arritmias oficial
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Tratamento cirúrgico das Arritmias
Acadêmicos: Andressa Maria de Oliveira Denise Cardoso dos Santos Fabrício Eduardo Adriano Ildo Tessaro Junior Leandro Tazima Sarah Sella Langer Vinicius Canezin Galletto
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida
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COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Composto por:
1)Nó Sinoatrial;
2)Feixes internodais;
3)Nó Atrioventricular;
4)Feixe de Hiss;
5)Fibras de Purkinje;
6)Ramo de condução para o V.E.
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FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA
3 grupos de células marcapasso:
1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm
2- Nó Átrio-Ventricular (NAV): frequência 50bpm
3- His-Purkinje: frequência 35bpm
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COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Nó Sinoatrial:
Tec. Nodal; Fibras mm.cardíacas especializadas Tec. Conectivo.
Função Marcapasso; Inicia e regula os impulsos.
MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
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COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Feixes Internodais:
Anterior (Feixe de Bachmann)
Médio (Feixe Wenckebach)
Posterior (Feixe Thorel)
4°Feixe (A.E)
www.nebraskamed.com
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COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Nó Atrioventricular: Localização: triângulo de Koch (delimitado pelo anel da valva tricúspide,
borda do seio coronário e borda da válvula de eustáquio).
Sinais atriais chegam ao nó A.V.
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COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo interventricular membranoso para crista do septo muscular.
Divide – se em: Direito Esquerdo : anterior
posterior
www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck
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CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA
Sequência de ativação:
1- Ativação Atrial
2- Ativação Ventricular
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Arritmias
PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411
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Tratamento percutâneo
Ablação por cateter
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Introdução - Conceito
Histórico:
Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação com cateter - correntes de choque direta;
Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência como fonte de energia.
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Conceito
Consiste numa técnica percutânea para destruição do tecido miocárdico responsável pela geração /
manutenção da arritmia, utilizando a radiofreqüência como forma de energia.
Produz lesão tecidual bem delimitada (4 a 6 mm de diâmetro por 2 a 3 mm de profundidade),
proporcional ao tamanho do cateter.
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Características do procedimento Internação: 1 a 3 dias;
Sala de eletrofisiologia;
Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria;
Anestesia geral pode ser dispensável;
Duração: 30 a 120 segundos;
Vias de acesso (venoso / arterial);
É essencial realizar estudo eletrofisiológico.
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Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital).
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
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http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
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Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter , evitando sua movimentação além de permitir um contato
adequado com a superfície a ser corrigida.
http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/CatheterForceSensing
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Indicações
Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade Brasileira de Cardiologia
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Recomendação A Nenhuma.
Recomendação B2Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada
sintomática refratária a drogas. Recomendação C
Taquicardia sinusal inapropriada assintomática
Indicações – Taquicardia sinusal inapropriada
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Indicações – Taquicardia atrial
Recomendação A Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;
Recomendação B1 Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com
antiarrítmicos
Recomendação B2 Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem evidência de
taquicardiomiopatia.
Recomendação C Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.
*** O sucesso da ablação varia de 75-95% com uma recorrência de 5 a 20%.
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Recomendação A Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com
desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos.
Recomendação B2 Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes
com estimulação cardíaca artificial.
Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas
pelo paciente.
Indicações – Ablação da junção AV
Necessidade de marca-passo definitivo;Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.
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Recomendação A Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.
Recomendação B1 Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;
Recomendação B2 Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação eletrocardiográfica.
Recomendação C Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de
TRN.
Indicações – Taquicardia por reentrada nodal
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Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.
Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita (mesmo em assintomáticos).
A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.
A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em aproximadamente 5 a 12%
Recomendação A Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um
episódio de taquiarritmia.
Indicações – Síndrome de Wolff-Parkinson-White
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Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.
Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural;
Contra-indicado em: Presença de trombo intracardíaco; Doença sistêmica concomitante e/ou correlacionada à
arritmia (tireotoxicoso, uremia, DPOC, TEP).
Indicações – Fibrilação atrial
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Indicações – Flutter atrial
Recomendação ANível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados à arritmia.
Recomendação B2Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular
controlada.
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Tratamento cirúrgico
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INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO
ATRIAL• Isolamento do átrio esquerdo;
• Ablação do Feixe de His;
• Técnica do Corredor;
• Técnica do Labirinto;
• Crioablação;
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CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
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CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
• Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox:
• Circuitos de Macroreentrada;
• Condução atrial passiva na porção do átrio não envolvida no circuitos de macroreentrada;
• Condução Atrioventricular;
** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:
• destruir todo e qualquer circuito de macroreentrada do átrio;
• realizar incisões que permitam, no pós-operatório, que o estímulo sinusal seja propagado do nó atrioventricular a ambos os átrios;
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CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
• Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de forma regular.
