articulo rehabilitación
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la rehabilitacion como tecnica para recuperar procesos metacognitivosTRANSCRIPT
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Rehabilitacinprotsicafija conpnticocantileverdetresunidadesunilateralposteriorenarcodentalcorto- Reportedecasoclnico ..
Fixedprostheticrehabilitationwithcantileverponticof treeunilateralunitsin dentalshortarchCliniccasereport
DomingoSantosPantalen*MiguelAsenjoMartnez**
EuloirPassanezi***
RESUMEN
Lafinalidaddeestereportedecasoclnicoespresentareltratamientoenlaarcadasuperiordereconstruccinprotsicafijadearcocruzadocontresunidadesdepnticocantileverunilateralposterior.Eldiseodeestetipodeprtesisrequiereespecialatencina laspreparacionesquedebenserdegranlongitudparaasegurarmximaretencin,la infraestructurametlicaconadecuadoespesorpararesistenciay laoclusinestablepara la distribucinadecuadade las fuerzasmasticatorias.Laevaluacinclnicayradiogrficaespresentadadosaosdespusdevidaclnica,evidencianingndaoa losdientespilares,tejidosperiodontaleso fracturadelaprtesis.Ademsdeeso,lapacientereveldesempearunaadecuadafuncinmasticatoriay estticasatisfactoria.Estamodalidaddetratamientorepresentaunaalternativaenlascircunstanciasclnicasdondenoesposiblelaprtesisparcialremovibleo lacolocacindeprtesisfijasobreimplantesseointegrados.(Rev.odontol.dominic.,v.9,p.39-48,Enero- Diciembre,2003)
Palabrasclaves:Pnticocantilever;Prtesisfija,Arcodentalcorto.
Maestray Doctoradoen RehabilitacinOral,FacultaddeOdontologadeBauru.UniversidaddeSaoPaulo,Brasil.DirectordelInstitutoOdontolgicodeEspecialidades(lOES).Especialidaden PrtesisDental,Facultadde Odontologa,UniversidaddeItauna.Brasil.AlumnodeMaestraenOperatoriaDental,FacultaddeOdontologadeBauru.UniversidaddeSaoPaulo.Brasil.ProfesordellnstiMoOdontolgicodeEspecialidades(lOES).ProfesorTitulardelDepartamentodePeriodoncia,FacultaddeOdontologadeBauru.USP.Brasil.ProfesordelInstitutoOdontolgicodeEspecialidades(lOES).
Introduccin
En laausenciadedientespilaresposterioreslare-habilitacinprotsicafijaconpnticoscantileveresconsideradaunaalternativaadecuadaen vezde la
prtesisparcialremoviblede extremolibreporqueproporcionaal pacientemejorfuncinmasticatoria,conforty esttica.3.10.13,17El pnticocantileveresdefi-nidocomopartedeunaprtesisfijaenlacualesso-portadoporunoo variosdientespilaresubicadosenun extremoquedandoel pnticosuspensosin otrodientepilarsoporteenel otroextremo,contrarioacomosucedeenlaprtesisfijaconvencional.8,23Otrostrminossinnimosdecantileverhansidoutilizados
en la literaturacomopnticodeextremolibre,.sus-pensoo voladiw.6Dependiendodelnmerodedien-tesausentesy la localizacinde los retenedores,elpnticocantileverpuedeestarlocalizadoanterioroposterioralo losdientesdesoporte.
Tradicionalmenteel pnticocantileverha sidoimplementadocomoun recursode la odontologarestauradoraconservadora.De esamanera,ha sidoempleadoexitosamenteparareponerunincisivolate-ralsuperiorcuandoseconsiderainadmisibleprepararel incisivocentraladyacenteporsusbuenascualida-desestticas,cuandoespartedeotraprtesisfijaocuandounanchodiastemaestpresente.Tambinelpnticocantileverhasidofrecuentementeusadopa-rarecolocarprimeroso segundospremolaressuperio-rese inferioresausentes.6Porotrolado,esciertoque
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la confeccindeesetipo deprtesiscon pnticocan-tileverhasidomotivodecontroversiasy crticasnega-tivasinfundadas.Tal vezpor el hechode queparate-ner un desempeoclnico exitosoesnecesarioseguir
juiciosamentelos principiosy normasparasu confec-cin. Cuandoesoscriteriosno sonobservadospor el
odontlogo,la prtesisfija con pnticocantileverespropensaa causarsobrecargaoclusal ocasionandoeventualesfallascomo dislocamientode la restaura-
cin, caries,fracturao comprometimientodelsoporte
periodontal pudiendo provocar hastaprdida deldientepilarJ,2o
Existensituacionesclnicasdondehayausenciade
pilaresposterioresparasoportarextensasprtesisfijay tampocono haycondicionesdisponiblesparala co-locacinde implantesporqueno hayhuesosuficientey el pacienteno deseasometersea un procedimientoquirrgicodereconstruccinseao por lo costosodeltratamiento.La incorporacinen esoscasosde dosomsunidadesde pnticoscantileversparaconformarun arcodentalcortoesalgunasvecesdeseablepor ra-zonesfuncionalesy estticas.
