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UniSALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Enfermagem

CINTIA RODRIGUES

JEAN KÁSSIO MOREIRA DA SILVA

WELLINTON FERNANDO PEREIRA

AS AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

LINS - SP

2017

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CINTIA RODRIGUES



AS AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PREVENÇÃO

DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

LINS - SP

2017

Trabalho de conclusão de curso

apresentado a Banca examinadora do

Centro Universitário Católico Salesiano

Auxilium. Curso de Enfermagem sob a

orientação do Prof° Me. Paulo Fernando

Barcelos Borges e Profª. Ma. Jovira Maria

Sarraceni.

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CINTIA RODRIGUES



AS AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PREVENÇÃO DE

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para

obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.

Aprovada em: ____/____/ 2017.

Banca Examinadora:

Prof° Orientador: Paulo Fernando Barcelos Borges

Titulação: Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual Paulista - UNESP

Botucatu.

Assinatura: ______________________________

1° Prof (a): ______________________________________________________

Titulação:____________________________________________________________

__________________________________________________________

Assinatura: ______________________________

2° Prof (a): ______________________________________________________

Titulação:____________________________________________________________

__________________________________________________________

Assinatura: _____________________________

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Dedico à minha família, por acreditar em mim, muitas vezes me

senti fraca e cansada e vocês de uma alguma maneira me deram forças

para seguir. Mãe, você é tudo na minha vida, sеυ cuidado е dedicação

fоі essencial para esse percurso. Irmã Carina, agradeço por estar sempre

ao meu lado, afinal o que seria do meu TCC sem você, rs. Ao meu noivo

Marlon pelo seu apoio e carinho. Ao meu pai, que aonde quer que esteja,

tenho certeza que está muito orgulhoso. E a você me filho(a), meu

maior presente, estou ansiosa para a sua chegada. Aos meus

companheiros Jean e Welinton, enfim foram 5 anos de muita luta. Ao

nosso orientador Paulo Fernando Barcelos Borges que foi peça chave

para a conclusão desse trabalho.

Cintia Rodrigues

Dedico este trabalho de conclusão da graduação aos meus pais,

irmãos, familiares e amigos que de muitas formas me incentivaram e

ajudaram para que fosse possível a concretização deste sonho.

Jean Kassio Moreira da Silva

Dedico este trabalho primeiramente a mim, que muitas vezes tive

que sacrificar noites de sono e momentos de lazer para que este

trabalho fosse concluído. Em segundo lugar aos meus familiares, que

são a razão de eu continuar firme e almejar sempre mais. Em terceiro,

colegas de sala, amigos do peito e pessoas que sinto algum sentimento

bom, foi por vocês.

Wellinton Fernando Pereira

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Agradecimentos

Agradeço em primeiro lugar, а Deus, por ter nos sustentado a cada

dia, permitindo que chegássemos ao fim deste ciclo.

Aos professores que nestes 05 anos nos proporcionaram grandes

conhecimentos, fazendo parte de nossa formação profissional.

Ao nosso orientador Paulo Fernando Barcelos Borges pelo suporte,

pelo empenho dedicado à elaboração deste trabalho, enfim /não

conseguiríamos sem você.

A minha família e amigos que direta ou indiretamente fizeram

parte da minha formação.

O meu muito obrigada, que Deus abençoe à todos!

Cintia Rodrigues

Primeiramente agradeço а Deus qυе permitiu qυе tudo isso

acontecesse, ао longo dе minha vida, е nãо somente nestes anos como

universitário, mаs que еm todos оs momentos é o maior mestre qυе

alguém pode conhecer.

A esta universidade, sеυ corpo docente, direção е

administração qυе oportunizaram а janela qυе hoje vislumbro

υm horizonte superior, eivado pеlа acendrada confiança nо

mérito е ética aqui presentes.

Agradeço а todos оs professores por me proporcionar о

conhecimento nãо apenas racional, mаs а manifestação do caráter е

afetividade da educação nо processo dе formação profissional, por

tanto qυе se dedicaram а mim, nãо somente por terem me ensinado, mаs

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por terem me feito aprender. А palavra mestre, nunca fará justiça aos

professores dedicados aos quais sem nominar terão оs meus eternos

agradecimentos.

Aos meus pais, pelo amor, incentivo е apoio incondicional.

Meus agradecimentos aos meus amigos, companheiros dе

trabalhos е irmãos na amizade qυе fizeram parte da minha formação е

qυе vão continuar presentes еm minha vida com certeza.

A todos qυе direta ou indiretamente fizeram parte da minha

formação, о meu muito obrigado.

Jean Kassio Moreira da Silva

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, que serviu de apoio

nos momentos de névoas, me iluminando de abençoando sempre.

Agradeço também a meus familiares, em especial pais e irmãos que sem

limites me incentivaram e encorajaram, sempre mostrando que sou

capaz de conquistar tudo o que eu quiser, bastando apenas esforço.

Agradeço aos amigos que me ajudaram quando precisei, desde opiniões

quanto apoio na elaboração, com dicas e relatos. Também não posso de

esquecer de agradecer os profissionais que aceitaram participar da

pesquisa, pois sem eles nada seria realizado, e todos que, de alguma

forma, contribuiu para que a pesquisa fosse elaborada. Um

agradecimento especial ao meu orientador, que mais do que ninguém

colaborou para que este estudo fosse realizado com êxito.

