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ACTUALIZACIN

Concepto

En 1969 Ahvonen introdujo el trmino de artritis reactiva (ARe) en pacientes que presentaban una artritis aguda que segua a una infeccin en cualquier parte del cuerpo, pero sin que los grmenes entraran en la articulacin1. Aunque la ARe se considera una artritis estril se han encontrado productos de degradacin y ADN bacteriano en las membranas sino-viales de estos pacientes2, por lo que es ms adecuado al de-finir las ARe decir que los agentes infecciosos no pueden ser cultivados de muestras de lquido o membrana sinovial. La demostracin de la persistencia de antgenos bacterianos en las articulaciones ha reforzado la evidencia de su papel patognico.

Los agentes patgenos implicados en las ARe se caracte-rizan por ser bacterias gramnegativas con capacidad de inva-sin intracelular. Dentro de este grupo las especies mejor estudiadas han sido Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. Las bacterias gram-negativas comparten una serie de antgenos que se han implicado en los mecanismos patognicos de la inflamacin articular en las ARe como los lipopolisacridos (LPS) o las heat shock protein (HSP60).

Actualmente no existe una definicin de consenso gene-ral ni unos criterios diagnsticos precisos de ARe, aunque en el IV taller Internacional de Artritis Reactivas (Berln, 1999)3 se alcanzaron acuerdos conceptuales sobre la definicin y diagnstico de las ARe (tablas 1 y 2).

La ARe se caracteriza por una afectacin inflamatoria articular asptica que aparece en pacientes predispuestos ge-nticamente y que padecen una infeccin bacteriana en un rgano distante4. Se considera una espondiloartropata por sus caractersticas clnicas y asociacin con el HLA-B27. La ARe puede acompaarse de una variedad de sntomas ex-traarticulares como conjuntivitis, uvetis, uretritis y lesiones mucocutneas.

tras el conocimiento hace unos aos de la participacin de Hans Reiter en crmenes de guerra nazis, se ha acordado suprimir de la literatura el uso del epnimo sndrome de Reiter (SR) para denominar la trada de artritis, uretritis no gonoccica y conjuntivitis que describi en 19165.

PUNTOSCLAVE

Concepto. Laartritisreactiva(ARe)esunaartritisasociadaaunainfeccinextraarticularprevia.Seincluyeenlafamiliadelasespondiloartropatasyannoexistencriteriosdediagnsticoyclasificacinvalidados.

Etiologa. Puedesercausadaporinfeccionesintestinalesygenitales.Lospatgenosdesencadenantesanivelintestinalson:Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter, yanivelgenitalChlamydia trachomatis.

Clnica. LasmanifestacionestpicasdelaAReson:oligoartritisasimtrica,generalmenteenextremidadesinferioresyentesitis.Anivelextraarticularpuedeaparecerconjuntivitis,uvetisanterior,uretritisyrashcutneoogenital.

Diagnstico. Elestudiodellquidosinovialesimportanteparaexcluirunaartritisspticaomicrocristalina.Elseguimientodesuevolucinnosaportardatosparadiferenciarladeotrosreumatismosinflamatorioscrnicos,comoartritisreumatoide,artritispsorisicayotrasespondiloartritis Sedebeintentarconfirmarlainfeccinpreviaoconcurrentemediantecultivosdeheces,faringeotractogenitourinario,pruebasparaladeteccindeChlamydiaenorina,exudadouretralodecrvixyserologasparaenterobacterias EldiagnsticodeAResebasaenlapresenciademanifestacionesclnicascompatiblesenunpacientequehapresentadounainfeccinpreviaysehanexcluidootrascausas.

Pronstico. Generalmenteesbuenoyhabitualmenteelprocesoremiteensemanas.Unapequeapartedepacientespresentanuncuadrocrnico(>6meses)yalgunospuedenevolucionaraespondilitisanquilosante,sobretodoenloscasosHLA-B27positivos.

