artritis reumatoide
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Diez aspectos claves de la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria más frecuente. Desde la perspectiva y experiencia del CREA.TRANSCRIPT
Juan-Manuel Anaya, MD, Esp., PhDCentro de Estudio de Enfermedades Autonmunes
Universidad del Rosario
www.urosario.edu.co/crea
Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalúa?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!
Artritis Reumatoide
¿Qué es la Artritis Reumatoide?
¿Por Qué es Importante la Artritis Reumatoide?
Frecuente Alta morbilidad Riesgo de mortalidad Costosa Predecible! Prevenible?
Enfoque del Paciente con Artritis
Conocer la enfermedad para predecir los hallazgos físicos.
La distribución del compromiso articular ayuda al diagnóstico diferencial. Compromiso de pies y manos, y axial!
Ojo al compromiso extra-articular! Distinguir síntomas de signos. Historia familiar (SPA, Psoriasis, Autoinmune). Ayuda del laboratorio!
Claves para el Diagnóstico
La mayoría de las visitas, de la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide, no incluyen un conteo articular.
Pincus & Segurado. Ann Rheum Dis 2006
“El conteo del número de articulaciones con sinovitis y con dolor es la medida clínica más específica para evaluar el estado de los pacientes con artritis reumatoide”Scott DL, Houssien DA. Br J Rheumatol 1996
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas– Número y lugar de articulaciones afectadas:
• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
¿Criterios de Diagnóstico, o Diagnóstico con Criterio?
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas– Número y lugar de articulaciones afectadas:
• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
¿Criterios de Diagnóstico, o Diagnóstico con Criterio?
Anaya JM & Shoenfeld Y. IMAJ 2005;7:740
Importancia de la Evaluación Radiológicaen la Artritis Reumatoide
• La evaluación radiológica permite evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR.
• Rx simple de manos y pies
• Se afectan inicialmente en la artritis reumatoide.• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras
articulaciones.• Proporcionan imagen de muchas articulaciones al mismo
tiempo.
Evaluación Radiológica del Paciente con ArtritisDiagnóstico Diferencial
Osteoartritis Condrocalcinosis
Rx Simple de Manos y Pies
Ventajas:• Económico• Disponibilidad en todos los centros• Permite visualizar hueso con gran resolución• Seguimiento longitudinal. Diferencia mínima detectable (DMD)
• Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad
• Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado (Lassere et al. J Rheumatol 1999).
Inconvenientes:• No permiten visualizar tejidos blandos• No permiten imagen de tres dimensiones • No permiten evaluar erosiones tempranas
Ventajas de RMN sobre Rx. Convencional
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!
Artritis Reumatoide
Curso Clínico de la Artritis Reumatoide
Henderson, Edwards, Pettipher. Mechanisms and Models in Rheumatoid Arthritis. 1995.
Progresivo Crónico
Inicio Agudo
Crónico e Intermitente
Tiempo
Activ
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ErosionesPies
ErosionesManos
PinzamientoManos
SHARP
Discordancia entre Mejoría Clínica y Progresión Radiológica en AR
PIES (MTF) MANOS
0 2 4 6 8 10 12
-5
0
5
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0 2 4 6 8 10 12
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120
140
Duración (años)
Progresión Radiológica en Pacientes con Artritis Reumatoidea¿Modelo Estocástico?
Progresión Estocástica de la Artritis Reumatoide
Progresión Radiológica de la Artritis Reumatoide
Se han obtenido diferentes resultados:
a) Progresión mayor durante los primeros años• Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34 • Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26• Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16
b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la enfermedad
• Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82• Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40.
No se pueden comparar los resultados por:- Diferente diseño de los estudios- Variabilidad de las muestras de pacientes
Factores Asociados con la Edad de Aparición de Daño Articular Importante
Rojas-Villarraga et al. J Autoimmunity 2009
Erosiones óseas Hazard Ratio IC 95% p
AR Familiar 2.97 (1.3, 6.7) 0.01
Número de HLA-DRB1 EC 1.56 (1.06, 2.3) 0.03
Anti-CCP 1.99 (1.06, 3.7) 0.03
Disminución del Espacio Articular
AR Familiar 5.45 (1.7, 17.2) 0.005
Número de HLA-DRB1 EC 1.54 (1.1, 2.2) 0.01
Mujer 2.42 (1.3, 4.7) 0.01
TNF- 308 A 1.57 (0.99, 2.5) 0.06
Rojas-Villarraga et al. J Autoimmunity 2009
Daño Articular Total Hazard Ratio IC 95% p
AR Familiar 2.78 (1.3, 6.0) 0.01
Número de HLA-DRB1 EC 1.59 (1.09, 2.3) 0.02
Anti-CCP 1.74 (1.0, 3.0) 0.04
Factores Asociados con la Edad de Aparición de Daño Articular Importante
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!