Wellinton Fernando Pereira

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RESUMO

A unidade de terapia intensiva é um setor destinado a pacientes gravemente

enfermos, com necessidade de atendimento direto, qualificado e especializado. Essa unidade garante o suporte hemodinâmico e respiratório de pacientes gravemente enfermos, sendo rotineiramente utilizada a ventilação mecânica, para manutenção da ventilação e oxigenação destes pacientes. A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção muito comum do parênquima pulmonar que acomete pacientes em ventilação mecânica, representando uma taxa de morbimortalidade considerável neste grupo, implicando o aumento do tempo de internação, custos hospitalares e sofrimento multissistêmico dos pacientes. Pensando nesta potencial complicação, destacam-se, então, as medidas preventivas como prioritárias na manutenção da assistência de qualidade. Neste sentido, os profissionais de enfermagem são a maior representatividade destes setores, levando em consideração que estão intimamente ligados às práticas assistenciais que, por sua vez, estão totalmente correlacionadas ao prognóstico destes pacientes. Diante deste cenário, realizou-se um estudo transversal, descritivo, com enfoque quantitativo, tendo por objetivo avaliar a conformidade das ações da equipe de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva. Os dados foram coletados em um período de quatro semanas, no setor de terapia intensiva de um hospital do interior paulista. Ao pensar nas evidencias de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Os dados deste estudo evidenciaram uma prática omissa, relegando a prática segura de enfermagem e deixando os pacientes em ventilação mecânica em situações de vulnerabilidade. Frente a essas comprovações, ressalta-se a necessidade de educação permanente, a criação de um Procedimento Operacional Padrão (POP) e a implementação de uma supervisão de enfermagem mais ativa, objetivando a seguridade do paciente gravemente enfermo.

Palavras-chave: Prática de Enfermagem. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Ações de prevenção.

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ABSTRACT

The intensive care unit is an area for severely ill patients requiring direct,

qualified and specialized care. This unit guarantees the hemodynamic and

respiratory support of critically ill patients, and mechanical ventilation is routinely

used to maintain ventilation and oxygenation of these patients. Ventilator-associated

pneumonia is a very pulmonary parenchymal infection that affects patients in

mechanical ventilation, representing a considerable morbimortality rate in this group,

implying an increase in length of hospitalization, hospital costs and patients'

multisystemic suffering. Considering this potential complication, the preventive

measures are then highlighted as priorities in the maintenance of quality assistance.

In this sense, nursing professionals are the most representative in these sectors

taking into account that they are closely related to the practices assists, which in turn,

are totally correlated to the prognosis of these patients. In view of this scenario, a

descriptive, cross-sectional study was conducted with a quantitative approach,

aiming to evaluate the nursing team's actions in the prevention of pneumonia

associated with mechanical ventilation in an intensive care unit. The data were

collected over a period of four weeks in the intensive care sector of a hospital in the

interior of São Paulo. When thinking about the evidence for the prevention of

ventilator-associated pneumonia, the data from this study showed a lack of practice,

relegating the safe practice of nursing and leaving patients in mechanical ventilation

in situations of vulnerability. In light of these findings, the need for permanent

education, the creation of a Standard Operational Procedure (POP) and the

implementation of a more active nursing supervision are highlighted, aiming at the

safety of the seriously ill patient.

Keywords: Nursing practice. Pneumonia associated with mechanical ventilation. Prevention actions.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Número de procedimentos observados em relação à prevenção de

PAV....................................................................................................................32

Tabela 2: Procedimentos observados em relação à sua respectiva conformidade e

não conformidade na prevenção da PAV por turno de

trabalho..............................................................................................................34

Tabela 3: Médias gerais em relação à conformidade e não conformidade na

prevenção da PAV por turno de

trabalho..............................................................................................................43

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

HME – Heat and moisture exchanger

IOT – Intubação orotraqueal

IRAS – Infecção relacionada à assistência a saúde

PAV – Pneumonia associada à ventilação mecânica

RX – Raio-x

SNE – Sonda nasoenteral

TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido

TOT – Tubo orotraqueal

TQT – Traqueostomia

UA – Umidificador aquecido

UTI – Unidade de terapia intensiva

VM – Ventilação mecânica

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Modelo ilustrativo de higienização das mãos.....................................22

Figura 2: Exemplo ilustrativo de elevação de decúbito em 45º.........................23

11

Figura 3: Modelo ilustrativo de condensado utilizado nos circuitos

respiratórios.......................................................................................................24

Figura 4: Exemplo ilustrativo de aparelho designado para aferição de pressão de

cuff.....................................................................................................................25

Figura 5: Modelo de Traqueostomia..................................................................39

Figura 6: Exemplo de filtro HME utilizado em pacientes ventilados

mecanicamente..................................................................................................43

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...................................................................................................14

CAPÍTULO I – CONTEXTUALIZANDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

(UTI), O PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO E A PNEUMONIA ASSOCIADA À

VENTILAÇÃO

MECÂNICA.......................................................................................................16

1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.................................................16

