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RESUMEN Las secuelas en la articulación temporomandibular (ATM) son, con frecuencia, alegadas como consecuencia de accidentes de circulación, en especial tras hiperextensio- nes cervicales (esguince cervical). La exploración y diag- nóstico de los problemas de la ATM no son sencillos. La variabilidad de movimientos, los condicionantes dentales y el hecho de que las dos ATM estén unidas complica mucho cualquier exploración. A esto se añade que la ATM, en cuanto a área de trabajo es «tierra de nadie» en- tre la odontoestomatología y la medicina (exceptuando la cirugía oral y maxilofacial). Por todo lo anteriormente expuesto, los peritos médicos con frecuencia tienen problemas para valorar adecuada- mente esta articulación. El presente trabajo propone una metodología reglada y sencilla para que los peritos médicos valoren adecuada- mente la ATM. También propone una serie de modificaciones en el bare- mo de secuelas de la Tabla VI de la Ley 34/2003 que, en criterio de los autores, simplificaría y equilibraría las puntuaciones dadas a la ATM en este baremo. Palabras clave: Articulación temporomandibular (ATM), Esguince cervical, Exploración de la ATM. ABSTRACT The after-effects in the temporomandibular joint (TMJ) are usually alleged as a result of traffic accidents, especially after cervical hyperextensions. The exploration and diagno- sis of the problems regarding TMJ are not easy. The varia- bility of the movements, the dental determining factors and the fact that both TMJs are joined, makes very com- plicated the exploration. It should be added talking about the working area, that TMJ is ‘no man’s land’ between odontostomatology and medicine. Due to previously said, medical experts usually have pro- blems to value in a suitable way this joint. The present work, propose a ruled and easy methodology for the medical experts to value correctly the TMJ. It also propose some modifications in the scale of after- effects in the VI Table, Law 34/2003, that in the authors’ opinions would simplify and balance the scorings given for the TMJ in than scale. Key words: Temporomandibular Joint (TMJ), Whiplash injuries, TMJ ex- ploration. Propuesta de una metodología de exploración y de valoración de las secuelas de la articulación témporo mandibular (ATM) Proposal of the after-effects of the temporomandibular joint (TMJ)exploration and valuation methodology Perea Pérez B. 1 , Labajo González E. 1 , Santiago Sáez A. 2 Ochandiano Caicoya S. 3 1 Escuela de Medicina Legal y Forense Universidad Complutense de Madrid 2 Dpto. Toxicología y Legislación Sanitaria Universidad Complutense de Madrid 3 Departamento de Odontología Universidad Europea de Madrid MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 (1): 18-26 Correspondencia: B. Perea Pérez. Escuela de Medicina Legal. Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid. 28040 Madrid [email protected] Beca de investigación de la FUNDACION MAPFRE 2004-2005

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RESUMENLas secuelas en la articulación temporomandibular (ATM)son, con frecuencia, alegadas como consecuencia deaccidentes de circulación, en especial tras hiperextensio-nes cervicales (esguince cervical). La exploración y diag-nóstico de los problemas de la ATM no son sencillos. Lavariabilidad de movimientos, los condicionantes dentalesy el hecho de que las dos ATM estén unidas complicamucho cualquier exploración. A esto se añade que laATM, en cuanto a área de trabajo es «tierra de nadie» en-tre la odontoestomatología y la medicina (exceptuando lacirugía oral y maxilofacial).Por todo lo anteriormente expuesto, los peritos médicoscon frecuencia tienen problemas para valorar adecuada-mente esta articulación.El presente trabajo propone una metodología reglada ysencilla para que los peritos médicos valoren adecuada-mente la ATM.También propone una serie de modificaciones en el bare-mo de secuelas de la Tabla VI de la Ley 34/2003 que,en criterio de los autores, simplificaría y equilibraría laspuntuaciones dadas a la ATM en este baremo.

Palabras clave:Articulación temporomandibular (ATM), Esguince cervical,Exploración de la ATM.

