arrytmier - nsf.no · el.konv(mikroreentrant mekanisme) ablasjon. multifokal atrietakykardi (mat)...

ArrytmierArrytmier

En oversikt

Bjørn Jørgensen2005

En oversikt

Bjørn Jørgensen2005

Basal cellefysiologiBasal cellefysiologi

� Hjertet består av 2 typer exitable celler� Pacemaker (SA-AV-His-Purkinje)� Kontraktile cardiomyocytter

� Cellemebran består av� Ione pumper� Kanaler

� Ansvarlig for membranptensialer

� Hjertet består av 2 typer exitable celler� Pacemaker (SA-AV-His-Purkinje)� Kontraktile cardiomyocytter

� Cellemebran består av� Ione pumper� Kanaler

� Ansvarlig for membranptensialer

Ione PumperIone Pumper

� Na+/K+ ATPase, 3 Na+ ut 2 K+ inn� 30% of cellulær energi� Na+/K+ ATPase, 3 Na+ ut 2 K+ inn� 30% of cellulær energi

Ione KanalerIone Kanaler

� Makromolekylære protein tunneler

� Ione-Selektive� Modifiseres med spenninger,

elektrolytt konsentrasjoner mm� Forandres morfologisk� Energibrytere

� Makromolekylære protein tunneler

� Ione-Selektive� Modifiseres med spenninger,

elektrolytt konsentrasjoner mm� Forandres morfologisk� Energibrytere

HvilemembranpotensialetHvilemembranpotensialet

� Intracellulær K+ �140 mM/L, Extracelluar K+ � 4 mM/L � Intracelluar Na+ � 10-15mM/L, extracelluar Na+ � 140 mM/L� Intracellulær K+ �140 mM/L, Extracelluar K+ � 4 mM/L � Intracelluar Na+ � 10-15mM/L, extracelluar Na+ � 140 mM/L

AksjonspotensialetAksjonspotensialet� Resultat av spontan depolarisasjon eller stimulus til

hvilemembranpotensialet� Komplekst samspill av ionekanaler, voltage og tid.

� Resultat av spontan depolarisasjon eller stimulus til hvilemembranpotensialet

� Komplekst samspill av ionekanaler, voltage og tid.

Na+ kanalenNa+ kanalen� Fase 0 depolarisering (ventrikkel/atrialt vev og Purkinje-fibre)� Spenning og tids avhengig

� Påvirkes av Klasse I antiarrytmika

� Fase 0 depolarisering (ventrikkel/atrialt vev og Purkinje-fibre)� Spenning og tids avhengig

� Påvirkes av Klasse I antiarrytmika

Ca2+ KanaleneCa2+ Kanalene

� T type (pacemaker), � L type (langsom)

depolarisernede ionestrøm (fase 0) i SA og AV knute. Platåfasen (fase 2) i myocard

� L type, bindingsted til Ca2+ kanalblokkere.

� T type (pacemaker), � L type (langsom)

depolarisernede ionestrøm (fase 0) i SA og AV knute. Platåfasen (fase 2) i myocard

� L type, bindingsted til Ca2+ kanalblokkere.

K+ KanaleneK+ Kanalene

� Kalium strømmer inn/ut via mange kanaler� IKl – spenningsavhengie

� dominerer hvilemembranpotensialet� IK – ansvarlige for repolarisering, 2 deler:

� IKr (hurtig), IKs (langsom)� ITO – forbigående utgående, utgjør fase I� IKach- acetylcholine/adenosine sensitive

� (medfører hyperpolarisering og APD forkortelse)� IKATP- forkorter APD når ATP er uttømt.

� Kalium strømmer inn/ut via mange kanaler� IKl – spenningsavhengie

� dominerer hvilemembranpotensialet� IK – ansvarlige for repolarisering, 2 deler:

� IKr (hurtig), IKs (langsom)� ITO – forbigående utgående, utgjør fase I� IKach- acetylcholine/adenosine sensitive

� (medfører hyperpolarisering og APD forkortelse)� IKATP- forkorter APD når ATP er uttømt.

