arritmias en el embarazo

S2-24

Vol. 77 Supl. 2/Abril-Junio 2007:S2, 24-31

medigraphic.com

* Servicio de Electrocardiografa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

Correspondencia: Dr. Jorge Gmez Flores. Servicio de Electrocardiologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.(INCICH Juan Badiano Nm. 1 Tlalpan. 14080 Ciudad de Mxico D.F.). Telfono: 52 (55) 5573 2911, extensin 1218.E-mail: [email protected]

Arritmias en el embarazo Cmo y cundo tratar?Jorge R Gmez Flores,* Manlio F Mrquez*

Palabras clave: Arritmias. Antiarrtmicos. Electrocardiograma. Embarazo. Fetal.Key words: Arrhythmias. Antiarrhythmic drugs. Electrocardiogram. Pregnancy. Fetus.

Summary

ARRHYTHMIAS IN PREGNANCY.HOW AND WHEN TO TREAT?

Cardiac arrhythmias can develop during preg-nancy. The risk of arrhythmias is relatively high-er during labor and delivery. Potential factorsthat can promote arrhythmias in pregnancy orduring labor and delivery, include the direct car-diac electrophysiological effects of hormones,changes in autonomic tone, hemodynamic per-turbations, hypokalemia, and underlying heartdisease. In this review, the basis for treatment ofsupraventricular and ventricular tachycardiasare described. No drug therapy is usually need-ed for the management of supraventricular orventricular premature beats, but potential stimu-lants, such as smoking, caffeine, and alcoholshould be eliminated. In paroxysmal supraven-tricular tachycardia, vagal stimulation maneu-vers should be attempted first. In pregnant wom-en with atrial fibrillation, the goal of treatment isconversion to sinus rhythm by electrical cardio-version. Rate control can be achieved by a car-dioselective beta-adrenergic blocker drug and/or digoxin. Ventricular arrhythmias may occur inthe pregnant women, specially when cardiomy-opathy, congenital heart disease, valvular heartdisease, or mitral valve prolapse exists. Electri-cal cardioversion or treatment with sotalol maybe used (amiodarone is not safe for the fetus).Finally, in women with congenital long QT syn-drome, beta-blocker therapy must be continuedduring pregnancy and postpartum period.(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S2, 24-31)

Resumen

El embarazo puede favorecer la presencia dearritmias cardacas que no se haban presenta-do previamente en individuos aparentementesanos. Los factores que potencialmente pue-den promover la presencia de arritmias en elembarazo y durante la labor y el parto se atribu-yen a los efectos electrofisiolgicos cardacosdirectos de las hormonas, cambios en el tonoautonmico, alteraciones hemodinmicas, hi-pokalemia del embarazo y enfermedad carda-ca subyacente. Tanto la taquicardia paroxsticasupraventricular como la taquicardia ventricu-lar, pueden causar compromiso hemodinmicocon consecuencias para el feto. Usualmenteningn frmaco es necesario para el manejo deextrasstoles supraventriculares o ventriculares,pero los estimulantes potenciales, como taba-co, cafena y alcohol deben de suspenderse.En la taquicardia paroxstica supraventricular,primero deben intentarse maniobras de estimu-lacin vagal. En mujeres embarazadas con fi-brilacin auricular, el objetivo del tratamientoes la conversin a ritmo sinusal o el control dela frecuencia ventricular con un betabloquea-dor cardioselectivo o digoxina. Las arritmiasventriculares pueden presentarse en las muje-res embarazadas con miocardiopata, cardio-pata congnita, cardiopata valvular o prolap-so de la vlvula mitral. La amiodarona no essegura para el feto. El tratamiento con betablo-queadores puede continuarse durante el em-barazo y el postparto en mujeres con sndromede QT largo y torsade de pointes.