ABSTRACTThe after-effects in the temporomandibular joint (TMJ) areusually alleged as a result of traffic accidents, especiallyafter cervical hyperextensions. The exploration and diagno-sis of the problems regarding TMJ are not easy. The varia-bility of the movements, the dental determining factorsand the fact that both TMJs are joined, makes very com-plicated the exploration. It should be added talking aboutthe working area, that TMJ is ‘no man’s land’ betweenodontostomatology and medicine.Due to previously said, medical experts usually have pro-blems to value in a suitable way this joint.The present work, propose a ruled and easy methodologyfor the medical experts to value correctly the TMJ.It also propose some modifications in the scale of after-effects in the VI Table, Law 34/2003, that in the authors’opinions would simplify and balance the scorings given forthe TMJ in than scale.

Key words:Temporomandibular Joint (TMJ), Whiplash injuries, TMJ ex-ploration.

Propuesta de una metodología de exploración y devaloración de las secuelas de la articulación

témporo mandibular (ATM)Proposal of the after-effects of the temporomandibular joint

(TMJ)exploration and valuation methodology

Perea Pérez B. 1 , Labajo González E. 1 ,Santiago Sáez A.2 Ochandiano Caicoya S. 3

1 Escuela de Medicina Legal y ForenseUniversidad Complutense de Madrid

2 Dpto. Toxicología y Legis lación SanitariaUniversidad Complutense de Madrid

3 Departamento de OdontologíaUniversidad Europea de Madrid

MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 (1): 18-26

Correspondencia:B. Perea Pérez. Escuela de Medicina Legal. Facultad de MedicinaUniversidad Complutense de Madrid. 28040 [email protected]

Beca de investigación de la FUNDACION MAPFRE 2004-2005

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INTRODUCCIÓN

La valoración de las secuelas post traumáticas dela articulación temporomandibular (ATM) supo-nen un problema importante para la gran mayoríade los médicos valoradores. Y ello por tres moti-vos: las peculiaridades anatómicas y fisiológicas dela ATM, el hecho de ser «tierra de nadie» entremédicos y odontoestomatólogos y, por último, ladificultad para fijar un valor para las secuelas debi-do a lo amplio que es la horquilla de valores delbaremo de la Tabla VI (incluida en la ley 34/2003y el RDL 8/2004) y a su falta de referencias (1).

En este artículo intentaremos, en primer lugar,aclarar algunos conceptos básicos anatómicos yfuncionales. En segundo lugar propondremosuna sistemática simple y ordenada para enfren-tarse a la exploración de la ATM. Y, en tercer lu-gar, haremos una propuesta de modificación dela Tabla VI en lo referente a algunos valores asig-nados a las secuelas de la ATM. Esta propuestade modificación de la Tabla VI puede ademásservir como referencia para la asignación de valo-res a los peritos médicos.

La ATM es una articulación que no es como lasdemás. Y esto no se debe sólo a sus peculiarida-des anatómicas y funcionales, que las tiene, sinoa ser una articulación que pertenece al ámbitoabstracto de “la boca”. Y la boca es de los den-tistas, y no de los médicos en general (sí por su-puesto de los maxilofaciales).

Cualquier perito médico es capaz de explorarperfectamente el hombro, conociendo la normali-dad y lo que no lo es, los problemas y sus causas,perfectamente. En cambio posiblemente no ex-ploren tan bien las ATMs ni comprendan sus re-percusiones en la vida del lesionado, aunque nodejan de ser otras articulaciones del cuerpo (2).

INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA YFUNCIÓN DE LA ATM

La ATM es una articulación que enfrenta alcóndilo mandibular con la fosa mandibular delhueso temporal. Ambos huesos están separadospor un disco articular que evita su contacto di-recto. La posición y movimientos anómalos deeste disco articular están en la base de una granparte de la sintomatología de la ATM (2).

La musculatura masticatoria, que es la que in-fluye mayoritariamente sobre esta articulación,está compuesta por el masetero, el temporal y losmúsculos pterigoideos externo e interno. En mu-chas ocasiones las alteraciones de estos músculos,en especial las distensiones de los más pequeños(los pterigoideos) producen una sintomatologíaque es atribuida a la propia articulación tempo-romandibular (1).

Los movimientos de la ATM son mucho máscomplejos de lo que podríamos suponer que «apriori». El hecho de ser una articulación con undisco móvil, el ser dos articulaciones que funcio-nan al unísono (limitándose mutuamente) y las li-mitaciones que introduce la oclusión y los distin-tos grupos dentarios en su teórico arco demovimiento complican mucho el estudio de lassecuelas de la ATM (3).La ATM, y el sistemamasticatorio en su conjunto, intervienen en dis-tintas funciones como son la masticación, la de-glución y la fonación (4). Además tienen un fuer-te componente estético tanto estático (por laposible asimetría facial en reposo), como dinámi-co al abrir la boca (1).

