Tinjauan Artikel

Pertimbangan Perawatan Gigi pada Pasien Penyakit Jantung

Marta Cruz-Pamplona1, Yolanda Jimenez-Soriano2, Maria Gracia Sarrion-Perez1

1 Sarjana Kedokteran Gigi, Magister Kesehatan dan Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi, Universitas Valencia, Spanyol2 Asisten Professor, Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi, Universitas Valencia, Spanyol

Korespondensi:Av/Gaspar Aguilar 81-1346017 Valencia, SpanyolE-mail: martacrzp@hotmail.com

Abstrak

Ringkasan: Penyakit kardiovaskuler merupakan salah satu penyebab utama

kematian di negara maju dan penyebab teratas kematian di Spanyol. Terkait

dengan morbiditas yang ditimbulkannya, penyakit ini penting untuk diperhatikan

karena banyaknya individu yang terkena dan pasien yang menjalani terapi akibat

penyakit tersebut.

Tujuan: Memberikan tinjauan terbaru tentang manifestasi oral yang dijumpai pada

pasien dengan hipertensi arterial, penyakit jantung iskemik, aritmia, dan gagal

jantung serta manajemen perawatan gigi pada pasien ini.

Materi dan metode: pencarian literatur 10 tahun terakhir dilakukan melalui

Medline-Pubmed dengan menggunakan kata kunci “cardiopathy” (kardiopati),

“dental management” (perawatan gigi), “endocarditis” (endokarditis),

“hypertension” (hipertensi), dan “arrhythmia” (aritmia). Total 31 artikel di-review

yang terdiri atas 22 tinjuan artikel, 3 panduan ahli, 4 uji klinis, dan 2 serial kasus.

Hasil: Terapi obat-obatan yang digunakan oleh pasien ini dapat meningkatkan,

baik risiko manifestasi oral berupa xerostomia, reaksi likenoid, sensasi mulut

terbakar, hilangnya sensasi rasa, perdarahan dan hiperplasia gingiva maupun

manifestasi ekstraoral, seperti sialadenosis. Pasien kardiologi yang tidak

terkontrol dengan baik mempertinggi risiko kasus pada praktik kedokteran gigi.

Oleh karena itu, dokter gigi mempertimbangkan beberapa aspek sebelum

menangani pasien tersebut untuk mencegah komplikasi.

Pendahuluan

Penyakit kardiovaskuler merupakan salah satu penyebab utama kematian di

negara maju.1 Dua penyakit kardiovaskuler yang menjadi penyebab kematian

terbanyak adalah penyakit jantung iskemik dan penyakit serebrovaskuler,

sedangkan gagal jantung menempati urutan ketiga.

Terkait dengan morbiditas yang ditimbulkannya, penyakit ini penting untuk

diperhatikan karena banyaknya individu yang terkena dan pasien yang menjalani

terapi akibat penyakit tersebut. Pasien dengan penyakit kardiovaskuler

mempertinggi risiko kasus pada praktik kedokteran gigi, terutama pasien yang

tidak memiliki kontrol medik yang adekuat. Oleh karena itu, seorang dokter gigi

penting untuk mengetahui masalah medik masing-masing individu, terapi yang

telah didapatkan, dan kemungkinan manajemen perawatan gigi.2 Selain itu, dokter

gigi harus dapat mengidentifikasi kegawatdaruratan medik dan mengambil

tindakan yang tepat untuk mencegah atau menangani kegawatdaruratan medik

tersebut secara cepat dan efektif.

Penelitian ini memberikan tinjauan penyakit jantung yang sering dijumpai pada

praktik kedokteran gigi, seperti hipertensi arterial, penyakit jantung iskemik,

aritmia, dan gagal jantung.

Hipertensi Arterial

Hipertensi arterial (HTA) merupakan masalah kesehatan penting karena tingginya

insidens dan prevalensinya pada populasi umum dan terkait peningkatan risiko

penyakit kardiovaskuler, seperti nyeri dada (angina), infark miokard, dan penyakit

serebrovaskuler (seperti stroke).3 Hipertensi arterial terjadi pada 6-8% populasi

umum dan merupakan faktor risiko tersering penyakit kardiovaskuler di Spanyol,

dengan prevalensi lebih dari 40% pada pasien lebih dari 35 tahun.

Nilai tekanan darah dikatakan normal sesuai dengan konsensus di mana tekanan

diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan sistolik kurang dari 140 mmHg.4

Revisi terbaru dari panduan evaluasi dan manajemen hipetensi arterial dari

National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure (JNC 7) memperkenalkan istilah pre-hipertensi yang

mengacu pada orang yang memiliki tekanan darah sistolik antara 120-139 mmHg

atau tekanan darah diastolic antara 80-89 mmHg (tabel 1).5

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah pada Individu Lebih Dari 18 Tahun (National

Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Pressure)

Klasifikasi Tekanan Darah pada Individu Dewasa

Klasifikasi

Tekanan Darah

Tekanan Darah Sistolik

(mmHg)

Tekanan Darah Diastolik

(mmHg)

Normal < 120 < 80

Prehipertensi 120-139 80-89

HTAStage 1 140-159 90-99

Stage 2 ≥ 160 ≥ 100

Penyakit Jantung Iskemik

Penyakit jantung iskemik merupakan penyebab utama kematian di negara maju.

Pada laki-laki dan perempuan, penyakit ini merupakan penyebab terbanyak

kematian pada masing-masing umur lebih dari 40 dan 65 tahun.6 Kematian

terbanyak dijumpai pada 1 jam pertama setelah faktor pemicu, dan sekitar 50%

dari seluruh pasien meninggal sebelum masuk rumah sakit.

