articulo de pimax pemax

5/21/2018 Articulo de Pimax Pemax

1/9NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 25

Resumen

La prevalencia de nios con enfermedades respiratorias crnicas ha aumentado significativamente,este hecho requiere plantear nuevas alternativas de evaluacin y manejo destinadas a mantener oaumentar la capacidad de desempeo fsico y mejorar la calidad de vida. Estas guas tienen como

objetivo entregar las bases y recomendaciones para un programa de rehabilitacin pulmonar (RP)especfico. Se mencionan criterios de inclusin y exclusin, rol de los profesionales que conformanel equipo de RP y las estrategias de evaluacin, entrenamiento y seguimiento.

Palabras Claves: Rehabilitacin pulmonar, enfermedades respiratorias crnicas, entrenamientomuscular respiratorio.

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedadesrespiratorias crnicas

INTRODUCCIN

La rehabilitacin pulmonar (RP) es una intervencin multidis-ciplinaria, basada en evidencias, que se realiza con protocolospersonalizados en pacientes con enfermedades respiratoriascrnicas y disminucin de las actividades de la vida diaria. Suobjetivo es reducir sntomas, optimizar el estado funcional,aumentar la participacin social y reducir gastos en salud(1).A partir de esta definicin se deducen los 3 rasgos principalesde la RP(2).

Multidisciplinaria:Equipo compuesto por diferentes profe-sionales de la salud, capacitados y con funciones complemen-tarias.

Individualizada:Adaptada a cada paciente segn tipo deenfermedad, evolucin y otras caractersticas.

Atencin Fsica y social:Evaluacin y seguimiento de aspectos

fsicos generales y especficos, como aspectos de insercinsocial y calidad de vida.

Gran parte de las evidencias y consensos han sido focalizadosen adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC). Sin embargo la RP, tambin se extiende a otrosgrupos de pacientes(1-3)con enfermedades crnicas: fibrosisqustica,(4,5)bronquiolitis obliterante(6), trastornos neuromus-culares,(7,8)mielomeningocele(9), enfermedad pulmonarintersticial crnica(10), enfermedades de la caja torcica(10),

Dr. Daniel Zenteno(1), Klgo. Homero Puppo(2),Klgo. Roberto Vera(3), Klgo. Rodrigo Torres(3),

Klgo. Chung-Yang Kuo(3)

, E.U. Pamela Salinas(4)

, Dr. Francisco Prado(5)

1.Pediatra Neumlogo, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile2.Kinesilogo, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Universidad de Chile3.Kinesilogo, Programa AVNI, MINSAL-Chile4.Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martnez. Programa, AVNI, MINSAL-Chile5.Pediatra Neumlogo, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile. Pontificia Universidad Catlica de Chile

Correspondencia: Dr. Daniel Zenteno, Director Programa RehabilitacinPulmonar, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile .

Email: [email protected]

bronquiectasias(10), ciruga de reduccin de volmenes pul-monares,(11)y como intervencin pre y post trasplantepulmonar(12).

La poblacin infantil con enfermedades respiratorias crnicas

ha aumentado debido al desarrollo tecnolgico de la medicina,los avances en el cuidado intensivo neonatal y peditrico yla aplicacin de esquemas teraputicos mas efectivos, queen su conjunto han aumento su expectativa de vida. En estenuevo escenario se hace necesario contar con programaspeditricos especficos de RP con objeto de disminuir ladeclinacin en las capacidades fsicas, mejorando la reinsercinsocial y calidad de vida de los enfermos y sus familias. Estasguas tienen como objetivo entregar las bases y recomenda-ciones para un programa de RP en nios con enfermedadesrespiratorias crnicas. Se incluyen criterios de seleccin, rolde los profesionales que deben constituir el equipo de RP, yse detalla la metodologa para la evaluacin, entrenamiento

y seguimiento.