Peculiaridades anatómicas y funcionales de la ATM importantes desde el punto de vista pericial

La ATM tiene una serie de características pecu-liares que la hacen «diferente» de otras articula-ciones (1):a. Son dos articulaciones que necesariamente

funcionan al unísono. Recordemos el concepto de «unidad funcionalúnica» de Garber que incluiría las dos ATMs(derecha e izquierda) y la articulación dentaria(2). Una variación en cualquier parte de estesistema precisa la alteración compensatoria delas otras dos.

b. Existencia de condicionantes oclusales. La oclusión de las arcadas dentarias, superiore inferior, condiciona la posición de los cón-dilos de tal forma que anomalías (algunas pe-queñas) de la oclusión pueden producir pro-blemas articulares importantes. Y los dientesy la oclusión, desgraciadamente, son terrenodesconocido para la mayoría de los médicos.Como podemos entender, las distintas formas

Perea Pérez B., Labajo González E., Santiago Sáez A., et al.

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de ocluir tendrán diferentes «repercusionesen la ATM».Además la oclusión no sólo condiciona la es-tática articular (la posición del cóndilo), sinoque también condiciona gran parte de la di-námica.En los complejos movimientos articulares an-tes comentados, existen limitaciones por laposición de ciertos dientes: disclusión incisiva,guía canina, disclusión molar, etc. Este es untema muy complejo (el más complejo de laOdontoestomatología sin duda) y no vamos aentrar en él. Pero como ejemplo, nosotros te-nemos limitados por la posición de ciertosdientes algunos movimientos de la mandíbulaque podrían perjudicar a la ATM, si abrimosla boca 2 ó 3 mm, e intentamos hacer un mo-vimiento de lateralidad, los caninos (a vecestambién los premolares) evitarán ese movi-miento (guía canina). Si perdiésemos esosdientes no sólo perderíamos su capacidadmasticatoria, sino también su papel protectorde la ATM. Esto mismo ocurre en otras zonas.

c. Frecuencia de utilización.Los movimiento de la ATM son frecuentes pa-ra la masticación y deglución, para la fona-ción y se producen también en muchos movi-mientos automáticos (como el bostezo) y losllamados hábitos parafuncionales (rechina-miento, apretamiento, etc.)Ello hace que el reposo de esta articulaciónsea prácticamente imposible en condicionesnormales (salvo cerclaje). Algunos autores es-timan en 2000-2500 movimientos mandibula-res al día (2). Algunos autores, sobre todoprocedentes del ámbito de la paleontologíaconsideran a esta articulación una auténtica«tercera mano» ya que era un verdadero apo-yo para la manipulación de objetos, sobre to-do en épocas prehistóricas. Además, no po-dremos evitar movimientos de máximaapertura que se producen en actos reflejos co-mo el bostezo.Por lo tanto una restricción de su movilidad ouna movilidad dolorosa tendrán graves reper-cusiones para el lesionado: nutrición, vida derelación, etc.

d. Repercusión estética.Es evidente que cualquier limitación de la mo-

vilidad de una articulación puede tener reper-cusiones estéticas dinámicas (pensemos porejemplo en las cojeras). Pero la ATM, afectan-do al macizo facial, tiene unas repercusionesestéticas mucho mayores.Cualquier luxación, subluxación o simple in-flamación puede producir una asimetría fa-cial estética. Y por supuesto, cualquier limi-tación en la apertura de las ATM produciráuna asimetría dinámica y una falta de armo-nía en la zona más expuesta a la valoraciónestética: la cara.

e. Dificultad para estimar adecuadamente el es-tado anterior.En cualquier articulación de cuerpo, salvo le-siones previas, lo lógico es suponer un estadoanterior sano (por supuesto con las limitacio-nes que la edad introduce en este concepto),pero eso no es así en la ATM.Lo sería si la oclusión que mencionamos antesfuera equilibrada, esto es, no faltasen dientes,no hubiese anomalías de posición y no existie-sen hábitos parafuncionales. Pero todo esto esmucho suponer a partir de una determinadaedad en España.La frecuencia de desdentaciones, malposicio-nes e individuos «apretadores» es altísima.Con el problema añadido de que en muchosde ellos las ATMs se han ido adaptando sinapenas clínica y es un pequeño traumatismo(o no tan pequeño) el que desborda la capa-cidad de la articulación para adaptarse yaparece todo un amplio grupo de signos ysíntomas. No obstante, no sería justo acha-car toda esta sintomatología al último eventoocurrido.