Penyakit jantung iskemik disebabkan oleh penurunan (parsial atau total) aliran

darah koroner. Pada 90% dari keseluruhan kasus7, penurunan aliran darah koroner

ini disebabkan oleh pembentukan thrombus akibat plak ateroma yang menyumbat

lumen arteri, walaupun faktor lain, seperti cuaca dingin, latihan atau stress fisik

dapat berperan sebagai faktor ko-adjuvan atau pemicu penurunan aliran darah

koroner (namun lebih jarang). Nyeri dada (angina) terjadi ketika oklusi pembuluh

darah koroner parsial dan tidak dijumpai adanya nekrosis miokardium, sedangkan

infark miokard akut dijumpai ketika oklusi pembuluh darah koroner total dan

dijumpai adanya nekrosis miokardium. Selanjutnya, kematian tiba-tiba dapat

terjadi, yang secara umum disebabkan oleh aritmia jantung.6,7

Infark Miokard Akut (IMA)

Infark miokard akut ditandai oelh nyeri hebat akut mendadak yang menyesakkan

dada, dialami pada daerah retrosternal atau perokordial dan dapat menjalar ke

lengan, leher, punggung, rahang, palatum atau lidah. Lama serangan lebih dari ½

jam, dan nyeri tidak menghilang saat istirahat. Kondisi ini disertai dengan

keringat berlebihan, mual, muntah, sesak napas, dan perasaan kematian mendekat

(imminent death sensation). Walaupun demikian, IMA juga dapat bermanifestasi

menjadi penurunan kesadaran dan kekacauan mental. Stimulus pemicunya adalah

stress emosional, latihan fisik berat atau adanya penyakit penyerta dan

pembedahan. Infark yang tidak diketahui (silent infark) ditandai dengan tidak

adanya nyeri dan lebih umum terjadi pada individu yang lebih tua, perempuan,

dan pasien diabetes.6,7

Obat yang digunakan untuk mengobati infark miokard akut dan diberikan sebagai

pencegahan sekunder terdiri atas beta-bloker (beta-blockers), antagonis Ca

(calcium antagonist), dan inhibitor enzim pengkonversi angiotensin (angiotensin-

converting enzyme inhibitors/ACEI).7

Nyeri dada (angina, angor pectoris)

Angina stabil (stable angina) dipicu oleh aktivitas fisik dan stress emosional

dirasakan sebagai nyeri yang memiliki lokasi dan intensitas yang sama dengan

infark miokard, namun durasi lebih pendek (1-3 menit). Nyeri dapat menghilang

atau berkurang dengan istirahat dan/atau penggunaan nitrogliserin sublingual.

Sementara itu, angina tidak stabil (unstable or resting angina) yang

bermanifestasi saat kondisi istirahat, ditandai dengan nyeri yang lebih hebat,

durasi yang tidak lebih dari 20-30 menit, dan respons yang buruk terhadap nitrat.

Gejala ini dapat segera berkembang menjadi infark miokard. Pasien dengan

riwayat nyeri dada mendapatkan terapi berupa obat antiplatelet, nitrat, dan

antagonis kalsium (Ca antagonist).6,7 Selain itu, klasifikasi lain berupa angina

Prinzmetal (varian angina) yang timbul saat istirahat dan berkaitan dengan spasme

arteri koroner.

Aritmia

Aritmia merupakan variasi denyut jantung normal akibat gangguan ritme,

frekuensi, atau kontraksi jantung. Fibrilasi atrium merupakan tipe aritmia jantung

yang paling sering dijumpai, dengan prevalensi pada populasi umum sekitar 0,4%,

namun persentase ini dapat meningkat hingga 3,8% pada umur 60 tahun dan

mencapai (% pada individu lebih dari 80 tahun. Frekuensi hantaran impuls

elektrik dari nodus sinus berkisar antara 60-80 kali permenit dalam keadaaan

istirahat dan dapat meningkat hingga 200 kali permenit saat aktivitas fisik.

Aritmia timbul ketika terjadi kegagalan hantaran impuls elektrik.

Gagal Jantung

Gagal jantung didefinisikan sebagai ketidakmampuan jantung untuk berfungsi

normal sehingga tidak dapat cukup memompakan darah menuju jaringan dan

menyebabkan akumulasi cairan ke dalam paru-paru, hati, dan jaringan perifer. Di

Spanyol, gagal jantung menyebabkan sekitar 19.000 kematian setiap tahunnya.

Daya tahan hidup pasien terbatas karena umumnya muncul faktor pemicu dan

patologi penyerta.7 Gagal jantung juga merupakan stadium akhir dari penyakit

lainnya, seperti penyakit jantung iskemik atau hipertensi arterial.

Gagal jantung akut dipicu oleh obat-obatan yang bersifat kardiotoksik atau

episode penyumbatan arteri koroner. Penyebab terbanyak adalah hipertensi

arterial berat jangka panjang, penyakit katup jantung, penyakit jantung iskemik,

dan penyakit perikardial berat. Gagal jantung akut secara khas ditandai dengan

edema paru akut.7 Gagal jantung kronik berhubungan dengan riwayat hipertensi

arterial dan penyakit jantung iskemik. Penyebab lain dari gagal jantung kronik

adalah kardiomiopati dilatasi, penyakit katup jantung, penyakit jantung yang

disebabkan oleh alkohol, cor pulmonale, serta kardiomiopati hipertrofik dan

restriktif. Diabetes mellitus meningkatkan risiko terjadinya gagal jantung kronik

sekitar 2,5-5 kali lipat.

Penanganan pada pasien meliputi identifikasi dan koreksi faktor penyebab

(misalnya, hipertensi arterial atau penyakit katup jantung), dan perubahan gaya

hidup (menghentikan kebiasaan buruk atau modifikasi diet). Terapi obat-obatan

berupa golongan ACEI (captopril, enaprik, dan quinapril), diuretik (furosemid),

dan vasodilator (isosorbid dinitrat dan hidralazin).