Hjertes AksjonspotensialHjertes Aksjonspotensial

Platåfasen

ArytmogeneseArytmogenese

1. Automatisert: pacemakeraktivitet (fase 4)(Ektopisk raskt pacemakerfokus i ledningsvev)Eks: atrietakykardi, post MI ventrikulære arythmier

2. Trigget aktivitet:Forstyrrelse i repolariseringen.(Etterpotensialer)Eks: Ischemiutøste ventrikulære arytmier.

3. Re-entrant: Feil i impulsutbredning (ledningsløyfe)Eks: AVNRT

1. Automatisert: pacemakeraktivitet (fase 4)(Ektopisk raskt pacemakerfokus i ledningsvev)Eks: atrietakykardi, post MI ventrikulære arythmier

2. Trigget aktivitet:Forstyrrelse i repolariseringen.(Etterpotensialer)Eks: Ischemiutøste ventrikulære arytmier.

3. Re-entrant: Feil i impulsutbredning (ledningsløyfe)Eks: AVNRT

Forstyrrelse i impulsledningForstyrrelse i impulsledning

� Ledninsløyer� Ledningsfeil (AV Blokk,

Sinus exit blokk) � Reentry 3 typer

� Forhindret ledning � Forsinket� Ensrettet blokk

� Eks: AVNRT, AVRT, AF, Aflutter, arrdannet VT

� Ledninsløyer� Ledningsfeil (AV Blokk,

Sinus exit blokk) � Reentry 3 typer

� Forhindret ledning � Forsinket� Ensrettet blokk

� Eks: AVNRT, AVRT, AF, Aflutter, arrdannet VT

BehandlingsmuligheterBehandlingsmuligheter

� Redusere abnormal automatisitet� Hindre trigget aktivitet� Modifisere ledningsvei� Forlenge refraktærtid

� Redusere abnormal automatisitet� Hindre trigget aktivitet� Modifisere ledningsvei� Forlenge refraktærtid

AntiarytmikaSicilian Gambit

AntiarytmikaSicilian Gambit

Klasse INa+ Kanal-blokkere


� Senker ledningshastighet (IC>IA>IB)� Undertrykker automatisitet� IA’s blokkerer flere K+ kanaler, inkl. APD

� Proarytmisk, forlenger QT-tid� Antiischemisk� IC forlenger refraktærtid uten å påvirke APD

� Liten effekt på SA/AV ved normal funksjon� Proarytmisk, forlenger QT-tid� IC øker mortalitet ved ischemisk hjertesykdom� Kontraindisert

� Senker ledningshastighet (IC>IA>IB)� Undertrykker automatisitet� IA’s blokkerer flere K+ kanaler, inkl. APD

� Proarytmisk, forlenger QT-tid� Antiischemisk� IC forlenger refraktærtid uten å påvirke APD

� Liten effekt på SA/AV ved normal funksjon� Proarytmisk, forlenger QT-tid� IC øker mortalitet ved ischemisk hjertesykdom� Kontraindisert



� IA:AF/VT� Brukes lite, proarytmisk (Durbis)

� IC: AF/flutter, Atrietachycardi� normal LV, uten ischemi.

� IB: ingen signifikant effekt i atriene� Lidokaine effekt ved VF/VT� Brukes ikke lenger i Norge

� IA:AF/VT� Brukes lite, proarytmisk (Durbis)

� IC: AF/flutter, Atrietachycardi� normal LV, uten ischemi.

� IB: ingen signifikant effekt i atriene� Lidokaine effekt ved VF/VT� Brukes ikke lenger i Norge

Klasse IIBeta-Blokkere


� Reversibel binding til betareseptorene� Kompetetiv inhibering av katekolaminer

� Reduserer pacemaker aktiviteten i SA� , reduserer automatisiteten (forlenger fase 4 i SA/AV)

� Indirekte hemming av L-type Ca2+ kanaler� senker overledning i AV

� Kan derfor gi AV-blokk

� Reversibel binding til betareseptorene� Kompetetiv inhibering av katekolaminer

� Reduserer pacemaker aktiviteten i SA� , reduserer automatisiteten (forlenger fase 4 i SA/AV)

� Indirekte hemming av L-type Ca2+ kanaler� senker overledning i AV

� Kan derfor gi AV-blokk



� Effekt ved adrenerg stimulering� Reduserer mortalitet ved SCD, etter MI og hjertesvikt.� Hemmer automatiserte arytmier (atrietakycardi)

� Hemmer reentrant rytmer: AVRT, AVNRT� Kan bremse ventrikkelfrekvens ved AF� Ingen ventrikulær proarytmisk tendens� Plagsomme bivirkninger

� Bradykardi SA/AV� Tretthet, nedsatt fysisk yteevne impotens, søvnproblemer mm.

� Effekt ved adrenerg stimulering� Reduserer mortalitet ved SCD, etter MI og hjertesvikt.� Hemmer automatiserte arytmier (atrietakycardi)

� Hemmer reentrant rytmer: AVRT, AVNRT� Kan bremse ventrikkelfrekvens ved AF� Ingen ventrikulær proarytmisk tendens� Plagsomme bivirkninger

� Bradykardi SA/AV� Tretthet, nedsatt fysisk yteevne impotens, søvnproblemer mm.

