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CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ANATOMIA FUNCIONAL E CLINICA
ARTIGO CIENTÍFICO
Aplicabilidade da Sequência de Difusão no Diagnóstico do Câncer de Próstata
Rafael Aguillar Amaral
Aplicabilidade da sequência de Difusão no diagnóstico do câncer de próstata. RESUMO
O adenocarcinoma prostático é o segundo tumor em incidência e mortalidade dentre as neoplasias malignas masculinas. O estudo por imagem por Ressonância Magnética (RM) na próstata, principalmente na detecção e estadiamento tumorais, vem sendo amplamente utilizado devido ao seu excelente contraste de partes moles onde é o padrão ouro. A sequência de Difusão por Ressonância Magnética (DWI) é capaz de mensurar as propriedades de difusão da água no reduzido espaço extracelular onde o aumento das células malignas restringe a movimentação da água por conta da sua densidade celular. A difusão pode ser adquirida unidirecional (anisotrópica) ou não (isotrópica). Concomitantemente com outros tipos de sequências (T2, espectroscopia, T1- Gd) é utilizada: na identificação da área acometida pelo câncer, através da comparação do coeficiente aparente de difusão (ADC) com diferentes tipos de b; orientação para nova biópsia ou pré-biópsia em pacientes com PSA elevado; investigação de recidiva pós-operatória e pós-radioterápica; sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de vesículas seminais ou vesícula urinária; diferenciação entre lesões malignas e benignas. Neste artigo é feita uma revisão da literatura sobre a aplicabilidade da DWI na RM da próstata no processo de diagnóstico do adenocarcinoma. Palavras chaves: próstata, sequencia de difusão, carcinoma.
INTRODUÇÃO
No Brasil, as estimativas, para o ano de 2011 apontam para a ocorrência de 489.270
casos novos de câncer. Os métodos de rastreamento disponíveis atualmente, como o PSA, não
mostraram, até o momento, sucesso em reduzir a mortalidade, além de levarem a muitas
cirurgias desnecessárias, causando prejuízos tanto financeiros quanto em qualidade de vida.(1)
A ressonância magnética (RM) vem sendo utilizada como um excelente método de
diagnóstico por imagem devido a sua excelência no contraste de partes moles. Com o avanço
tecnológico, tanto de hardware como de software, foi possível expandir a utilização de novas
técnicas de imagem tais como as imagens pós-contraste ponderadas em T1, espectroscopia e
difusão (DWI)(2,3). A DWI é capaz de mensurar as propriedades de difusão da água no reduzido
espaço extracelular onde o aumento das células malignas restringe a movimentação da água por
conta da sua densidade celular(6). A difusão pode ser adquirida unidirecional (anisotrópica) ou
não (isotrópica). Concomitantemente com outros tipos de sequências (T2, espectroscopia, T1-
Gd)(2,3) é utilizada na identificação da área acometida pelo câncer, através da comparação do
coeficiente aparente de difusão (ADC) com diferentes tipos de b; na orientação para nova
biópsia ou pré-biópsia em pacientes com PSA elevado; na investigação de recidiva pós-
operatória e pós-radioterápica; nos sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de
vesículas seminais ou vesícula urinária; e na diferenciação entre lesões malignas e benignas.
Já está sendo firmada a eficácia da sequencia DWI no uso concomitante com outras
sequencias a fim de apresentar um melhor diagnóstico e com isso dar ao paciente uma melhora
de vida. Neste artigo é feita uma revisão da literatura sobre a aplicabilidade da DWI na RM da
próstata no processo de diagnóstico do adenocarcinoma.
2. ANATOMIA DA PRÓSTATA
Com o tamanho aproximado de uma noz, é constituída dois terços glandulares e um
terço fibromuscular. A próstata é um órgão pélvico ímpar situado inferiormente à bexiga e
atravessado em toda a sua extensão pela uretra. É a maior glândula acessória do sistema
reprodutivo masculino. Pode ser separada em lobos mais o ístimo, porém, alguns autores,
principalmente urologistas e ultra-sonografistas, dividem a próstata em zonas periféricas e
central ( interna), onde a zona central é comparável ao lobo médio. Em cada lobo há quatro
lóbulos, definidos pela organização dos ductos e do tecido conjuntivo.(4,5)
As zonas transicional, central e periuretral, dificilmente diferenciadas por métodos de
imagem, são, em conjunto, denominadas glândula central. O limite entre a zona periférica e a
glândula central é denominado “cápsula cirúrgica”, e a camada fibromuscular descontínua que
recobre a glândula, “cápsula prostática” (Figura 1).(2)
Figura 1. Correlação entre a imagem de RM ponderada em T2 (A) e macroscopia da peça cirúrgica (B).(2)
3. APLICABILIDADE DA DIFUSÃO
3.1 Valores de “b”
Alguns modelos comerciais de 1,5T permitem valores de até 3,000 s/mm2. Para valores muito altos, os ruídos nas imagens aumentam e a SNR diminui, fazendo-se necessário estabelecer um limite para que esse “b” tenha um valor clínico ideal. Kitajima et al e Souza et al fizeram estudos para avaliar qual seriam os melhores valores para “b” , sendo que no primeiro o objetivo do estudo foi determinar valores máximos para “b” e o segundo determinar quais valores do ADC podem distinguir nódulos malignos.