2 O PACIENTE GRAVE E A NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO

MECÂNICA.............................................................................................18

3 A PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA................20

4 MEDIDAS PREVENTIVAS.....................................................................21

CAPÍTULO II – MÉTODO E TÉCNICA.............................................................26

1 INTRODUÇÃO........................................................................................26

1.1 Pressuposto e objetivos do estudo....................................................27

1.2 Objetivos................................................................................................27

1.2.1 Objetivo geral........................................................................................28

1.2.2 Objetivo específico...............................................................................28

1.3 Instrumento de coleta de dados..........................................................28

1.4 Local de coleta de dados.....................................................................28

1.5 População de estudo............................................................................28

1.5.1 Critérios de inclusão.............................................................................28

1.5.2 Critérios de exclusão............................................................................29

1.6 Coleta de dados....................................................................................29

1.7 Análise dos dados................................................................................29

1.8 Procedimento éticos.............................................................................29

CAPÍTULO III – RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................31

1 Parecer final...........................................................................................43

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................45

CONCLUSÃO....................................................................................................46

13

REFERÊNCIAS.................................................................................................47

APÊNDICES......................................................................................................53

14

INTRODUÇÃO

A unidade de terapia intensiva é um setor destinado a pacientes gravemente

enfermos, com necessidade de atendimento direto, qualificado e especializado. Essa

unidade garante o suporte hemodinâmico e respiratório desses pacientes, sendo

rotineiramente utilizada, para tanto a ventilação mecânica na manutenção da

ventilação e oxigenação.

Nos últimos anos, o uso da ventilação mecânica tem se demonstrado como

um grande avanço, possibilitando salvar muitas vidas. Apesar de sua inestimável

contribuição para assistência respiratória intensiva, é de fato importante nos

aspectos de infecção relacionada à assistência, destacando neste cenário, a

pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) (CARVALHO, 2006).

A PAV é uma infecção muito comum do parênquima pulmonar, que acomete

pacientes em ventilação mecânica, representa uma taxa de morbimortalidade

considerável neste grupo, implicando o aumento do tempo de internação, custos

hospitalares e sofrimento multissistêmico aos pacientes (SILVA; NASCIMENTO;

SALLES, 2012).

Pensando nesta potencial complicação, destacam-se, então, as medidas

preventivas como prioritárias na manutenção da assistência de qualidade. Neste

sentido, os profissionais de enfermagem são a maior representatividade destes

setores, levando em consideração que estão intimamente ligados às práticas

assistenciais que, por sua vez, estão totalmente correlacionadas ao prognóstico

destes pacientes.

Diante deste cenário, desejou-se realizar este estudo, que teve por objetivo

central avaliar a conformidade das ações de equipe de enfermagem na prevenção

de pneumonia associada à ventilação mecânica, em uma unidade de terapia

intensiva. Para tanto, foi elaborado um check-list mediante as diretrizes propostas

pela ANVISA, na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica,

objetivando a observação da prática assistencial neste locus.

A partir dos objetivos delimitados e mencionados, surgiu o seguinte

questionamento: como se configura a adesão da equipe de enfermagem de uma

unidade de terapia intensiva frente às medidas profiláticas de pneumonia associada

à ventilação mecânica?

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Para responder a questão acima, foi apontada como hipótese que a equipe de

enfermagem não apresentava aderência plena às medidas de prevenção de

pneumonia associada à ventilação mecânica, corroborando com estudos anteriores

que demonstraram altos índices de ocorrência.

Este estudo foi conduzido pensando na contribuição para as melhorias da

assistência de enfermagem, tendo como referência principal o paciente, seguido de

menores erros e menores custos hospitalares.

Trata-se de um estudo descritivo, transversal com enfoque quantitativo, que

está organizado em três capítulos. No primeiro, encontra-se o referencial teórico

pertinente ao objeto deste estudo. No segundo, encontra-se a metodologia utilizada

para a realização da pesquisa, com a descrição do tipo de pesquisa, instrumento de

coleta de dados, locais e recrutamento da população de estudo. No terceiro,

apresentam-se os resultados e discussões da pesquisa. Finalizando o trabalho,

encontram-se a Proposta de Intervenção e Conclusão.

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CAPÍTULO I

CONTEXTUALIZANDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI), O PACIENTE

GRAVEMENTE ENFERMO E A PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO

MECÂNICA

1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

De acordo com o Ministério da Saúde, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é

um setor especializado que engloba incontáveis tecnologias, destacando-se como

um espaço de trabalho destinado aos profissionais da saúde, especialmente

enfermeiros e médicos, possuintes de grande aporte de conhecimentos e

habilidades para a realização dos procedimentos (BRASIL, 2005).

A primeira UTI foi instalada no Brasil em 1950, em consequência de uma

epidemia de Poliomielite, quando foi utilizada ventilação mecânica nos pacientes, o

que resultou na diminuição dos números de óbitos. A primeira profissional da saúde

a empregar a caracterização da UTI foi Florence Nightingale, em 1854, na guerra da

Criméia. Ela posicionou os indivíduos feridos com maior gravidade em locais mais

próximos das enfermarias instaladas, possibilitando, assim, uma vigilância constante

e rápida, quando necessária (LAGO; RODRIGUES; INFANTINI, 2010).

Este local é provido de equipamentos destinados à monitorização de

parâmetros vitais contínuos e que assume pacientes potencialmente graves ou

descompensados de um ou mais sistemas orgânicos. Promove assistência e

tratamento intensivo, atenção nas 24 horas com equipamentos específicos e

tecnologias destinadas ao diagnóstico e tratamento terapêutico, tendo sempre

atenção contínua da equipe aos pacientes, os quais, de maneira geral, não estão

preparados para internação nesse meio complexo e estranho (CHEREGATTI;

AMORIM, 2010).