Klasse IIIK+ kanal blokkere


� Sotalol, Ibutilide, Dofetilde hemmer IKr

� Amiodarone hemmers IKr og IKs

� Forlenger APD� Sotalol også en BB� Amiodarone har også

klasse I, II, IV egenskaper

� Sotalol, Ibutilide, Dofetilde hemmer IKr

� Amiodarone hemmers IKr og IKs

� Forlenger APD� Sotalol også en BB� Amiodarone har også

klasse I, II, IV egenskaper



� IKr blokkere display reverse use dependence

� Torsade risk up to 8%!� Variant of LQTS� Amio no significant risk of ventrikulær

proarRytmeia� Possibly mediated by IKs block

� IKr blokkere display reverse use dependence

� Torsade risk up to 8%!� Variant of LQTS� Amio no significant risk of ventrikulær

proarRytmeia� Possibly mediated by IKs block



� IKr blokkere, indisert ved reenttry arrytmier (afib, atrie flutter, VT)

� Sotalol har vist å redusere ICD innslag� Amiodarone virker på allt!

� “Kongen av antiarytmika”

� IKr blokkere, indisert ved reenttry arrytmier (afib, atrie flutter, VT)

� Sotalol har vist å redusere ICD innslag� Amiodarone virker på allt!

� “Kongen av antiarytmika”

Amiodarone.Amiodarone.� Hovedsakelig klasse III egenskaper

� på utgående K+ -kanaler� nonkompetitiv alpha antagonisme (class III)

� Klasse Ib egenskap på Na+ kanaler.� Biotilgjengelighet oral 22-86%.� 1st pass metabolisme er betydelig.� Aktive metabolitter (desethyl-Amiodarone).� Halveringstid 14-52 dager.� Akutte egenskaper forskjellig fra kroniske.� Alvorlige og varige bivirkninger

� Tromboflebitt ved i.v administrering� Thyreoidea, lever, hud, lunger, benmarg.

� Hovedsakelig klasse III egenskaper� på utgående K+ -kanaler� nonkompetitiv alpha antagonisme (class III)

� Klasse Ib egenskap på Na+ kanaler.� Biotilgjengelighet oral 22-86%.� 1st pass metabolisme er betydelig.� Aktive metabolitter (desethyl-Amiodarone).� Halveringstid 14-52 dager.� Akutte egenskaper forskjellig fra kroniske.� Alvorlige og varige bivirkninger

� Tromboflebitt ved i.v administrering� Thyreoidea, lever, hud, lunger, benmarg.

� hemmer L-type Ca2+ kanaler� Forlenger fase 4 (redusert automatisitet) i SA/AV� Forlenger ledningshastighet og refracktærtid i AV� Effektiv ved PSVT og AF� Kan foråsake bradycardi og AV-blokk� Ingen proarytmisk effekt� Men heller ingen effekt på “harde endepunkter” i

store studier.

� hemmer L-type Ca2+ kanaler� Forlenger fase 4 (redusert automatisitet) i SA/AV� Forlenger ledningshastighet og refracktærtid i AV� Effektiv ved PSVT og AF� Kan foråsake bradycardi og AV-blokk� Ingen proarytmisk effekt� Men heller ingen effekt på “harde endepunkter” i

store studier.

Klasse IVCa2+ kanal blokkere

Klasse IVCa2+ kanal blokkere

UklassifiserbareAdenosine

UklassifiserbareAdenosine

� Endogent nucleoside� Adenosine (A1) reseptor agonist� Activerer (IKAdo) K+ utstrømning

� Hyperpolarisering� Hemmer pacemaker vev

� Bremser SR� Fremmer AV nodal blokk

� Effektivt ved AVNRT

� Endogent nucleoside� Adenosine (A1) reseptor agonist� Activerer (IKAdo) K+ utstrømning

� Hyperpolarisering� Hemmer pacemaker vev

� Bremser SR� Fremmer AV nodal blokk

� Effektivt ved AVNRT

UklassifiserbareDigitoxin

UklassifiserbareDigitoxin

� Hemmer Na+/K+ pump� Øker intracellulaæ Ca2+

� Øker Vagal tonus (CNS)� Effektiv ved AF

� AF+hjertesvikt

� PSVT i graviditet� Ikke proarytmisk

� Hemmer Na+/K+ pump� Øker intracellulaæ Ca2+

� Øker Vagal tonus (CNS)� Effektiv ved AF

� AF+hjertesvikt

� PSVT i graviditet� Ikke proarytmisk

Diagnostisk tilnærmingDiagnostisk tilnærming

� Ventrikkelfrekvens?� (100-140/140-160/160-200/>200)

� Smal eller bredkomplekset?� QRS bredde < 120 ms

� Regelmessig eller uregelmessig?� Sjekk RR-intevall

� Synlige P-takker?� A-frekvens raskere enn V-frekvens?