Un arcodentalcortoesdefinidocomounadenti-
cin dondela mayorade losdientesposterioresestn
perdidos.9Observacionesclnicasy resultadosde in-vestigacionesafirman que los arcosdentalescortosproporcionanal'pacienteadecuadafuncinoral,esta-bilidadoclusaly confortcuandopor lo menosestn
presentescuatro unidadesoclusalespreferiblementeen una posicinsimtrica.26,27Una unidadoclusalesexpresadaen paresde dientesposterioresocluyendo.As, un premolarenoclusinconsuantagonistaequi-valea una unidadoclusal.Un molarocluyendocon
su antagonistaequivalea dos unidadesoclusales.Unejemplo de arco dental corto simtricoes cuandoexistela oclusindentalhastalos segundospremola-resestandoausenteslos molares;estearcodentalpo-seecuatrounidadesoclusales.9
El diseode dos o msunidadesposterioresde
pnticoscantileversunilateralo bilateralseha consi-deradogeneralmentedesalentadorpor la suposicinde quegrandesfuerzasde masticaciny mordidapo-dran destruirlos tejidosdeldientepilary lasestruc-turadesoporteperiodontalo fracturarla prtesis.Noobstante,estudiosevaluandola fuerzademasticacin
y mordidaen denticionesrestauradascon prtesisfijadearcocruzadocon dosunidadesdepnticocantile-versunilateralposteriorhan demostradoquedurantela funcinnaturalen la unidaddistaldelsegmentodecantileverlas fuerzasincidentesson mucho mspe-
queasqueesassugeridasenla literatura.1o,12,17Aunque algunosresultadosde investigaciones7,2o
muestranque estetipo de rehabilitacinprotsicafundamentalmenteaumentael riesgode fallas, sinembargo,no se constituyenecesariamenteas, siem-prey cuandosesiganlasnormasy prerrequisitosesta-blecidos.Esos criteriosson principalmentela condi-
cin periodontal de los dientes pilares y laconstruccin protsicaespecialmenteteniendo encuentala oclusin,capacidadretentivade lospilaresyel diseode la infraestructurametlica.
El propsitode esteartculoes reportarun casoclnicodeunarehabilitacinprotsicametal-cermicaen la arcadasuperiorportadorade tresunidadesdepnticos cantileversunilateralposterior en el cua-dranteizquierdo.La reconstruccinprotsicafue enarcocruzadoy los pnticoscantileversseextendieronal canino,primery segundopremolaresrestablecien-do con la arcadaantagonista,cuyadenticin rema-nenteseextendahastalos segundospremolares,unaoclusindearcodentalcorto.
Reportedelcasoclnico
La pacienteA.G., sexofemeninoy con 59 aosde edad,procurtratamientodental.Ella se quejabade la prdidade dientesanterioresy posterioresespe-cialmenteen la arcadasuperiorquelescausabandifi-cultadesparala masticaciny problemasestticos.
La relacinoclusalentrelasarcadaseranormallo
quepermitecrearun esquemaoclusaladecuadoparael tipo deprtesiscon doso msunidadesposterioresde pnticos cantilevers.En la arcadasuperior losdientesremanentesen buen estadoeranel segundo
molar,segundopremolare incisivocentralderechos.En el cuadranteizquierdosolamentepermanecanlosincisivoscentraly lateral.Los caninostambinesta-banausentesy losprimerospremolaresenmalestado.
La porcincoronariade ambosse encontrabatotal-mentedestruiday los remanentesradicularescon ca-
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riesprofunday sinposibilidadesdetratamientoendo-dnticopor la calcificacinde los conductos.El pri-mer premolarizquierdo se encontrabamesializado
ocupandoel lugardel canino.El soporteperiodontalerapobrepor lo queambosprimerospremolaresfue-ron indicadosparaexodoncia.En la arcadainferiorantagonistalos dientesremanentesseextendanhastalos segundospremolares,caracterizandoun arcoden-
tal corto simtrico.El primery segundopremolaresdel lado derechoportabanrestauracionesmetlicasparcialy total, respectivamente,y, los demsdientesremanentesestabanntegros(FiguraslA, By C).
De los tresdientesanterioressuperioresremanen-tes, los incisivoscentraly lateral izquierdoestabancon restauracionesextensasde resinacompuestaporlo quefue necesariola indicacinde tratamientoen-dodnticoen ambosy la reconstruccincon pernoymuncoladoparaconferirmejorsoportey resisten-ciaa la rehabilitacinprotsica.El incisivocentralde-rechotenauna restauracinconservadorade resina
compuestay seconservlavitalidadpulpar.El segun-do premolary el segundomolarportabanunacoronametal-plsticay metlica,respectivamente.Ambasres-tauracionesestabaninsatisfactorias.Una vezremovida
lascoronasprotsicassecomprobquelaspiezasden-tariasposeanun buen remanentecoronariolo quepermiti el tallado dental preservandola vitalidadpulpar.