Tratamiento. LosAINEsoneltratamientoprincipalenlafaseaguda.SilarespuestaalAINEesinsuficientepuedenemplearseinyeccioneslocalesdecorticosteroides.Sialasdossemanasnohayunarespuestaadecuadaaltratamientoesrecomendableasociarsulfasalazina.Sihayintoleranciaoresistenciaasulfasalazinapuedenprobarselosagentesanti-TNF DebetratarselainfeccingenitourinariaporChlamydia.LautilidaddelosantibiticosalargoplazoenlaAReestencontroversia,ylosdatosquepreponderannoapoyansuempleo.

Artritis reactivasF.J. Quirs Donate, P. Zarco Montejo, R. Almodvar

Gonzlez y R. Mazzucchelli EstebanUnidad de Reumatologa. Hospital Universitario Fundacin Hospital.

Alcorcn. Espaa.

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ARtRItIS REActIVAS

Aspectos epidemiolgicos

La incidencia de ARe no es bien conocida debido a factores como la falta de criterios diagnsticos y de marcadores especficos, dife-rente terminologa usada en las ltimas dcadas ( SR, SR incom-pleto, ARe) o la frecuencia variable de su presentacin.

La ARe es una enfermedad poco frecuente. Un estudio del registro espaol de espondiloartropatas encuentra que las ARe vistas por reumatlogos son slo una pequea parte (1,2%) de las espondiloartropatas6.

La mayor parte de datos disponibles sobre la incidencia de la enfermedad son de estudios en pases escandinavos, que han estimado una incidencia anual de ARe de 5-28 ca-sos/100.000 habitantes7,8. Estos estudios muestran que a ni-vel comunitario la ARe es leve8 y tiene buen pronstico9.

Hannu et al han estudiado la incidencia, sntomas y aso-ciacin con HLA-B27 de la ARe en pacientes que tuvieron infeccin con cultivos positivos a Campylobacter. La frecuen-cia de ARe fue del 7%, y un 1% present inflamacin reac-tiva en inserciones, tendones o bursas. La ARe fue oligo o poliarticular, generalmente leve. El HLA-B27 fue positivo en el 14% de los pacientes con ARe10.

La mayora de los casos de ARe aparecen espordicamen-te, pero en ocasiones se producen en brotes causados por una nica fuente infecciosa (brotes de infecciones alimentarias).

La incidencia de ARe por Salmonella encontrada en los estudios realizados en brotes epidmicos vara entre un 7 y un 30%. Quirs et al estudiaron los casos de ARe tras un brote de Salmonella hadar, que se produjo en Espaa en 2005 por la ingesta de pollo precocinado contaminado, que afect a ms de 3.000 personas. El 15,1% present sntomas de ARe (oligoarticular en el 70%). La rodilla fue la articulacin afec-tada con ms frecuencia (36%). El tratamiento antibitico de la gastroenteritis no influy en el riesgo de desarrollar ARe. Al ao persistan sintomticos el 17% de los pacientes con ARe11.

En grandes series hospitalarias de pacientes con ARe por Yersinia y SR se encuentra una asociacin alta con el HLA- B27 (80-90%). La evolucin crnica de la artritis y las reci-divas de artritis agudas se asociaron a la presencia de HLA-B2712. En las consultas de artritis de reciente comienzo las ARe suponen el 10% de los pacientes tratados13. La ARe afecta con ms frecuencia a adultos jvenes, sin preferencia de sexo.

Manifestaciones clnicas, musculoesquelticas y extraarticulares

Las infecciones intestinales y genitales que causan la ARe producen habitualmente diarrea o uretritis, aunque es posi-ble que cursen asintomticas. Los pacientes con artritis pos-disentrica pueden presentar una uretritis estril una o dos semanas despus del inicio de la diarrea14.

La gravedad del cuadro clnico es muy variable, y oscila desde una monoartritis aislada hasta una afectacin multisis-tmica con poliartritis severa. Los sntomas constitucionales suelen ser leves. Muy ocasionalmente puede haber fiebre ele-vada, malestar general y prdida de peso.

