artropatias

1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Espondiloartropatias:outras artropatias

Elaborao Final: 21 de junho de 2004

Participantes: Sampaio-Barros PD, Carvalho MAP, Azevedo VF,Campos WR, Carneiro SCS, Giorgi RDN,Gonalves CR, Hilrio MOE, Keiserman MW,Leite NH, Pereira IA, Vieira WP, Vilela EG,Xavier RM, Ximenes AC

Autoria: Sociedade Brasileira de Reumatologia

Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

2 Espondiloartropatias: outras artropatias

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:Reunio consensual para elaborao do texto com incluso das citaesbibliogrficas, numa colaborao de reumatologistas com as especialida-des de reumatologia peditrica, dermatologia, gastroenterologia e oftalmo-logia. Foram convidados 12 reumatologistas responsveis pelo ambulatriode espondiloartropatias em suas instituies (ou seus representantes); cadaparticipante foi convidado a fazer uma anlise crtica, utilizando o conceitoda medicina baseada em evidncias, de um aspecto diferente dentro doespectro do tratamento das espondiloartropatias. Foi convidado um especialistade cada rea para fazer a mesma anlise crtica nos tpicos espondiloartropatiasjuvenis (reumatologista peditrico), psorase (dermatologista), doenasinflamatrias intestinais (gastroenterologista) e uvete anterior (oftalmolo-gista). Aps a elaborao de um texto-base de apoio para as discusses,todos os especialistas se reuniram, no perodo entre 22 e 24 de abril de2004, a fim de discutir individualmente cada um dos 16 tpicos elaboradose estabelecer um consenso baseado em evidncias, a partir do qual os coor-denadores redigiram o texto do consenso, submetido apreciao de todosos participantes para a realizao dos ajustes finais.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA CIENTFICA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos, estudos no controlados.D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,

estudos fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:Oferecer informaes sobre a otimizao do tratamento das diferentesespondiloartropatias.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboraodesta diretriz esto na pgina 116.

3Espondiloartropatias: outras artropatias


INTRODUO

O conceito das espondiloartropatias soronegativas foi estabe-lecido em 1974, quando os pesquisadores ingleses Moll e Wrightpropuseram que se englobasse dentro de um mesmo conjuntoalgumas doenas at ento consideradas completamente distintasentre si, mas que na verdade apresentavam diversas caractersticascomuns. Estas caractersticas englobavam aspectos clnicos (doraxial inflamatria, associada artrite, predominante em grandesarticulaes de membros inferiores, e entesopatias perifricas),radiolgicos (sacroilite) e laboratoriais (soronegatividade para ofator reumatide, pois, at a dcada de 70, alguns pesquisadoresconsideravam a espondilite anquilosante como o componente axialda artrite reumatide), em indivduos com predisposio gentica(ligada ao antgeno de histocompatibilidade HLA-B27). Esteconjunto incluiu a espondilite anquilosante, a artrite psorisica, aartrite reativa e a sndrome de Reiter, e as artropatias enteropticas(associadas s doenas inflamatrias intestinais)1(C). Nosltimos 20 anos, devido ao crescente nmero de pacientes queapresentam um diagnstico provvel, mas que no conseguempreencher os critrios diagnsticos para uma doena definida dentrodo grupo, foi criado o conceito das espondiloartropatias indife-renciadas. Recentemente, especialistas internacionais propuserama mudana de nome para espondiloartropatias, suprimindo otermo soronegativas2(C).

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A ABORDAGEMTERAPUTICA DE PACIENTES COM ESPONDILOARTROPATIAS

As doenas crnicas, como as espondiloartropatias, namaioria das vezes causam um sentimento de desamparo e inu-tilidade mais assustador do que a doena em si. Por isso, o pacien-te sempre deve ser informado de forma realista sobre as perspecti-vas prognsticas de sua doena, perspectivas essas que sofreqentemente otimistas, desde que haja uma abordagem globalde atendimento. O paciente deve estar absolutamente ciente deque sua participao especialmente no estar bem consigo mes-mo, apesar da doena ser um ponto de partida fundamentalpara o sucesso teraputico. O seguimento dos pacientes e o trata-mento devem ser realizados de forma individual, caso a caso,j que a histria natural da doena pode passar por flutuaes



durante seu curso evolutivo. O mdico deveconsiderar o impacto da doena para o indiv-duo dentro de sua comunidade, com as devidasimplicaes no seu ambiente familiar e de tra-balho, alm dos aspectos sociais e financeiros.Apesar de inexistir, at o momento, um trata-mento especfico para a cura, deve-se ressaltarque os recursos teraputicos disponveis possi-bilitam, de um modo geral, um adequado con-trole da doena. Um ponto fundamental paratais conquistas est centrado numa boa relaomdico-paciente; quando necessrio, o mdicoassistente deve indicar auxlio psicoterpico ouuso de drogas antidepressivas.