AFECTACION TRAUMATICA DE LA ATM

En los traumatismos debidos a accidentes detráfico la ATM puede lesionarse de diferentesformas:- Traumatismos directos que provoquen una

factura. Es un hecho muy infrecuente.- Traumatismo en la zona sinfisaria o parasinfi-

saria que produzca una fractura de forma indi-recta: más frecuente.

- Traumatismos dentarios asociados a fracturasóseas que acaban afectando a la ATM.

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- Alcances posteriores que provocan una hipe-rextención de cabeza y cuello. Estamos hablan-do de la asociación entre esguince cervical y al-teración de la ATM.

Quisiéramos detenernos en este último puntoaunque sea por la gran cantidad de literaturacientífica que ha generado. Y, además, en muchasocasiones contradictoria. Si observamos la distri-bución de músculos del cuello es lógico pensarque una hiperextención cervical seguida de unahiperflexión deben tener algún tipo de repercu-sión en la musculatura masticatoria que contri-buye de forma evidente a anclar la mandíbula ala parte anterior del cuello y tórax (a través deuna serie de músculos que se insertan en hioides,etc.), y a su vez fija la mandíbula al cráneo. Estosgrupos musculares se deben contraer, de formarefleja, ante una hiperextención.

Bajo este permisa se han realizado multitud deestudios que luego comentaremos. No obstante,a lo que no se refieren la mayoría de estos estu-dios es a la diferencia entre dos situaciones: queen la hiperflexión posterior la mandíbula choquecon el tórax o no.

Si revisamos parte de la literatura sobre esquin-ce cervical y patología de la ATM los resultadosson sorprendentes.

Trabajos como el de Karh y cols (5) Heise ycols (6), Bergman y cols (7), Ferrari y cols (8),Mc Kay y Christensen (9,10) no hayan relaciónentre esquince cervical y patología de la ATM.

García y Arrington (11), O´Shaughnessy (12), yZafar (13) sí la encuentran.

Y por último, autores como Burguess y cols(14), Howard y cols (15), Friedman y Weisberg(16) y Nang (17) no se pronuncian claramente.

Ante este panorama, ¿qué parece razonable?Explorar al lesionado y derivarlo a un expertoante la duda. Posiblemente factores como el esta-do anterior, la violencia del impacto, la posiciónrelativa del cráneo, factores psicológicos, etc. in-fluyan en la mayor o menor afectación de la arti-culación.

En cualquier caso queremos dejar claro unacosa: de existir alteración de la ATM (o de lasATMs) tras un esquince cervical, ésta ha de serpor afectación básicamente muscular, y por lotanto tratable. Cualquier alteración morfológica

en el disco o en la cápsula nos debe hacer pen-sar en un estado anterior patológico clínico osubclínico.

Por tanto no debería haber secuelas de la ATMdebido a latigazo cervical exclusivamente (18).

PROPUESTA DE UNA METODOLOGÍA DEEXPLORACIÓN DE LA ATM PARA PERITOSMÉDICOS

Como ya se ha puesto de manifiesto, la ATM esuna articulación compleja y, lógicamente, su ex-ploración también lo es. El objeto de nuestra pro-puesta es establecer una metodología simple y re-glada que permita a cualquier perito médicoexplorar una ATM y hacerse una idea bastanteaproximada del estado de esta articulación.

Nuestra propuesta consta de los siguientes pa-sos:

1. Observación externa de la cara y del perfil fa-cial. (Figuras 1 y 2).w Observar la simetría facial: nariz, philtrum

labial, mentón, comisuras labiales, etc.w Existencia de prognatismo o retrognatismo

claro.w Asimetría en el relieve condilar.w Observar la sonrisa y su relación con la esté-

tica facial. ¿Es simétrica?, ¿enseña los dien-tes al sonreír?, ¿y la encía?