En el exameninicial de la condicinperiodontalla pacientemostrababuenosnivelesde higieneoral.La medicincon la sondaperiodontaldel surcogin-givalresultenunaprofundidaddentrodelos lmitesde normalidaden las cinco piezasdentariasque so-portaranla rehabilitacinprotsicafija con tresuni-dadesunilateralposteriorde pntico cantilever.Elexamenradiogrficorevelun buen soporteperio-dontalevidenciadopor unaadecuadaalturadehuesoalveolaralrededorde lasracesde los dientespilaresyclnicamenteno se constatninguna movilidadau-mentadaqueenvolvieraesosdientes(Figura2).
Faseinicialrestauradora
Lapacientefuesometidaaraspadoy alisadoradi-culare instruccionesenelcontroldeplacaparamejo-
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rar su condicingingivalqueyaerabuenacuandosehizoel examendeevaluacininicial.Setomaronmo-
delosde estudioy fueronmontadosen el articuladorsemiajustableen la posicinde relacincntrica.Losmodelosarticuladospermitenevaluarmejor las rela-cionesinteroclusalesquedirectamenteen la bocadelpaciente.El anlisisde la relacinoclusalentrelasar-
cadasrevelaquesepuedeestableceren la prtesisundiseooclusalcaracterizadopor contactosanterioresy
posterioresquepermitanquelasfuerzasseandirigidasaxialmentea lo largodelarcodental.Seobservtam-binquelosdientespilaresposenunaadecuadaalturaoclusogingivaly de igualformael reaedntuladon-deseubicarnlastresunidadesunilateralposteriordepntico cantilever.Esascaractersticasproporcionanuna ptimaretencinen los dientespilaresy una di-mensinen alturay anchoadecuadasen la infraes-tructurametlica,las cualesson requisitossine qua-non paraesetipodeprtesis.10,12,13,18
La instalacinde la restauracinprovisionalcom-pletaincluyendoa los trespnticoscantileversfuene-cesariorealizadaen variascitas clnicas.As de esa
manera,en la primerasesinclnicafue removidalacoronainsatisfactoriaenel segundopremolarsuperiorderechohaciendotambinla repreparacinde esepi-lar y ademsseejecutel talladodentaldel incisivocentralsuperiorderecholo que permiti colocar larestauracinprovisionalreponiendolos pnticosinci-sivolateraly caninoderechosproporcionandoen esemomentociertamejoraestticaa la paciente.Simul-
tneamentela pacientefuereferidaal especialistapa:rael tratamientoendodnticode los incisivoscentralylateralsuperiorizquierdos.Posteriormentedos sesio-nesclnicasmsfueronnecesariasparala confeccinycementacinde lospernosy muonescoladosenesaspiezasdentarias.Ademsenesetiempola coroname-tlica insatisfactoriadel segundomolar superioriz-quierdofueremovida,el pilar repreparadoe instaladala restauracinprovisionalunitariaconfeccionadaporla tcnicadirecta.
Una vez todos los dientespilarespreparadosseconfeccionla nuevarestauracinprovisional,porta-dorade lospnticoscantilevers.Generalmentela pr-tesisprovisionalque abarcagrandesextensionesymuy especialvariasunidadesde pnticoscantilevers,
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requiereun diseoque incorporeuna estructurame-tlicainternaderefuerzoquele proporcionesuficien-te resistenciaa la fractura.5Este refuerzometlicose
confeccionasobreun modelode yesode los dientespreparadosmontadoen articuladorsemiajustable.SeurilizaresinaDuralayqueesaplicadaen cadadientepilar confeccionandoun brazopor lingualextendin-dosedemesialadistal.Luegoesconstruidaunabarracon la mismaresinaDuralayqueconectaa todoslospilaresy seextiendeal extremolibre dondeselocali-zarnlos pnticoscantilevers.Es importanteel posi-cionamiento preciso de la estructurateniendo encuentaquehayaespaciosuficientegingivoclusaly ves-tbulo-lingualparalos dientesprovisionalesde resinaacrlica. Se recomiendaadicionaren toda la exten-
sin de la estructuraprolasderetencinparala resi-na acrlica.Sepuedeemplearparael coladounaalea-cin de nquel-cromo o una aleacin decobre-aluminiotipoNPG, empleadaenestecaso.