SNDROME DE REITER / ARTRITE REATIVA

O termo Sndrome de Reiter, proposto em1942 por Bauer e Engleman, atualmente estrestrito aos casos caracterizados pela tradeuretrite, artrite e conjuntivite, que ocorre apsinfeco gnito-urinria ou gastrointestinal; estincludo no grupo das artrites reativas. O mo-derno conceito de artrite reativa dentro do gru-po das espondiloartropatias requer a presenade uma oligoartrite associada evidncia deinfeco precedente3(D).

O agente infeccioso representa, no indiv-duo geneticamente predisposto, o fator gati-lho para o desenvolvimento da doena. Naetiologia ps-disentrica, predominam as bac-trias enteropatognicas, como Shigella(flexneri, sonnei), Salmonella (typhimurium,enteritidis), Yersinia (enterocolitica, pseudotu-berculosis) e Campylobacter (jejuni); j nos ca-sos de etiologia gnito-urinria, predomina aChlamydia trachomatis4(D). Numerosos fatoresimunolgicos concorrero para o desenca-deamento da doena. Com relao interaoagente infeccioso-hospedeiro, ocorre invaso das

clulas mucosas, com replicao intracelulardo agente infeccioso; existe uma eliminaoantignica deficiente, permitindo que antgenosbacterianos se liguem a macrfagos e moncitos(com funo de clulas apresentadoras deantgenos) e atinjam a circulao, ativando asimunidades humoral e celular. Em muitoscasos, observada uma diminuio dos nveisde citocinas Th1, indispensveis para a elimi-nao de inmeros microrganismos. Em algunscasos de doena crnica, podem ser detectadosdeterminantes antignicos (geralmente lipo-polissacrides de membrana, de Chlamydia,Shigella ou Salmonella) na bipsia de mem-brana sinovial; a persistncia destes determi-nantes antignicos, mesmo na ausncia domicrorganismo vivo, poderia ser responsvelpela perpetuao da doena5(D).

Os sintomas clnicos costumam se iniciarde uma a quatro semanas aps infeco (naetiologia entrica comum quadro diarricoautolimitado, por vezes disentrico, enquanto que,na etiologia gnito-urinria, ocorre uretrite comsintomatologia leve). Dentro da trade caracte-rstica da doena, a primeira manifestao cos-tuma ser a uretrite, freqentemente serosa, comdescarga matinal, oligosintomtica; seu diagns-tico difcil nas mulheres, e pode evoluir comprostatite (muitas vezes assintomtica) noshomens acometidos. A conjuntivite costuma serleve, de resoluo espontnea, durando sete a dezdias, sem deixar seqelas. O quadro articularcostuma ser caracterizado por uma oligoartriteassimtrica, recorrente, de predomnio em gran-des articulaes de membros inferiores, sendocomum a presena de volumosos derrames arti-culares recorrentes em joelhos, em pacientes comdoena ativa. Na evoluo do quadro articular, bastante freqente a presena de entesites na in-sero do tendo de Aquiles e da fscia plantar,



tambm cursando com tenossinovites em dedosde ps e mos (os chamados dedos em salsicha).Acometimento axial (espondilite) pode aparecerem cerca de 20% dos casos. Comprometimentovisceral pouco freqente. Pode apresentarevoluo como surto nico (10% a 20%), crisesrecorrentes (40% a 60%) ou cronificar (20% a30%). A pesquisa do HLA-B27, positiva em50% a 80% dos casos, importante no comodiagnstico, mas como determinante de progns-tico da doena6(D).

Na infncia, a maioria dos casos de artritereativa ocorre em meninos de 8 a 12 anos,estando associada predominantemente s infec-es entricas. J nos adolescentes, a artritereativa posterior infeco genital porChlamydia ocorre com maior freqncia.