VANTAGENS:
DESVANTAGENS:
• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;
• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);
• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal
• Ressincronização Atrioventricular;
• Complexidade da técnica;
• Tempo prolongado de circulação extracorpórea;
• Risco de sangramento (múltiplas incisões);
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CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
COX – MAZE I
COX – MAZE II
COX – MAZE III
Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de contratilidade do átrio esquerdo
Elevada complexidade na execução da técnica
Técnica cirúrgica de escolha no tratamento: de Flutter atrial, refratário à fármacos, e fibrilação atrial;
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CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
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CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
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CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE
* Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.
VANTAGENS:
• Extubação precoce;
• Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva;
• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;
• Menor necessidade de marcapassos pós-operatórios
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CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
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CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.
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COX–MAZE IV
• Criotermia;
• Radiofrequência Bipolar;
• Incisões cirúrgicas;
• OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO BATENDO!
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COX–MAZE IV
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Marcapassos Cardíacos
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Definição
São sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração,
desde que a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada.
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Componentes
http://www.algarvepress.net
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Fontes de energia Biológicas;
Energia mecânica / química - energia elétrica; São clinicamente inviáveis.
Recarregável; A base de níquel-cádmio; Vida útil estimada entre 70 e 80 anos; Necessidade de recarga semanal.
Nuclear; Pouco utilizados; Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas
formas de energia química. Química.
Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais
Lítio-iodo. Longevidade de 10 a 12 anos
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1. Marcapassos provisórios Transcutâneo; Transvenoso; Epicárdico.
2. Marcapassos definitivos Epicárdico; Endocavitário.
Tipos de marcapassoDe acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo
condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente, os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:
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Unicameral Bicameral
http://www.revolutionhealth.com/articles/abnormal-heart-rhythm-arrhythmia-heart-pacemaker/cc-arrhythmia2?ipc=B00168
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Marcapasso Endocavitário Definitivo BICAMERAL
http://sherweb.com/breakthroughs-from-prosthetic-limbs-to-robo-suits/
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Características funcionais dos marcapassos
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Características do procedimento de implante Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.
Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.
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http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
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Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Doença do Nodo Sinusal - DNS
Recomendação A DNS espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.
Recomendação B1 DNS irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas não claramente associados à bradicardia.
Recomendação C Em pacientes assintomáticos ou com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.
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Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística
Recomendação A Nenhuma.
Recomendação B1 Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação,
relacionada a bradicardia.
Recomendação B2 Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não
relacionada a bradicardia.
Recomendação C Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a
causas reversíveis.
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Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular
1º GRAU
Recomendação A Nenhuma;
Recomendação B Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da
localização; Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização
atrio-ventricular;
Recomendação C Pacientes assintomáticos.
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Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular
2º GRAU
Recomendação A Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado
por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente do tipo e localização;
Recomendação B Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou
intermitente e irreversível (tipos II e 2:1); Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias
ventriculares;
Recomendação C Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrio-
ventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.
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Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular
3º GRAU
Recomendação A Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou
local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias;
Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia progressiva.
Recomendação B Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem
cardiomegalia; Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão
antes de 15 dias;
Recomendação C Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e
sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.
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Recomendação A Nível 3 - Bloqueio de ramo alternante em pacientes
sintomáticos;
Recomendação B Nível 3 - Pacientes assintomáticos com intervalo HV
>100ms; Nível 4 - Intervalo His-ventrículo >70ms;
Recomendação C Bloqueios uni ou bifasciculares assintomáticos, de qualquer
etiologia.
Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Intraventricular
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Desfibrilador Automático Implantável (CDI)
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Histórico Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de
um aparelho implantável capaz de liberar choques internos;
1980 - Primeiro implante de um aparelho em paciente;
JACKMAN & ZIPES (1982) - Introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor de baixa energia;
MIROWSKI et al (1982) - Desenvolveram um aparelho adequado para o tratamento de taquicardia e fibrilação ventricular;
1985 - "Food and Drug Administration“ aprova o uso clínico do CDI;
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Definição
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um marcapasso, com funções adicionais de
cardioversão/desfibrilação e marcapasso antitaquicardia.
Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações
ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.
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https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm
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Características do procedimento de implante Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.
Introdução dos condutores por punção da veia subclávia;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
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http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
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Indicações para implante de CDIPrevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada
cardíaca):
Recomendação A NÍVEL 2: Parada cardíaca por taquicardia ou fibrilação ventricular / taquicardia
ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%). Recomendação B1
Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%; Síncope de origem indeterminada, indução de taquicardia ventricular,
hemodinamicamente instável. Recomendação B2
NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;
NÍVEL 4: Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares em pacientes esperando transplante cardíaco.
Recomendação C NÍVEL 2: Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias e
reversíveis; NÍVEL 4: Expectativa de vida menor que um ano por outras condições clínicas; NÍVEL 4: Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/utilização do
CDI.
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Indicações para implante de CDIPrevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):
Recomendação B1 NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular
esquerda (FE ≤ 40%).
Recomendação B2 NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com síncope
prévia, história de morte súbita na família ou espessura do VE > que 30mm;
Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem isquêmica, com FE ≤ 40%.
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BIBLIOGRAFIA Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for
Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.
Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005
Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003. FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003. FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre. COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29. COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular
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