Despusdel coladoel armaznmetlicoesadap-tadosobrelos dientespilaresenel modelodeyeso.Esconvenientecubrirlocon opacoparaconferirlemejoraparienciaestticaa la restauracin.Para la fabrica-cin dela restauracinprovisionalseemplearondien-tes prefabricados,los mismosque se utilizan paradentadurascompletas.Los dientesseseleccionancon-formeal tamao,.formay color.Son desgastadosporpalatinocon el usode fresonesy convertidosen cari-lla que se adaptanpor vestibularsobrelos pilaresypnticosdeacuerdoa losrequerimientosoclusal,fun-cionaly esttico.Enseguidacadacarillasefija en suposicincorrectaconresinaacrlicaautocurabley lue-go se adicionamsresinaacrlicaaurocurableparacompletarlos contornosproximaly palatino.Los ex-cesosson eliminadosy los contornoscoronariossondadosempleandofresones,discos de lijas y fresastronco-cnicay redonda.La restauracinprovisionalesrebasadaen la bocadelpacientey la oclusinajus-tadaconformelos fundamentosoclusalesquedeman-da esetipo de prtesisde arcocruzadocon pnticocantileverposteriordedoso msunidades.Esosfun-damentosoclusalessernabordadosmsadelanteenestemismoartculo.
Entrelasventajasqueproporcionala restauracinprovisionalcon refuerzometlicointerno,segnEm-
tiazy Tarnow,5sonlassiguientes:1)estabilizacindearcocruzado;2) menosfrecuenciade fracturay encasodesucederlareparacindelarestauracinprovi-sionalsehaceenmenortiempoy 3) Debidoa la re-sistenciay durabilidaddela restauracinprovisional,encasoqueeltratamientodelpacientelo requiera,latemporizacinpuedepermanecerporvariosaos.
Dientespilares.Lascaractersticasdeldientepre-paradoesdevitalimportanciaparaeltipodeprtesisfijacondoso msunidadesdepnticocantilever,co-modelamismaformalo esparaunpuentefijocon-vencional.El dientetalladodebeposeerunalongitudy convergenciaadecuadasquelesproporcionenunaptimaretenciny resistenciaa larestauracincontralasfuerzasdedireccinhorizontal.15Comoexigenciadebeestablecerseenlapreparacindentalporlo me-nos3 mmdesuperficieparalelaalrededordel terciocervical.13En eldientetratadoendodnticamentecon
pernoy munademsdebetener2 mm.mnimoenalturadesuperficiedentalquecomprendedesdeeliniciodelaterminacincervicalhastaelmunabar-
candolos360Qdelacircunferenciadeldienteparalo-grarelefectodeabrazadera.24En casodeunacoronaclnicacorta,esindicadaun procedimientoquirrgi-codealargamientocoronario.Si noesposiblelograrenlapreparacindentalla longitudptimaentoncesel puentefijo con doso msunidadesde pnticocantileverestaracontraindicado.13
Paraprevenirel efectodedesplazamientodelasfuerzasquesegeneranenlamasticacin,esnecesarioenlosdientespreparadosestablecerparedesparalelas.entres.15En lostresdientesanterioressuperiorespre-paradosdeestecasoclnico,lascarasproximalesde-benserparalelasentres.En elsegundopremolarsu-periorderechola caradistaldebeserparalelaa lascarasvestibularesdelosdientesanterioressuperiorestallados.Estoaseguraretencinapropiadacontralasfuerzasdislocanteslateralesy tambincontralasfuer-zashorizontalesprotrusivas(Figura3).En elsegundomolarsuperiorderechoporqueestabainclinadohaciamesialnosepudoestablecerparalelismoconlosde-msdientespilaresy seopten confeccionaren laprtesisun encajedesemiprecisincuyafuncinesestablecerunconectorsemirgidoenlaprtesisfijadearcocruzado.Adems,esteplaneamientofacilitar
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tcnicamentelaconstruccindelaprtesisy permiti-runmejormanejodelprocedimientodecementadodelamisma.
Fasefinalrestauradora
Es convenientequela prtesisprovisionalporta-doradelastresunidadesdepnticocantileverunila-teralposteriorpermanezcade4 a 8semanasparaeva-luar la respuestade los dientespilares,tejidosdesoporte,capacidadmasticatoria,conforty adaptacindelapaciente.
La tomadeimpresinfuerealizadaempleandolatcnicadecofiashaciendola impresinencadadien-tepreparadoutilizandoelmercaptanodeconsistenciaregular.22Luegoconunacubetaindividualfabricadade resinaacrlicaautocurablecargadatambindemercaptanoserealizla impresinde la arcadayarrastredelascofiasparaconfeccionarel modelodetrabajo.En lamismasesinclnicasetomla impre-sindelaarcadainferiorconalginato.
