arritmias

ARRITMIAS

JUAN SEBASTIAN TABORDA PATIÑOMD. generalUrgencias

FISIOLOGIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZÓN

POTENCIAL DE MEMBRANA• Para que se produzca

la contracción del miocito debe haber un estimulo eléctrico previo.

EQUILIBRIO• IONICA• ELECTRICA

PROTEINAS

POTENCIAL REPOSO

SODIO

POTASIO

CLORO

CALCIO

FISIOLOGIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZÓN

Willian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias, cap 12Farreras Rozman, Medicina interna edicion XVII, Vol. I, cap. 54 El Sevier

ATP

Willian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias, cap 12

POTE

NCI

AL D

E AC

CIO

NCANALES DE CALCIO

COMPUERTAS (D-EXTERNA), F INTERNA

POTENCIAL DE ACCION

ARRITMIAS

Jorge E. Lemus, Garcia, Urina, Cuidado critico cardiovascular; sociedad colombiana de cardiología.

ARRITMIASSe entiende por arritmia cardíaca cualquier ritmo cardíacoque no sea el sinusal normal.

La arritmia cardíaca se define como la alteración del ritmo cardíaco establecido como normal entre 60 y 100 latidos por minutos (lpm).

Taquicardia: > 100 LpmBradicardia: < 60 Lpm

Antonio Portoles Et Al; guía terapéutica para residentes 2009, 4 edición

Morillo Vásquez, Moreno Ramírez: Manejo urgente de las arritmias cardíacas en Atención Primaria 2013

MECANISMO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

ALTERACION EN EL AUTOMATISMO

ACTIVIDAD DESENCADENADA

REENTRADA

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Farreras Rozman, Medicina interna edicion XVII, Vol. I, cap. 54 El Sevier

Larraitz Gaztañaga, Francis E. Marchlinski y Brian P. Betensky; Mecanismos de las arritmias cardiacas, Rev Esp Cardiol. 2012


TRASTORNOS DE LA FORMACION DEL IMPULSO

TRASTORNOS DE LA CONDUCCION DEL IMPULSO



NODO

SINOAURICULAR

NODO AURICULOVENTRICULAR SISTEMA HIS PURKINJE

TRAS

TORN

OS

DE L

A FO

RMAC

ION

DEL

IMPU

LSO

AUTOMATISMO NORMAL ALTERADO

•POTENCIAL DIASTOLICO MAXIMO•POTENCIAL UMBRAL ALQUE SE INICIA EL POTENCIAL DE ACCION•FASE 4

EFECTO SIMPATICO Y PARASIMPATICO

HACE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


HIPOXIAHIPOPOTASEMIA

XAUTOMATISMO NORMAL ALTERADO


NODO

SINOAURICULAR

NODO AURICULOVENTRICULAR SISTEMA HIS PURKINJE

TRAS

TORN

OS

DE L

A FO

RMAC

ION

DEL

IMPU

LSO

AUTOMATISMO ALTERADO

BUEN FUNCIONAMIENTO

MIOCARDIOCITOS CON ACTIVIDAD DE AUTOMATISMO


AUTOMATISMO ALTERADO

• POTASIO EXTRACELULAR ELEVADO• POTENCIAL DE HIDROGENIONES BAJO• EXCESO DE CATECOLAMINAS

X


FOCO ECTOPICO?

MECANISMO DE LAS ARRITMIAS CARDIACASTR

ASTO

RNO

S DE

LA

FORM

ACIO

N D

EL IM

PULS

O

POSPOTENCIALES PRECOCES

POTENCIAL DE ACCION PREVIO

FASE 2-3

ACTIVIDAD DESENCADENADA



SODIO

POTASIO

CLORO

CALCIO

ATP


ASTO

RNO

S DE

LA

CON

DUCC

ION

DEL

IMPU

LSO

BLOQUEOLarraitz Gaztañaga, Francis E. Marchlinski y Brian P. Betensky; Mecanismos de las arritmias cardiacas, Rev Esp Cardiol. 2012

SE DEBE A UNA FALLA EN LA PROLONGACION DEL

IMPULSO ELECTRICOFRECUENCIA CARDIACA, TONO

DEL SNA, FARMACOS

PROPIEDADES ACTIVAS O PASIVAS

DE MEMBRANAIMPULSO

¿LATIDO ABERRANTE?

EXCITABILIDAD


ASTO

RNO

S DE

LA

CON

DUCC

ION

DEL

IMPU

LSO


REENTRADAWillian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias

REALIZAR UN ELECTROCARDIOG

RAMADE 12 DERIVACIONES.