Artemisamedigraphic en lnea

Arritmias en embarazo S2-25


medigraphic.com

Introduccinl embarazo incrementa la incidencia dediversas arritmias, la evaluacin invasi-va es complicada y para su tratamiento

se requieren consideraciones especiales. Las arrit-mias pueden ser de novo o pueden ser exacerba-das por el embarazo, lo cual pone en riesgo tantoa la madre como al feto. El riesgo de arritmias esrelativamente mayor durante la labor y el parto.1Las alteraciones del ritmo cardaco se puedendividir en bradiarritmias (bradicardias, trastor-nos de conduccin atrioventricular (AV)) y ta-quiarritmias y se pueden manifestar por primeravez o exacerbar durante el embarazo. Su espec-tro clnico es amplio, pues abarca desde aqu-llas asintomticas hasta algunas potencialmen-te fatales.2 El diagnstico y manejo de lasbradicardias y los trastornos de conduccin essimilar que en las mujeres no embarazadas. Serecomienda buscar una etiologa potencialmen-te reversible. En casos de bloqueo AV completosintomtico se han colocado marcapasos perma-nentes bajo control ECG y ecocardiogrfico enel primer y segundo trimestre del embarazo; enpacientes cercanas a trmino se recomienda lainstalacin de un marcapaso temporal antes dela induccin del parto. A continuacin nos en-focaremos al manejo agudo de las taquiarritmiasque ocurren durante el embarazo.Debido a que el embarazo se asocia con un in-cremento en la incidencia de arritmias, indepen-dientemente de la presencia de cardiopata es-tructural (cuya prevalencia oscila entre 0.5 y 4%),se le ha considerado un estado pro-arrtmico,secundario a factores hemodinmicos, efectoselectrofisiolgicos de las hormonas, cambios enel tono autonmico, ligera hipokalemia que ocu-rre en el embarazo, y enfermedad cardaca sub-yacente.2,3 Dentro de los cambios hemodinmi-cos que ocurren en el embarazo se encuentran:un incremento del volumen plasmtico y delgasto cardaco secundario a un incremento en elvolumen latido y en etapas avanzadas a un in-cremento en la frecuencia cardaca; y reduccinen la presin arterial, secundaria a una disminu-cin en las resistencias vasculares perifricas.2,4Existen otros cambios en el embarazo que afec-tan el metabolismo de los frmacos utilizadosdurante el mismo, tales como el incremento enel volumen intravascular, la reduccin en la con-centracin de protenas plasmticas, el aumentoen el flujo sanguneo renal y el aumento en elmetabolismo heptico, secundario a un efecto

hormonal; estos ltimos pueden aumentar lavelocidad de aclaramiento plasmtico de algu-nos frmacos.5 Por esta razn, el uso de antiarrt-micos supone un riesgo tanto para la madre comopara el feto, por lo que siempre es necesario jus-tificar plenamente su uso. En general se prefiereevitar el uso crnico de antiarrtmicos duranteel embarazo, especialmente durante la etapa deembriognesis (primeras 8 semanas), incluso enetapas ms tardas (2 y 3er trimestre) tampocoson recomendables, ya que se ha descrito retra-so del crecimiento intrauterino.1En la evaluacin inicial se debe identificar cual-quier enfermedad subyacente, principalmentecardiovascular, as como la identificacin y co-rreccin de causas potencialmente reversiblescomo los trastornos electrolticos, hipertiroidis-mo, ingesta aguda de alcohol, cafena, tabaco,estrs, infecciones y uso de frmacos simpatico-mimticos (incluyendo aqullos contenidos enpreparaciones descongestionantes nasales) en-tre otros.3

Cambios electrocardiogrficosdurante el embarazoSe debe tener cuidado al interpretar alteracioneselectrocardiogrficas en las mujeres embarazadas,pues se deben tomar en cuenta los cambios fisio-lgicos que se presentan durante el embarazo. Seobserva un incremento de la FC en reposo de al-rededor de 10 lpm durante el embarazo.6 Estopuede conllevar a una disminucin en los inter-valos PR, QRS y QT, pero usualmente no cambiala amplitud de la onda P, del complejo QRS y dela onda T.7 Puede ocurrir que el eje elctrico cam-bie, ms comnmente hacia la izquierda, lo cuales debido a la rotacin del corazn, secundario alcrecimiento del tero grvido.8 Las extrasstolesauriculares y ventriculares son comunes duranteel embarazo.