� Sjekk PR/RP-intervalet� RP kortere enn PR, eller motsatt?

� Kortere eller lengre enn 70 ms?

� Ventrikkelfrekvens?� (100-140/140-160/160-200/>200)

� Smal eller bredkomplekset?� QRS bredde < 120 ms

� Regelmessig eller uregelmessig?� Sjekk RR-intevall

� Synlige P-takker?� A-frekvens raskere enn V-frekvens?

� Sjekk PR/RP-intervalet� RP kortere enn PR, eller motsatt?

� Kortere eller lengre enn 70 ms?

Spesifikke arytmierSpesifikke arytmier

SinustakyardiSinustakyardi

SinustakykardiSinustakykardi

� Normal fysiologisk stimulering� Neuroendokrint, baroreseptor, hypoxi, mm.

� Ved ”plagsom” SR-tachy (nervøsitet)� Betablokker

� Obs.sjekk BT først.

� Normal fysiologisk stimulering� Neuroendokrint, baroreseptor, hypoxi, mm.

� Ved ”plagsom” SR-tachy (nervøsitet)� Betablokker

� Obs.sjekk BT først.

SA reentry takykardiSA reentry takykardi

SA reentry takykardiSA reentry takykardi

� > 100,<180 /min. Paroxysmal. Brå start og slutt.� Termineres med vagalmanøver og adenosin� Betablokker, tambocor, cordarone.� El.fys utredning og ablasjon

� > 100,<180 /min. Paroxysmal. Brå start og slutt.� Termineres med vagalmanøver og adenosin� Betablokker, tambocor, cordarone.� El.fys utredning og ablasjon

Atrieflimmer (AF)Atrieflimmer (AF)

AtrieflimmerAtrieflimmer

AFAF� Hyppigste forekommende SV-arrytmi

� ”Lone AF”� Sekundær

� Hypertensjon,hjertesvikt, MI, mm� Paroxystisk� Vedvarende

� Antikoagulasjon (marevan)� Medikamentell (frekvensregulerende, stabilserende)

� Verapamil(FR), betablokker(FR), digitalis(FR), flekainid(FR/ST), cordarone(FR/ST).

� El-konvertering� Lungeveneablasjon� His-bundtablasjon med pacemaker

� Hyppigste forekommende SV-arrytmi� ”Lone AF”� Sekundær

� Hypertensjon,hjertesvikt, MI, mm� Paroxystisk� Vedvarende

� Antikoagulasjon (marevan)� Medikamentell (frekvensregulerende, stabilserende)

� Verapamil(FR), betablokker(FR), digitalis(FR), flekainid(FR/ST), cordarone(FR/ST).

� El-konvertering� Lungeveneablasjon� His-bundtablasjon med pacemaker

Ektopisk (fokal) atrietakykardiEktopisk (fokal) atrietakykardi

Ektopisk atrietakykardiEktopisk atrietakykardi

Ektopisk atrietakykardiEktopisk atrietakykardi� P-takker <250/min (100-200)

� Ofte lang PR-intervall� P-takk har litt annen morfologi enn SR-P-takk.

� Regelmessig QRS� 1:1, 2:1.

� Diagnose sikres ved elektrofysiologi us.� Sees oftes ved høyt digitalisspeil med AV-blokk� Behogling avhengi av mikroreentrant eller automatisk

utspring.� Seponere digitalis� Beta-blokker senker frekvens, cordarone kan konvertere� El.konv(mikroreentrant mekanisme)� Ablasjon

� P-takker <250/min (100-200)� Ofte lang PR-intervall� P-takk har litt annen morfologi enn SR-P-takk.

� Regelmessig QRS� 1:1, 2:1.