Tratamento. Na fase articular aguda dadoena, inicia-se o tratamento com AINH, emdoses convencionais; o tratamento deverdurar enquanto houver atividade articular dadoena, no havendo nenhum AINH compro-vadamente superior aos demais7(D). Os corti-costerides costumam ser utilizados em casosde oligoartrite ou entesopatia persistentes noresponsivas aos AINH (prednisona, na dose de5 a 10 mg/dia, ou equivalente) ou monoartritepersistente (triancinolona hexacetonide intra-articular)7(D).

Nos casos que evoluem para doena articularcrnica, predominantemente perifrica, podemser utilizados a sulfasalazina8(A) e o metotre-xato9(C), nas doses convencionais. Em pacien-tes com artrite reativa onde se considera iniciar ouso de droga imunossupressora deve-se solicitarexame de HIV, pois alguns pacientes aidticospodem apresentar quadro clnico de Sndromede Reiter como manifestao inicial e, se trata-

dos com imunossupressores, podem desencadeara doena em toda sua expresso.

O uso dos agentes biolgicos infliximabe eetanercepte ainda no est bem definido nasartrites reativas.

A administrao de antibiticos deve ser sem-pre considerada quando a infeco est presente,sendo a sua eficcia dependente do agente causalda molstia. Nas infeces entricas causadaspor Salmonella, Shigella e Campylobacter, s hindicao de tratamento quando a infeco no autolimitada; nestes casos, pode-se usar aciprofloxacina (500 mg, via oral, duas vezes pordia) ou sulfametoxazol-trimetoprin, durante setea dez dias10(D). Em pacientes com infeco ati-va do trato gnito-urinrio por Chlamydia, deve-se administrar tratamento antibitico comtetraciclina (500 mg, via oral, trs vezes por dia)ou derivados (doxiciclina ou minociclina) duran-te 14 dias10(D); imprescindvel o tratamentodos parceiros para se evitar reinfestaes. Comoa infeco urogenital por Chlamydia muitasvezes assintomtica, ou cursa com sintomasleves (geralmente no referidos pelos pacientes),e sendo a Chlamydia um importante fator causalde prostatite crnica (assintomtica em 50% doscasos) e salpingite crnica (causa no hormonalfreqente de infertilidade feminina), prudenteque se investigue pacientes com diagnstico deartrite reativa sem fator causal definido. Noexistem evidncias de que o uso crnico deantibiticos seja eficaz nas artrites reativas,nem o uso da ciprofloxacina11(A), nem dadoxiciclina12(A).

ARTRITES ENTEROPTICAS

As doenas inflamatrias intestinais podemacometer de 2 a 20 indivduos em cada 200.000



pessoas; j o acometimento articular podeafetar 2% a 26% dos pacientes com a doena.Classicamente, podemos observar manifestaesarticulares associadas retocolite ulcerativa e doena de Crohn, e, em menor proporo, doena de Whipple, doena celaca e cirurgia debypass intestinal13(D).

Os acometimentos articulares podem sersubdivididos em oligoartrite perifrica, poliartriteperifrica e espondilite enteroptica. Aoligoartrite perifrica acomete preferencialmentegrandes articulaes de membros inferiores,associada a entesopatias perifricas (notada-mente em insero de tendo aquileano e fsciaplantar); no tem predomnio de sexo ouantgeno de histocompatibilidade especfico, esua evoluo est invariavelmente associada atividade da doena intestinal; leses cutneas,tipo eritema nodoso, podem ocorrer em 10% a25% destes pacientes. Uma poliartrite perifri-ca, geralmente no deformante, pode ocorrerna doena de Whipple e aps cirurgia de bypassintestinal; quadro semelhante, porm poten-cialmente mais agressivo e deformante, podeocorrer em pacientes com doena de Crohn;tambm no apresentam associao com HLAespecfico, e sua evoluo costuma ser indepen-dente do acometimento intestinal. A espondiliteenteroptica pode acometer 2% a 12% dospacientes com retocolite ulcerativa e doena deCrohn; predomina no sexo masculino (2-3:1),sendo que 50% a 75% destes pacientes apre-sentam HLA-B27 positivo; o quadro clnico eradiolgico da espondilite enteroptica seme-lhante ao observado na espondilite anquilosante,e sua evoluo costuma ser independente doquadro intestinal14(D).