Artritis Reumatoide
Factores Hereditarios Ecología Autoinmune
HLA-DRB1*0404 y TNF2 son Factores de Riesgo de Artritis Reumatoide en Población Colombiana
Anaya et al. Genes Immun 2002;3:56-8.Correa et al. J Rheumatol. 2005;32:219-24.
HLA-DR4 en Pacientes con Artritis Reumatoide
América Latina
Delgado-Vega & Anaya. Autoimmun Rev 2007;6:402.
Epítope Compartido en HLA-DRB1
YWNSQKDLLEQRRAAVDTYCRHNYGVVESFT
*0401 ------------------------K----------------------------G-------*0402 ---------------I------DE-------------------------------------*0403 -----------------------------E--------------------------------*0404 ---------------------------------------------------------------*0405 ------------------------------------------------------G-------*0408 ------------------------------------------------------G-------*0101 ------------------------------------------------------G-------*1402 ------------------------------------------------------G-------
60 70 80 90
Delgado-Vega & Anaya. Autoimmun Rev 2007;6:402.
Epítope Compartido en Pacientes Latinoamericanos con Artritis Reumatoide
Lee et al. J Rheumatol 2007;34:43
TNF -308 A en Pacientes Latinoamericanos con Artritis Reumatoide
Anaya et al. 2005 [298:308]
Combined [Fixed]
Ramirez et al. 2012 [394:434]
PTPN22 (1858 T) y Artritis Reumatoide en Colombianos
Anaya JM, Gomez LM, et al. Genes Immun. 2005;6:628-31.Ramirez et al. Exp Rheumatol 2012;30:520-4.
Artritis ReumatoideColombianosRamírez et al. Clin Exp Rheumatol 2012
Lupus Eritematoso Sistémico ColombianosAnaya et al. Genes Immun. 2005;6:628.Ramírez et al. Clin Exp Rheumatol 2012Argentinos Orrú et al. Hum Mol Genet 2009;18:569.
PTPN22 (1858 T) Factor de riesgo común para enfermedades autoinmunes
en America Latina
Sindrome de SjögrenColombianosAnaya et al. Genes Immun. 2005;6:628.
Diabetes Tipo 1ColombianosAnaya et al. Genes Immun. 2005;6:628-31.Brasileros Chagastelles et al .Tissue Antigens 2010;76:144.Rassi et al. Ann N Y Acad Sci. 2008;1150:282.
Factores Medioambientales
Elemento (s) identificable (s) en el entorno físico, cultural, demográfico, económico, político, normativo o tecnológico que afecta la supervivencia, las operaciones y el crecimiento de un individuo o población: Agentes físico-químicos. Infecciones. Estilo de vida. Dieta, ejercicio, estrés. Factores sociales. Estrato socioeconómico, familia,
amigos, servicios de salud, empleo. Factores psicológicos. Autoestima, autoconcepto,
relaciones con la familia y amistades, estrés, creencias culturales.
IgG anti-EBV en pacientes Colombianos
Arango MT, et al. En preparación.
Infección y AutoinmunidadEBV en pacientes Colombianos
con Enfermedades Autoinmunes
Factores Medioambientales
Agentes físico-químicos. Infecciones. Estilo de vida. Dieta, ejercicio, estrés. Factores sociales. Estrato socioeconómico, familia, amigos, servicios de salud,
empleo. Factores psicológicos. Autoestima, autoconcepto, relaciones con la familia y
amistades, estrés, creencias culturales.