Manifestaciones articulares

Las manifestaciones en el aparato locomotor son la artritis y la entesitis. El cuadro tpico articular es una oligoartritis asim-trica en las extremidades inferiores. Los signos habituales de la entesitis son la tumefaccin en talones y los dedos en salchi-cha (hinchazn difusa de un dedo entero) (fig. 1), que tiene una baja sensibilidad (26%), pero muy alta especificidad

TABLA1Acuerdos conceptuales sobre la definicin de las artritis reactivas. IV Taller Internacional de Artritis Reactivas

Terminologa

Artritisreactiva:slosielcuadroclnicoylosgrmenesimplicadosestnasociadosconespondiloartropatayHLA-B27

Artritisasociadaainfeccin:todaslasartritisasociadasainfeccin,exceptolasspticas

Manifestacionesclnicas

Patrnarticularasimtricodepredominioenmiembrosinferiores

Otrossntomasasociadosaespondiloartropatas

Evolucin

Artritisreactivaaguda:6meses

Duracindelintervaloprevioconlainfeccindesencadenante

Mnimo:1-7das

Mximo:4-6semanas

TomadadeBraunJ3.

TABLA2Criterios preliminares de clasificacin de artritis reactivas. IV Taller Internacional de Artritis Reactivas

Criterios diagnsticos artritis reactivas

Criteriosmayores

Artritis(dosdelostressiguientes)

Asimtrica

Monouoligoartritis

Enmiembrosinferiores

Clnicadeinfeccinprevia(unodelosdossiguientes)

Enteritis

Uretritis

Criteriosmenores(unodelosdossiguientes)

Evidenciadeinfeccindesencadenante

Coprocultivospositivosparaenterobacteriasrelacionadasconartritisreactiva

DeteccindeChlamydiaenorinadelamaanaoexudadourogenital

Evidenciadeinfeccinsinovialpersistente

PCRpositivaparaChlamydia

Estudioinmunohistolgicopositivo

Artritisreactivaprobable

Primer+segundocriteriomayor

Primercriteriomayor+uncriteriomenor

Artritisreactivadefinida

Primer+segundocriteriomayor+uncriteriomenor

Criteriosdeexclusin

Sedebenexcluirotrasenfermedadesreumticasdefinidasmediantehistoriaclnicayexmenescomplementarios

PCR:reaccinencadenadelapolimerasa.TomadadeBraunJ3.

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ENFERMEDADES DEL SIStEMA INMUNE (III)

(99%) para el diagnstico de espondiloartropata15. La en-tesitis se presenta en el 42% de los pacientes, generalmente como talalgia, por afectacin de las inserciones del tendn de Aquiles y de la fascia plantar en calcneo. En fases tardas los pacientes pueden presentar dolor inflamatorio en la regin sacroilaca.

Manifestaciones extraarticulares

Las manifestaciones extraarticulares incluyen sntomas en tracto genitourinario, piel y mucosas (queratodermia bleno-rrgica, balanitis circinada, lceras orales superficiales), con-juntivitis y menos frecuentemente uvetis anterior.

La uretritis inespecfica es habitualmente transitoria y precede a la artritis. Puede causar aumento de frecuencia uri-naria y sensacin de quemazn uretral en la miccin.

La queratodermia blenorrgica (fig. 2) aparece en el 14% de los pacientes16 (pustulosis palmoplantar) y es clnica e his-tolgicamente indistinguible de la psoriasis. comienza como vesculas claras con base eritematosa que progresan a mcu-las, ppulas y ndulos. Se suele localizar en las plantas, pero puede afectar a los dedos, el escroto, el pene, las palmas, el tronco y el cuero cabelludo. Las lesiones no se correlacionan con el curso de la enfermedad. La balanitis circinada peque-as lceras superficiales en el glande suele preceder a la artritis17. Las lesiones son hmedas e indoloras en pacientes no circuncidados, y pueden formar costras y ser dolorosas en los circuncidados. En la boca pueden aparecer vesculas que evolucionan a lceras superficiales, transitorias e indoloras, que suelen pasar desapercibidas para el paciente. La querato-dermia blenorrgica y la balanitis circinada son lesiones muy sugestivas para el diagnstico. La balanitis circinada se ha descrito en las ARe post-Chlamydia y post-Shigella.