Endokarditis

Endokarditis infektif (EI) merupakan kondisi yang jarang terjadi, menyebabkan

perubahan morfologis jantung dan bakteremia dari tempat asal yang berbeda.12

Diperkirakan 14-20% dari kasus EI berasal dari bukodental. Bakteremia transien

diamati tidak hanya pada manajemen perawatan gigi, seperti ekstraksi gigi (51-

85%)13 atau bedah periodontal (36-88%), tetapi juga selama menggosok gigi

(25%) atau ketika mengunyah permen karet (17-51%). Tingkat kematian akibat IE

berkisar antara 5-11%. Sekitar 50% kasus endokarditis infektif disebabkan oleh

Streptococcus viridians13-15. Endokarditis infektif jarang dijumpai pada individu

muda, kecuali pada pengguna narkoba suntik yang merupakan kelompok risiko

tinggi. Pada kelompok ini, endokarditis infektif merupakan masalah yang serius di

mana diperkirakan insidens IE 1,5-3,3/1.000 pengguna narkoba suntik16 dengan

tingkat kematian sekitar 5-10%. Walaupun demikian, angka ini semakin menurun

karena perubahan kebiasaan untuk mencegah infeksi pada pasien HIV.17

Endokarditis infektif rekuren juga sering dijumpai pada individu tersebut.16

Karena tingginya angka kecacatan dan kematian yang ditimbulkan, profilaksis

antibiotik dibutuhkan saat melakukan prosedur perawatan gigi pada kelompok

yang berisiko.12Walaupun demikian, menurut Farbod, dkk15, aktivitas sehari-hari,

seperti menyikat gigi 2 kali sehari selama 1 tahun lebih banyak menimbulkan

bakteremua dibandingkan dengan tindakan ekstraksi gigi, Persentase pasien

dengan endokarditis yang mendapatkan perawatan gigi sangat bervariasi (3-40%),

tergantung pada sumber literatur.9

Tidak ada penelitian yang membuktikan profilaksis antibiotik bermanfaat14 dan

tidak ada bukti bahwa profilaksis dengan penisilin efektif.18 Menanggapi konteks

ini, walaupun belum ada bukti ilmiah yang kuat, tingginya kecacatan dan

kematian terkait endokarditis infektif dan pertimbangan medikolegal

membenarkan rekomendasi umum penggunaan profilaksis antibiotik. Dari sudut

pandang medikolegal, peneliti, seperti Carmona, dkk19 dan Poveda, dkk13 setuju

dengan penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien dengan riwayat endokaditis

infektif atau yang memiliki katup jantung prostetik.

Tujuan

Penelitian ini merupakan tinjauan artikel yang menuat tentang manifestasi oral

yang dapat dijumpai pada pasien dengan hipertensi arterial, penyakit jantung

iskemik, aritmia, dan gagal jantung serta manajemen perawatan gigi pada pasien

tersebut.

Material dan Metode

Pencarian literatur 10 tahun terakhir dilakukan melalui Medline-Pubmed dengan

menggunakan kata kunci “cardiopathy” (kardiopati), “dental management”

(perawatan gigi), “endocarditis” (endokarditis), “hypertension” (hipertensi), dan

“arrhythmia” (aritmia). Pencarian terbatas pada artikel dalam bahasa Inggris dan

Spanyol yang dipublikasi dalam 10 tahun terakhir. Total 31 artikel di-review yang

terdiri atas 22 tinjuan artikel, 3 panduan ahli, 4 uji klinis, dan 2 serial kasus.

Hasil

Hipertensi Arterial

1. Manifestasi Oral

Obat-obatan antihipertensi dapat menyebabkan sejumlah efek samping pada

rongga mulut, yang dapat dilihat pada tabel 2.3 Pada kondisi ini, pasien dapat

mengalami manifestasi oral, seperti xerostomia, reaksi likenoid, sensasi mulut

terbakar, hilangnya sensasi rasa atau hiperplasia gingiva dan manifestasi

ekstraoral, seperti sialadenosis.