El registrodemordidafuehechoutilizandoco-fiasde transferencia.25Lascofiassonfabricadascon
resinaDutalayen el modelode trabajosobrelosdientespilaresseleccionados.Con la finalidaddeha-cerun registrointeroclusalenunaposicinmaxilo-mandibularestable,esnecesarioseleccionaradecua-damentelosdientespilares.De esamanera,fueronseleccionadosel segundopremolarsuperiorderechoy losincisivoscentraly lateralizquierdo.En estosl-timospilareslascofiasderesinaDuralayseunieronysehizounabarrade la mismaresinade extensin
distalquepermitieraelregistrointeroclusaldeldien-teantagonistamsposterior.Comorequisitolasco-fiasdebenadaptarseigualenelmodelodetrabajoyenlaboca,si noalgunadiscrepanciapuedealterarlarelacininteroclusal.
Parala tomademordidaenestecasofuenecesa-
rio separarla restauracinprovisionalcon un discode carborundumentrelos incisivoscentrales.Esto
permitemantenerla dimensinverticaldeoclusinmientrasseejecutaelregistrodemordida.As,sere-tiralahemiarcadaizquierday enseguidaseposiciona-ronlasdoscofiasunidasenlosincisivosconlabarrade extensin.En eseinstantelascofiasni la barra
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puedenhacercontactocon los dientesantagonistasdejandoun espaciode aproximadamente1 mm.Mientrastanto,la restauracinprovisionalde la he-miarcadaderechapermaneceenposicinmantenien-do ladimensinverticaldeoclusin.Secolocauna
pequeaporcin deresinaDuralaysobrela cofiaaniveldelincisivocentraly otraporcinsobreel ex-tremodistaldelabarraa niveldelsegundopremolarinferior,queconstituyeel dienteantagonistamsposterior.
EnseguidaelpacientesemanipulaempleandolatcnicabimanualdeDawson4pararegistrode rela-cincntricaobtenindosedosreaspequeasdere-gistropreferiblementesobreunasuperficieconvexa(puntadecspidey bordeincisal).El pacientedebemantenerunalevefuerzademordidahastala poli-merizacindela resinaDuralay.Despussemantie-nenlascofiasenposicindelladoyaregistrado,seretirala restauracinprovisionaldel ladoderechoyseposicionalacofiaenelsegundopremolary seha-ceel mismoprocedimientodescritoanteriormente.Son obtenidostrespuntosde registrointeroclusal,unoanteriory dosposteriores,lograndounarelacinestablemaxilo-mandibularen la dimensinverticaldeoclusin.25
Losmodelossonmontadosenelarticuladorse-
miajustable.Comonorma,conel registrodel arcofacialsedeterminaaproximadamenteel ejetermi-naldebisagraparamontarelmodelosuperior.Unavezfijadoel modelosuperiorsearticulael modeloinferiorconelauxiliodelosregistros.interocluslesquefueronhechosmediantelascofiasde transfe-rencia.4,25
Caractersticasinfraestructurametlica.Lapr-tesisfijacondoso tresunidadesdepnticoscantile-versnecesitaunadimensinespecialdelainfraestruc-turametlicaqueleproporcionesuficienteresistenciaparaevitarlafractura.SegnLaurelly colaboradores13la infraestructurametlicadebeteneruna altura
(oclusogingival)de5 a6 mm.y unancho(vestbulo-lingual)de4 a5mm.entodolo largodelaextensinprotsica.Estemayorespesorenlasdireccionesdelacargacompensalos esfuerzossuperioresproducidosporelsegmentodelospnticoscantilevers.15
Con esasdimensionesla infraestructurametlica
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adquierela rigideznecesarialo cualla tornacapazdedisminuirla deflexinqueexperimentacuandoesso-metidaa lascargasoclusales.17Si la deflexinaumen-ta provocarfuerzasde torquesobrelos dientespila-res y estructurasde soporte que podran causardislocamientode la prtesis,fracturadentalo de lapropiaprtesis.23Si no esposibleobtenerlos espeso-resantesmencionadosen la infraestructurametlica
entoncesel tipo deprtesisfija con doso msunida-des de pnticos cantileversposterioresestaracon-traindicada.13
Oclusin
El diseooclusalen el tipo deprtesiscon dosoms unidadesposterioresde pnticoscantileverssebasafundamentalmenteen disminuirla incidenciade
lasfuerzasoclusalessobreel segmentodelos pnticoscantilevers.11Esto se logra estableciendocontactosoclusalesen los dientesanterioresen la posicindeoclusinde relacincntricaque a su vez permitanquelasfuerzasseandirigidasaxialmente.Parallevadoa caboesnecesariomodificarla morfologade la carapalatinade los dientesanterioressuperiorestransfor-mndolaen una superficiede plataformafuncionalquepermitacontactossimultneosentodala zonain-tercanina.2Como sesabela anatomamorfolgicana-turaldela carapaIatinadelosdientesanterioressupe-rioresse caracterizapor ser una superficieen planoinclinadohorizontaly posibilidadesde contactosdes-lizantesenun rangopostero-anterior(Figura4).