La conjuntivitis es la manifestacin ocular ms frecuente y aparece antes o en el inicio de la artritis. Produce una se-crecin estril y suele desaparecer entre 1 y 4 semanas. La uvetis aguda es menos frecuente en el inicio de la enferme-dad, pero afecta al 15% de los pacientes con enfermedad recurrente. Ocurre de forma independiente de la artritis y

guarda relacin con la susceptibilidad gentica por la presen-cia del HLA-B2718.

Criterios de sospecha

La sospecha diagnstica de ARe se basa en la presencia de manifestaciones clnicas compatibles en un paciente que ha presentado una infeccin previa y se han excluido otras causas.

El intervalo mnimo entre la sintomatologa precedente y la artritis es de 1 a 7 das y el mximo 4-6 semanas. El pa-trn articular tpico es de oligoartritis asimtrica de predo-minio en miembros inferiores. La ARe se considera crnica a partir de los 6 meses de duracin3.

Los criterios diagnsticos y de clasificacin de la ARe estn actualmente en debate19 y no existen criterios valida-dos. Se puede llegar al diagnstico de espondiloartropata siguiendo los criterios de clasificacin de Amor20 o del Gru-po Europeo de Estudio de Espondiloartropatas21. Ms re-cientemente se han propuesto unos criterios para la clasifica-cin de ARe3 (IV taller Internacional de Artritis Reactivas, Berln 1999) (tabla 2).

Actitudes diagnsticas

Pruebas de laboratorio

Aunque en muchas ocasiones, cuando el paciente desarrolla la artritis, los patgenos desencadenantes no pueden ser cul-tivados, se debe intentar aislar estos grmenes en las heces, faringe o tracto genitourinario. En los pacientes con uretritis o cervicitis deben realizarse pruebas para la deteccin de chlamydia en orina, exudado uretral o de crvix, y en los pacientes con diarrea pruebas para deteccin de enterobac-terias en heces y suero3. Para detectar la Chlamydia puede usarse reaccin en cadena de la polimerasa (PcR) en una muestra de primera orina emitida, o muestra genital con to-runda para cultivo. Yersinia se pierde fcilmente en los culti-

Fig. 1. Dactilitis o dedo en salchicha que afecta al segundo dedo del pie izquier-do y al cuarto del pie derecho (flechas).

Fig. 2. Queratodermia blenorrgica en los pies.

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ARtRItIS REActIVAS

vos de heces. Salmonella, Yersinia, Campylobacter y Chlamydia producen fuerte respuesta de anticuerpos. Sin embargo, en comunidades en donde estas infecciones son endmicas las pruebas serolgicas pueden no indicar una infeccin reciente.

Siempre que sea posible se debe realizar artrocentesis y estudio de lquido sinovial (LS) con tincin de Gram y culti-vos para descartar artritis spticas. El LS debe ser observado en un microscopio de luz polarizada para descartar artritis microcristalinas. En fases agudas los recuentos celulares de LS suelen ser elevados y con predominio de polinucleares.

Suelen producirse leucocitosis y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), la PcR y otros reactantes de fase aguda, pero no tienen sensibilidad ni especificidad diagnstica. El factor reumatoide y los anticuerpos antinu-cleares (ANA) son habitualmente negativos. Si existe uretri-tis se objetivar una piuria asptica en el anlisis de orina.

La prevalencia de HLA-B27 en pacientes con ARe es in-ferior al 50%, por lo que tiene poco valor diagnstico para la ARe. La determinacin de HLA-B27 puede tener inters pronstico en pacientes con recidivas o formas crnicas.