Tabel 2. Efek Samping Oral Terapi Antihipertensi

Obat-obatan Antihipertensi Nama Generik Nama Dagang Efek Samping

Diuretik

Tiazid, furosemid, asam etakrinat, spironolakton

Esidrex®, Hidrosluretil®, Seguril®, Salidur®, Aldactone® Xerostomia, nausea

Agen Bloking Adrenergik

Klonidin, metildopa, propanolol, rauwolfia, alkaloid

Catapresan®, Aldomet®

Xerostomia, depresi, sedasi, sialadenosis

Metildopa, propanolol Aldomet®, Sumial® Reaksi likenoid

Inhibitor Enzim Pengkonversi

Angiotensin (ACEI) Captopril, EnaprilCapoten®, Tensoprel®, Renitec®

Reaksi likenoid, sensasi mulut terbakar, hilangnya sensasi rasa

Antagonis Kalsium

Nifedipin, amlodipin, verapamil, diltiazem

Adalat®, Cordilan®, Astudal®, Amlor®, Veratensin®

Hiperplasia gingiva, xerostomia

Vasodilator lainnya

Hidralazin, nitroprusid, minoksidil

Hydrapres®, Loniten® Sefalgia, nausea

2. Perawatan Gigi

Pasien hipertensi yang terkontrol dengan baik tidak mengalami risiko pada

praktis klinis. Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk

mengetahui derajat kontrol hipertensi dan obat-obat yang diresepkan saat itu,

Pasen diinstruksikan untuk mengonsumsi obat-obatan seperti biasa saat hari

perawatan gigi. Sebelumnya menjalani perawatan, tekanan darah pasien harus

diukur dan jika tekanan darah pasien tinggi, kunjungan harus ditunda hingga

kontrol tekanan darah adekuat.4 Dianjurkan kunjungan singkat pada waktu

pagi hari. Peresepan obat ansiolitik sebelum perawatan gigi terbukti

dibutuhkan, terutama pada pasien yang cemas (5-10 mg diazepam sebelum

tidur dan 1-2 jam sebelum jadwal kunjungan). Selain itu, sedasi alternatif

dengan nitrit oksida dapat dipertimbangkan. Teknik anestesi lokal harus

dikerjakan dengan baik, menghindari injeksi intravaskuler dan menggunakan

dosis maksimum 2 ampul obat anestesi dengan vasokonstriktor. Jika

dibutuhkan lebih banyak anestesi, obat anestesi diberikan tanpa

vasokonstriktor. Benang jahit yang dapat diserap dihindari penggunaannya

bersama adrenalin.3 Selama perawatan, perubahan posisi tubuh secara

mendadak harus dihindari karena sama seperti halnya efek samping obat

penurun tekanan darah dapat menyebabkan hipotensi ortostatik.

Ketika pasien tidak memiliki kontrol tekanan darah yang baik, hal terbaik

yang perlu dilakukan adalah merujuk pasien ke dokter untuk menjamin

tercapainya kontrol tekanan darah yang adekuat sebelum perawatan gigi. Pada

kasus kunjungan darurat perawatan gigi, tatalaksana hanya bersifat

konservatif, dengan penggunaan analgesik dan antibiotik. Pembedahan harus

dihindari hinggan kontrol tekanan darah yang adekuat dicapai.

Obat-obatan antiinflamasi non-steroid (NSAID), seperti ibuprofen,

indometasin, atau naproksen dapat berinteraksi dengan obat-obatan

antihipertensi (beta-bloker, diuretik, ACEI) yang akan menurunkan potensi

aksi obat antihipertensi. Normalnya, terapi dengan kedua obat ini dalam durasi

lebih dari 5 hari dapat menimbulkan interaksi obat tersebut. Oleh karena itu,

obat-obatan NSAIS tidak diresepkan lebih dari 5 hari.

M̵ Anestesi lokal dengan vasokonstriktor

Kontroversi penggunaan berlebihan anestesi lokal dengan vasokonstriktor

sebelumnya dijelaskan karena kemungkinan adanya efek samping substansi

ini terhadap tekanan darah dan/atau denyut jantung.22 Walaupun demikian,

penelitian lain menunjukkan tidak ada peningkatan tekanan arterial yang

diinduksi oleh penggunaan anestesi dengan vasokonstriktor selama perawatan

gigi. Silvestre, dkk23 menemukan tidak ada perbedaan signifikan tekanan

darah sistolik sebelum, selama, atau sesudah ekstraksi gigi-tekanan darah

terendah tercatat pada akhir prosedur, sedangkan tekanan darah tertinggi

tercatat pada saat ekstraksi berlangsung. Dalam publikasi terbaru, Laragnoit,

dkk24, melaporkan hal yang serupa dengan penelitian lainnya, yaitu

penggunaan 2% lidokain dengan epinefrin (1:100.000) tidak menginduksi

perubahan parameter hemodinamik yang signifikan selama perawatan gigi.

Hal ini menunjukkan penggunaannya aman pada bedah minor gigi,

memfasilitasi penerapan teknik anestesi yang baik, dan dipertahankannya

obat-obat yang diresepkan oleh kardiologis.25 Pasien dengan penyakit

kardiovaskuler memiliki risiko tinggi pelepasan sekunder adrenalin endogen

secara masif akibat kekurangan anestesi lokal dibandingkan dengan

penggunaan anestesi lokal dengan penambahan sedikit vasokonstriktor.9

Namun, nyeri menyebabkan pelepasan katekolamin endogen yang dapat

meningkatkan parameter hemodinamik. Oleh karena, kontrol nyeri dan

penggunaan epinefrin dalam anestesi lokal untuk mengontrol perdarahan

penting dilakukan.24 Walaupun demikian, penggunaan vasokonstriktor harus

dibatasi, tidak melebihi 0,04 mg adrenalin (2 ampul mengandung 1,8 ml

anestesi dengan adrenalin 1:100.000).7

Hipertensi Emergensi

Pada kasus hipertensi emergensi (>210/120 mmHg), penanganan

kegawatdaruratan harus dilakukan dengan menelpon 112 dan pemberian

furosemid (dengan dosis 40 mg peroral). Jika upaya ini tidak dapat

mengembalikan kontrol tekanan darah, captopril harus diberikan (dengan

dosis 25 mg peroral atau sublingual). Jika tekanan darah tetap tidak turun

dalam 30 menit, pasien harus dirujuk ke Unit Gawat Darurat (UGD) rumah

sakit terdekat.

Penyakit Jantung Iskemik

1. Manifestasi Oral

Jika pasien mendapatkan pengobatan antikoagulan atau antiplatelet,

perdarahan dapat terjadi, bermanifestasi sebagai hematoma, petekie atau

perdarahan gusi.