Os avanços da medicina trouxeram contribuições para a mudança da

representação deste setor, principalmente o aumento da expectativa de vida, no que

se refere às doenças crônico-degenerativas, além do processo de medicalização da

morte e do morrer (MONTEIRO et al., 2016).

17

O cenário de uma UTI deve ser de um local destinado à recuperação e à

vivência, permitindo circulações internas, como visitas que resultam em ajuda

terapêutica, área de acesso restrito, ambiente com luz natural, pacientes

conscientes e inconscientes e unidades especializadas (MENDES, 2010).

Devido a inúmeros procedimentos realizados nesta unidade, como aspiração

endotraqueal, as punções intravenosas central e periférica, entre outros, os

indivíduos são submetidos a um sofrimento momentâneo (AZEVEDO et al., 2017).

O trabalho realizado nas UTI’s engloba ações praticadas por uma equipe

multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e

fisioterapeutas. Esses profissionais desenvolvem atividades assistenciais, que

podem ser desde processos simples até procedimentos invasivos, resultando em

riscos para o paciente. Apesar do papel desempenhado pelas profissões citadas

anteriormente, para que o cuidado seja necessário e eficaz, também podem ser

inclusos o trabalho de psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais e

fonoaudiólogos, entre outros (NETO et al., 2016).

A atuação da equipe da Enfermagem nas UTI’s é desenvolvida, baseando-se

nas competências do cuidado de alta complexidade. O estado crítico dos pacientes,

a interação entre os profissionais e o requerimento do conhecimento tecnológico

para manusear aparelhos exigem da enfermagem destreza de diversas ordens, o

que garante uma assistência de qualidade (MASSAROLI et al., 2015).

Além dos cuidados técnicos propriamente ditos, é de extrema importância ser

levado em consideração a humanização, tendo-se em conta que o termo humanizar

pode ser definido como a assistência geral do paciente, envolvendo o ambiente

familiar e social, não deixando de lado seus valores, aspectos culturais, esperanças

e preocupações (SOUZA et al., 2010).

A finalidade da humanização é resultar em satisfação ao cliente internado e

seus familiares, praticando sempre a essência “cuidar do outro como gostaríamos de

sermos cuidados”, propondo um local favorável, o que contribui na recuperação do

enfermo (MENDES, 2010).

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2 O PACIENTE GRAVE E A NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Pacientes graves são aqueles que apresentam mudanças orgânicas em

vários sistemas do seu corpo, interferindo negativamente em seu prognóstico,

obstaculizando em sua restauração e tendo risco de morte (MELO et al., 2015).

Necessitando de assistência intensiva, os pacientes graves carecem de uma

equipe multiprofissional e atuante, pois geralmente seus prognósticos são

demasiadamente complexos (LOSS et al., 2017).

A prestação da assistência a este tipo de paciente está inserida na política de

saúde do país. Ela é caracterizada por uma composição de técnicas, elevado custo

e alta tecnologia, com o propósito de oferecer à população a possibilidade de terem

acesso a serviços de qualidade, igualando aos outros níveis de atenção à saúde

(CHAVES; LAUS; CAMELO, 2012).

Uma pesquisa realizada por Carvalho et al., (2013) apontou as principais

causas de internação em UTI dos pacientes graves, sendo por ordem de prevalência

os motivos neurológicos, seguidos por traumas, pós-operatório, respiratórios,

gastrointestinais, sepse e cardiovasculares.

Dentre todas as causas acometidas, a insuficiência respiratória é a

característica mais marcante na doença critica crônica, discorrendo no uso

prolongado de ventilação mecânica (VM), sendo epidemiologicamente mais

frequente em pacientes idosos com comorbidades (LOSS et al., 2015).

A VM é empregada individualmente por paciente, sendo, na maioria dos

casos, utilizada por períodos curtos. Apesar disso, uma pequena parcela de

pacientes necessita de VM prolongada, é caracterizada pelo oferecimento maior que

21 dias (LOSS et al., 2015).

A ventilação mecânica é caracterizada pelo auxílio artificial aos pacientes, que

são incapazes de exercerem a respiração espontaneamente, amenizando o esforço

respiratório (MELO et al., 2015).

É sugerida em casos de deficiência respiratória aguda ou crônica,

promovendo reparo nas trocas gasosas, podendo ser utilizada de duas formas,

invasiva ou não invasiva. A primeira é realizada através de uma cânula de

traqueostomia ou de um tubo endotraqueal. Já a não invasiva, ocorre por

instrumentos externos, sendo comumente utilizada através de máscaras faciais.

Contudo, independentemente do modo, deve ser executada de maneira apropriada

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e segura, para que sejam amenizados os riscos de lesões devido à VM (BARBAS et

al., 2013).

Assim, a Ventilação Mecânica (VM) ou suporte ventilatório mecânico tem como objetivo substituir o ato natural de respirar, levando quantidade suficiente de ar para os pulmões, propiciando ajuste da ventilação alveolar e oxigenação do sangue arterial. Como o ventilador mecânico irá gerar um fluxo de gás, dependera do modo ventilatório programado e dos ajustes necessários para cada modo. O paciente pode se adaptar melhor ao modo ventilatório do que a outro, resultando em maior conforto, reduzindo assim a necessidade de sedação. Portanto, o conhecimento do funcionamento dos ciclos de cada modo ventilatório permite uma melhor compreensão do impacto fisiológico daquele modo e assim optar pelo melhor ajuste para cada paciente (LAGO; RODRIGUES; INFANTINI, 2010, p.227).