Tcnicas de imagen

No hay hallazgos especficos radiolgicos para el diagnstico de ARe. La radiografa simple puede ayudar a excluir otros diagnsticos como la artrosis. En las fases agudas la radiogra-fa slo mostrar aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular. En los cuadros crnicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, reaccin peristica y proliferacin sea en las entesis, sacroilitis y espondilitis. Aunque los estudios de imagen no son necesarios cuando la entesitis es clnica-mente clara, sta puede ser objetivada con ecografa, gamma-grafa sea y resonancia magntica (RM). La RM mejora la deteccin de la inflamacin y derrame sinovial, inflamacin de entesis y tendones y de sacroilitis. tambin es ms sensi-ble para la deteccin de discitis y es ms especfica para eva-luar el origen inflamatorio o infeccioso22. La gammagrafa sea es ms sensible que las radiografas para la deteccin de entesitis, periostitis y sacroilitis, pero no debera ser usada para el diagnstico de sacroilitis, ya que se ha cuestionado su fiabilidad14. La ecografa es la tcnica adecuada para evaluar entesitis, bursitis y tenosinovitis, por ser una prueba sensible y no invasiva. La tomografa computarizada (tc) es til para demostrar erosiones precoces y esclerosis en sacroilitis du-dosas en la radiologa simple.

Diagnstico diferencial

La artritis sptica y la ARe pueden ser inicialmente difciles de diferenciar. cuando la sospecha de artritis sptica es alta debe iniciarse tratamiento antibitico emprico hasta dispo-ner del resultado de los cultivos del LS. Las artritis micro-cristalinas tambin suelen presentar sntomas intensos de flogosis, como las ARe, y se pueden descartar con los datos de una adecuada anamnesis y el estudio de cristales en el LS.

Para el diagnstico diferencial con otros reumatismos inflamatorios crnicos, como la artritis reumatoide, artritis

psorisica y otras espondiloartritis, suele ser necesario un se-guimiento ms prolongado.

Pronstico

En la mayora de pacientes la ARe remite antes de los 6 me-ses. Hay sujetos que tan slo presentan un nico episodio, y entre el 15-50% pueden tener recidivas de artritis16. Un cur-so crnico (> 6 meses) ocurre en una proporcin pequea de pacientes.

En el seguimiento de pacientes con diagnstico hospita-lario de ARe por Salmonella, tras una media de 11 aos, se encontr recuperacin completa en el 40%, persistencia de sntomas articulares leves en el 20%, artritis recurrente en un 22%, iritis aguda en el 10% y espondiloartropata crnica en el 16%. La artritis crnica o recurrente, iritis o sacroilitis se presentaron solamente en pacientes HLA-B27 positivos23. Sin embargo, en la poblacin general la mayor parte de los pacientes con ARe pueden tener buen pronstico. En un es-tudio realizado con pacientes atendidos por mdicos genera-les se ha encontrado una evolucin favorable a los dos aos, independientemente del agente desencadenante y del HLA-B27. Presentaron recuperacin completa el 100% de los ca-sos de artritis post-Chlamydia y el 95% de artritis posdisen-trica, y ninguno desarroll sacroilitis bilateral9. En el seguimiento a largo plazo las recidivas pueden comenzar tras 3-4 aos del episodio inicial, produciendo artritis perifrica, dolor en entesis, sntomas axiales u otros sntomas extraarti-culares que pueden aparecer aislados o combinados. Las ero-siones y disminucin del espacio articular son poco frecuen-tes, y afectan ms a pequeas articulaciones y sacroilacas. La frecuencia de sacroilitis aumenta con el tiempo, puede apre-ciarse en el 37% de pacientes seguidos ms de 15 aos y se asocia con lesiones axiales de espondilitis anquilosante en el 15% de los casos.