2. Perawatan Gigi

Pasien yang pernah mengalami infark miokard akut berisiko tinggi

mengalami episode infark ulang atau aritmia berat. Dilaporkan lebih dari

70% rekurensi terjadi dalam 1 bulan pertama setelah serangan awal.26

Dalam praktik kesehatan gigi, periode keamanan minimum 6 bulan harus

dilewati sebelum dilakukannya prosedur bedah mulut. Walaupun

demikian, penelitian dalam beberapa tahun terakhir menekanakan perlunya

merevisi kriteria ini. Saat ini, evalusi uji latihan pada 6 hari pertama

setelah infark penting dipertimbangkan untuk penilaian risiko dan

prognosis. Jika tes ini ditoleransi dengan baik oleh pasien, risiko yanga

kan diterima rendah. Tidak ada waktu minimum ideal yang ditentukan,

namun kebanyakan peneliti sepakat 4-6 minggu setelah infark merupakan

periode waspada.6 Dalam kurun waktu ini, perawatan gigi harus dibatasi

hanya pada tindakan kegawatdaruratan yang bertujuan untuk

menghilangkan nyeri, ekstraksi, drainase abses dan pulpektomi, yang

dianjurkan dikerjakan di rumah sakit. Setelah periode ini, keputusan terapi

dibuat berdasarkan situasi dasar dan kondisi medik individual masing-

masing pasien.7,9

Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui jenis

penyakit jantung (angina atau infark), derajat keparahan, waktu terjadinya

gangguan kardiologis, komplikasi klinik, dan pengobatan yang diterima

oleh pasien. Selain itu, pasien harus melanjutkan pengobatan seperti

biasanya sesuai yang diresepkan. Jika nitrat digunakan, pasien harus

membawa obat ini setiap kali kunjungan ke klinik gigi8, untuk penanganan

saat nyeri dada muncul. Peneliti, seperti Silvestre, dkk6 menyebitkan

kemungkinan penggunaan nitrat sebagai metode pencegahan sebelum

pemberian anestesi lokal.27 Untuk pasien yang sangat cemas, premedikasi

dapat diberikan untuk mengurangi kecemasan dan stress (berupa 5-10 mg

diazepam sebelum tidur dan 1-2 jam setelah terapi). Beberapa peneliti

menggunakan sedasi inhalasi berupa nitrit oksida/oksigen.8 Kunjungan

harus singkat (kurang dari 30 menit) dan harus sudah direncanakan

sebelumnya untuk mencegah penjadwalan pada jam-jam pagi awal

(sehabis subuh), di mana serangan jantung sering kali terjadi sama halnua

dengan jam-jam sore akhir (menjelang magrib), saat kecapekan, dan saat

tingkat stress tinggi.6 Seperti yang telah dituliskan sebelumnya, teknik

anestesi yang baik diperlukan, hati-hati agar tidak menyuntikkan solusi ke

dalam pembuluh darah, dan menggunakan dosisi maksimum dua ampul

anestesi lokal dengan vasokonstriktor. Selain itu, bila diperlukan

penambahan anestesi lokal, anestesi lokal digunakan tanpa

vasokonstriktor.28 Pasien harus ditempatkan dalam posisi yang paling

nyaman baginya (semi-supine) dan harus bangun dengan hati-hati untuk

mencegah terjadinya hipertensi ortostatik. Tergantung pada pasien,

monitoring tekanan darah dan pulsioksimetri diperlukan sebelum dan

selama perawatan gigi. Jika pasien mendapatkan pengobatan antikoagulan,

rasio normalisasi internasional (INR) saat hari pengobatan harus diperiksa

dan perawatan gigi dapat dilakukan bila INR berada dalam batas yang

direkomendasikan (<3,5) dengan hemostasis lokal jika direncanakan

pembedahan. 26,28 Jika pasien mendapatkan pengobatan antiplatelet,

pendarahan lokal harus dikontrol agar tidak berlebihan. Metode hemostatic

lokal yang dapat digunakan terdiri dari bone wax, benang jahit, gelatin

hewani (Gelfoam®), selulosa regenerasi teroksidasi (Surgicel®), kolagen,

plasma kaya platelet, thrombin (Thrombostat®), fibrin sealant

(Tissucol®), skapel laser atau elektrik, agen antifibrinolitik, seperti asam

traneksamat (Amchafibrin®) atau asam aminokaproat epsilon

(Caproamin®).3 Tabel 3 merangkum managemen pasien penyakit jantung

iskemik.

Tabel 3. Rangkuman Manjemen Perawatan Gigi pada Pasien dengan Penyakit

Jantung Iskemik

Manajemen Perawatan Gigi pada Pasien dengan Penyakit Jantung Iskemik

M̵ Konsultasi jenis penyakit jantung, derajat keparahan, waktu

terjadinya gangguan kardiovaskular, komplikasi klinis, pengobatan yang

didapatkan

Mengonsumsi obat-obat yang diresepkan seperti biasanya

Jika nitrat digunakan, pasien harus membawanya sebagai

o Metode pencegahan gangguan jantung sebelum penggunaan lokal

anestesi

o Pengobatan nyeri dada

Jika pembedahan dibutuhkan{

M̵ Sebelum 4-6 minggu setelah infark hanya prosedur kegawatdaruratan

M̵ Pasien yang sangat cemas premedikasi (5-10 mg diazepam sebelum

tidur dan 1-2 jam setelah terapi)

M̵ Kunjungan singkat (kurang dari 30 menit) menghindari kunjungan

jam-jam pagi awal dan sore akhir

M̵ Anestesia tidak disuntikan ke dalam pembuluh darah

dosis maksimum 2 ampul dengan vasokonstriktor

Jika penambahan anestesi diperlukan, anestesi yang

digunakan tanpa vasokonstriktor

M̵ Pasien dalam posisi semi-supine

M̵ Pasien harus bangun lebih hati-hati mencegah hipotensi ortostatik

M̵ Monitoring yang diperlukan: tekanan darah dan pulsioksimetri

Jika pasien mengalami nyeri dada selama perawatan gigi, prosedur harus

langsung dihentikan dan tablet nitrat sublingual harus diberikan (0,4-0,8

mg), bersamaan dengan oksigen pernasal (3 liter/menit). Jika nyeri dada

Pasien dengan pengobatan antikoagulan perlu ditentukan nilai INR saat hari perawatan gigi

Pasien dengan pengobatan antiplatelet perlu dilakukan metode hemostatik lokal

menghilang, terapi dapat dipertimbangkan untuk dilanjutkan atau

perjanjian alternatif dapat dibuat dalam beberapa hari mendatang. Jika

nyeri tidak menghilang setelah 5 menit, tablet nitrat sublingual kedua

harus diberikan. Jika nyeri tidak menghilang dalam 15 menit setelah onset,

harus dicurigai terjadinya infark miokard akut dan pasien harus dibawa ke

rumah sakit7,9, ditunjukkan pada gambar 1.