Este diseo oclusal permite contactossimult-neosestablesde los dientesanterioresy posterioresen oclusinaun distribuyndolosobretodo el arco
dental,incluyendolas unidadesde pnticoscantile-vers.10,12,13,17Otra caractersticaen el diseo oclusal
son inclinacionescuspdeasbajas.Del lado derechodel casoen cuestinestabapresenteel retenedorse-gundo premolarsuperiorocluyendocon su antago-nistacontribuyendocomo un contactomantenedorcntricoy distribuidorde lascargasoclusales.Comonorma esencialen la posicinde mximocontactooclusallos pnticoscantileversdebenestarfueradeoclusin solamentepudiendo establecersecontactoen mesialdel primer pntico cantileverbien prxi-mo al retenedordistal.1oEn estecasoparticular laprimeraunidadde pntico cantilevercorrespondealcanino superior izquierdo por lo que es necesariomantenedosin contactooclusalen el cierremandi-
bular.Paralograresteobjetivoel ajusteoclusalen lapruebade la porcelanasehacecon el auxilio de unacinta articularespecialde 80 micrmetrosde espe-sor.Cuandoel pacienteesten oclusinmximaentodoslos dientesen contactola cinta debequedarsefirmementepresaentrelos dientes,y, cuandosepo-siciona en todo el segmentodel pntico cantileverdebepasarsin rasgarse,comprobndoseas el ajusteoclusaladecuado.13
En relacina los movimientoslateralesy protru-sivo debeestablecerseen estetipo de prtesisunaguaanteriorqueno permitacontactoen lastresuni-dadesde pnticocantilevertantodel lado de trabajocomodelladodebalanceo.
Las figuras5 y 6 muestranimgenesclnicasyradiogrficasdel estadofuncional dos aos despusde la cementacinde la rehabilitacinprotsicafij~con pntico cantileverde tres unidadesunilateralposterior.
Figuras1A,BYC.Vistavestibulardelcasoinicial,dondese veelnmerolimitadodedientesanterioresy posteriores,comprometiendola funcinmasticatoriay es-tticade lapaciente.Larelacindeoclusinnormaldelasarcadasy ladistribucindelosdientessuperioreshaceposibleunarehabilitacinprotsicacontresuni-dadesdepnticoscantileverunilateralposteriorizquierda,teniendocomoantagonistaunarcodentalcorto.
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Figura2.Vistasradiogrficasdelosdientesremanentessuperiores,destacndoselabuenacondicindelsoporteperiodontal.Observeel niveldelacrestaseaindicandounaproporcincorona-razadecuada,conexcepcindelprimerpremolarizquierdomesializadoy elprimerpremolarderechonovistoenla imagenradiogrfica,quepresen-tabanlasracescortasy cariesprofundasdeterminandolaexodonciadelosmismos.Losincisivoscentraly lateralizquierdosestabanconrestauracionesextensasderesinacompuestayfueronindicadosparatratamientoendodnticoy reconstruccinconpernoy muncoladoparamejorretencinysoportedelarehabilitacinprotsica.
Figura3. Dientespilarespreparados,tresanterioresy dosposteriores.Observelas preparacionescon longitudadecuadaqueasegurareten-ciny resistenciaparala reconstruccinprotsicadearcocruzadocontresunidadesde pnticocantileverunilateralposteriordel ladoizquier-do.Endientespilarescortosestetipodeprtesisestaracontraindicado.
Figura4.Vistaoclusaldelaprtesismetal-cermica.Enlosdientesanterioreslacarapalatinasediseaenplata-formafuncionalconel pro-psitodeestablecercontac-tos oclusalesestablesysimultneosquepermitanquelasfuerzasseandirigi-dasaxialmenteydisminuirla
incidenciadecontactosfuertesenelsegmentodelcantilever.Unencajedesemipre-cisinfueempleadoentreel molary premolarderechocomoconectorsemirgidoporfaltadeparalelismoentrelospilaresyparafacilitartcnicamentelaconfeccinycementacindelaprtesis.
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Figuras5 A, B Y C.Estasfotografasmuestranelestado2 aosdespusdecementadala rehabilitacinprotsicametal-cermicadearcocruzadocontresunidadesdepnticocantileverunilateralposteriorizquierdo.Enel segmentodelcantilevernodebehabercontactosfuertesenla posicindemximocontactooclusalni tam-pocointerferenciasenlasexcursionesdetrabajoy balanceo.
Figura6. Imgenesradiogrficasobtenidas2 aosdespusdelareconstruccinprotsica.Elsoporteperiodontalmuestraelhuesoalveolary elespaciodelligamen-to periodontalconcaractersticasdenormalidadqueevidenciarespuestafavorablea lasfuerzasoclusales.Observeel niveldela crestaseaenrelacinal margencervicalpreservandoladistanciabiolgicaperiodontal.Lapreservacinde lascaractersticasclnicasoriginalesdelareconstruccines indicativadequese empleoelespesorapropiadoenla infraestructurametlica.