Fig. 1 y 2.

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2. Observación simple de los dientes y la oclu-sión (Figura 3).Simplemente con un espejo y una linterna, ob-servar si faltan muchos dientes (por supuestoanotarlo), si los presentes presentan superfi-cies de desgaste y si la arcada superior se rela-ciona correctamente con la inferior (¿coinci-den las líneas interincisivas?).En las Figuras 1 y 2 observamos una desviaciónde la línea media. La línea interincisiva no coin-cide con la línea media del rostro. Existe unadesviación a la derecha de los dientes de la arca-da superior y la línea interincisiva inferior estátambién algo desviada a la izquierda. En el exa-men dentario (Figura 3) se observa la pérdidatemprana del primer molar inferior izquierdo(36) cuyo espacio ha sido ocupado por el segun-do molar inferior izquierdo (37). Estas discre-pancias nos debe alertar sobre posibles patologí-as oclusales con repercusión en la ATM.

3. Observación de los movimientos articulares.3.1. Apertura activa: El lesionado debe abrir

la boca tanto como pueda. Debemos bus-car tres cosas: amplitud, simetría y exis-tencia de dolor (Figuras 4 y 5).Amplitud: La apertura normal en losadultos oscila entre 40 y 54 mm, en elpunto interincisal. Debemos medir conun calibre entre los puntos interincisivossuperior e inferior. Una abertura mayor de 54 suele indicaruna hiperlaxitud de cualquier etiología.Si la abertura es menor de 40 existe unarestricción que puede ser por patologíade la articulación o de los músculos.

Como orientación, aunque no es un cri-terio demasiado fiable, una abertura me-nor de 25 mm. suele indicar un problemaarticular y entre 25 y 35 mm un proble-ma muscular. Aunque hay múltiples ex-cepciones.Simetría: Debe existir simetría en los mo-vimientos de apertura y cierre mandibu-lar. Cualquier desviación del punto inte-rincisivo inferior mayor de 2 mm se debeconsiderar patológico y requerir una ex-ploración más profunda. Debemos ob-servar la repercusión estética de esta si-metría.Existencia del dolor: La aparición de do-lor es siempre patológica y hay que estu-diar su origen (articular, muscular, otitis,etc.). Pensemos que al participar esta arti-culación en movimientos reflejos como elbostezo, o la fijamos con un cerclaje in-terdentario o será imposible mantenerlaen reposo.En las Figuras 4 y 5 observamos unaapertura activa de aproximadamente 40mm, en el límite inferior teniendo encuenta que nos hallamos ante una pa-ciente joven.

Fig. 3.

Fig. 4 y 5.

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3.2. Movimientos de antepulsión y retropul-sión.Nos referimos a los movimientos de ade-lantar y retrasar la mandíbula. Observaremos realmente sólo la capaci-dad de adelantar la mandíbula desde laposición de reposo ya que no hay apenascapacidad de retrasarla desde esa posición.La amplitud del movimiento es de apro-ximadamente 10 mm. Una amplitud me-nor indica un problema articular (gene-ralmente).El movimiento ha de ser simétrico, si haypatología el mentón se desvía al ladoafectado.El movimiento ha de ser indoloro.

3.3. Movimientos laterales.Por su complejidad y condicionantes(guías oclusales, etc.) no las incluiremosen esta «exploración básica».

4. Exploración de la ATM.4.1. Palpación externa bilateral: Colocar los

dedos índices del explorador por delantedel trago del lesionado. Se deben palpar si-multáneamente. Buscamos dolor a la pal-pación, ruidos articulares, o simetrías en elrelieve. La palpación se hace en reposo (Fi-gura 6) y en movimientos de apertura ycierre (Figura 7). Si aparece algún ruido(patológico) en los movimientos: anotar aqué amplitud se ha producido.En la Figura 7 se observa la desviación dela línea media facial durante la aperturaforzada. La paciente se quejaba de dolora la palpación en la ATM izquierda du-rante este movimiento.