Taquiarritmias en el embarazoEn 1956, Mendelson9 fue el primero en reportar lapresencia de taquicardia supraventricular duranteel embarazo. La mayora de los estudios sugierenuna alta probabilidad de que se presenten taqui-cardias paroxsticas supraventriculares durante elembarazo. Tawan et al.10 encontr durante el em-barazo un incremento del riesgo tanto para las ta-quicardias supraventriculares de nuevo inicio(34%) como para las exacerbaciones (29%).La presentacin clnica de las arritmias duran-te el embarazo no vara en relacin a mujeres

JR Gmez Flores y col.S2-26

www.archcardiolmex.org.mx

medigraphic.com

no embarazadas e incluyen la presencia de sn-tomas como mareo, palpitaciones y/o sncope.2La arritmia ms frecuentemente descrita, comohallazgo en la exploracin prenatal o durantela valoracin de palpitaciones en mujeres em-barazadas, son las extrasstoles ventriculareso supraventriculares (Fig. 1), que se caracteri-zan clnicamente por la percepcin de unvuelco en el corazn, en ocasiones con unapausa posterior. Las extrasstoles ventricula-res o supraventriculares aisladas, aun en for-mas complejas, generalmente tienen un cur-so benigno y no requieren tratamiento, aunen pacientes con cardiopata estructural. Lastaquicardias auriculares cuando son de cortaduracin son bien toleradas y no requierentratamiento mdico.Sin embargo, cuando se presentan taquicar-dias auriculares sostenidas, la paciente reque-rir manejo mdico.Diversos estudios han demostrado un incremen-to en la aparicin y/o exacerbacin de la taqui-cardia supraventricular paroxstica (TSVP) du-rante el embarazo, independientemente delmecanismo de la misma.10 Tawan et al.10 encon-tr durante el embarazo un incremento del ries-go tanto para las taquicardias supraventricu-lares de nuevo inicio (34%) como para lasexacerbaciones (29%). stas se presentan enforma aguda y sostenida. Se consideran gene-ralmente dos mecanismos: taquicardias por re-entrada intranodal y taquicardias por reentra-da AV. Este ltimo mecanismo es el que ocurreen pacientes portadoras de vas accesorias, yasean ocultas o manifiestas como el sndrome deWolff-Parkinson-White (WPW). El sndrome deWPW puede manifestarse por primera vez du-rante el embarazo, o en mujeres con diagnsticoprevio es posible que se incremente la frecuen-cia de las taquiarritmias. En todo caso se carac-terizan por la presencia de palpitaciones paroxs-ticas, de duracin variable, de inicio y finsbito.10 En general las caractersticas electro-cardiogrficas de estas taquicardias son: un in-tervalo QRS angosto (< 120 ms), conduccinauriculoventricular 1:1 e intervalos R-R regula-res. Otro tipo de taquiarritmias menos frecuen-tes, con complejos QRS angostos pero irregula-res son la fibrilacin auricular y el flutterauricular, cuando este tipo de taquiarritmias es-tn presentes, se deber sospechar de cardiopa-ta valvular o congnita, o bien, de alteracionesmetablicas subyacentes como la tirotoxicosis