Estrato Socioeconómico en Bogotá
Variable ESE BajoN=169
ESE MedioN=222
ESE AltoN=139 p
Edad 53 (11.1) 54.6 (11.7) 55.4 (10.9) 0.13
Edad de inicio 40.4 (11.2) 40.6 (13.1) 41.41 (12.8) 0.72
Mujer, % 80,5 85,6 89,9 0,06
Educación, años 8 (3.9) 10.9 (4.6) 14.4 (3.7) <0,001
FR, % 82,2 83,3 78,2 0,49
Anti-CCP, % 83,5 85,3 82,2 0,82
ANA, % 59,2 66,9 78,6 0,01
Influencia de Estrato Socioeconómico sobre la Artritis Reumatoide en una población de Bogotá
Anaya et al. En preparación
Variable ESE BajoN=169
ESE MedioN=222
ESE AltoN=139 p
Depresión, % 8,8 9,4 20,8 0,003
Piel, % 27,2 36 41 0,03
Nodulosis, % 25 32,7 39,1 0,03
Episcleritis, % 1,8 4,1 0 0,03
TRH, % 5,8 11,4 15 0,03
IMC 25.1 (4.4) 24.8 (4.3) 23.3 (3.9) <0,001
Índ. cintura/cadera 0.9 (0.1) 0.8 (0.1) 0.8 (0.1) 0.01
Tabaco, % 36 40,5 44,8 0,3
Café, % 78 80,5 77,7 0,7
Influencia de Estrato Socioeconómico sobre la Artritis Reumatoide en una población de Bogotá
Anaya et al. En preparación
ARTRITISREUMATOIDE
Nivel educativo
Ocupación
Clase social
Vivienda
Vecindario
Ancestría Medio-
ambiente
Mortalidad
Actividad de la AR
Autoclinimetría
Acceso al reumatólogo
Acceso al tratamiento
Comportamientos saludables
DMARD
Biológicos
Libre de Humo
Dieta
Actividad Física
Estrato Socioeconómico
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo evaluar los pacientes?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Bases del tratamiento
Artritis Reumatoide
La Artritis Reumatoide tiene una Edad de Inicio Menor en Colombianos
Característica Colombia N= 152
HolandaN = 516 p
Mujer 85 % 68 % <0.0001
Edad de inicio, años 42 ± 14 57 ± 15 <0.0001
Fumador 22 % 49 % <0.0001
Factor reumatoide 73 % 59 % 0.003
Anti-CCP 78 % 56 % <0.0001
AR Familiar 7 % 27 % <0.0001
Epítope Compartido 51 % 66 % 0.002
Factores que Influyen en la Edad de Iniciode la Artritis Reumatoide
Variable Hazard Ratio IC 95% p
ColombiaAnti-CCP 1.60 (1.06 , 2.4) 0.02
HLA-DRB1 70DERAA74 0.55 (0.33 , 0.92) 0.02
Diaz et al. Joint Bone Spine. 2011;78:175-8.
Características Clínicas en Función de la Edad de Inicio*
Amaya-Amaya et al. En preparación
Edad de Inicio Temprano17-34 años
N=143
Edad de Inicio Tardío> 34 años
N=374
MujerNivel educativo altoCompromiso articularCompromiso extra-articular
Exposición medioambiental Enfermedad cardiovascular Sobrepeso
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!
Artritis Reumatoide
¿Es la Artritis Reumatoide Distinta en Hombres?
CaracterísticaHombres Mujeres
pN = 82 N = 332
Edad de inicio 44.2 ± 14.1 40.0 ± 12 0.01
Duración de la AR 12.5 ± 8.7 12.8 ± 8 0.81
Manifestaciones Extra-Articulares 31 % 36 % 0.44
Progreso radiológico 18.2 ± 15.5 16 ± 16.1 0.62
Factor Reumatoide (+) 73 % 65 % 0.24
Anti-CCP (+) 70 % 84 % 0.10
CaracterísticaHombres N = 82
Mujeres N = 332 OR (IC 95%) p
HLA-DRB1*0404 29 % (12/42)
13 % (25/189) 2.6 (1.19 - 5.79) 0.001
Grupo de alelos X 51 % (19/37)
75 % (103/138) 0.4 (0.17 - 0.76) 0.01
Enf. Coronaria Familiar
22 % (11/51)
5 % (13/267) 5.4 (2.25- 12.8 ) <0.001
Autoinmunidad Familiar
10 % (6/60)
20 % (8/293) 4 (1.32- 11.87) 0.01
¿Es la Artritis Reumatoide Distinta en Hombres?
Los Hombres con Artritis Reumatoide Sufren más del Corazón que las Mujeres!
Característica AOR IC 95% P
Enfermedad coronaria 4.87 1.07 - 22.11 0.04
Dislipidemia 3.47 1.22 - 9.86 0.02
Tabaquismo 7.40 3.37 - 16.22 <0.0001
Enfermedad coronaria familiar 5.94 2.68 - 13.16 <0.0001
HLA-DRB1 Grupo X 0.38 0.18 - 0.82 0.01
Efecto del Género Femenino sobre la Artritis Reumatoide
Barragán-Martínez et al. Gend Med. 2012;9:490-510.
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!