� Diagnose sikres ved elektrofysiologi us.� Sees oftes ved høyt digitalisspeil med AV-blokk� Behogling avhengi av mikroreentrant eller automatisk

utspring.� Seponere digitalis� Beta-blokker senker frekvens, cordarone kan konvertere� El.konv(mikroreentrant mekanisme)� Ablasjon

Multifokal atrietakykardi (MAT)Multifokal atrietakykardi (MAT)

Multifocal Atrial takykardi (MAT)Multifocal Atrial takykardi (MAT)

Multifocal Atrial takykardi (MAT)Multifocal Atrial takykardi (MAT)

� Ventrikulær frekv. er irregulær (forveksles med AF).� Tydelige, multifokale P-takker 100-250/min med

� varierende P'R intervaller� minst 3 forskjellige P morfologier typisk

� Hos eldre, Ofte paroxysmal.� Sekundær til KOLS, elektrolyttforstyrrelser

� Korrigere underliggende sykdom� El.konv. Lite effekt

� Ventrikulær frekv. er irregulær (forveksles med AF).� Tydelige, multifokale P-takker 100-250/min med

� varierende P'R intervaller� minst 3 forskjellige P morfologier typisk

� Hos eldre, Ofte paroxysmal.� Sekundær til KOLS, elektrolyttforstyrrelser

� Korrigere underliggende sykdom� El.konv. Lite effekt

AtrieflutterAtrieflutter

Makroreentrant

AtrieflutterAtrieflutter

Uregelmessig

Atrieflutter 2:1Atrieflutter 2:1

AtrieflutterAtrieflutter� Atriefrekvens vanligvis 250-300/min

� (1:1), 2:1, 3:1, 4:1 osv� Regelmessig ventrikkelfrekvens

� Uregelmesig (2:1-3:1)� Regulær SVT~150: Nesten alltid Atrieflutter!� El-konv (50J) meget effektivt!� ”Overdrive-pacing” (ved Afl.etter hjertekirurgi)� Medikamentell konv.:Flecainid� Frekvens kontroll: Verapamil, beta-blokker� Ablasjon ved resistente tilbakevende A.fl.

� Atriefrekvens vanligvis 250-300/min� (1:1), 2:1, 3:1, 4:1 osv

� Regelmessig ventrikkelfrekvens� Uregelmesig (2:1-3:1)

� Regulær SVT~150: Nesten alltid Atrieflutter!� El-konv (50J) meget effektivt!� ”Overdrive-pacing” (ved Afl.etter hjertekirurgi)� Medikamentell konv.:Flecainid� Frekvens kontroll: Verapamil, beta-blokker� Ablasjon ved resistente tilbakevende A.fl.

Atrioventrikulær reentry takykardi (AVNRT)


AV Nodal Reentrant takykardiAV Nodal Reentrant takykardi

SVES

Vanligvis refraktærNormale ledningsbane



� Hyppigste form for PSVT� Frekvens mellom 140-250� To ”veier” i AV-knuten, langsom(alfa) og rask(beta)

� Substrat for rentry (forsinkelse av langsom)� Neg.(retrograd)P-tak i nedreveggavledninger

� P-takk kan være skjult i QRS-komplekset (kort RP-intervall)� Vanligst er antegrad langsom (V), retrograd rask(A)

� RP<PR-interval (<70msek)� Pseudo-r´i V1 er patognomisk.

� 10% er antegrad rask og retrograd langsom� RP>PR-intervall

� Hyppigste form for PSVT� Frekvens mellom 140-250� To ”veier” i AV-knuten, langsom(alfa) og rask(beta)

� Substrat for rentry (forsinkelse av langsom)� Neg.(retrograd)P-tak i nedreveggavledninger

� P-takk kan være skjult i QRS-komplekset (kort RP-intervall)� Vanligst er antegrad langsom (V), retrograd rask(A)

� RP<PR-interval (<70msek)� Pseudo-r´i V1 er patognomisk.

� 10% er antegrad rask og retrograd langsom� RP>PR-intervall



� Akutt anfallsbehogling� Valsalva, carotismasasje� Adenosin, Verapamil� El.konv. (ustabil sirkulasjon)

� Forebyggende behogling� Verapamil, tambocor, betablokker� El.fys + ablasjon

� Akutt anfallsbehogling� Valsalva, carotismasasje� Adenosin, Verapamil� El.konv. (ustabil sirkulasjon)

� Forebyggende behogling� Verapamil, tambocor, betablokker� El.fys + ablasjon

Nonparoxysmal Junctional TakykardiNonparoxysmal Junctional Takykardi

� Frekvens 70-120� Forsinket automatisitet� Gradvis økt/reduksjon i

frekvens� Som oftest sekundær

tilstog� Digitalis, postkirurgisk,

hypokalemi, ischemi, myocarditt, hypoxi.

� Frekvens 70-120� Forsinket automatisitet� Gradvis økt/reduksjon i

frekvens� Som oftest sekundær

tilstog� Digitalis, postkirurgisk,

hypokalemi, ischemi, myocarditt, hypoxi.