Pacientes com a função respiratória consideravelmente alterada carecem de

apoio de ventilação mecânica invasiva e, na maioria dos casos, através da intubação

orotraqueal (IOT), com a finalidade de melhorar o quadro respiratório. Após a

intubação, é necessário que a equipe de enfermagem preste uma assistência

voltada às suas deficiências, considerando que são clientes que exigem cuidados

próprios (MELO et al., 2015).

Para que os serviços oferecidos sejam qualificados, é obrigação dos

enfermeiros possuírem conhecimento abrangente relacionado à VM, além de

diferenciar a tolerância fisiológica de cada uma. Cuidados quanto à mobilização,

controle do aquecimento e umidificação dos gases inalados, monitorização dos

padrões ventilatórios e seus alarmes, remoção de secreções e do controle das

situações hemodinâmicas do paciente são de extrema importância, visto que são

destinados a minimizarem os efeitos adversos (RODRIGUES et al., 2012).

Embora a VM seja grandemente benéfica, a aplicação pode resultar em

complicações. Devido ao seu emprego, ocorrem alterações na função respiratória e

mecânica pulmonar, podendo atingir outros sistemas e consequentemente,

sucedendo a grandes complicações ou óbitos. Das complicações e intercorrências

possíveis, podem ser destacadas as seguintes: Diminuição do débito cardíaco,

elevação da pressão intracraniana, barotrauma, lesões de pele e/ou lábios e

traqueias, atelectasias, extubação acidental, e a pneumonia (FARACO; 2013).

20

3 A PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

Sendo a infecção mais presente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a

pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), é responsável por um

percentual de 25% das infecções nos pacientes submetidos às Unidades de terapia

intensiva (UTI), e 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)

(ANVISA 2013).

A PAV é a infecção nosocomial mais comum no ambiente de cuidados

intensivos. Tem prevalência variável, com taxas desde 6 até 50 casos por 100

admissões na unidade de terapia intensiva (UTI) (DALMORA et al., 2013).

Pacientes em uso de ventilação mecânica e intubação endotraqueal estão

mais vulneráveis a PAV, ocorrendo em mais de 90% dos casos. Devido sua

relevância e características, é tratada distintamente relacionada a outras

pneumonias nosocomiais, dificultando muito a evolução do paciente, tornando para

o intensivista um desafio (RODRIGUES et al., 2009).

A pneumonia associada à ventilação mecânica é aquela que se desenvolve

após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e/ou ventilação mecânica (VM), em

que o paciente não se encontrava intubado no momento. Esta infecção é

consequência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o

agente microbiano (LIMA et al., 2007). É uma infecção grave, decorrente de fatores

como hospital, perfil clínico do paciente e o caráter da UTI. Seus fatores de risco,

levando o cliente a uma vulnerabilidade a desenvolver, podem ser classificados em

não modificáveis e modificáveis. Fatores não modificáveis são relacionados ao

paciente, como: idade, presença de comorbidades e o escore de gravidade ao ser

submetido na UTI. Já os modificáveis, são fatores relacionados à microbiota da UTI,

o que justifica a necessidade do conhecimento dos patógenos mais frequentes em

cada local específico (SILVA et al., 2011).

Além desses fatores, pode ser citada a necessidade da reintubação, uso de

cânula nasogástrica, uso prévio de antimicrobianos, antiácidos e, até mesmo, o

transporte dentro do hospital. Ela se desenvolve após a absorvência de secreção da

orofaringe, do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas ou do

condensado formado no circuito do respirador (SILVA et al., 2011).

21

Em relação ao processo fisiopatológico, pacientes entubados perdem a

barreira natural entre a orofaringe e a traqueia e, em casos que estão em uso de

sedativos, há a ausência do reflexo da tosse, acumulando secreções acima do cuff

da cânula endotraqueal, que resultará em uma maior colonização da árvore

traqueobrônquica, sendo possível a migração dessas secreções para as vias aéreas

inferiores (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012).

Para que seja diagnosticada, é necessário achados clínicos importantes,

como: radiografia de tórax, além da associação de sinais e sintomas e achados

laboratoriais, no qual podem-se citar: febre, leucocitose ou leucopenia

(RITTCHMAN, 2012).

4 MEDIDAS PREVENTIVAS

As medidas preventivas da PAV, em sua maioria, são realizadas pela equipe

multiprofissional, em especial pela enfermagem, que se responsabiliza por vários

mecanismos de prevenção, seja em atividades administrativas, de supervisão e de

treinamento de pessoal (ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).

O cuidado de enfermagem é um ato onde deve existir uma interação entre o profissional e o paciente, de uma forma harmoniosa e sensível para que este seja feito de forma a proporcionar seu bem-estar. Para isso, é essencial a organização do processo, definindo competências e padronizando o fazer singular e integral, com objetivo de se obter ações holísticas (FERREIRA et al., 2013, p. 23)

A higienização das mãos feita pelos profissionais, antes e após todos os

procedimentos é obrigatória. Estudos recomendam utilizar clorexidina para realizar,

principalmente em locais onde é frequente a presença de bactérias multirresistentes

como uma prática de diminuir a transmissão cruzada (ANVISA 2013).

Figura 1 – Modelo ilustrativo de higienização das mãos.

22

Fonte: google imagens, 2017.