Tratamento. Devido possibilidade de cau-sarem ulcerao ou sangramento intestinais,

confundindo o mdico sobre a atividade intes-tinal da doena, os antiinflamatrios nohormonais no so prescritos de rotina em pa-cientes com artrite enteroptica13(D). prefe-rvel o uso de corticosterides em baixas doses(prednisona 5-10 mg/dia, ou equivalente) parao alvio da artrite ou entesopatia perifricas; ouso de doses elevadas (at 1mg/kg/dia deprednisona, ou equivalente) somente indica-do nos casos de inflamao intestinalimportante15(D). As drogas de base mais utili-zadas para o tratamento dos surtos de atividadeso os derivados da 5-ASA, a mesalazina e asulfasalazina; importante salientar que asulfasalazina e o derivado asacol ou asalit damesalazina tm ao somente sobre o intestinogrosso, enquanto que o derivado pentasa temao sobre os intestinos delgado e grosso16(C).Nos casos mais graves de recorrncia da doenade Crohn ou doena intestinal extensa ouformao de mltiplas fstulas, o uso dometotrexato17(A), da azatioprina18(B) e doinfliximabe19(A) pode ser indicado.

ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS

As espondiloartropatias indiferenciadasenglobam um grupo de pacientes que apresen-tam caractersticas clnicas e/ou radiolgicassugestivas de uma espondiloartropatia, mas queno preenchem os critrios diagnsticos denenhuma das doenas definidas dentro do gru-po. Muitas vezes representa um diagnsticoprovisrio, englobando um conjunto bastanteheterogneo de pacientes, que pode variar deum estgio precoce ou uma forma abortiva oufrustrada de uma espondiloartropatiadefinida20(D). Estudos controlados de longoprazo indicaram que um paciente com dorinflamatria em sacroilacas pode demorarat 14 anos para desenvolver uma sacroilite



radiolgica, permitindo ento ser feito odiagnstico de espondilite21(C). A presena doHLA-B27 representa um fator prognstico deevoluo para uma doena definida22(C). Nospacientes que preenchem os critrios de classi-ficao para espondiloartropatias do GrupoEuropeu de Estudo das Espondiloartropa-tias23(B) e no preenchem os critrios diag-nsticos para uma doena definida, esta podeser considerada indiferenciada.

Tratamento. O tratamento o mesmo dasdoenas definidas dentro do grupo, enfatizando-se que as formas indiferenciadas costumam tercurso evolutivo mais leve e com menos compli-caes que as outras doenas do grupo. O usodo infliximabe24(C) e do etanercepte25(C) apre-senta resultados promissores.

UVETE ANTERIOR

As uvetes anteriores, no granulomatosas,com crises agudas geralmente unilaterais erecorrentes, so encontradas com freqnciadentro do grupo das espondiloartropatias.Podem ocorrer em at 40% dos pacientes comespondilite, sendo menos freqentes nas outrasdoenas do grupo26(D). Podem representar oprimeiro sintoma clnico de uma espondi-loartropatia indiferenciada27(C). Nas formascrnicas, recidivantes, podem ser encontradasalteraes no segmento posterior, tais comovitrete, edema de mcula e edema do discoptico28(D). A presena do HLA-B27 geralmen-te no indica pior prognstico oftalmolgico, esim maior possibilidade de desenvolver sinto-mas articulares29(B) e evoluir para espon-dilite30(C); as uvetes anteriores associadasao HLA-B27 so mais freqentes em homense tendem a aparecer em indivduos maisjovens31(C).

Tratamento. Quando um paciente comespondiloartropatia apresenta uma crise agudade uvete anterior, deve-se encaminh-lo a umoftalmologista para confirmar o diagnstico. Naconfirmao da crise de uvete anterior, o oftal-mologista indicar o uso de corticosteridetpico (para diminuir a inflamao) e midriticos(para dilatar a pupila); o uso de corticoterapiasistmica deve ser reservado aos casos graves enaqueles com recorrncia das crises26(D).