Atrioventrikulær reentry takykardi(AVRT)

Atrioventrikulær reentry takykardi(AVRT)

� Aksessorisk ledningsbunt (Kent)� Aksessorisk ledningsbunt (Kent)

WPWWPW� WPW: preexitasjon+takyarrytmi� Antegrad ledning

� Deltabølge og bred QRS ved SR� Ned aksessorisk� Refraktær AV-knute ved SR

� Forsvinner ved takykardi� Reentry sløyfen går motsatt

� Retrograd ledning (skjult WPW)� Normal QRS ved SR� Ned AV-knuten

� Refraktær aksessorisk� Bred QRS ved takykardi (forveksles med VT)

� Reentry sløyfen går motsatt

� WPW: preexitasjon+takyarrytmi� Antegrad ledning

� Deltabølge og bred QRS ved SR� Ned aksessorisk� Refraktær AV-knute ved SR

� Forsvinner ved takykardi� Reentry sløyfen går motsatt

� Retrograd ledning (skjult WPW)� Normal QRS ved SR� Ned AV-knuten

� Refraktær aksessorisk� Bred QRS ved takykardi (forveksles med VT)

� Reentry sløyfen går motsatt

WPWWPW

WPWWPW

� Takykardianfall + evt. synkope hos unge� Oppdages tidlig

� Meget farlig hvis AF inntrer (killer!)� Aksessorisk bundt leder raskt

� 1:1 overledet AF� Kan medføre VF og død� AF relativt hyppig hos WPW-pasienter

� Behandling� Ablasjon først og fremst!� Flecainid evt. betablokker (sotalol)

� ved takykardianfall og som profylakse� Verapamil er kontraindisert

� Takykardianfall + evt. synkope hos unge� Oppdages tidlig

� Meget farlig hvis AF inntrer (killer!)� Aksessorisk bundt leder raskt

� 1:1 overledet AF� Kan medføre VF og død� AF relativt hyppig hos WPW-pasienter

� Behandling� Ablasjon først og fremst!� Flecainid evt. betablokker (sotalol)

� ved takykardianfall og som profylakse� Verapamil er kontraindisert

Atrieflimmer og WPWAtrieflimmer og WPW

Helt uregelmessig

Bizarr QRS

Rask frekvens

Ventrikulære TakyarrytmierVentrikulære

Takyarrytmier

VentrikkeltakykardiVentrikkeltakykardi

KlassifiseringA. MonomorfeB. Polymorfe

1. Torsades de pointes

C. VedvarendeD. Ikke-vedvarendeE. TollerableF. Ikke-tollerable (synkope)

KlassifiseringA. MonomorfeB. Polymorfe

1. Torsades de pointes

C. VedvarendeD. Ikke-vedvarendeE. TollerableF. Ikke-tollerable (synkope)

VT generelle forholdVT generelle forhold

� Utspring i ventrikklene� HV og VV

� Kan være livstruende� Alvorlig tegn, må utredes!

� Primære� Arvelige (lang QT)

� Sekundært til hjertesykdommer� Koronarsykdom� Tidligere infrakt� Kardiomyopati

� Utspring i ventrikklene� HV og VV

� Kan være livstruende� Alvorlig tegn, må utredes!

� Primære� Arvelige (lang QT)

� Sekundært til hjertesykdommer� Koronarsykdom� Tidligere infrakt� Kardiomyopati

VT mekanismerVT mekanismer

� Reentrant � Reentry circuit (hurtig og sen bane) delvis i

myokard og i ledningssytemet� Automatisk

� Automatisk fokus intraventrikulært� Trigget aktivitet

� Tidlig etterdepolarisasjon (fase3)� Forsinket etterdepolarisasjon (fase 4)

� Reentrant � Reentry circuit (hurtig og sen bane) delvis i

myokard og i ledningssytemet� Automatisk

� Automatisk fokus intraventrikulært� Trigget aktivitet

� Tidlig etterdepolarisasjon (fase3)� Forsinket etterdepolarisasjon (fase 4)

ReentrantReentrant

� Reentrant ventrikulære arytmier� Premature ventrikulær complekser� Idiopatisk vv takykardi� Grenblokk reentry� ventrikulær takykardi og flimmer når

assosiert med kronisk hjerte sykdom :� Tidligere infarkt� kardiomyopati

� Reentrant ventrikulære arytmier� Premature ventrikulær complekser� Idiopatisk vv takykardi� Grenblokk reentry� ventrikulær takykardi og flimmer når

assosiert med kronisk hjerte sykdom :� Tidligere infarkt� kardiomyopati

AutomatiskAutomatisk

� Automatisk ventrikulære arytmier� Premature ventrikulære komplekser� ischemisk ventrikulær takykardi� ventrikulær takykardi og flimmer når

assosiert med akutte tilstander:� infarkt or ischemi� Elektrolytt og syre-base forstyrrelser hypoxemi økt

sympatikus tonus

� Automatisk ventrikulære arytmier� Premature ventrikulære komplekser� ischemisk ventrikulær takykardi� ventrikulær takykardi og flimmer når

assosiert med akutte tilstander:� infarkt or ischemi� Elektrolytt og syre-base forstyrrelser hypoxemi økt

sympatikus tonus

AutomatisitetAutomatisitet

Abnormal fase 4 akkselerasjonAbnormal fase 4 akkselerasjon

Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 16.