CRITERIOS DE SELECCIN PARA UN PROGRAMA DERP INFANTIL

La tabla 1 muestra los criterios de inclusin y exclusin paraProgramas de RP infantil.(1,3)

Rol de los profesionales(13-16)

La aplicacin de un programa de RP debe estar inserto dentrode un programa de evaluacin y seguimiento de pacientescon enfermedades respiratorias crnicas conformado por un

equipo multidisciplinario constituido por neumlogos, ki-


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nesilogos, enfermeras, nutricionistas, psiquiatras, psiclogos,

fonoaudilogos, terapeutas ocupacional y asistentes sociales.Los roles especficos que estos profesionales deben tenerson:

Mdico neumlogo

Lidera y coordina el equipo multidisciplinario

Autoriza o indica el ingreso al programa de RP

Solicita evaluaciones o exmenes

Deriva en forma oportuna a sub-especialistas

Promueve la formacin y entrenamiento del equipo

Fomenta la investigacin

Kinesilogo Realiza y supervisa planes de acondicionamiento fsico

general y especfico respiratorio.

Realiza distintas pruebas de funcin respiratoria y testsubmximos: registro de presiones en boca comopresin inspiratoria mxima (PiMax), presin espiratoriamxima (PeMax), presin inspiratoria mxima sostenible(Pims); test de marcha en 6 minutos (TM6), espirometray ventilacin voluntaria mxima (VVM).

Educar y supervisar a pacientes y familiares en tcnicasambulatorias de RP, como entrenamiento respiratoriocon vlvulas de umbral regulable (IMT) y entrenamientofsico general. Como tambin en terapias coadyuvantesde la RP como aerosolterapia, oxigenoterapia, asistenciaventilatoria invasiva y no invasiva.

Enfermera Supervisin del programa de RP. Coordina aspectos de

educacin, autocuidado y adherencia a las terapias. Evala la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) con

instrumentos especficos.

Asistente Social Evala aspectos del funcionamiento social. Facilita el acceso a la red asistencial, instituciones y

beneficios intersectoriales: Corporaciones de Salud,Municipalidades, Fondo nacional del discapacitado (FONADIS), centros de rehabilitacin neurolgica, tribunalde menores, pensiones y otros beneficios de proteccinsocial en educacin, vivienda y servicios bsicos.

Facilita la integracin social, educacional y laboral.

Fonoaudilogo Evala y trata trastornos de succin, masticacin y

deglucin a travs de protocolos de rehabilitacin oral.

Evala y trata trastornos del lenguaje y de la capacidadde comunicacin. Especialmente en pacientes portadoresde enfermedad neuromuscular, alteraciones morfolgicasde la va area y pacientes traqueostomizados.

EVALUACIN

Previo al inicio del programa de RP es imprescindible una

evaluacin de las capacidades fsica generales y especficas,para planificar protocolos diferenciados, cargas de trabajo,

logros esperables y objetivar resultados en el seguimiento.

Evaluacin general

La capacidad para realizar ejercicios se puede evaluar mediante

pruebas de esfuerzo submximos. El TM6 es considerado laprueba ideal en pacientes con enfermedades cardiorrespira-

torias. Es de fcil realizacin, bajo costo, altamente reproducibley bien correlacionado con actividades de la vida diaria.(17)Ha

sido utilizado en nios con fibrosis qustica,(18-19)bronquiolitisobliterante(20)y cardipatas.(21)

Para su ejecucin se utiliza un protocolo estndar en que

el nio debe recorrer la mxima distancia, caminando lo msrpido posible en un tramo de 30 metros, de ida y vuelta

durante 6 minutos (Figura 1). Puede detenerse en caso que

Tabla 1.- Criterios de seleccin para Programa de rehabilitacin pulmonar infantil.(1,3)

Criterios de inclusin Criterios de exclusin:

Padecimiento de enfermedades respiratoria crnica con: Asociadas a colaboracin:

Sntomas persistentes Menores de 5 aos

Actividad limitada en su vida cotidiana Compromiso neurocognitivo severo

Falta de motivacin del paciente y/o de la familia

Condiciones mal controladas:

Patologa de base inestable o complicaciones

secundarias severas

Patologa psiquitrica

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades respiratorias crnicas


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el paciente o el operador lo estime.(22-24)Se registran par-

metros previos de FC, SaO2y Flujo de O2(en pacientes O2dependientes); adems se consigna la sensacin de disnea y

de fatiga de extremidades inferiores con la escala modificada

de Borg o con escalas anlogas visuales.