Artritis Reumatoide
El 70% de los Pacientes con Artritis Reumatoide puede presentar otra enfermedad
Comorbilidad (CO-M)
Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004
50 %46 % Manifestaciones Extra-articulares
37 %NA Hipertensión arterial
44 %NAComorbilidad > 1
81 %72 %FR (+)
40 %44 %Empleado
49 %34 %Fumador
CO-MN=118
No CO-MN=50
Característica
La Edad influye en el Riesgo de Comorbilidad en Pacientes con Artritis
Reumatoide
0.0031.49-7.023.24Edad, >46 años
0.310.65-3.751.56FR positivo
0.070.92-7.612.64Sexo, mujer
p95%CIAORVariable
Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004
Percepción de la Comorbilidad en Pacientes con Artritis Reumatoide
18,7518,7518,75Enf. Coronaria
37,506,2522,22 ± 9.93Hipotiroidismo
37,5031,2534,37 ± 4.42Diabetes Mellitus
56,2518,7537,5 ± 10.34Hipertensión Arterial
62,5018,7538,94 ± 13.53Gastritis
502541,67 ± 14.43Fibromialgia
56,252542,31 ± 7.72Osteoporosis
75,0012,5045,53 ± 20.32Depresión
MáximoMínimoMedia Comorbilidad
Mediante el cuestionario DUSOI (Duke Severity of Illness Checklist), en escala de 1-100.Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004
Impacto de la Comorbilidad en los Costos de Hospitalización de Pacientes con Artritis Reumatoide
1375.2417.3510 Otras2516.4125.437 Enf. Cutánea
3881.9331.949 Enf. Coronaria
0.004394.9414.8015 HTA
pPromedioUS$
RMNComorbilidad
Pineda-Tamayo et al. Biomedica, 2004
CaracterísticaExAR No-ExAR
p(n = 171) (n = 367)
Mujeres 85% 85% 0.85
Edad de inicio 41.55 ± 12.1 41.4 ± 13 0.89
Duración de la AR 14.8 ± 8.8 11.49 ± 7.5 <0.001
Factor Reumatoide (+) 75% 59% 0,001
Anti-CCP (+) 85% (63/74)
76% (83/109) 0.14
Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.
Manifestaciones Extra-Articulares (ExAR)
Manifestaciones Extra-Articulares (ExAR)
CaracterísticaExRA No-ExRA
p(n = 171) (n = 367)
Nodulosis 66%
Compromiso pulmonar 11% Hipotiroidismo antes AR 7% 6% 0.85Hipotiroidismo después AR 11% 10% 0.6
HTA antes de la AR 12% 7% 0.04
HTA después de la AR 22% 13% 0.007
Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.
Característica AOR IC 95% p
Duración de la AR 1.05 1.03-1.07 <0.001
Hipertensión Arterial 2.13 1.40-3.25 <0.001
Trombosis 2.03 1.04-3.97 0.04
NO haber fumado 0.53 0.34-0.81 0.003
La Enfermedad Cardiovascular se Asocia con las Manifestaciones Extra-articulares de la Artritis Reumatoide
Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.
Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Artritis Reumatoide
La enfermedad cardiovascular es la comorbilidad / manifestación extraarticular más frecuente y grave
Relación de causalidad entre AR y enfermedad cardiovascular.
Es el mayor factor de alto costo hospitalario.
Anaya JM et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004Pineda-Tamayo et al. Biomedica, 2004
Sarmiento-Monroy et al. Arthritis. 2012;2012:371909.
Enfermedad Cardiovascular en Pacientes Latinoamericanos con Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!
Artritis Reumatoide
AR Genotipo
La Artritis Reumatoide es Predecible!
Pre-clínica
ART
¿Severidad?
HLA-DRB1*0404
TNF
PTPN22
Tabaco
anti-CCP
ATCD
de Autoinmunidad
Bases del Tratamiento de Pacientes con Artritis Reumatoide
La suma de las partes hace el todo!
El tiempo es oro! No hacer daño
Objetivos del Tratamiento de Pacientes con Artritis Reumatoide
Controlar la actividad de la enfermedad
Aliviar el dolor Restaurar o mejorar
la función articular Ofrecer calidad de vida
PGE2
TX2
CITOQUINAS
Nociceptivo SomáticoSUSTANCIA P
VIP
CITOQUINASNFkB
LT – APC- LB
INFLAMACIÓN AGUDA
DOLOR INFLAMACIÓN CRÓNICA
AINE Analgésicos ESTEROIDES
MTX - Biológicos
EDUCACIÓN INFILTRACIONES FISIOTERAPIA
CIRUGÍA PSICOTERAPIA
Manejo Integral del Paciente con Artritis Reumatoide
DIAGNÓSTICOPRONÓSTICO
“Es mucho más importante conocer qué tipo de paciente tiene una enfermedad,que conocer qué enfermedad es la que tiene un paciente”
Caleb ParryBath, Siglo XVIII