Figura 2. Imagem ponderada em Difusão. A,B. Imagem ponderada em difusão em região de interesse (setas) com valores de “b” de 0 s/mm2 (A) e 1,000 s/mm2(B) C. Mapa de coeficiente aparente de difusão (ADC) D. Escala logarítmica da intensidade de sinal na DWI plotada contra valores de “b”. A intensidade de sinal da região de interesse (setas em A-C) são 1,412 a.u. com valores de b= 0 s/mm2 e 186 a.u. para b= 1,000 s/mm2. Portanto, o ADC é 2,027x10-3 s/mm2.(3)
Em seu estudo, Kitajima et al concluíram que os valores do ADC decaíram em tecidos
malignos e nos tecidos normais quando usado um valor muito alto para “b”. Já com valores
maiores que b=2,000 s/mm2, podem ocorrer enganos na interpretação da imagem por conta de
dois motivos básicos: saber se o ADC é realmente pequeno ou se a má interpretação foi causada
pelo baixo RSR. Contudo, pode-se utilizar um TE mais curto e um NEX maior, lembrando que
isso aumentará o tempo de exame podendo ocorrer a movimentação do paciente e a conseqüente
degradação da imagem (Figura 5). Todavia, o estudo demonstrou que os valores mais altos
possuem uma pequena vantagem, esperando-se que com o aparecimento de novas tecnologias
estas dificuldades sejam superadas. (7). Já Souza et al, conseguiram determinar um limite de
corte para a diferenciação nódulos benignos de malignos na Zona periférica da próstata com um
valor de 1.6x10-3 para o mapa de ADC, obtendo 86,7% de sensibilidade e 72,2% de
especificidade. Estes resultados demonstraram que os valores para tecidos malignos são
menores do que em tecidos não malignos.(9)
Figura 3. (a) Imagem ponderada em T2, (b) Difusão (DWI) (b=1000 s/mm2), (c) DWI (b=2000 s/mm2) típica de câncer de próstata na porção esquerda da zona periférica (seta), representação dos valores de ADC e RSR nesta lesão maligna (ADC1000= 0,80x10-3 s/mm2; RSR1000= 46,7; ADC2000= 0,59x10-3 s/mm2; RSR2000= 36,7).(8)
4. Detecção e localização
O mapa de ADC demonstra uma diferença no contraste quando comparado com a
sequência T2 (Figura 6). A maior parte dos cânceres tem sua origem na zona periférica e
apresentam um hiposinal em T2(2). Contudo, com a aquisição de um mapa de ADC, há um
aumento na sensibilidade e especificidade, quando comparado com a sequência T2 sozinha. Os
valores para o mapa do ADC podem ser usados como uma referência para a diferenciação dos
tecidos. O tamanho do tumor exerce forte influencia na detecção, onde: tumores pequenos
podem não compor a parte da amostra a ser biopsada; e ainda dificulta a detecção na RM. O
tamanho também está relacionado com o quão disseminado o tumor poderá estar.(8) A DWI
Pode ser utilizada como uma ferramenta de prognóstico, onde regiões com valores muito baixos
podem indicar regiões para biópsias antes de uma possível biópsia guiada por ultrasom em
pacientes com PSA elevado e biópsias negativas.(10-13) Um ponto para se destacar é a experiência
do observador. Segundo Lim et al, descreveram em seu estudo; que observadores com níveis de
experiência alta ou intermediária obtiveram melhores resultados do que os de baixa experiência,
pois a interpretação do mapa de ADC é subjetiva para cada observador, gerando uma
variabilidade. Para diminuir tal variabilidade de interpretação é importante determinar um
padrão para servir como linha de corte (método avançado de exibição quantitativa). Como o
mapa de ADC pode sofrer diversas influências, tantas físicas quanto fisiológicas, não deve ser
utilizado como substituição as imagens T2, e sim como um complemento.(13)
5. COMBINAÇÃO COM OUTRAS SEQUÊNCIAS
Pós- contraste
Tanto a DWI quanto as imagens T1 pós-contraste (T1- Gd) possuem a habilidade de
distinguir os tecidos sadios dos cancerígenos. Na T1-Gd, Tumores, notadamente na zona
periférica, demonstram realce mais rápido, intenso e fugaz que os tecidos normais,
principalmente por apresentarem vasos neoformados com maior permeabilidade. A combinação
de pico de realce precoce (wash-in) e a presença de clareamento (wash-out) são fortemente
sugestivas de CaP (figura7). Já a DWI, através do mapa de ADC demonstra essas áreas com
hiposinal.(2,14)