Gambar 1. Manajemen Pasien Penyakit Jantung Iskemik dengan Nyeri

selama Prosedur Kedokteran Gigi

Aritmia

1. Manifestasi Oral

Banyak obat-obatan antiaritmia yang memiliki efek samping, seperti

hiperplasia gingiva atau xerostomia.

2. Perawatan Gigi

Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui

kondisi pasien terkini dan tipe aritmia yang diderita, dan obat-obat

yang diresepkan.10 Perlu diperiksa apakah pasien mengkonsumsi obat-

obatan dengan tepat. Obat-obatan ansiolitik dapat digunakan untuk

mengurangi stress dan kecemasan.10,11 Kunjungan singkat di pagi hari

direkomendasikan. Monitoring pasien dengan perekaman denyut

jantung diindikasikan sebelum terapi dimulai. Hal lain yang penting

adalah membatasi penggunaan vasokonstriktor dalam anestesi lokal

dengan pemberian tidak lebih dari 2 ampul. Terapi harus direncanakan

tidak terlalu lama atau rumit. Menurut Becker29, walaupun pacu

jantung modern lebih resisten terhadap pengaruh elektomagnetik, perlu

diperhatikan penggunaannya ketika digunakan pula alat elektrik

(seperti skapel ultrasound dan elektrik) yang mungkin mempengaruhi

pacu jantung, terutama model terdahulu karena kebanyakan alat yang

dibuat dalam 30 tahun yang lalu bipolar dan umumnya tidak

dipengaruhi oleh medan elektromagnetik kecil yang dihasilkan oleh

peralatan gigi. Oleh karena, penting untuk mengetahui tipe pacu

jantung, tingkat perlindungan elektromagnetik generator, dan

penyebab aritmia. Pacu jantung dan defibrillator otomatis memberikan

risiko kecil endokarditis infektif sehingga tidak membutuhkan

pemberian antibiorik sebelum perawatan gigi.

Jika aritmia bermakna timbul saat perawatan gigi, tindakan harus

dihentikan, oksigen harus diberikan, dan tanda vital harus dinilai: suhu

tubuh (nilai normal: 35,5-370C), denyut nadi (nilai normal: 60-100 kali

per menit), frekuensi pernapasan (nilai normal pada individu dewasa:

14-20 kali per menit), tekanan darah (nilai normal: tekanan darah

sistolik kurang dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik kurang dari

90 mmHg). Nitrat sublingual diberikan pada kasus nyeri dada. Pasien

harus ditempatkan dalam posisi Tredelenburg, dengan manuver vagal

bila dibutuhkan (manuver Valsava, masase pada region pulsasi karotis,

dan lainnya). Tim dokter gigi harus dipersiapkan agar mampu

melakukan resusitasi dasar jantung paru (kardiopulmoner) dan

prosedur evaluasi awal kegawatdaruratan ke rumah sakit jika

dibutuhkan.

Gagal Jantung

1. Manifestasi Oral

Akibat terapi obat-obatan yang digunakan oleh pasien dengan gagal

jantung, beberapa manifestasi oral dapat dijumpai. Pada konteks ini,

ACEI (captopril, enapril) dapat menimbulkan reaksi likenoid, sensasi

mulut terbakar, dan hilangnya sensasi rasa, sedangkan diuretik

(furosemid) dapat menyebabkan xerostomia.

2. Perawatan Gigi

Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui

kondisi pasien terkini dan obat-obat yang diresepkan. Pasien harus

mendapatkan perawatan medis dan gagal jantung harus terkompensasi.

Perawatan gigi harus terbatas hanya pada pasien yang berada dalam

kondisi stabil karena individu dengan gagal jantung berisiko

mengalami aritmia yang membahayakan, bahkan kematian mendadak

akibat henti jantung dan paru. Pada pasien dengan gagal jantung,

termasuk yang mengalami palpitasi, asthenia atau dispnea, prosedur

kedokteran gigi hanya dilakukan pada kasus kegawatdaruratan dan

dikerjakan di rumah sakit. Kecemasan dan stress harus dihindari

selama kunjungan sehingga kunjungan harus singkat (kurang dari 30

menit) dan dirancang pada pagi hari. Pasien harus ditempatkan dalam

posisi semi-supine di bangku, dengan kontrol pergerakan tubuh

(gerakan tubuh harus lambat) untuk mencegah hipertensi ortostatik.

Pada pasien yang mengkonsumsi agen digitalis (digoksin,

metildigoksin), dosis vasokonstriktor harus dibatasi hanya 2 ampul

anestesi karena kombinasi kedua obat ini dapat mencetuskan aritmia.

Aspirin (asam asetilsalisilat) dapat menyebabkan retensi air dan garam

sehingga tidak seharusnya diresepkan pada pasien dengan gagal jatung.

Pada keadaan gawat darurat (seperti edema paru), setelah

menghubungi pelayanan kegawatdaruratan, pasien harus ditempatkan

dengan posisi kaki yang lebih rendah dan diberikan oksigen per nasal

antara 4-6 liter/menit. Tablet nitrogliserin sublingual diberikan pada

dosis 0,4-0,8 mg dan dosis dapat diberikan ulang setiap 5-10 menit jika

tekanan darah terkontrol.7 Edema paru akut ditandai dengan sesak

napas progresif atau tiba-tiba, batuk berdahak, sianosis, kulit dingin,

keringat berlebihan dan sensasi sakit kritis. Pasien umumnya

mengalami sulit bernapas dan iritasi laring dan kondisi yang

menyerupai serangan asma.