y alteraciones electrolticas. En el caso del flut-ter atrial la frecuencia ventricular puede ser fijasi la conduccin atrioventricular es constante(2:1, 3:1, etc), el manejo del control del ritmo enestos casos es esencial. Si la fibrilacin auricularse encuentra asociada a estenosis mitral y la fre-cuencia ventricular es rpida, se puede compli-car rpidamente con edema agudo pulmonar,especialmente en etapas avanzadas del embara-zo. Para el control de la frecuencia, los betablo-queadores solos o en combinacin con digoxinase prefieren al uso de antiarrtmicos.Las arritmias ventriculares (taquicardia ventri-cular y fibrilacin ventricular) tambin puedenocurrir durante el embarazo, aunque se han des-crito de manera poco frecuente en mujeres sincardiopata subyacente y ocasionalmente comoprimera manifestacin, aunque su presenciasiempre nos debe hacer sospechar de cardiopa-ta subyacente.11,12 La taquicardia ventricular secaracteriza por la presencia de palpitaciones r-pidas, regulares, y dependiendo de la repercu-sin hemodinmica puede llegar al sncope. Engeneral, se debe sospechar de una taquicardiaventricular (Fig. 2) en casos de complejos QRSanchos (> 120 ms); otra caracterstica que apoyael diagnstico es la presencia de disociacin AV.Las reglas de tratamiento son las mismas que enmujeres no embarazadas, igualmente, la agresi-vidad del mismo depender del compromisohemodinmico. El manejo estar enfocado a ter-minar con la taquiarritmia ventricular o dismi-nuir la frecuencia ventricular para evitar en loposible el deterioro hemodinmico. Se realizarun manejo ms especfico en aquellas pacientesya conocidas con algn tipo de taquiarritmia.El sndrome de QT largo congnito en mujeresembarazadas siempre representa un problema demanejo. Rasaba y cols.13 estudiaron a 111 muje-res embarazadas con sndrome de QT largo yencontraron un incremento significativo en elriesgo de eventos cardacos en el perodo post-parto, pero no durante el embarazo. El incremen-to de la FC secundaria al embarazo puede resul-tar en un efecto protector debido a quedisminuye el intervalo QT. Sin embargo, comola FC se normaliza despus del parto, disminu-yendo, nuevamente se puede alargar el interva-lo QT, lo cual asociado a la falta de sueo y alestrs resultante de los cuidados del recin na-cido, puede potencialmente incrementar la in-cidencia de torsade de pointes y sncope en es-tas pacientes.14,15



medigraphic.com

ESTE DOCUMENTO ES ELABORADOPOR MEDIGRAPHIC

I

II

III

V1

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Fig. 2. Taquicardia supraventricular que correspondi a un mecanismo de reentrada AV por va accesoria oculta lateral izquierda.La paciente acudi con dicha taquicardia al servicio de urgencias y fue revertida con adenosina.

Fig. 1. Extrasstoles supraventriculares bigeminadas en una paciente con embarazo de 32 SDG y sin presencia de cardiopata.

Manejo agudo no farmacolgico de lastaquiarritmiasEn primer lugar incluye maniobras vagales (ma-saje del seno carotdeo, maniobra de Valsalva,induccin de reflejo nauseoso e inmersin fa-cial en agua fra), que por lo general son bientoleradas, y deben ser el primer paso en el trata-miento de las taquicardias sin compromiso he-modinmico (tensin arterial normal), tanto deQRS normal, como de QRS ancho. El registroECG durante estas maniobras puede ayudar ade-

ms al diagnstico diferencial de las mismas. Laestimulacin auricular se ha utilizado con efica-cia para el manejo de algunas TSV regulares (flu-tter, taquicardia por reentrada intranodal, taqui-cardias por va accesoria) y lleva la ventaja deque puede realizarse sin control fluoroscpicopor va esofgica.5La cardioversin elctrica se utiliza en casosrefractarios a manejo farmacolgico o que cur-sen con inestabilidad hemodinmica. Se ha em-pleado de forma segura durante todas las etapas



medigraphic.com

del embarazo, ya sea de manera electiva o comomanejo de urgencia, tanto para taquiarritmiassupraventriculares como ventriculares. Se hanreportado cardioversiones mltiples durante elmismo embarazo, as como descargas hasta de400 J sin efectos adversos para el feto.16,17 Noobstante se recomienda el monitoreo fetal du-rante la misma, ya que se han descrito de maneraanecdtica arritmias fetales transitorias.En los casos poco frecuentes y excepcionales enlos que sea necesario la reanimacin cardiopul-monar, sta se debe realizar con base en las guasya establecidas. Se recomienda realizar una ce-srea de urgencia slo en los embarazos con fe-tos mayores de 25 semanas de gestacin.2,5