Al terminar el TM6, se vuelven a regis trar los mismos

parmetros y tambin la distancia caminada con sus deten-

ciones y posibles causas. La distancia caminada en metros,

es el principal parmetro que considera el test.(22-24)Recien-

temente, el TM6, ha sido estandarizado por estudios inter-

nacionales confiables, lo cual constituye un argumento que

reafirma su empleo en nios con enfermedades cardiopul-

monares.(25-26)La metodologa para la ejecucin del TM6 en

nios ha sido recientemente publicada en Chile(22)

basadasegn las Guas de la ATS y SEPAR.(23,24)

Funcin respiratoria

La evaluacin funcional respiratoria se obtiene a travs deespirometra, pruebas de provocacin bronquial inespecficas,medicin de volmenes pulmonares y evaluacin de trastornosrespiratorios del sueo (TRS) con registro de SpO2continuanocturna y estudios polisomnogficos (PSG), como se detalla

en el capitulo 4. Sin embargo, del punto de vista de la RP esespecialmente til la medicin de presiones mximas en boca,que permiten conocer en forma no invasiva el estado globalde la musculatura respiratoria para desarrollar fuerza a travsde la medicin de la PiMax y PeMax y la resistencia mediantela Pims y el tiempo lmite hasta la fatiga (Tlim). Estos parmetrospermitirn adems evaluar el rendimiento del entrenamientorespiratorio. Para realizar estas pruebas se requiere que elindividuo coopere activamente estandarizando los registrossegn se detalla:

1. PiMax, esfuerzo inspiratorio mximo desde volumenresidual, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt. (27)

2. PeMax, esfuerzo espiratorio mximo desde capacidadpulmonar total, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt. (27)

Estas dos presiones pueden ser obtenidas con un manmetroaneroide DHD 55-0120 (New York, USA) calibrado encentmetros de agua (0 a -120 cmH2O). Los valores obteni-dos de Pimax y Pemax se expresan en valores absolutos yen porcentaje de lo normal segn valores de referenciaesperados segn la edad y sexo determinados por Szeinberg(28)

(Tabla 2).

3. El registro de la PIMs debe ser obtenido segn la tcnicadescrita por Martyn,(29)conocido como el Test de cargasprogresivas cada dos minutos. Es una prueba incrementalque permite determinar la PIMs, a travs de la medicin de

esfuerzos progresivos mximos con cargas inspiratoriascrecientes obtenidas agregando cargas a una vlvula inspiratoria

Figura 1.- Recorrido durante el TM6 (Conos indican cambiode sentido).(22)

0,5 m0,5 m

29 m

Tabla 2.- Valores de PiMax y PeMax segn edad y sexo, segn Szeinberg.(28)

Nios

Edad Talla (cms) PIM (cm H2O) PEM (cm H2O)

8-10,9 136+-7 116+-26 142+-25

11-13,9 151+-10 130+-16 176+-24

14-16,9 172+-8 126+-22 166+-44

17-20,9 179+-6 143+-12 204+-37

21-40 180+-7 123+-12 242+-41

Nias

Edad Talla (cms) PIM (cm H2O) PEM (cm H2O)

8-10,9 139+-7 104+-20 129+-29

11-13,9 154+-7 112+-20 138+-31

14-16,9 162+-6 109+-21 135+-29

17-20,9 164+-7 107+-25 138+-33

21-40 163+-8 91+-20 143+-36

Zenteno D. et al


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28

(vlvula de Martyn).(29)La PIMs resultante debe relacionarsecon la PiMax (PIMs/Pimax). El valor mnimo de debe seralrededor de 0.65, lo que equivale a un 65% de la Pimax.Valores inferiores orientan a que la musculatura inspiratoriatiene resistencia limitada para soportar cargas submximaspor tiempo prolongado.(30)