4.2. Auscultación: Se coloca el fonendoscopioen la zona pretraguiana y el individuo re-aliza movimientos de apertura y cierre,retropulsión, etc.En condiciones normales no debemos escu-char ruidos, sólo un suave deslizamiento.Los ruidos crepitantes suelen estar produ-cidos por la artrosis y los chasquidos porproblemas en el disco, en general. Si escu-chamos ruidos debemos anotar en qué mo-vimientos y a qué aperturas se producen.

4.3. Prueba de Krogh-Poulsen: Morder un ob-jeto duro (clásicamente un depresor lin-gual de madera) con los molares del ladosospechoso (doloroso). Como norma general si el dolor es mus-cular se agrava con esta maniobra y si esarticular no.

5. Exploración de la musculatura masticatoria: Deuna forma muy simple debemos palpar al menosmasetero y temporal buscando puntos dolorososo inflamaciones. También debemos explorar lostrapecios y los esternocleidomastoideos porquetoda la musculatura cervical forma un conjunto.La exploración de los pterigoideos es máscompleja y se debe dejar en manos de los es-pecialistas.

6. Exploración de los movimientos mandibulares.6.1. Apertura pasiva forzada: Es la que más

nos interesa en valoración (de las pruebaspasivas) (Figuras 8 y 9).En condiciones normales la apertura for-zada debe aumentar sólo en 1 ó 2 mm.la apertura activa del paciente, y no serdolorosa.Fig. 6.

Fig. 7.

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Propuesta de una metodología de exploración y de valoración de las secuelas de la articulación témporo mandibular (ATM)

El dolor indica patología.Si encontramos resistencia, medir a quégrado de apertura la encontramos y des-cribir si es rígida (causa articular) o eselástica (causa muscular o simulación).

6.2. Movimientos contra resistencia. De aper-tura y cierre, antepulsión, etc. Básicamente son una exploración de lamusculatura y no deber ser dolorosos.* ¿Y si encontramos problemas?Enviarlo a un especialista en ATM parahacer las resonancias magnéticas o laspruebas que considere oportunas. La re-sonancia magnética es la prueba que ac-tualmente nos aporta más información.

PROPUESTA DE UNOS CRITERIOS DEVALORACIÓN DE LA ATM PARA LA TABLAVI DE LA LEY 34/2003 Y RDL 8/2004

Estado actual de la Tabla VI

En la actualidad las referencias y puntuacionesdadas a estas secuelas por la Tabla VI de la Ley34/2003 (19) y del R.D.L. 8/2004 (20) son las si-guientes:

El baremo anexo a la ley incluye dentro del ca-pítulo primero el apartado «Cara. Sistema óseo»donde encontramos las siguientes secuelas:

w Limitación de la apertura de la articulacióntémporo-mandibular (de 0 a 45 mm) según surepercusión: 1-30 puntos.

w Luxación recidivante de la articulación témpo-ro-mandibular:- Luxación entre los 20-45 mm de apertura: 5-

10 puntos.- Luxación entre los 0-20 mm de apertura: 10-

25 puntos.w Subluxación recidivante de la articulación tém-

poro-mandibular: 1-5 puntos.w Alteración traumática de la oclusión dental por

lesión inoperable (consolidación viciosa, pseu-doartrosis del maxilar inferior y/o superior, pér-dida de sustancia, etc).Con contacto dental:- Unilateral: 5-15 puntos.- Bilateral: 1-5 puntos.

Vemos que en general son muchos puntos, so-bre todo la primera secuela. Por lo tanto debe-mos ser muy cuidadosos.

Si dividimos los 45 mm asignados a la aperturade la ATM entre los 30 puntos que se le asignan,nos daría un valor de 1,5 mm por punto. Y sinduda algún perito valorará con esta regla, que esfuncionalmente absurda. Primero habría que de-terminar el estado anterior no perdiendo de vistaque son dos articulaciones y que una posible alte-ración de una de ellas no puede afectar a la otra.Por lo tanto veríamos una desviación de la líneamedia y no una restricción. Además, no podemosvalorar una limitación de los primeros mm deapertura igual que en los últimos. Tampoco debe-mos suponer que todo el mundo a todas las eda-des abre a 45 mm. Y, por supuesto debemos te-ner presente en la valoración, si la limitación almovimiento es dolorosa o no.