A higienização oral é uma medida inevitável, julgando que após sua

realização, a quantidade de secreções da cavidade oral diminui. É importante

lembrar que o paciente em uso da terapia ventilatória tem a produção e o padrão de

23

mastigação afetados, sucedendo assim para o surgimento de biofilme dental, que

pode ser um relevante reservatório para patógenos e que, se broncoaspirados,

podem originar a PAV. A literatura recomenda, devido à potencialidade bactericida, o

uso do antisséptico Gluconato de Clorexidina 0,12% ao realizar a higienização oral

do cliente em VM (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012).

O decúbito elevado de 30 a 45º é um dos principais fatores capazes de

reduzir as chances de broncoaspiração, especialmente naqueles em uso de nutrição

enteral. Ou seja, manter a cabeceira da cama elevada minimiza a ocorrência da PAV

(SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).

Figura 2 – Exemplo ilustrativo de elevação de decúbito em 45º.

Fonte: silva (2010).

A interrupção diária de sedação e a análise do prognóstico do paciente para a

extubação compõem no Ventilator Bundle, visto que a VM é um fator para o

desenvolvimento da PAV, além da existência da correlação da redução do tempo de

ventilação mecânica, reduzindo as taxas de PAV. Contudo esta medida vem

acompanhada de alguns riscos. Ao cessar a sedação, o paciente pode sofrer com

aumento dos níveis de ansiedade e dor, havendo chances de assincronia com a

ventilação, podendo gerar momentos de dessaturação, além de uma possível

extubação acidental (ANVISA 2013).

Cuidados com os circuitos respiratórios, que fazem parte dos ventiladores,

são eficazes na prevenção, pois há o acúmulo de líquido contaminado e

24

condensado, podendo ser uma fonte de patógenos, levando a uma fonte de infecção

para o paciente (ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).

Figura 3. Modelo ilustrativo de condensado utilizado nos circuitos respiratórios.


É essencial a monitorização da pressão do cuff do balonete entre 15 a

25mmHg, pois a mesma proporciona uma vedação da traqueia, o que impede as

chances de aspirações de conteúdo orofaríngeo para trato respiratório inferior,

podendo infectá-lo. Portanto esta medida resulta na diminuição da oportunidade de

resultar a PAV. (FERREIRA et al., 2013; ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).

Figura 4. Exemplo ilustrativo de aparelho designado para aferição de pressão

de cuff

25


Outra medida preventiva é a aspiração de secreções, pois há o acúmulo das

mesmas no espaço subglótico, o qual este está associado ao maior risco de

desenvolvimento da PAV. A aspiração é necessária para minimizar esse acúmulo,

conservando as vias aéreas e reduzindo a probabilidade de consolidação e

atelectasia, fatores que podem levar a uma ventilação inapropriada. A remoção das

secreções deve ser amparada por critérios específicos, sendo prescrita de acordo

com o estado de cada paciente, para que não resulte em danos aos mesmos.

(ANVISA, 2013; ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).

26

CAPÍTULO II

MÉTODO E TÉCNICA

1 INTRODUÇÃO

O termo pesquisa é definido como o processo racional e organizado, a fim de

chegar resultados a impasses encontrados. Torna-se indispensável no momento em

que não há conhecimentos necessários para a solução da questão, ou quando esse

conhecimento está em desconexão suficiente, e que não seja pertinente ao

problema (GIL, 2002).

Possuída por um conjunto de métodos objetivos operados por um

pesquisador, a pesquisa científica é muito utilizada atualmente, principalmente para

a construção de experimentos com o propósito de complementar uma ciência

existente ou até mesmo gerir um novo conhecimento (FONTENELLES, et al., 2009).

A pesquisa científica deve ser minuciosamente elaborada e executada com

base em critérios predefinidos de processamento das informações. Tem como

finalidade auxiliar no progresso dos conhecimentos humanos em todos os âmbitos

(CAMPOS; SANTOS; SANTOS, 2009).

Nesta continuidade, este capítulo tem por finalidade, relatar os métodos e as

técnicas empregadas para a elaboração da pesquisa, além de fundamentar as

decisões tomadas para sua criação, conforme a justificativa teórica que conduz o

trabalho.

Como citado anteriormente, a pesquisa é alicerçada em uma metodologia

científica.

Metodologia é o estudo do método, ou seja, é o corpo de regras e procedimentos estabelecidos para realizar uma pesquisa; científica deriva de ciência, a qual compreende o conjunto de conhecimentos precisos e metodicamente ordenados em relação a determinado domínio do saber (GERHARDT et al., 2009, p.11).

27

Firmado nas definições de pesquisa, o presente trabalho foi elaborado através

do método de estudo de campo, de modo descritivo, transversal e com abordagem

quantitativa.

Os estudos descritivos propõem sua construção na observação, descrição e

documentação de um cenário ou situação investigada. A dimensão transversal

sugere essa descrição num espaço e num período de tempo, constituindo-se, então

em um método apropriado para descrever o estado de fenômenos ou relações

propostas por este estudo (GERHARDT et al., 2009).

O estudo de campo requer que o pesquisador esteja mais próximo à entidade

a ser estudada, ou seja, deve estar presente onde ocorre ou ocorreu o caso, e

agrupar informações que serão evidenciadas. É objetivado pela procura de

conhecimentos propriamente com os indivíduos pesquisados (GONSALVES, 2001).

