arvore causas
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Introd. Eng. Segurança João A. Camarotto
Aula 11
Árvore de Causas
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Reconstrução do acidente a partir das lesões até os fatores mais remotos relacionados com sua origem,organizando os fatos em esquema denominado diagrama ou árvore de causas do acidente, utilizando os conceitos de sistema.
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Situação de trabalho é um sistema em que:
um indivíduo(I) executa uma tarefa(T) com a ajuda de material(M)
no contexto de um meio de trabalho(MT).
Eles constituem a ATIVIDADE.
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A situação de trabalho(empresa)forma um sistema, isto é, um conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de um fim.
Assim, o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento.
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Acidente é o último termo de uma série de perturbações ou variações desses componentes, ocorridas durante o desenvolvimento de uma atividade da vítima ou de seus companheiros.
Acidente é o final de uma série de antecedentes em determinado sistema.
Incidente
recuperação
resultado ?
Restabelecimentoda situação
acidente ou danomaterialnovo incidente
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Componentes do sistema de trabalho.INDIVÍDUO(I) – pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais.
TAREFA(T) – designa as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço. Designa também todas as ações necessárias para estar à disposição da produção, como: deslocamentos, esperas, movimentos, etc..
MATERIAL(M) – compreende todos os meios técnicos, os materiais e os produtos colocados à disposição do indivíduo para a execução das atividades.
MEIO DE TRABALHO(MT) – designa as ordens de trabalho, a organização e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa.
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Antecendes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como a ausência de proteção sobre uma máquina, ambiente quente, barulhento; uma postura extrema forçada pelo espaço, levantamento de peso em material sem pega.
Antecedentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um incidente técnico, etc..
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O acidente, descrito como um processo iniciado por uma primeira perturbação de um elemento do sistema, passando por uma cadeia de incidentes intermediários, evolui até a lesão de um indivíduo ou dano material.
Incidente
recuperação
resultado ?
Restabelecimentoda situação
acidente ou danomaterialnovo incidente
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Regras básicas para montagem da Árvore de Causas.
1-Realizar a investigação do acidente logo após a ocorrência e no próprio local onde ocorreu, envolvendo a participação do acidentado, colegas e técnicos que conheçam a situação e o tipo de trabalho
2-Utilizar apenas fatos objetivos (Variações e Habituais) na descrição do acidente. Evitar interpretações e juízos de valor
O MÉTODO PARTE DO PRINCÍPIO QUE SE OCORREU UM ACIDENTE ALGUMA COISA VARIOU OU MUDOU EM RELAÇÃO AO HABITUAL.
3-Pesquisar o habitual (modo normal do trabalho) paraverificar o que variou.
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4-Investigar os fatos(variações e permanente) segundo 4 componentes:
o trabalhador, os meios usados(máquinas, ferramentas materiais), a tarefa / atividadeo meio ambiente de trabalho (físico, cultural, social).
5-Montar as relações(Árvore) entre os fatos respeitando as coerências e procedências.
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Questões para a montagem do diagrama:
1- Houve realmente variação com referência a seu estado precedente habitual?
2- Quais são estas variações?
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Exemplo:
Um caminhoneiro, transportando material em canteiro de obras, utiliza itinerário não habitual com rampa muito inclinada. Desejando parar, pisa nos freios, que não respondem. O caminhão reserva que ele estava usando ( em função de pane no caminhão de uso habitual) estavasobrecarregado, bate em um muro e ele fere a cabeça.
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