4. La Tolerancia a la Fatiga de los msculos inspiratorios seevala a travs de la prueba de Tiempo Lmite hasta la fatiga(Tlim).(31)Para obtener este parmetro se debe aplicar unacarga fatigante conocida, entre el 50 a 70% de la Pimaxpreviamente establecida. La carga debe soportarse por elmayor tiempo posible y el resultado final de esta prueba sedetermina en segundos.(32)Se pueden emplear vlvulas deumbral regulable (Pimax baja) o Martyn (Pimax mayores). ElTlim en nios con enfermedades neuromusculares debe serutilizado con reserva, por el riesgo de lesin de fibras mus-culares respiratorias.(33,34)El Tlimdebe ser comparado conel mismo paciente.(30,33)

ENTRENAMIENTO

Entrenar consiste en someter al organismo a un nivel detrabajo con una intensidad, frecuencia y duracin determinadas.El efecto del entrenamiento se encuentra estrechamenterelacionado con la cantidad de musculatura involucrada: si serealiza sobre pequeos grupos musculares, se obtendr unefecto local y especfico, en cambio, si participan grandesgrupos musculares, se beneficiarn los msculos participantes,como tambin se lograr un significativo efecto cardiovascu-lar.(35)

El objetivo final del entrenamiento es la mejora de la

capacidad de esfuerzo del paciente. Se busca lograr esteobjetivo a travs de distintos mecanismos, como(35):

Obtener cambios estructurales y funcionales que mejorenaspectos de fuerza y resistencia del msculo.

Estimular la funcin cardiaca y pulmonar que permitauna utilizacin ms eficiente del oxgeno a nivel perifrico.

Lograr mejoras en cuanto a flexiblidad y movilidadarticular.

Crear un ambiente de trabajo que influya en factoressicolgicos relacionados con la motivacin y cumplimientode los protocolos de una rehabilitacin integral.

Entrenamiento fsico general

En adultos existe abundante evidencia de la efectividad deprogramas de entrenamiento fsico general. En pediatra,especialmente en FQ existen evidencias de protocolos deentrenamiento fsico con efectividad demostrada.(36-38)En losnios y adolescentes con enfermedades respiratorias crnicasse produce un desacondicionamiento fsico general debidoa la escasa realizacin de actividad fsica. Lo anterior puedegenerar disnea, lo que contribuye de manera significativa ensu calidad de vida.(39)

La disminucin de su capacidad fsica influye generalmente

en que otros nios los excluyan de actividades sociales,sumado a que los padres generalmente son sobreprotectoresy a la imposibilidad, en muchos casos, de ingresar a laeducacin formal. Estos factores contribuyen al sedentarismoy a un progresivo aislamiento social.(40)

En nios con FQ, la actividad fsica ha sido asociada con

un mejor pronstico y aumento en la expectativa de vida;incrementa la tolerancia al ejercicio, mejora elfitnesscardio-rrespiratorio (capacidad para ejecutar actividades de la vidacotidiana sin quedar excesivamente cansado), aumenta laresistencia de los msculos respiratorios y la funcin inmune.(36-38,40)En ellos se recomienda principalmente el ejercicio aer-bico.

En las enfermedades neuromusculares la evidencia delbeneficio de la actividad fsica es controvertida principalmenterespecto a la intensidad del ejercicio. En patologas deprogresin lenta los programas de ejercicio de resistenciamoderada han demostrado ser efectivos, sin embargo los

de resistencia elevada han demostrado ser contraproducente.La fuerza muscular en nios portadores de enfermedadesneuromusculares puede ser aumentada significativamentecon el uso de ejercicios de fortalecimiento.(41-42)

En el caso de la distrofia muscular de Duchenne (DMD)algunos autores plantean que la realizacin de ejercicio regulara baja intensidad podra atenuar la debilidad caracterstica deesta patologa, sin embargo no existe evidencia suficiente yde buen nivel en humanos para afirmar esta aseveracin.Adems se debe considerar que no es simple determinar losparmetros de prescripcin de ejercicios en DMD porquepotencialmente se puede acelerar el dao de la fibra muscu-lar.(41-42)El entrenamiento centrado en las extremidades

inferiores se realiza mediante cicloergmetros o correas sinfin (treadmill), aunque tambin hay programas que incluyenfundamentalmente la marcha como medio para inducirentrenamiento.(43)