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Discusin
En los dos aosde vida clnica la rehabilitacin
protsicacon tres unidadesde pntico cantileverunilateralposteriorha desempeadoen la pacienteadecuadafuncin masticatoria,estticay fontica.La evaluacinclnica y radiogrficarevelanque losdientespilaresy sus tejidosde soporteno muestranningunaalteraciny la prtesisestfirmementece-mentadasobrelos pilaressin signosde dislocamien-to o fracturadesuscomponentes.El resultadodees-te reporte de caso clnico est de acuerdo coninvestigacionesbien controladas,lascualespostulanque la prtesisfija de arco cruzadocon dos o msunidadesde pntico cantileverposteriorunilateralobilateral,al reponerdientesperdidosen la faltadedientespilaresposteriores,restauraadecuadamentela funciny la esttica,constituyndoseen una mo-dalidad de tratamientoalternativocon predeciblebuenpronstico.10,12,13,17
Generalmente en este tipo de rehabilitacinprotsicaportadorade dos o msunidadesde pn-ticos cantileversposteriores,el nmero de dientespilareses menor que el nmerode dientesa repo-ner,violando la ley deAnte. La ley de Ante en suscriteriosde laspropiedadesrequeridasparalos dien-tespilaresde prtesisfija, estableceque el readesuperficieperiodontalde los dientespilaresdebeserigual o mayoral reade superficieperiodontaldelos dientesa ser recolocados.De esamanera,los
dientespilaresy sus tejidos periodontalesestaranen condicionesdesoportarlasfuerzasde la mastica-cin. Si la construccinprotsicano cumplecon elpostuladode la ley deAnte entonceslos dientespi-laresestaransometidosa sobrecargaoclusallo quepudieracausarlesunaprdidaaceleradade inserciny huesoalveolar.Esos principios presentadoscomoley de Ante son controversialesy conflictivos.18In-vestigacionesclnicasevidencianquea pesardel n-mero menor de dientespilaresy con alturanormalo reducidade huesoalveolar,los tejidosperiodonta-les estnen capacidadbiolgicaparasoportarpr-tesisextensascon dos o msunidadesde pnticoscantileversy de distribuir ampliamentelas fuerzasdurante la masticaciny mordidaJ,13,19Un posibleargumentoseraque el soporteperiodontalmarca-
damentereducidoen esospacientes,influenciaranlos impulsossensorialesoriundosde los presorecep-tores del ligamentoperiodontal sobre la actividadde los msculosmasticatoriosresultandoen una re-
duccin de las fuerzas de masticacin y cierre.Otros factoresimportantesson el diseo de la in-
fraestructurametlicaen cuantoa susespesoresy elesquemaoclusal caractersticodel tipo de prtesisfija con cantileversposterioreslos cualesprevienenconcentracionesexcesivasde estrsen los tejidospe-riodontalesremanentes.10,12,13
Se ha supuestoque en prtesis con pnticoscantileversposterioresincluyendodos o msunida-des, el segmentocantileverpudiera ser sometidoafuerzasoclusalesde tal magnitudque debidoal bra-zo depalancamslargoellaspodrandestruirlos te-jidos dentaly periodontalo fracturarla construccinprotsicaprximo a la regin del cantilever.6,23Sinembargo,resultadosde investigacioneshan demos-trado que en las prtesisfija de arco cruzadocondos unidadesde pntico cantileverunilateralposte-rior las fuerzasoclusalesejercidassobreel segmentodel cantileverson comparativamentems pequeaque lasfuerzasen la regindel lado opuestodel pi-lar posterior,17Esa distribucin de fuerza se logramedianteuna oclusin establey el segmentodelcantileverno es sometidoa contactosoclusalespre-maturos.IO,13En casode que la oclusin no seaesta-ble, es decir, haya una falta de contactosoclusalesanterioresresultaraen un aumentode lasfuerzasde
masticaciny de cierresobreel segmentodel canti.:.levery un aumentoconsiderabledel ~omento dedeflexinen el pilar distal.17Esto evidentementeim-plicaraun alto riesgode fracturadelpilar o prdidade retencindelpilar distal.