O uso da sulfasalazina parece diminuir onmero e a intensidade das crises de uvete an-terior nos pacientes com espondilite32(A), em-bora esta afirmao seja controversa entre osoftalmologistas. Nas formas recidivantes, o usode corticosterides por via oral est indicado parao controle da uvete28(D). Nos raros casos deuvete crnica, o uso de drogas imunos-supressoras como a azatioprina, o metotrexatoe a ciclosporina, em doses convencionais, isola-das ou associadas, pode ser indicado em algu-mas situaes (necessidade de dose de manu-teno de corticosteride elevada por tempo pro-longado, contra-indicao ao uso do corticos-teride, inflamao crnica refratria, acome-timento de plo posterior)28(D). O uso dos an-tibiticos por longo prazo nas uvetes anterio-res no mostrou resultados satisfatrios33(A).Estudos iniciais (abertos e com pequenacasustica) analisando o uso dos agentes biol-gicos etanercepte34(C) e infliximabe35(C) no tra-tamento das uvetes tm demonstrado resulta-dos interessantes no controle da inflamao acurto prazo; estudos controles a longo prazo sonecessrios para se estabelecer sua real eficcia.

ESPONDILOARTROPATIAS JUVENIS

As espondiloartropatias juvenis (que seiniciam em indivduos menores de 16 anos)



costumam ter caractersticas clnicas quepermitem diferenci-las da doena que se iniciano adulto. Primordialmente, apresentam francopredomnio de acometimento de articulaesperifricas, geralmente como uma oligoartritede articulaes de membros inferiores, associada entesopatia perifrica; o acometimento axialcostuma ser tardio, muitas vezes j na faseadulta36(D). comum o diagnstico de espon-diloartropatia indiferenciada, como a Sndro-me SEA, caracterizada por uma artrite comentesopatia perifrica, soronegativa para o FANe fator reumatide, que, em nmero significati-vo de casos, costuma evoluir para espodilite37(B).

Tratamento. O uso de AINH recomen-dado no incio do tratamento, em doses habitu-ais, enquanto houver atividade de doena; noexiste um AINH especfico que seja compro-vadamente mais eficaz que os outros36(D). O usode corticosterides somente costuma ser indica-

do nos casos potencialmente incapacitantes e noresponsivos ao AINH, podendo ser utilizadopor via oral ou intra-articular (nos casos demonoartrite persistente)38(B).

A sulfasalazina, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia, apresenta bons resultados no componenteperifrico da doena39(B). O metotrexato e aciclosporina (isolados ou associados) apresen-tam bons resultados na artrite reumatide juve-nil, mas ainda carecem de estudos controle nasespondiloartropatias juvenis38(D).

Quanto aos agentes biolgicos, infliximabee etanercepte, estudos abertos e com casusticaspequenas mostram resultados favorveis emuma proporo significativa dos pacientes40(D). importante lembrar que as vacinas de vrusvivos so contra-indicadas em pacientes emtratamento com imunossupressores ou agen-tes biolgicos.

CONFLITO DE INTERESSE

Sampaio-Barros PD: recebeu reembolso por comparecimento em simpsios, jornadas ou con-gressos dos Laboratrios Abbott, Actelion, Merck Sharp & Dohme, Roche e Schering-Plough.Recebeu honorrios por participar de conferncia ou palestra dos Laboratrios Abbott, Actelion,Merck Sharp & Dohme, Schering-Plough. Recebeu honorrios via Disciplina de Reumatologia daUniversidade Estadual de Campinas, por ter participado de Ensaio Clnico dos Laboratrios Abbott,Bristol Meyers Squibb, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Roche e Sintofarma.

Carneiro SCS: recebeu reembolso das despesas para participao no Congresso Brasileiro deDermatologia-2004 pela Schering-Plough e recebeu honorrios por palestras sobre artrite psorisicaem dois momentos, um em 2003 da Wyeth e outro em 2004 da Schering-Plough.

Hilrio MOE: participou do estudo sobre eficcia e tolerabilidade do CELECOXIB em crianascom artrite reumatide juvenil, conduzido pelo Laboratrio Pfizer, pelo qual a Disciplina de Alergia,Imunologia e Reumatologia da UNIFESP foi remunerada.

Xavier RM: foi remunerado por conferncias em simpsios pela indstria farmacutica (MerckSharp & Dohme, Abbott e Schering-Plough). Participao como investigador em ensaios clnicosrandomizados patrocinados pela indstria farmacutica (Merck Sharp & Dohme, Novartis, Ely-Lily).

Ximenes AC: recebeu honorrios por apresentar palestras, conferncia e realizao de pesquisas. membro do Advisory Board sobre inibidores COX2 da Merck Sharp & Dohme e membro doAdvisory Board sobre terapia biolgica da Abbott desde 2001.



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