Manejo farmacolgico de lastaquiarritmiasDurante el embarazo ningn antiarrtmico escompletamente seguro. Adems, los riesgos delos antiarrtmicos se incrementan debido a lasalteraciones en la absorcin y metabolismo delfrmaco asociado con el embarazo. El manejofarmacolgico, si es posible, debe evitarse en elprimer trimestre y los frmacos un margen deseguridad ms amplio debern considerarsecomo de primera lnea. En la Tabla I se descri-ben los efectos adversos de los antiarrtmicosreportados en el feto.1En la Tabla II se describen los frmacos ms fre-cuentemente utilizados y disponibles en nues-tro pas, junto con sus principales indicacionesen el embarazo. En la Tabla III se describe la clasificacin deriesgo en el embarazo de cada uno de ellos.2 Hayque recordar que la mayora de los frmacos cru-zan la barrera placentaria, con excepcin del dil-tiazem y la adenosina (esta ltima con experien-cia muy limitada).

Fibrilacin, flutter y taquicardias atrialesPara el control de la frecuencia ventricular encasos de fibrilacin atrial rpida (> 120/min), deflutter con conduccin 2:1 1:1 (150 300 lati-dos/min) o de una taquicardia atrial sostenida,se puede utilizar digital a dosis convencionales.Para terminar la arritmia y restablecer el ritmosinusal se pueden utilizar antiarrtmicos de lasclases IA (quinidina) o IC (flecainida). La quini-dina (200 mg VO c/8 hs) se ha demostrado suseguridad a lo largo de ms de 50 aos aunquesu uso crnico se ha asociado con parto prema-turo y los siguientes efectos adversos en el feto:

trombocitopenia, toxicidad del 8 par craneal.La flecainida (dosis inicial de 300 mg VO segui-dos por 100 mg c/12 h) es segura a pesar de queatraviesa la barrera placentaria y se ha utilizadono slo para arritmias maternas sino tambin parafetales, sobre todo en caso de hydrops fetal. Si seprefiere la va intravenosa se puede utilizar lapropafenona (2 mg/kg IV en 5 a 10 minutos) queaunque se ha estudiado poco, se puede emplearen forma aguda para terminar estas taquicardiasen pacientes con funcin cardaca normal (sinevidencia de insuficiencia cardaca).18

Taquicardias paroxsticassupraventriculares por reentradaintranodal o por va accesoriaDespus de emplear las maniobras vagales (queen estos casos pueden terminar con la arritmia),se pueden emplear antiarrtmicos intravenosospara terminar la arritmia. De primera eleccin esla adenosina (6 a 12 mg IV en bolo) que por suvida media tan corta (20 segundos) se consideraque no conlleva ningn riesgo para la madre o elfeto. Se debe tener cuidado cuando se adminis-tra en el embarazo a trmino o durante el partoya que estudios in vitro sealan que puede indu-cir constriccin de vasos placentarios. En casode no contar con adenosina se puede emplearverapamilo (5 a 10 mg IV en 5 minutos) cuyouso agudo o crnico no se ha asociado con efec-tos adversos sobre el feto, incluso en los casosen que produce hipotensin arterial materna nose ha visto que afecte la presin arterial o fre-cuencia cardaca fetales. Como tercera opcinest la propafenona.18 Un algoritmo para el ma-nejo de las taquicardias de QRS angosto se mues-tra en la Figura 3.

Taquicardia ventricular (TV)Cuando la TV se acompaa de compromiso he-modinmico se debe realizar la cardioversinelctrica. En caso contrario se pueden utilizarlos siguientes antiarrtmicos. La lidocana (an-tiarrtmico de clase IB; 1 mg/kg) es relativamen-te segura en el tratamiento intravenoso (CLASI-FICACIN DE RIESGO B) y no se harelacionado con efectos teratognicos. Sin em-bargo, se sugiere no administrar en trabajo departo prolongado y/o sospecha de sufrimientofetal. La amiodarona (dosis inicial de 15 mg/kgIV) se reserva para arritmias que no respondan aotras drogas por su elevado riesgo de efectosadversos y teratogenicidad. El sotalol (40 a 160



medigraphic.com

Tabla I. Efectos adversos de los frmacos antiarrtmicos sobre el feto.

