieriot, que teve uma experincia que chamou de traumtica, quando de sua internao em um hospital, em So Francisco, Califrnia, USA. Segundo seu relato, ela teve um misto de sentimentos durante a sua permanncia na instituio: enquanto era cercada de cuidados que se valiam da mais alta tecnologia mdica, o seu relacionamento, com a equipe de mdicos e de enfermagem, era apavorante. Atualmente, os preceitos do programa Patient-Centered Care esto presentes em mais de quarenta centros de sade dos EUA e Canad, desde pequenos hospitais rurais de 30 leitos at grandes centros mdicos urbanos de 1300 leitos, incluindo servios de emergncia e de cuidados intensivos, internaes de longa permanncia, ambulatrios e centros mdicos pblicos que operam em variados cenrios, procurando estabelecer adaptaes, individualizadas para cada um dos diversos tipos de assistncia e de perfil institucional. Os princpios que fundamentam a assistncia sade, do Patient-Centered Care baseiam-se na humanizao do ambiente e da relao entre o paciente e o corpo clnico.

Os projetos hospitalares desenvolvidos atualmente esto impregnados de conceitos de funcionalidade, com espaos estruturados a partir das diversas atividades desenvolvidas em seus ambientes e do estabelecimento de fluxos ideais para o desempenho de suas prticas de assistncia e cuidados aos pacientes. Atualmente a arquitetura hospitalar se depara com um novo desafio que o de incorporar aos projetos a dimenso do conforto ambiental agregando a dimenso humana aos hospitais, adequando a tecnologia de ponta para o exerccio da medicina viso e anseios do paciente, pesquisando suas aspiraes e suas angstias, no sentido de estabelecer adequadas relaes psicolgicas do indivduo com o espao que o acolhe, como elemento fundamental da desejada cura.

Podemos citar diversos elementos a serem incorporados aos projetos que buscam estabelecer bases para um ambiente adequado s aes de assistncia sade, com conforto visual e acstico, como iluminao suave, carpetes para a absoro de rudos, cores suaves e obras de arte para tornar a atmosfera acolhedora e caseira, e a possibilidade de delegar aos pacientes o controle do espao tais como o controle de luzes, temperatura e facilidades, como televiso, facilmente alcanadas a partir do leito. Os pacientes so encorajados a trazerem, para seus espaos, suas msicas, objetos favoritos e pertences pessoais alm de disporem de reas comunitrias para que seus familiares preparem seus pratos prediletos e disponham de itens do conforto que usufruem em suas casas.

BIBLIOGRAFIAAMARANTE, Paulo (coord.). Loucos pela Vida: a Trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro, Fiocruz, 1995.BASAGLIA, Franco. A Instituio Negada. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1985.BURSZTYN, Ivani. O Parto em Duas Verses: um Depoimento Pessoal. Sade em Foco,

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Fig.05: Humboldt Klinikum,Berlim Fonte: Espao Sade, 2002

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CURRICULUM DOS AUTORESMauro Csar de Oliveira Santos - Doutor em Arquitetura, Hannover (1995), professor do Departamento de Projeto de Arquitetura da Faculdade de Arquitetura e Urbanismo e do Programa de Ps-graduao em Arquitetura da UFRJ. Coordenador do grupo de pesquisa Espao Sade Proarq. Principais reas de interesse: Habitao de Interesse Social; Espaos de Sade

Ivani Bursztyn - Doutora em Medicina, Heidelberg (2002) professora do Departamento de Medicina Preventiva e do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ. Principais reas de interesse: planejamento e avaliao de programas de sade; sade da mulher. Maria Paula Zambrano Fontes - Arquiteta, FAU-UFRJ (1985), mestranda do PROARQ-UFRJ

Guilherme Coelho - Arquiteto, Bennet (2000), mestrando do PROARQ-UFRJ

Elza Costeira - Arquiteta, FAU-UFRJ (1974), mestranda do PROARQ-UFRJ, Arquiteta da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.

Carla Bergan - Arquiteta, FAU-UFRJ (2001)

Renata Sousa Couto - Arquiteta, FAU-UFRJ (2002)

Mara Marcondes Cardoso; Flvio Spilborghs Castellotti; Bianca Soares Ramos -Graduandos de Arquitetura, FAU-UFRJ

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