A abordagem definida para a pesquisa ser elaborada foi o foco quantitativo,

que têm por finalidade a amostra de dados, números, tendências e indicadores que

podem ser observados, com grande aplicabilidade prática, quando suas

investigações demonstram a frequência dos fenômenos (MINAYO, 2008).

De acordo com as informações apresentadas, a metodologia da pesquisa

pode ser definida como a forma em que esta se dará, ou seja, a escolha teórica

utilizada pelo pesquisador para a realização do estudo, dispondo de instrumentos

que possibilitam a coleta dos dados e a avaliação destes, para que assim sejam

concluídos os fatos.

1.1 Pressuposto e objetivos do estudo

Acredita-se que a equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva

não apresente aderência plena às medidas de prevenção de pneumonia associada à

ventilação mecânica, corroborando com estudos anteriores que demonstraram altos

índices de ocorrência desta complicação nos pacientes entubados.

1.2 Objetivos

Considerando-se o pressuposto de pesquisa levantado, este estudo se

delineou nos seguintes objetivos:

28

1.2.1Objetivo Geral

Avaliar a conformidade das ações de equipe de enfermagem na prevenção de

pneumonia associada à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva.

1.2.2Objetivo específico

Elaborar um check-list, mediante as diretrizes propostas pela ANVISA na

prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

1.3 Instrumento de coleta de dados

Para alcance dos objetivos propostos, foi elaborado um check-list, mediante

as diretrizes propostas pela ANVISA na prevenção de pneumonia associada à

ventilação mecânica, utilizando-se como estrutura inicial um instrumento construído

por Silva (2013), durante o processo de Mestrado Profissional associado à

Residência Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina

(APÊNDICE B).

1.4 Local de coleta de dados

A coleta de dados foi realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva de um

hospital público de uma cidade do interior paulista. A escolha deste setor se deu

pelo perfil de atendimento a pacientes de alta complexidade, frequentemente

submetidos à ventilação mecânica.

1.5 População de estudo

Profissionais de Enfermagem (técnicos em enfermagem e enfermeiros)

atuantes na UTI de um hospital do interior paulista e que aceitaram participar do

estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

1.5.1 Critérios de inclusão

29

Os critérios de inclusão desta pesquisa foram: os enfermeiros e técnicos em

enfermagem, que compõem as equipes do setor de UTI, com tempo de experiência

superior a 06 meses e que estejam trabalhando no período da coleta de dados.

1.5.2 Critérios de exclusão

Profissionais de outros setores, os que recusarem a participar da pesquisa;

tempo de trabalho menor do que o exigido; estar ausente no período da coleta de

dados.

1.6 Coleta de dados

Os dados foram coletados num período de quatro semanas, em dois turnos,

diurno e noturno. Para tanto, utilizou-se do instrumento adaptado para realizar a

observação das ações da equipe de enfermagem no que tange à prevenção da

PAV. Os dados eram assinalados como: em conformidade ou em não

conformidade. Em nenhum momento, houve por parte dos pesquisadores, influência

ou intervenção na prática da equipe em questão.

1.7 Análises dos dados

Após a coleta de dados, os mesmos foram tabulados no sistema Microsoft

Excel®, utilizando-se das ferramentas para cálculos das respectivas prevalências

bem como as conformidades e inconformidades em relação às práticas de

prevenção da PAV. Os dados, após serem tabulados, foram discutidos pela

estatística descritiva, somada à fundamentação teórica, pertinente ao objeto deste

estudo.

1.8 Procedimentos éticos

Para a elaboração da pesquisa, o projeto foi direcionado para autorização do

hospital participante e, posteriormente, submetido à Plataforma Brasil a fim ser

aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do Centro Universitário Católico

Salesiano Auxilium – UniSALESIANO de Araçatuba.

Os colaboradores foram convidados a participar da pesquisa, garantindo-se,

assim o anonimato e esclarecimento de todas as dúvidas existentes das etapas

30

desenvolvidas da pesquisa. Os que aceitaram a participar assinaram o Termo de

Consentimento Livre Esclarecido.

31

CAPÍTULO III

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Almejando o êxito dos objetivos propostos neste estudo, foi elaborada uma

pesquisa descritiva, transversal com abordagem quantitativa. As informações foram

coletadas com o propósito de avaliar a conformidade das ações de equipe de

enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma

unidade de terapia intensiva. Após a coleta, foi possível compreender a adesão da

equipe dos profissionais de enfermagem, o que será argumentado, conforme o

referencial teórico disponível.

Os dados foram categorizados em uma planilha do software Microsoft Excel,

em que foram interpretados estatisticamente através de tabelas, definindo-se a

quantidade de técnicas realizadas no concerne à prevenção da pneumonia

associada à ventilação mecânica.

O estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva de um hospital do

interior paulista, que possui 5 leitos de terapia intensiva adulto.

A pesquisa durou aproximadamente sete meses, sendo estabelecido o roteiro

da fundamentação teórica, coleta e análise de dados, elaboração dos resultados e

discussões finais.

O período de coleta de dados compreendeu quatro semanas, ocorrendo em

dias ímpares e pares, exceto domingos, feriados, em plantões diurnos e noturnos.

Para que fosse realizada a coleta de dados, foi adaptado um check-list, com

base nas recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, composto por

práticas evidenciadas que se, executadas de forma correta, pode amenizar e

combater os riscos de desenvolvimento de PAV, conforme demonstrado no

apêndice B, bem como outro instrumento contendo informações pessoais

sociodemográficas, conforme visto no apêndice A.