Sugerimos que cualquier programa se inicie con intensidadesdel 50% de la carga mxima obtenida en la evaluacin inicialy que esta aumente progresivamente. El entrenamientopuede ser de rgimen continuo o intermitente. En el primerose establece una carga de trabajo que se mantiene constantedurante toda la sesin, independiente de ser incrementadaa lo largo del programa. El entrenamiento intermitente o enintervalos consiste en alternar perodos de intensidad alta

con perodos de ejercicio submximo, cercanos al basal. Laventaja de este ltimo tipo de entrenamiento es que seasemeja ms al patrn de actividades de la vida diaria de losnios con patologa respiratoria. Los mejores resultados hansido obtenidos en programas supervisados. (43-46) .

Para que el entrenamiento sea eficaz es imprescindible quese cumplan tres requisitos fundamentales:

Intensidad de trabajo suficiente.

Frecuencia de las sesiones de entrenamiento acordescon los objetivos que se quieren obtener.

Duracin del Programa y de cada una de las sesiones

de forma preestablecida.



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El umbral de intensidad ms aceptado para entrenamientode msculos perifricos se establece en un rango de 60-70%de la frecuencia cardiaca mxima o en el 60-75% del consumode oxgeno mximo (VO2max).

(35)

La tabla 3 muestra las caractersticas del ejercicio recomen-dado en un programa de RP.(36,37)

Entrenamiento muscular respiratorio

Est demostrado que el entrenamiento adecuado en losmsculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistenciapacientes portadores de fibrosis qustica,(44-46)bronquiolitisobliterante,(6)EPOC,(47)cifoescoliosis severa,(48)mielo-meningocele (9)y enfermedades neuromusculares.(49)Ladisfuncin de la musculatura respiratoria repercute en laevolucin clnica, la sensacin de disnea y la calidad de vida.Por ello se sugiere un protocolo de entrenamiento de lamusculatura respiratoria.

Para lograr un fitness muscular adecuado es necesariosometer al sistema muscular a una carga superior a la habitual,con el objetivo de aumentar los niveles de fuerza y resistenciamuscular. El entrenamiento con cargas permite crear unprograma sistemtico de ejercicios, mediante la alternanciade la intensidad, la duracin y la frecuencia del entrenamiento,sin olvidar los principios del entrenamiento muscular concargas, que son: la especificidad, la sobrecarga y la resistenciaprogresiva.(50)

Para la aplicacin de la sobrecarga en el plan de entrena-miento sugerimos utilizar vlvulas de umbral regulable espe-cficas para la inspiracin (Threshold IMT) y para la espiracin(Threshold PEP). Este sistema utiliza una vlvula provista deun resorte que la mantiene cerrada y que a su vez permitedeterminar la carga de entrenamiento en centmetros deagua. Para poder respirar el sujeto debe generar una deter-minada presin que permita abrir la vlvula y de esta forma

iniciar el flujo. Este sistema mantiene constante la carga de

entrenamiento, independiente del flujo que el pacientedesarrolle.

Sugerimos realizar entrenamiento muscular respiratorioen nios con enfermedades neuromusculares y/o respiratoriascrnicas con valores de PiMax o PeMax inferiores a 60cmH2O

(47)y/o que se encuentren bajo el lmite inferior de

los valores de referencia segn edad y sexo de Szeinberg.(28)En pacientes con Pimax igual o menor de 30 cmH2O, suge-rimos comenzar con cargas de 20% de la Pimax y en lamedida que supere en evaluaciones posteriores dicho valor,incrementar el nivel de carga a 30% de la Pimax correspon-diente.

En aquellos con Pimax inicial mayor de 30 cmH2O, iniciarel entrenamiento con cargas del 30% de Pimax y/o PeMax.Recomendamos un sistema tipo intervalo o en series, deduracin progresiva (hasta que en una sesin se completeun tiempo mximo de 20 minutos); y con un perodo dedescanso interseries no mayor a dos minutos. Sugerimosiniciar con 3 series de 3 minutos, con dos minutos de descanso

entre cada serie. Cuando el paciente logre tolerar adecuada-mente el esquema anterior, aumentar el tiempo de sobrecargay el nmero de series hasta finalmente lograr las 4 series de5 minutos de entrenamiento.