Tratamiento

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a dosis plenas, son efectivos para la inflamacin articular, aunque pueden tardar unas pocas semanas en alcanzar su mximo efecto. tambin es til la inyeccin local de corticosteroides en ar-ticulaciones perifricas y en sacroilacas. Los corticoides sis-tmicos son poco efectivos para los sntomas axiales, pero pueden ser de ayuda en pacientes con poliartritis aguda con una respuesta insuficiente a los AINE.

Sulfasalazina

Los pacientes con una evolucin crnica pueden presentar erosiones articulares, y a menudo necesitan frmacos modifi-cadores de enfermedad. Sulfasalazina ha demostrado un efecto beneficioso en los sntomas articulares de las espondiloartro-patas, incluyendo la ARe. tambin parece reducir la frecuen-

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ENFERMEDADES DEL SIStEMA INMUNE (III)

cia de los brotes de uvetis aguda anterior24. En otro estudio doble ciego, controlado con placebo, slo mostr mejora a corto plazo25. Metotrexato y azatioprina pueden ser efectivos, pero no carecemos de datos de estudios controlados.

Anti-factor de necrosis tumoral

Aunque los agentes anti-factor de necrosis tumoral (anti-tNF) (infliximab, adalimumab y etanercep) han sido estudia-dos y aprobados en el tratamiento de la espondilitis anquilo-sante, no existen estudios grandes de su utilidad en la ARe. Se ha sugerido que el tratamiento biolgico con infliximab y eta-nercept puede ser til en pacientes con artritis refractaria axial y perifrica26. Un estudio abierto con etanercept en 7 pacien-tes con ARe encontr un efecto teraputico beneficioso27.

Antibiticos

El papel patognico de los microorganismos en las ARe, la presencia de componentes microbianos en los lugares de in-flamacin y la persistencia de los microorganismos desenca-denantes hace necesario conocer cul es la utilidad de los antibiticos en el tratamiento de la ARe, pero la evidencia clnica actual es insuficiente y su posible efecto beneficioso permanece en controversia.

En general, no est indicado el tratamiento de las infec-ciones entricas no complicadas, aunque puede ser necesario en casos graves, en ancianos o en inmunocomprometidos. El tratamiento antibitico de la gastroenteritis por Salmonella no influye en el riesgo de desarrollar ARe11.

Sin embargo, los pacientes con infeccin aguda por Chla-mydia, o infecciones previas documentadas que no han sido tratadas, y sus parejas, deben recibir un tratamiento antibi-tico adecuado. Aunque no est claramente probado (por ra-zones ticas), el tratamiento precoz de las infecciones agudas por Chlamydia en pacientes y sus parejas puede reducir el riesgo de desarrollar ARe.

Sin embargo, cuando ya estn presentes los sntomas ar-ticulares, que es cuando habitualmente el paciente acude al mdico, una pauta corta de antibitico no es efectiva, y el resultado de las pautas largas parece ser tambin pobre28. En un estudio para evaluar el efecto a largo plazo de una pauta larga (tres meses) de antibitico (limeciclina) en pacientes con artritis reactiva, se encontr que el tratamiento con li-meciclina disminuy la duracin de la artritis en pacientes infectados por Chlamydia trachomatis, pero no fue efectiva en otro tipo de pacientes con artritis reactiva29. Otros estudios tampoco han encontrado un efecto beneficioso del trata-miento largo con ciprofloxacino28 ni con doxiciclina en pa-cientes con artritis reactiva tras infeccin entrica29, ni tras infeccin por Chlamydia30. Otro estudio que compar el desenlace tras 4-7 aos de pacientes con ARe, que fueron tratados durante la fase aguda con ciprofloxacino o placebo durante tres meses, s encontr un efecto beneficioso del tra-tamiento antibitico31.

En resumen, los antibiticos quizs pueden reducir el riesgo de ARe en pacientes infectados por Chlamydia. En la

ARe establecida el tratamiento antibitico prolongado no parece tener utilidad y no hay suficientes datos para reco-mendar su uso.

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