La secuela correspondiente a la «alteracióntraumática de la oclusión dental» nos parece queen su actual redacción puede ser malinterpretadaya que las alteraciones traumáticas son muy va-riadas y de grados muy diversos. Con esta redac-ción una pequeña interferencia bilateral tendríaun valor al menos de cinco puntos. Por otro ladocon la actual redacción parece que la sola exis-tencia de contacto dental ya asegura una capaci-dad masticatoria correcta, cuando este hecho de-pende de muchos otros factores.

Fig. 8 y 9.

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Puntuación propuesta para la Tabla VI y su justificación

Los valores propuestos serían los siguientes:w Luxación recidivante de la articulación témpo-

ro-mandibular:- De 20 a 45 mm de apertura (últimos gra-

dos):5-10 puntos.- De 0 a 20 mm de apertura: 10-25 puntos.Para esta secuela consideramos correctos losvalores actuales de la Tabla VI. Evidentementees un criterio de gravedad el grado de aperturaal que se produce la luxación. También lo seríasi el propio lesionado puede reducir por sí mis-mo esta luxación o no.

w Subluxación recidivante de la articulación tém-poro mandibular: 1-5 puntos.Nos parece adecuada la puntuación. Los crite-rios de gravedad considerados serían el gradode apertura al que se produce la subluxación yla existencia de dolor.

w Limitaciones en la apertura bucal:- Apertura máxima de 30-45 mm: 1-10 puntos.

Con limitación dolorosa y/o desviación de lalínea media igual o mayor a 5 mm.

- Apertura máxima de 20-30 mm: 10-20 pun-tos.

- Apertura máxima menor de 20 mm: 20-30puntos.

Para esta secuela no hemos considerado necesa-rio variar los valores globales de la Tabla VIque nos parecen correctos. Lo que hemos hechoha sido segmentar estos valores para facilitar alperito su uso y evitar criterios estrictamenteproporcionales en su aplicación. Evidentementeuna limitación de 45 a 30 mm prácticamenteno tiene ninguna repercusión para el sujeto sal-

vo que se trate de una limitación dolorosa y/ose acompañe de una desviación significativa dela línea media (que consideramos igual o mayora 5 mm).

w Alteración de la oclusión dental de origen trau-mático (e intratable por medios quirúrgicos, or-todóncicos o protésicos), según sea la altera-ción oclusal unilateral o bilateral y su grado):- Alteración oclusal unilateral: 1-5 puntos.- Alteración oclusal bilateral: 3-15 puntos.Esta secuela está adaptada de la Tabla VI perocon modificaciones importantes. En primer lu-gar destacar que el contacto dental funcional esun contacto dental que requiere muchos condi-cionantes oclusales. Por ello, el mero hecho deque exista contacto dental dice poco. Otro fac-tor a destacar es la extraordinaria variabilidadde los problemas oclusales que nos ha hechoampliar la horquilla de valores contenida en laTabla VI en su parte inferior para evitar quepequeñas alteraciones oclusales fuesen indemni-zadas con cantidades desproporcionadas. Porúltimo hemos cambiado la redacción para evi-tar malas interpretaciones, no hablando de con-tacto dental sino de alteración oclusal.

w Falta de contacto completa entre las dos arca-das: 15-30 puntos.Respetando los valores contenidos en la TablaVI hemos separado esta secuela debido a sutrascendencia.Insistimos una vez más en que debemos elegirentre este grupo de escuelas particulares la quemás se adapte al caso clínico estudiado. Porejemplo una limitación de la apertura de los úl-timos grados con dolor, en vez de combinar va-lores intermedios de la segunda y tercera secue-las, se toma el valor extremo de la mayor.

1. Perea Pérez B. Patología de la articulación témporo-mandibular (ATM). En “IV Jornadas sobrevaloración del daño corporal”. Ed. Mapfre. Madrid.2005.

2. Bumann A. y Lotzmann U. Atlas de diagnósticofuncional y principios terapéuticos en odontología.Barcelona. Masson, 2000.

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4. Okeson J. P. Tratamiento de oclusión y afeccionestemporomandibulares. 4 ed. Mosby. Madrid. 1999.

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Referencias bibliográficas

Perea Pérez B., Labajo González E., Santiago Sáez A., et al.

Propuesta de una metodología de exploración y de valoración de las secuelas de la articulación témporo mandibular (ATM)

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Perea Pérez B., Labajo González E., Santiago Sáez A., et al.

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