Se recomienda controlar presiones mximas en boca, a lasegunda semana y luego mensualmente, durante las fases demejora de presiones mximas en boca, para aumentargradualmente la carga y el tiempo de trabajo, siempre enrelacin al 30% de la PiMax y/o PeMax. En caso que elpaciente no tolere las exigencias progresivas de cargas ytiempos, disminuir estas exigencias. Recomendamos unperiodo mnimo de entrenamiento de 10 semanas. Lospacientes con enfermedades respiratorias crnicas con pre-siones respiratorias mximas en boca persistentementedisminuidas, deben mantener el entrenamiento muscularrespiratorio. En aquellos con resultados ptimos o normali-zacin de valores de estas presiones, recomendamos evaluarperidicamente la PiMax, PeMax, Pims y/o tiempo lmite;para determinar un reinicio del entrenamiento.

Cada paciente debe contar con una pauta de entrenamientodiseada en forma individual, donde se registrarn: la meto-dologa, exigencias (das, cargas y tiempos) y factores quepudiesen haber afectado el proceso de entrenamiento.

SEGUIMIENTOPara un seguimiento integral y completo de los pacientessometidos al programa de RP sugerimos la evaluacin desntomas, funcin respiratoria, capacidad para realizar ejercicios,calidad de vida y funcional social.(1)

Evaluacin de sntomas

No existen escalas validadas para sntomas en nios sometidosa RP1. Uno de los principales sntomas que presentan estospacientes es la disnea, su evaluacin con la escala de Borg,es uno de los parmetros que considera el TM6.(22-24)Existen

escalas anlogas visuales adaptadas para nios, an en proceso

Tabla 3.- Caracteristicas del ejercicio recomendado en el

programa de RP.(36)

Tipo de ejercicio Aerbico

N de sesiones 3 a 5 por semana

Duracin de sesin 30 minutos

Actividades ideales Natacin

Bicicleta

Cama elstica

NOTA: Si el ejercicio produce desaturacin debe suplementarseoxgeno.

Zenteno D. et al


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de validacin.(22)Es importante el seguimiento peridico con

el TM6. Otros sntomas son evaluados en la dimensin fsica

de las encuestas de calidad de vida.

Evaluacin de la funcin respiratoria

Se sugiere el control regular con espirometra, Pimax, Pemax,

Pims y tiempo lmite al iniciar el programa de RP y luego en

forma trimestral. En los pacientes con valores de presiones

mximas en boca sobre 60 cmH2O(47)y/o sobre el lmite

inferior de los valores de referencia segn edad y sexo deSzeinberg;(28)sugerimos como mnimo estos controles en

forma anual.

Evaluacin de la capacidad para realizar ejercicios

Recomendamos el control con el TM6, para evaluar la

capacidad de realizar ejercicios. Sugerimos realizar el test al

iniciar el programa, luego al tercer mes con una periodicidad

posterior mnima dos veces al ao. Para el registro grfico de

los resultados de distancia caminada recomendamos emplear

el nomograma de Li (Figura 2);(25)como opcin utilizar los

valores predichos de Geiger (Tabla 4).(26)

Figura 2.- Nomograma de distancia caminada en el TM6 segn sexo y talla, propuesto por Li. (36)

Evaluacin de la calidad de vida

La evaluacin de CVRS tiene como objetivo estandarizar laspercepciones subjetivas de los pacientes frente a su capacidadde funcionamiento relacionndolas con la sensacin debienestar biopsicosocial. En nios con enfermedades respira-torias crnicas, los instrumentos para medir calidad de vidaestn dirigidos principalmente a asma o fibrosis qustica.(51,52)

En un programa de RP recomendamos utilizar el cuestionariode insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se encuentraadaptado al espaol.(54)creado originalmente para adultoscon limitacin crnica al flujo areo. Este instrumento permite

evaluar integralmente la calidad de vida general y diversasdimensiones como los sntomas respiratorios, funcin fsica,sntomas acompaantes y sueo. relaciones sociales, ansiedad,bienestar psicosocial y funcin social.(52-54)Se puede emplearen nios desde la etapa escolar, en aquellos casos que lascaractersticas cognitivas impidan que el nio conteste elcuestionario, se puede adquirir la informacin de padres y/ocuidadores. Sugerimos el empleo de la encuesta IRS al iniciodel programa de RP, al tercer mes y luego 2 veces al ao.