Figura 6. Paciente com câncer de próstata: maligno e em zona periférica (ZP, seta preta) identificado em região com hiposinal em T2 convencional (a), baixa intensidade de sinal na glândula central (GC, cabeça de seta) e hipersinal na ZP (seta branca) claramente identificado. Regiões de interesse onde aparece delineado o nódulo maligno, GC e ZP normal (b). O nódulo maligno é visto como um área de difusão restrita no ADC (c, seta). (9)
Figura 5. Imagem de RM ponderada em T1 no plano axial, após a injeção de contraste paramagnético, demonstrando lesão com realce precoce na ZP direita. Gráfico perfusional: pico de realce precoce (wash-in) seguido de wash-out na área tumoral (linha roxa) e realce progressivo e persistente na ZP normal a esquerda (linha verde).(2)
Estudos comparativos entre as sequências DWI, T1 pós-contraste e ambas em
associação tem sido realizados em diversas modalidades, campos magnéticos e configurações
(figura 8). O resultado obtido por Iwazawa et al demonstrou que a DWI possui superioridade,
tendo uma maior acurácia e especificidade e a combinação de ambas não garante uma melhora
siguinificativa dos resultados. Contudo, o autor e colaboradores ressalvam que tal sequência não
deve ser excluída por conta de suas características e auxílio no estudo da próstata. Cabe ainda
salientar que o estudo foi realizado com um aparelho de 1,5 T e bobina de arranjo de fase, e,
sendo assim, poderia obter resultados diferentes em um aparelho de 3T ou bobinas endoretais. A
DWI não detectou apenas 4,1% das lesões cancerígenas quando utilizada exclusivamente e as
lesões da glândula central foram identificadas em ambas as sequências. Tendo em vista que os
tecidos da glândula central são mais suscetíveis ao reforço dado pelo gadolíneo e, por conta
disso, a diferenciação entre tais tecidos tende a se tornar difícil. Todavia, a DWI apresenta
contraste suficiente para tal diferenciação. Kozlowski et al obteveram resultado semelhante
com apenas 3 erros de 177 biópsias negativas. Cabe acrescentar a importância dessa melhora
onde a combinação de ambas as técnicas apresenta uma ótima sensibilidade, enquanto que
separadas oferecem ótima especificidade, providenciando uma gama de opções para o
planejamento do tratamento do paciente.(15-16)
Existe ainda uma questão a ser considerada: a hipótese de o gadolíneo não permear os
tecidos glandulares prostáticos ou seus ductos. Segundo Noworoslki et al, os tecidos
glanduloductais e ductoestromais possuem estruturas basilares diferentes. Os diversos tipos de
tecidos não cancerígenos possuem diferentes formações glandulares e ductais. Os tecidos da
zona periférica saudável e os da hiperplasia prostática benigna (HPB) são altamente constituídos
por glândulas e ductos, visto que a HPB estromal e a glândula central são mais estromais do que
ductais. Assim, segundo o estudo, o comportamento do gadolíneo e da DWI fortalecem a
hipótese de que o gadolíneo não permeia os ductos e a glândula mas podem se difundir em
glândulas e ductos cancerígenos. A combinação de ambas as técnicas pode diferenciar entre
grandes concentrações de tecidos ductais e estromais das de baixas concentrações garantindo
uma ótima avaliação da agressividade do câncer. (14)
6. CONCLUSÃO
Por ser realizada em tempos relativamente curtos e não fazer uso de meio de contraste,
torna-se uma ferramental muito útil e deve ser somada aos protocolos de rotina a fim de
assegurar uma maior qualidade nos métodos de diagnóstico por imagem no que diz respeito ao
câncer de próstata. Tendo o seu uso concomitantemente com outros tipos de sequências (T2,
espectroscopia, T1- Gd) é utilizada: na identificação da área acometida pelo câncer, através da
comparação do coeficiente aparente de difusão (ADC) com diferentes tipos de b; orientação
para nova biópsia ou pré-biópsia em pacientes com PSA elevado; investigação de recidiva pós-
operatória e pós-radioterápica; sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de vesículas
seminais ou vesícula urinária; diferenciação entre lesões malignas e benignas; avaliação para
metástases ósseas. Assim, a DWI demonstra ser uma sequência que deve ser estabelecida,
porém novos estudos devem ser realizados afim de firmar seu desempenho no diagnóstico do
câncer de próstata.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos professores Homero, Leandro e Arthur pelas orientações e minha família
pelo apoio a conclusão do curso.
REFERÊNCIAS
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