Adenosina Ninguno, excepto un caso de bradicardia fetal.Amiodarona Hipotiroidismo, retraso del crecimiento, prematurez.Betabloqueadores, Retraso en el crecimiento, bradicardia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia.Sotalol Contracciones uterinas.Digoxina Bajo peso al nacer.Diltiazem Ninguno reportado.Disopiramida Contracciones uterinas.Lidocana Depresin del sistema nervioso central.Mexiletina Bradicardia, bajo peso al nacer, puntaje de Apgar bajo.Procainamida Ninguno reportado.Fenitona Retraso mental y del crecimiento.Quinidina Trombocitopenia, dao al octavo par craneal.Verapamil Bloqueo cardaco, hipotensin.

Tabla III. Clasificacin de riesgo de los frmacos en el embarazo.

Categora A Estudios controlados que no muestran riesgos

Categora B Sin evidencia de riesgo en el embarazo en estudios adecuados Efectos adversos en animales o posibilidad remota de dao fetal

Categora C No se dispone de estudios controlados y los estudios en animales demuestran riesgo fetal

Categora D Evidencia positiva de riesgo durante el embarazo

Categora X Contraindicado en el embarazo

Tabla II. Seguridad de drogas antiarrtmicas durante el embarazo.

FDA Embarazo Lactancia Tener en cuenta

Clase I A- Quinidina C + + Aumento del QT (TVP)- Procainamida C + + Lupus por uso prolongado- Disopiramida C ? ? No hay datos suficientesClase I B- Lidocana B + +Clase I C- Flecainida C ? ? No hay datos suficientes- Propafenona C ? ? No hay datos suficientesClase II- Propranolol C + + Retardo del crecimiento- Metoprolol C + + IntrauterinoClase III- Sotalol B + * Aumento del QT (TVP). Elevadas concentraciones en leche- Amiodarona D * - Usar slo si fallan otras drogasClase IV- Verapamil C + + Bolos IV pueden causar hipotensin materna y estrs fetal- Diltiazem C - ? No hay datos suficientes.Otras-Digoxina C + + Toxicidad materna. Causa muerte fetal-Adenosina C + + No hay datos suficientes

FDA = Food and Drug Administration category; (+) = Recomendado; (*) aceptable con reserva; (-) = No recomendado; (?)Desconocido; TVP= taquicardia ventricular polimrfica



medigraphic.com

TV

S Ver morfologa

Taquicardia de QRS ancho

Estabilidadhemodinmica

No No

Lidocana

QRS < 140 msImagen de BRDeje inferior

S

TV fascicular

Seguir algoritmo de TPSV

TPSV aberrantePresencia de R/S en precordialesAusencia de disociacin AVECG previo con bloqueo de rama

CVECVE Verapamil

CVE= cardioversin elctricaTV= taquicardia ventricularTPSV= taquicardia paroxstica supraventricular

Fig. 4. Algoritmo de tratamiento para taquicardias de QRS ancho.

Taquicardia de QRS angosto

TPSV

Estabilidadhemodinmica

No S

Sedacin Maniobras vagales

AdenosinaCVE

Propafenona

Considerar CVE

FA

Duracin

< de 48 h > de 48 h

Quinidinao

Propafenona+

Digoxina

ETE

Trombos

S No

CVEControl de FC yconsiderar

anticoagulacinConsiderar CVE

Ineficaz

CVE= Cardioversin elctricaETE= EcotransesofgicoTPSV= Taquicardia paroxstica supraventricularFA= Fibrilacin auricularFC= Frecuencia cardaca

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento para taquicardias de QRS angosto.



medigraphic.com

mg c/12 hs VO) puede ser empleado tambin encasos de taquicardia ventricular.18 Un algoritmopara el manejo de taquicardias de QRS ancho seobserva en la Figura 4.En general, los frmacos antiarrtmicos parecen serrelativamente seguros durante la gestacin, las ex-cepciones son la amiodarona y fenitona (riesgo

elevado de efectos adversos y teratogenicidad),as como los calcioantagonistas (riesgo moderadode efectos adversos del verapamil y diltiazem).Adems se han utilizado antiarrtmicos en la fasede lactancia con relativa seguridad, con la salve-dad que se desconoce el efecto durante esta etapade la tocainida, propafenona y adenosina.