Pencegahan Endokarditis

Prokol pencegahan endokarditis yang digunakan secara luas di seluruh

dunia adalah prokotol American Heart Association (AHA) dan British

Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC). Perbedaan utama

antara kedua protokol tersebut adalah dosis amoksisilin yang diberikan

(masing-masing 2 dan 3 mg menurut AHA dan BSAC).12 Penelitian

saat ini terfokus pada prokotol AHA (tabel 4), yang dimodifikasi pada

tahun 2007 dengan tujuan pembagian lebih lanjut kapan profilaksis

untuk endokarditis infektif direkomendasikan atau tidak dan

menawarkan rekomendasi global yang lebih seragam dan logis.

Tabel 4. Protokol Profilaksis Antibiotik untuk Endokarditis Infektif, yang

direkomendasikan oleh American Heart Association (AHA)

Situasi AgenDosis tunggal 30-60 menit sebelum

tindakanDewasa Anak-anak

Profilaksis umum standar (oral) Amoksisilin 2 gr

50 mg/kg (maksimum 2 gr)

Tidak dapat mengkonsumsi obat-obatan oral

Ampisilin 2 gr im atau iv 50 mg/kg im atau ivSefazolin atau

sefriakson 1 gr im atau iv 50 mg/kg im atau iv

Alergi penisilin

Oral

Sefaleksin* 2 gr 50 mg/kgKlindamisin 600 mg 20 mg/kg

Azitromisin atau Klaritromisin 500 mg 15 mg/kg

Tidak dapat mengkonsumsi obat-obatan oral

Sefazolin atau sefriakson 1 gr im atau iv 50 mg/kg im atau iv

Klindamisin600 mg im

atau iv 20 mg/kgim: intramuskuler; iv: intravena

* Sefalosporin generasi pertama atau kedua yang dapat diberikan peroral, pada dosis ekuivalen.

Sefalosporin tidak dianjurkan pada pasien dengan riwayat anafilaksis, angioedema atau urtikaria

akibat penisilin atau ampisilin

Endokarditis infektif bukan kondisi kegawatdaruratan di klinik gigi,

namun kematian terkait penyakit ini tinggi. Penyakit ini perlu

dipikirkan bila pasien mengalami demam yang tidak diketahui

sebabnya lebih dari 1 minggu disertai dengan murmur jantung. Gejala

lainnya berupa demam, menggigil, keringat malam, kondisi umum

yang memburuk, berkurangnya nafsu makan, mudah lelah (fatigue),

lemah, dan ketidaknyamanan, dan cenderung muncul 10-15 hari

setelah faktor penyebab atau pemicu atau intervensi. Gejala gagal

jantung juga dapat dijumpai. Tanda klinis khas adalah penampakan

petekie dengan bagian tengah yang putih di kulit bagian fleksor

ekstremitas, region supraklavikula, mukosa konjungtiva kelopak mata

bawah, dan palatum durum.

Menurut AHA30, profilaksis antibiotik untuk tindakan kedokteran gigi

hanya diindikasikan pada pasien dengan gangguan jantung yang

berisiko tinggi mengalami endokarditis:

Pasien dengan katup jantung prostetik

Pasien dengan riwayat endokarditis infektif

Pasien dengan penyakit jantung kongenital, hanya dalam

kondisi berikut.

o Penyakit jantung sianotik yang tidak ditangani,

termasuk shunt dan duktus.

o Defek jantung kongenital yang diperbaiki dengan

penempatan materi atau prostese melalui pembedahan

atau kateterisasi selama 6 bulan pertama setelah operasi.

o Penyakit jantung kongenital yang diterapi, namun

dijumpai defek sisa akibat materi prostese.

Pasien transplantasi jantung yang mengalami penyakit katup

jantung

Profilaksis direkomendasikan pada seluruh prosedur kedokteran gigi yang

melibatkan manipulasi jaringan gingiva, regio periapikal gigi, atau

perforasi mukosa oral, seperti ekstraksi, perawatan endodontik melewati

batas periapikal, dan perbaikan benang jahit retraksi, biopsy, pengangkatan

benang jahit, penempatan bracket, atau operasi pembersihan bukal, dan

tindakan lainnya.

Profilaksis tidak direkomendasikan pada injeksi rutin solusi anestesi pada

jaringan yang tidak terinfeksi, rontgen gigi, penempatan gigi palsu atau

alat ortodontik, lepasnya gigi temporal, atau perdarahan akibat trauma

mukosa oral atau bibir.30

Rekomendasi

Walaupun tidak berdasarkan bukti ilmiah. American College of

Cardiology merekomendasikan pasien yang berisiko mengalami

endokarditis infektif untuk menjaga higienitas terbaik gigi sedapat

mungkin. Peneliti lain menganjurkan pemeliharaan kebersihan oral yang

baik lebih penting dibandingkan dengan pencegahan endokarditis dengan

pemberian antibiotik profilaksis sebelum bedah mulut tertentu.31

Dapat pula dijumpai bakteremia terjadi setelah pembentukan ulserasi

traumatik akibat gigi palsu. Kontrol secara berkala dianjurkan untuk

mencegah timbulnya bacteremia.12

Beberapa peneliti, seperti Blanco (2004) menganjurkan berkumur dengan

klorheksidin 0,12% selama sedikitnya 30 detik sebelum tindakan

kedokteran gigi karena prosedur ini penting untuk mengurangi bacteremia

yang berasal dari rongga mulut.12,15

Jika pasien tidak tepat mengikuti langkah terapi profilaksis, antibiotik

harus diberikan sesegera mungkin karena langkah ini terbukti efektif

ketika dilakukan dalam waktu 2 jam setelah terjadinya bakteremia.12

DAFTAR PUSTAKA

1. Jiménez-Beato G, Machuca-Portillo G. Heart and periodontal diseases:

Does evidence exist of association? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;

10:215-20.