Fase 4 Fase 4

TriggetTrigget

� Trigget aktivitet ventrikulær arytmier� Pause-mediert Trigget aktivitet

� tidlig etterdepolarisering (fase 3)� Polymorf ventrikulær takykardi

� Katecholamin-mediert Trigget aktivitet� sen etterdepolariserings (fase 4)� idiopatisk høyre ventrikkel takykardi

� Trigget aktivitet ventrikulær arytmier� Pause-mediert Trigget aktivitet

� tidlig etterdepolarisering (fase 3)� Polymorf ventrikulær takykardi

� Katecholamin-mediert Trigget aktivitet� sen etterdepolariserings (fase 4)� idiopatisk høyre ventrikkel takykardi

TriggetTrigget

Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 158.

Vedvarende vs. IkkeVedvarendeVedvarende vs. IkkeVedvarende

� Vedvarende VT� Episoder varer minst 30 sek� Vanligst hos voksne med tidligere :

� infarkt� ischemisk koronarsykdom� kardiomyopati

� Ikke-Vedvarende VT� Episoder varer minst 6 slag men < 30 sek

� Vedvarende VT� Episoder varer minst 30 sek� Vanligst hos voksne med tidligere :

� infarkt� ischemisk koronarsykdom� kardiomyopati

� Ikke-Vedvarende VT� Episoder varer minst 6 slag men < 30 sek

VT klassifiseringVT klassifisering

� Ventrikulær takykardi� Monomorf

� idiopatisk VT � Grenblokk reentry takykardi� ventrikulær flutter� ventrikulær flimmer

� Polymorf� Torsades de pointes (TdP)

� Ventrikulær takykardi� Monomorf

� idiopatisk VT � Grenblokk reentry takykardi� ventrikulær flutter� ventrikulær flimmer

� Polymorf� Torsades de pointes (TdP)

Monomorf VTMonomorf VT

Monomorphic VTMonomorphic VT

�Hjertefrekvens er >100/min�Rytme: Regelmessig�Mechanism

�Reentry�Abnormal automatisitet�Trigget aktivitet

�Kjennetegn�Breddeøket QRS�Uniforme komplekser

�Hjertefrekvens er >100/min�Rytme: Regelmessig�Mechanism

�Reentry�Abnormal automatisitet�Trigget aktivitet

�Kjennetegn�Breddeøket QRS�Uniforme komplekser

VT-mekanismerVT-mekanismer

EKG KjennetegnEKG Kjennetegn

EKG used med permission of Dr. Brian Olshansky.

VT Intrakardiell registreringVT Intrakardiell registrering

EGM used med permission of Texas Cardiac ArRytmeia, P.A.

Idiopatisk høyre ventrikkel takykardiIdiopatisk høyre ventrikkel takykardi

� Fokus oppstår i høyre ventrikkel utløpstraktus� VV-funksjon vanligvis normal� Vanligvis LBBB, inferior akse

� Behandling:� El.konv hvis hemodynamisk ustabil� beta blokkere, cordarone � Ablasjon

� Fokus oppstår i høyre ventrikkel utløpstraktus� VV-funksjon vanligvis normal� Vanligvis LBBB, inferior akse

� Behandling:� El.konv hvis hemodynamisk ustabil� beta blokkere, cordarone � Ablasjon

Høyre ventrikkel takykardiHøyre ventrikkel takykardi

QRS akse er fra høyre mot venstre og anterior mot posterior

Kay NG. Am J Med 1996; 100: 344-356.


idiopatisk VT Ablasjon i RVOTidiopatisk VT Ablasjon i RVOT

RAO RAO

IdiopatiskVenstre ventrikkel VTIdiopatiskVenstre ventrikkel VT

� RBBB/LAFB� Involverer Purkinje fibrene

� Behandling� El.konv hvis hemodynamisk ustabil� Betablokker, cordarone� ablasjon

� RBBB/LAFB� Involverer Purkinje fibrene

� Behandling� El.konv hvis hemodynamisk ustabil� Betablokker, cordarone� ablasjon

V.ventrikkel takykardiV.ventrikkel takykardi

QRS condordance i prekordialavledninger (alle QRS er i samme retning).