Referencias

1. RAMESH M, GOWDA, IJAZ AK, NIRAV JM, BALENDUCV, TERRENCE JS: Cardiac arrhythmias in preg-nancy: clinical and therapeutic considerations. IntJ Cardiol 2003; 88: 129-133.

2. COX JL, GARDNER MJ: Treatment of cardiac arr-hythmias during beta-blocker therapy must be con-tinued during prepregnancy. Prog Cardiovasc Dis1993; 36: 137-78.

3. MCANULTY JH, MORTON MJ, UELAND K: Theheart and pregnancy. Curr Probl Cardiol 1988;13: 589-665.

4. SHOTAN A, OSTRZEGA E, MEHRA A, JOHNSON JV,ELKAYAM U: Incidence of arrhythmias in nor-mal pregnancy and relation to palpitations, di-zziness, and syncope. Am J Cardiol 1997; 79(8):1061-4.

5. ALBERCA VT, PALMA AJ, GARCA-COSO MF: Arrit-mias y embarazo. Rev Esp Cardiol 1997; 50:749-59.

6. STEIN PK, HAGLEY MT, COLE PL, DOMITROVICHPP, KLEIGER RE, ROTTMAN JN: Changes in 24-hour heart rate variability during normal preg-nancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 978-85.

7. CARRUTH JE, MIVIS SB, BROGAN DR, WENGER NK:The electrocardiogram in normal pregnancy. AmHeart J 1981; 102: 1075-8.

8. WENGER N, HURST J, STROZIER V: Electrocardio-graphic changes in pregnancy. Am J Cardiol 1964;13: 774-8.

9. MENDELSON C: Disorders of the heartbeat during preg-nancy. Am J Obstet Gynecol 1956; 72: 1268-301.

10. TAWAM M, LEVINE J, MENDELSON M, GOLDBERGERJ, DYER A, KADISH A: Effect of pregnancy on pa-roxysmal supraventricular tachycardia. Am JCardiol 1993; 72: 838-40.

11. BRODSKY M, DORIA R, ALLEN B, SATO D, THOMAS G,SADA M: New onset ventricular tachycardia duringpregnancy. Am Heart J 1992; 123: 933-41.

12. WOLBRETTE D, PATEL H: Arrhythmias and women.Curr Opin Cardiol 1999; 14: 36-43.

13. RASHBA EJ, ZAREBA W, MOSS AJ, HALL WJ, ROBIN-SON J, LOCATI EH, SCHWARTZ PJ, ANDREWS M: In-fluence of pregnancy on the risk for cardiac eventsin patients with hereditary long QT syndrome.Circulation 1998; 97: 451-6.

14. KHAN IA: Long QT syndrome: diagnosis andmanagement. Am Heart J 2002; 143: 7-14.

15. KHAN IA: Clinical and therapeutic aspects of con-genital and acquired long QT syndrome. Am JMed 2002; 112: 58-66.

16. SNCHEZ-DAZ CJ, GONZLEZ-CARMONA VM, RUES-GA-ZAMORA E, ET AL: Electric cardioversion in theemergency service: experience in 1000 cases. ArchInst Cardiol Mex 1987; 57: 387-94.

17. FINLAY AY, EDMONDS V: D.C. cardioversion inpregnancy. Br J Clin Pract 1979; 33: 88-94.

18. JOGLAR JA, PAGE RL: Antiarrhythmic drugs in preg-nancy. Curr Opin Cardiol 2001; 16: 40-45.

arritmias en el embarazo

Documents