Es fundamentalestablecercon el pacienteunprogramaregularde visitasparaevaluarla estabili-dad oclusalde la prtesis.Laurell y colaboradores13en un perodode 5 a 12 aosde evaluacinperi-dica observaronque el patrn de desgasteoclusalno fue uniformea lo largodel arcodental.Analiza-ron que el desgasteoclusalfue menospronunciadoen el segmentodel cantilevercuando comparadocon el reaanteriorde los pilaresde soporte.SegnLaurell y Lundgren12esa diferenciaen el desgaste
RevistaOdontoJgicaDominicana
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oclusalsedebeprobablementeal resultadodeunaligeradeflexinapicalelsticadelsegmentodelcan-tileveral sersometidoa cargaoclusalseparndoloescasamentey evitandoel desgasteoclusaldelseg-mentodel cantilever.Comoconsecuenciadel des-
gasteoclusalfuncionala lo largodel tiempoestotraecomoresultadola aparicindecontactosoclu-salesclnicamentedetectablesy msfuertessobreelsegmentodelcantilever,lo cualeventualmentepo-draconvertirsedentrodeun pequeosupracontac-to. Talesalteracionesen el patrnde contactooclusalresultaranenunacargaaumentadasobreelcantilever.Estudiosexperimentaleshan reveladoquepequeossupracontactos(80micrmetros)so-brela segundaunidaddistalaumentaradramtica-mentelacargalocalsobreestaunidaddelcantileveren un patrninvertido(aumentandodistalmente)de distribucinde fuerzaa lo largodel segmentodelcantilevery ademsaumentandoelmomentodedeflexiny estrsen la estructurade la prtesisycomponentede soporte.Es por esaraznque elprogramaregularde mantenimientodebellevarserigurosamenteincluyendouncuidadosodiagnsticooclusal empleandoun papel oclusal ultrafino(shimstock)y cuandoseanecesarioajusteoclusalpor desgasteselectivoparamantenercontactosoclusalespu~tiformesy particularmentesobreelcantileverdistalel contactooclusaldebeserdimi-
nuto.13Tambinespreferibledisminuirla intensi-dadde los contactosoclusalesa lo largodel seg-mentodelcantileverduranteel cierredemordida
suavey fuerteparaobtenerunadistribucinmsfa-vorabledelasfuerzasy estrssobrela estructuradelaprtesisfijay sustejidosdesoporte.
Teniendopresenteque el soporteperiodontalensi estcompatibleconelnmerodepnticosco-locados,hay que considerarla manifestacindelefectoestabilizadorquefue proporcionadopor laaplicacindel principiodelpolgonodeRoy.21Se-gnestaconcepcincuandoseunendientesquesemuevenendiferentesplanosdedireccin,el efectoestabilizadores mayor,distribuyendomejor lasfuerzasoclusales.En el presentetrabajoeseefectofuelogradopor laconfeccindelaprtesisdearcocruzado.
SantosPantalen,AsenjoMarnez& Passanezi
Es interesantequeen los pacientesportadoresde rehabilitacinprotsicacon pnticocantileverdedosunidadesunilateralposteriorla fuerzaejerci-daen la masticacinesla mitadde la queejercenlospacientesconrehabilitacinprotsicaconpilaresposteriores.14Esadiferenciaesgeneralmenteexplica-daporlafaltadepilarposteriorqueresultaenfuer-zasdedeflexinlateralqueprovocanreaccionesderetroalimentacinde inhibicinperifricaoriundasde los mecanoreceptoresdel periodonto,msculosy/o la articulacintemporomandibularYOtra ob-servacinsugeridapor Lundgreny Laurell17es laque los propiospacientesconscientesde la faltaunilateraldepilaresposteriorespodranproporcio-narelsurgimientodeunestadopsicolgicodeinhi-bicincentral resultandoenun desempeomasti-catoriomscuidadoso.Esosfactoresmencionados
anteriormentepuedenserresponsablesporquelospacientesconsistentementeevitanel ladodelcanti-levercomoelladodemasticacin.
Abstraet: Thepurposeofthiscliniccasereportistodisplaythetreatmentinthesuperiorarchesoffixedprostheticre-constructionof crossedarewithtreeunitsofcantileverponticunilateralposterior.Thedesignof thistypeofprosthesisrequiresspecialaffentiontothepreparationsthatmustbeofgreatlengthtoassuremaximretention,themetalticinfrastructurewithsuitablethicknessforresistanceandthestableocclusionforthesuitable
distributionofthemasticatorforces.Thectinicalandradiographicevaluationispresentedtwoyearsafferclinicallifedemonstratesnodamagetotheteethpillars,periodontalesweavesorfractureof theprosthesis.Inadditiontothat,thepatientrevealedtoper-formasuitablemasticatorfunctionandaestheticsatisfactory.Thismodatityoftreatmentrepresentsanalternativeintheclinicalcir-cumstanceswheretheprosthesispartialremovableisnotpossi-bleorthepositioningoffixedprosthesison osseointegratedim-plant.
Key words: Cantileverpontic,Fixedprosthesis,Shortdentalarch.
Volmen9 I 2003
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SantoPantalen,AsenjoMartnez& Passanezi
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Direccinparacorrespondencia:Prol.Dr.DomingoSantosPantalenInstitutoOdontolgicodeEspecialidadesCalleCanoabo#53.Gazcue.SantoDomingo.RepblicaDominicanaE-mail:[email protected]
RevistaOdontolgicaDominicana