EKG used med permission of Kay NG.


Grenblokk ReentryGrenblokk Reentry

� Reentry krets ligger i høyre og venstre gren� Vanligvis LBBB, når pt.er i SR� Ofte raske vedvarende ikke-tollererbare

� Synkope� Sudden cardiac death

� Behandling� El.konv hvis hemodynamisk ustabil� Cordarone� ablasjon

� Reentry krets ligger i høyre og venstre gren� Vanligvis LBBB, når pt.er i SR� Ofte raske vedvarende ikke-tollererbare

� Synkope� Sudden cardiac death

� Behandling� El.konv hvis hemodynamisk ustabil� Cordarone� ablasjon

Reentry VT

Raske VT


� P waves og QRS komplekser not present

� hjerte Rytme highly irRegelmessig� hjerte rate not defined

� P waves og QRS komplekser not present

� hjerte Rytme highly irRegelmessig� hjerte rate not defined

Polymorf VTPolymorf VT

Polymorf VTPolymorf VT

� hjerte rate: Variable� Rytme: IrRegelmessig� Mechanism:

� Reentry� Trigget aktivitet

� Kjennetegn:� Wide QRS med phasic variation� Torsades de pointes

� hjerte rate: Variable� Rytme: IrRegelmessig� Mechanism:

� Reentry� Trigget aktivitet

� Kjennetegn:� Wide QRS med phasic variation� Torsades de pointes


EGM used med permission of Texas Cardiac ArRytmeia, P.A.

Torsades de PointesPolymorf VT/VentrikkelflutterTorsades de PointesPolymorf VT/Ventrikkelflutter

� Frekvens: 200 - 250/min� Rytme: Uregelmessig� Kjennetegn:

� Ikke-vedvarende� Skiftende QRS-akse

� Behandling: Korrigere utløsende årsak� Magnesium-infusjon� Overdrive-pacing (90-100)� El.konv (vedvarende/ustabil pt.)

� Frekvens: 200 - 250/min� Rytme: Uregelmessig� Kjennetegn:

� Ikke-vedvarende� Skiftende QRS-akse

� Behandling: Korrigere utløsende årsak� Magnesium-infusjon� Overdrive-pacing (90-100)� El.konv (vedvarende/ustabil pt.)

� Alltid sekundær til� Proarytmiske medikamenter

� Antiarytmika(!)� Nevroleptika� QT-forlengende med.

� Bradycardi+evt.� Elektrolyttforstyrrelser

� Lav K+, Mg+, Ca++

� Alltid sekundær til� Proarytmiske medikamenter

� Antiarytmika(!)� Nevroleptika� QT-forlengende med.

� Bradycardi+evt.� Elektrolyttforstyrrelser

� Lav K+, Mg+, Ca++

Torsades de PointesTorsades de Pointes

Ventrikkelflimmer (VF)Ventrikkelflimmer (VF)

� Grov uregelmessig sagtakk-EKG (>300)� Kun en behandling: Defibriller!!!� Utred årsak

� Grov uregelmessig sagtakk-EKG (>300)� Kun en behandling: Defibriller!!!� Utred årsak

Takk for oppmerksomheten!Takk for oppmerksomheten!

VT

AFAVNR

WPW

VT eller bredkompleks SVT?VT eller bredkompleks SVT?

� AV dissosiasjon (Ptakker uavhengi av QRS)� VA sammenheng (2:1)� Fusjonsslag eller ”capture” slag� Ekstrem venstre eller høyre aksedeviasjon� Aksekonkordans� QRS>0,14msek� Ingen effekt av carotistrykk eller adenosin

� AV dissosiasjon (Ptakker uavhengi av QRS)� VA sammenheng (2:1)� Fusjonsslag eller ”capture” slag� Ekstrem venstre eller høyre aksedeviasjon� Aksekonkordans� QRS>0,14msek� Ingen effekt av carotistrykk eller adenosin

Vurder SR-EKGVurder SR-EKG

� Grenblokk i hvile-EKG� Single VES (lik VT komplekser)� Preexitasjon (AF+WPW?)� Lang QT-tid (QTc>0,42?)� Q-takker� T-inversjon

� Grenblokk i hvile-EKG� Single VES (lik VT komplekser)� Preexitasjon (AF+WPW?)� Lang QT-tid (QTc>0,42?)� Q-takker� T-inversjon

arrytmier - nsf.no · el.konv(mikroreentrant mekanisme) ablasjon. multifokal atrietakykardi (mat)...

Documents