MONITORIZAR LAS

CONSTANTES VITALES.

CANALIZAR UNA VÍA VENOSA PERIFÉRICA Y

ADMINISTRAR OXÍGENO.

VALORAR LA ESTABILIDAD

HEMODINÁMICA.

DIAGNOSTICO

ACTUACION INICIALsi el ritmo es rápido o lento.- si el ritmo es regular o irregular.- si el QRS es estrecho o ancho.- la presencia o no de ondas “p”.- la relación p/QRS.


EJEMPLO


Estrategia de análisis del EKG en arritmias(Tenga en mente que es lo normal)

Hay QRS normal ?Hay onda P normal ?

Hay intervalo PR normal ?Cómo está la frecuencia ?

Quintero L. Reanimación cerebrocardiopulmonar: Asuntos críticos. Ed. Salamandra, 2005

ARRITMIA INESTABLE

Inestable: hay compromiso orgánico o posibilidad de paro cardiaco inminente y requiere intervención inmediata

2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia.

Circulation. 2005;112:IV-67-IV-772010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010;122:S729-S767

• Alteración del estado mental• Dolor torácico isquémico• Falla cardiaca aguda:

- Edema pulmonar- Hipotensión o- Signos de shock: * Hipoperfusión * Indice de shock

CRITERIOS DE IN

ESTABILIDAD EN ARRITM

IAS

BRADIARRITMIAS

DISFUNCION DEL NODO SINUSAL

ALTERACION EN LA CONDUCCION AURICULOVENTRICULAR

FRECUENCIA CARDIACA <60 LPM

Julia Vogler, Gunter Breithardt y Lars Eckardt, Bradiarritmias y bloqueos de la conducción, Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667

Manual CTO de medicina y cirugía, cardiología y cirugía cardiovascular octava edición, CTO editorial.


Debe diferenciarse entre una bradicardia fisiológica y una bradicardia inadecuada para el estado clínico

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010;122:S729-S767


ETIOLOGIA



Bradicardia sinusal

persistente.

Pausas o paradas

sinusales.

Bloqueo de salida

senoauricular.

Incompetencia cronotropica.

Sıdrome de bradicardia-taquicardia.



DISFUNCION DEL NODO SINUSALBRADICARDIA SINUSAL

Frecuencia cardiaca menor de 60lpm, suele ser un estado transitorio, no patológico y mas por aumento del tono vagal.


PAUSA SINUSAL

Este es el periodo durante el cual los centros demarcapasos secundarios o terciarios no asumen el control del ritmo hasta que el nódulo sinusal reanuda su actividad.




BLOQUEO SINOATRIAL

Puede ser de primer, segundo, tercer grado.

Segundo grado ausencias de ondas P.Tercer grado “puede observarse como una parada sinusal”Generalmente primer y segundo grado no se observan


Manual CTO de medicina y cirugía, cardiología y cirugía cardiovascular octava edición, CTO editorial.Willian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias

TRATAMIENTO

Manual CTO de medicina y cirugía, cardiología y cirugía cardiovascular octava edición, CTO editorial.Julia Vogler, Gunter Breithardt y Lars Eckardt, Bradiarritmias y bloqueos de la conducción, Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

El bloqueo de la conducción AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventrículos en un momento en que la vía de conducción AV no esta´ en un periodo refractariofisiológico



BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

MOBITZ I

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

MOBITZ II

Willian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias


BLOQUEO AV COMPLETO

Willian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias


ALGORITMO DE BRADICARDIA

TAQUIARRITMIAS

De complejos QRS estrecho.

• Supraventriculares.

De complejos QRS anchos.

• Ventriculares.

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia sinusal.

Apropiada

Ejercicio.

Tratamiento:acondicionamiento físico.

Fiebre, dolor, ansiedad.

Inapropiada.

Hipertiroidismo, anemia, feocromocitoma.

Tratamiento: corregir la causa, BBs.

TAQUICARDIA SINUSAL

Ambas responden a maniobras

vágales

Antonio Portoles Et Al; guía terapéutica para residentes 2009, 4 edición


TAQUICARDIA SINUSAL

• Onda “p” prematura

• Onda “P” negativa en DII, DIII, aVF.

• Intoxicación digitálica

• Morfologia de bloqueo de rama izquierda

• Hay daño cardiaco estructural?

Extrasístoles auriculares .

E. De la unión AV

Extrasistoles ventriculares

EXTRASISTOLES


Es generada por múltiples circuitos

de re-entrada alrededor de la

auricula.

frecuencia de 350 a

600 latidos por minuto.