2. Steinhauer T, Bsoul SA, Terezhalmy GT. Risk stratification and dental

management of the patient with cardiovascular diseases. Part I: Etiology,

epidemiology and principles of medical management. Quintessence Int.

2005; 36: 119-37.

3. Herman WW, Konzelman JL Jr, Prisant LM; Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

New national guidelines on hypertension: A summary for dentistry. J Am

Dent Assoc. 2004; 135: 576-84.

4. Mask AG Jr. Medical management of the patient with cardiovascular

disease. Periodontol 2000. 2000; 23:136-41.

5. Aram V. Chobanian AV, Bakris GL , Black HR, Cushman WC, Green

LA, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-72.

6. Silvestre FJ, Miralles-Jorda L, Tamarit C, Gascon R. Dental management

of the patient with ischemic heart disease: an update. Med Oral. 2002; 7:

222-30.

7. Margaix-Muñoz M, Jiménez-Soriano Y, Poveda-Roda R, Sarrión G.

Cardiovascular diseases in dental practice. Practical considerations. Med

Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: 296-302.

8. Lifshey FM. Evaluation of and Treatment Considerations for the Dental

Patient with Cardiac Disease. NYSDJ. 2004

9. Rose LF, Mealey B, Minsk L, Cohen DW. Oral care for patients with

cardiovascular disease and stroke. J Am Dent Assoc. 2002; 133: 37-44.

10. Muzyka BC. Atrial Fibrilation and its relationship to dental care. J Am

Dent Assoc. 1999; 130:1080-5.

11. Friedlander AH, Yoshikawa TT, Chang DS, Feliciano Z, Scully C. Atrial

fibrillation: pathogenesis, medical-surgical management and dental

implications. J Am Dent Assoc. 2009; 140: 167-77.

12. Blanco-Carrión A. Bacterial endocarditis prophylaxis. Med Oral Patol

Oral Cir Bucal. 2004; 9: 37-43.

13. Poveda-Roda R, Jiménez Y, Carbonell E, Gavaldá C, Margaix-Muñoz M,

Sarrión Pérez G. Bacteriemia originating in the oral cavity. A review. Med

Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: 355-62.

14. Johns J. Prevention of Endocarditis. The New Guidelines. Heart, Luna and

Circulation. 2008; 17: 37-40.

15. Farbod F, Kanaan H, Farbod J. Infective endocarditis and antibiotic

prophylaxis prior to dental/oral procedures: latest revision to the

guidelines by the American Heart Association published April 2007. Int J

Oral Maxillofac Surg. 2009; 38: 626-31.

16. Chao PJ, Hsu CH, Liu YC, Sy CL, Chen YS, Wann SR, et al. Clinical and

molecular epidemiology of infective endocarditis in intravenous drug

users. ChaoJ Chin Med Assoc. 2009; 72: 629-33.

17. Miró JM, del Río A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac

surgery in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol

Clin. 2003; 21: 167-84.

18. Carmona IT, Diz Dios P, Scully C. Efficacy of Antibiotic Prophylactic

Regimens for the Prevention of Bacterial Endocarditis of Oral Origin. J

Dent Res. 2007; 86.

19. Carmona IT, Diz Dios P, Scully C. An update on the controversias in

bacterial endocarditis of oral origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2002; 93: 660-70.

20. Gómez-Moreno G, Guardia J, Cutando A, Calvo-Guirado JL.

Pharmacological interactions of anti-inflammatory-analgesics in

odontology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14: 81-9.

21. Salort-Llorca C, Mínguez-Serra MP, Silvestre-Donat FJ. Interactions

between ibuprofen and antihypertensive drugs: Incidence and clinical

relevance in dental practice. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13:717-

21.

22. Cáceres MT, Ludovice AC, Brito FS, Darrieux FC, Neves RS, Scanavacca

MI, et al. Effect of local anesthetics with and without vasoconstrictor

agent in patients with ventricular arrhythmias. Arq Bras Cardiol. 2008; 91:

128-33.

23. Silvestre FJ, Verdú MJ, Sanchos JM, Peñarrocha M. Effects of

vasoconstrictors in dentistry upon systolic and diastolic arterial pressure.

Med Oral. 2001; 6: 57-63.

24. Laragnoit AB, Neves RS, Neves IL, Vieira JE. Locoregional anesthesia for

dental treatment in cardiac patients: a comparative study of 2% plain

lidocaine and 2% lidocaine with epinephrine (1:100,000). Clinics (Sao

Paulo). 2009; 64: 177-82.

25. Conrado VC, de Andrade J, de Angelis GA, de Andrade AC, Timerman L,

Andrade MM, et al. Cardiovascular effects of local anesthesia with

vasoconstrictor during dental extraction in coronary patients. Arq Bras

Cardiol. 2007; 88: 507-13.

26. Elad S, Zadik Y, Kaufman E, Leker R, Finfter O, Findler M. A new

management approach for dental treatment after a cerebrovascular event: a

comparative retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2010; 110: 145-50.

27. Greenwood M. Medical emergencies in the dental practice. Periodontol

2000. 2008; 46: 27-41.

28. Silvestre-Donat FJ. Dental management of ischaemic heart disease.

Medicina Oral. 2003; 8: 230

29. Becker DE. Preoperative Medical Evaluation: Part 1: General Principles

and Cardiovascular Considerations. Anesth Prog. 2009; 56: 92-103.

30. 30- Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM,

Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from te

American Heart Association: a guideline from the American Heart

Association Rheumatic Fever, Endocardtitis, and Kawasaki Disease

Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the

Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and

Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research

Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116: 1736-54.

31. Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, Llamas R, Llena J, Morales A, et al.

Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery

and procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006; 11: 188-205.