La evaluacin de calidad de vida en cada dimensin seasociara a los parmetros funcionales permitiendo redirigirestrategias del equipo multidisciplinario en relacin al programa

de rehabilitacin, educacin a los nios y/o familia y apoyo


Altura (cm)

6minutosdeandar(mt)

Masculino Femenino800

750

700

650

600

550

120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170

75 th

50 th 75 th

25 th 50 th

25 th

Fuente: Li A y cols. Standard reference for the 6-minute walk test in healthy children aged 7 to 16 years. Am J Respir Crit Care Med. Publicado el26 Abril, 2007; 176: 174-80.


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Tabla 5.- Principales vlvulas de fonacin disponible en Chile y sus diferencias.

Passy-Muir Shiley

Caracterstica Siempre cerrada Siempre abierta

Apertura Al inspirar Se cierra al espirar

Presin va area (al inicio de la espiracin) Mantiene presin constante No mantiene presin constante

Mantiene Peep No No

Sexo Categoria n Promedio (rango) 95% referencia Promedio SD 9% CIpor edad de alcance

Masculino 3 a 5 aos 22 544.3 (318.0-680.6) 319.7-680.6 536.595.6 494.1-578.96 a 8 aos 66 584.0 (455.0-692.0) 471.0-659.3 577.856.1 564.0-591.6

9 a 11 aos 57 667.3 (540.2-828.0) 556.2-801.5 672.861.6 656.5-689.212 a 15 aos 80 701.1 (276.1-861.0) 600.7-805.3 697.874.7 681.2-714.416 aos y ms 55 727.6 (569.0-865.3) 616.9-838.4 725.861.2 709.3-742.4

Femenino 3 a 5 aos 25 492.4 (352.0-713.3) 364.5-692.7 501.990.2 464.7-539.16 a 8 aos 46 578.3 (406.0-707.2) 448.8-693.9 573.269.2 552.7-593.89 a 11 aos 62 655.8 (548.0-818.0) 572.2-760.5 661.956.7 647.4-676.312 a 15 aos 71 657.6 (485.5-785.0) 575.2-746.5 663.050.8 651.0-675.016 aos y ms 44 660.9 (557.0-774.3) 571.2-756.2 664.349.5 649.3-679.3

Tabla 4.- Valores de distancia caminada en nios sanos segn edad y sexo propuesto por Geiger. (26)

psicosocial que estimulen los beneficios de la rehabilitacin

respiratoria.(52-54)

Evaluacin funcional - social

Implica la incorporacin a actividades de la vida cotidiana,

generalmente relatada por los mismos nios o sus padres.

No existen cuestionarios estandarizados para evaluar este

aspecto de la RP.(1)Algunos aspectos se evalan en la encuesta

de calidad de vida de IRS. Sin embargo, recomendamos

preguntar dirigidamente sobre: ausentismo escolar, insercin

normal o diferencial a actividades fsicas, insercin en actividades

sociales, percepcin de su enfermedad. La periodicidad seria

la misma sugerida para la encuesta de calidad de vida. El TM6,

es una herramienta que podemos utilizar para evaluar las

potencialidades para el desempeo en actividades cotidianas.(17)