Es la arritmia SV mas común

FIBRILA

CION AURICULAR


Farreras Rozman, Medicina interna edicion XVII, Vol. I, cap. 54 El SevierJorge E. Lemus, Garcia, Urina, Cuidado critico cardiovascular; sociedad colombiana de cardiología.

FIBRILA

CION AURICULAR

FIBRILA

CION AURICULAR

PRIMER EPISODIO

PAROXISTICA

PERSISTENTE

PERMANENTE

FIBRILA

CION AURICULAR

RECURRENTE SOSTENIDA

INCESANTE

• Intervalo RR irregular.

FIBRILACION AURICULA

R

ETIOLOGIA

Cardiopatía

isquémica

Enf. Reumática cardíaca

Cardiopatía

hipertensiva

Tirotoxicosis

Alcohol (abuso y dependencia)

Cardiomiopatías

TRATAMIENTO

Ondas F o “dientes de tiburón” o “dientes de

sierra”.

La frecuencia ventricular

puede llagar a 150 lat/min

Frecuencia entre 250 y

300 lpm

Se debe a múltiples mecanismos de reentrada. auricular.

FLUTTER AURICULAR

FLUTTER AURICULAR

TAQUICARDIA ATRIAL

BENIGNA INCESANTE ECTOPICA

MULTIFOCAL Taquicardia Atrial con bloqueo

- Frecuencias entre 150 - 250- P de morfología anormal- Las ondas P se presentan en la segunda mitad del ciclo (RP largo / PR corto)-Regular (salvo por el fenómeno de calentamiento)

EKG

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

> 70 años

múltiples circuitos

Se asocia a comorbilidades pulmonares o

cardiacas

Ondas P discreta de al

menos 3 morfologías diferentes

Frecuencia auricular > 100

Los intervalos P-P, la duración del PR y el RR

son irregulares

• Orientado a la arritmogenesis.Reentrada: Antiarritmicos.Automaticidad anormal: BB.Despolarizaciones tardías: Calcio antagonistas.Intoxicación por DIG: suspenderla. (corregir los

electrolitos)Ablación por radiofrecuencia (mapeo electro

anatómico tridimencional)

Tratamiento de las taquicardias auriculares.

ALGORITMO DE MANEJODE TAQUIARRITMIAS

COM

PLEJ

OS

ESTR

ECHO

S /

ESTA

BLE

( O T

SV M

IEN

TRAS

SE

INIC

IA C

V EL

ÉCTR

ICA)

MANIOBRAS VAGALES

Adenosina

Vida ultra cortaAmpollas de 6 mg / 2 mL

* Vena aparte* Colocar la jeringa directamenteen el jelco* Pasar MUY RAPIDO* Empujar con SSN

Dosis:Dosis inicial 6 mgRepetir con 12 mg a los 2 min

Calcio Antagonistas ó Bloqueadores de loscanales de CalcioDiltiazem:

Dosis inicial: 15 – 20 mg (0.25 mg/kg) IV en 2 min

Dosis adicional: 20 - 25 mg (0.35 mg/kg) IVen 15 minDosis de sostén: 5 - 15 mg/h IV

Calcio Antagonistas ó Bloqueadores de loscanales de Calcio

Verapamilo:Dosis inicial: 2.5 – 5 mg IVen 2 minDosis adicional: 5 – 10 mg cada 15 – 30 min

hasta máximo 20 - 30 mg

β- Bloqueadores

Metoprolol: (Bloqueador β-1 especifico)

Dosis inicial: 5 mg en 1 – 2 minDosis adicionales: tituladas cada 5 min y hasta 15 mg como dosis máxima

Amp 5 mg / 5 cc

Complejos Anchos ?

Maniobras vagales

* Masaje carotídeo

Adenosina

Solo en Taquicardias de complejos anchos REGULARES

Dosis:Dosis inicial 6 mgRepetir con 12 mg a los 2 min hasta 2 veces (6 -> 12 -> 12)

Complejos Anchos REGULAR

TAQUIARRITMIAINESTABLE ?

CARDIOVERSIÓN

BIBLIOGRAFIAWillian Uribe, Duque, Medina; electrocardiografía y arritmias, cap 12

Farreras Rozman, Medicina interna edicion XVII, Vol. I, cap. 54 El Sevier



Jorge E. Lemus, Garcia, Urina, Cuidado critico cardiovascular; sociedad colombiana de cardiología.



Basados en presentacion arritmias en el servicio de urgencias del Dr. Juan Pablo Peña

gracias

arritmias

Health & Medicine