ANEXOS

Anexo 1. Rehabilitacin en pacientes traqueostomizados

La rehabilitacin pulmonar en pacientes traqueostomizados

no difiere mucho de la rehabilitacin de pacientes respiratorios

crnicos sin va area artificial. Sin embargo, es importante

tener algunas consideraciones especiales. En cuanto al entre-

namiento fsico general es importante desarrollar actividades

fsicas adaptadas a esta poblacin, de preferencia actividad

fsica controlada y monitorizada en equipos como treadmillo bicicleta ergomtrica; las actividades ldicas al aire libre

como correr o andar en bicicleta pueden realizarse pero sedebe considerar que involucran una mayor cantidad de riesgoscomo potencial contaminacin de la va area artificial o una

sobre exigencia fsica que puede llevar rpidamente a unafatiga y a una potencial situacin de peligro. Si el nio dependede soporte ventilatorio, debe realizar el entrenamiento enun radio de giro que permita no desconectarlo del equipoque lo soporta realizando las adaptaciones necesarias parano suspender el soporte ventilatorio, como aumentar lalongitud del corrugado.(55)En el entrenamiento especfico dela musculatura respiratoria es importante considerar que esposible adaptar dispositivos flujo-independientes para serutilizados a travs de la traqueostoma.(14)En adultos existenvalores de referencia de fuerza muscular inspiratoria quedemuestran ser notoriamente menor a la poblacin normal.(56)

Es necesario desarrollar valores de referencia en la poblacin

peditrica para poder establecer comparaciones ms adecua-das. El entrenamiento muscular respiratorio a travs de lavlvula umbrales ha demostrado resultados satisfactorios enreportes de casos nacionales(6). Recomendamos utilizar elmismo esquema mencionado previamente. En el caso queel nio tolere la oclusin de la cnula, es preferible desarrollarel entrenamiento a travs de la boca.(57)

Uno de los objetivos especficos de la rehabilitacin respi-ratoria en traqueostomizados es intentar lograr el retiro dela traqueostoma. Existen protocolos de retiro con periodosde oclusin progresivos. Es importante supervisar estasoclusiones con monitorizacin activa de los parmetrosfisiolgicos, al menos durante las primeras sesiones. Un

dispositivo que ayuda en cumplir este objetivo son las vlvulasde fonacin.(58)

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REFERENCIAS

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Anexo 2. Vlvulas de fonacin

Son dispositivos que se adosan en la cnula de traqueostoma,permiten el paso unidireccional del aire u oxgeno hacia elpaciente mediante el empleo de una vlvula; reestableciendola presin de la va area alta.(58)

Logran no slo la fonacin, sino tambin, olfaccin y deglu-cin, disminuir las secreciones y acelerar el proceso de deca-nulacin.(59)Pueden ser utilizados incluso en lactantes pe-queos, siempre que no tengan estenosis subgltica u otracausa de obstruccin mecnica o funcional supra ostoma. Suapropiada tolerancia se relacionado con el registro de presionessubglticas al inicio de la espiracin < de 12 cmH2O.

(60)Suuso debe ser vigilado, pues al acumularse secreciones aumentala presin de la va area. Durante el sueo deben de serretiradas.(61)La tabla 5 muestra las principales vlvulas defonacin disponibles en Chile y sus diferencias.

Anexo 3. Tablas de bipedestacin

Son tablas que permiten conseguir bipedestacin en formaasistida y en las diferentes transiciones con grados de inclinacinvariable desde el supino. Son utilizados en pacientes que hanperdido la capacidad de pararse en forma independiente, yasea por lesiones medulares, alteraciones congnitas y enfer-medades neuromusculares.(62,63)Los programas de bipedes-tacin deben iniciarse al ao de edad, cuando se detecta queel nio no es capaz de sostener su cuerpo en contra de lagravedad.(64)Su uso genera variados beneficios:(65)

Reducen o evitan las alteraciones secundarias a la potracin manteniendo la extensibil idad y flexibilidad delas extremidades inferiores.

Mantienen o aumentan la densidad mineral sea.

Promueven el desarrollo adecuado del msculo esqultico, al proporcionar una correcta alineacin anatmicadel tronco y las extremidades inferiores.

Mejoran la ventilacin pulmonar y la eficiencia de losmsculos respiratorios.

Durante su empleo se controlan: oximetra, presin arterial,frecuencia respiratoria y cardiaca.(66)



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