O uso dos instrumentos ocorreu durante os plantões descritos anteriormente,

sendo dividido por leito. O grupo observava as intervenções realizadas nos

pacientes por parte dos profissionais, assinalando-se os cuidados nos

procedimentos executado.

32

Participaram da pesquisa 11 profissionais de enfermagem, sendo 07 do sexo

feminino (63,6%) e 04 do sexo masculino (36,4%), com idades variando de 23 anos

até 50 anos. Referente às categorias, 02 eram enfermeiros (18,18%) e 09 técnicos

de enfermagem (81,82%). O período mínimo de trabalho, no setor, era de 07 meses

e máximo de 16 anos. Referente às informações acerca da prevenção de PAV, 8

profissionais (72,72%) afirmaram que, em algum momento, adquiriram

conhecimentos, sendo estes por meio de artigos científicos, TV, revistas não

científicas, internet, entre outros. O restante, 3 (27,27%) afirmaram não terem

nenhuma referência.

Outra questão abordada foi a participação em treinamentos ou programa de

educação continuada, que abordava o tema PAV, em que 03 (27,27%) relataram

terem participado em algum momento da atuação profissional e 08 (72,72%)

afirmaram que não tiveram treinamento ou formação neste assunto.

Para ilustração dos dados observados em relação às ações de prevenção da

PAV, os mesmos serão dispostos em tabelas, por turno (diurno e noturno). Ao total

foram observados 382 procedimentos que estavam nesta esfera de atenção. Destes,

219 foram observados no período da manhã e 163 no período da noite, o que

representou 57,4% e 42,6% respectivamente, conforme pode ser evidenciado na

tabela 1.

Tabela 1: Relação dos procedimentos observados pelo turno de trabalho

PROCEDIMENTOS OBSERVADOS Nº PERÍODO

MANHÃ NOITE

Após a montagem do ventilador, protege-se o Y com material

estéril.

4 4 -

Deixa-se o umidificador dos sistemas ventilatórios vazios 8 2 6

Higienizam-se as mãos antes e após contato com respirador ou

circuitos respiratórios

22 15 7

Após colocar o filtro HME, coloca-se a data. 7 3 4

Descarta o condensado que se forma no circuito em local

adequado.

3 3 -

Usam-se equipamentos de proteção individual para manuseio de

circuitos e extensões respiratórias

12 12 -

33

Realiza-se a troca de ambu sujo ou defeituoso. 5 5 -

Mantém-se a cabeceira elevada e o tórax posicionado

adequadamente durante a ventilação mecânica

24 10 14

Realiza-se mudança de decúbito de 2/2 horas. 17 10 7

Mensura-se a pressão de cuff 24 13 11

Troca-se a fixação da cânula traqueal (TOT|TQT) 19 10 9

Troca-se de gaze peri TQT. 7 5 2

Realiza-se a pré-oxigenação antes do procedimento de aspiração

de vias aéreas

17 8 9

Usa-se luva estéril na mão dominante, retirando o cateter de

aspiração de dentro do pacote, sem tocar externamente

17 8 9

Segue a sequência tubo, nariz e boca durante a aspiração 17 8 9

O contato com o cateter é somente com luva estéril. 17 8 9

Em caso de contaminação do cateter ou luva, realiza-se a troca. 17 8 9

Usa-se gaze estéril para limpar as secreções do cateter e usa-se

a mão dominante para a limpeza.

17 8 9

Realiza-se a oxigenação após a aspiração. 18 8 10

Verifica-se a pressão do cuff antes do procedimento de higiene

oral

16 10 6

Realiza-se a higiene oral, utilizando-se solução a base de

clorexidina a 0,12% aquosa;

16 11 5

Rotula-se o ventilador com data e assinatura de quem montou. 24 10 14

Aspiram-se as vias aéreas durante o procedimento de

higienização oral

16 11 5

Avalia-se RX de abdome após a introdução da Sonda nasoenteral

(SNE).

1 1 -

Documenta-se na evolução de enfermagem: data e hora da SNE;

Posicionamento da SNE, interpretação da radiografia; intolerância

à dieta; episódios de náuseas/êmese; diarreia.

4 4 -

Avalia-se ruídos hidroaéreos 4 4 -

Mantém-se a cabeceira elevada durante todo o tempo de infusão

da dieta.

29 20 9

TOTAL 382 219 163

34

Fonte: elaborado pelos autores, 2017.

Conforme evidenciado na tabela 1, os procedimentos mais presenciados nos

momentos de coleta de dados foram: manutenção ou não da cabeceira elevada

durante a infusão de dietas, seguido da rotulagem ou não do ventilador com data e

hora da montagem e mensuração de pressão de cuff.

Para compreensão da prática assistencial da equipe de enfermagem no que

tange à prevenção da PAV, os procedimentos observados serão apresentados na

tabela 2, descrevendo-se os itens em seus respectivos padrões de conformidade e

não conformidade.

Tabela 2. Procedimentos observados em relação à sua respectiva conformidade e

não conformidade na prevenção da PAV, por turno de trabalho.

PROCEDIMENTOS OBSERVADOS Nº

CONFORMIDADE N.

CONFORMIDADE

MANHÃ NOITE MANHÃ NOITE

Após a montagem do ventilador, protege-se

o Y com material estéril. 4 100 - - -

Deixa-se o umidificador dos sistemas

ventilatórios vazios 8 25 75 - -

Higienizam-se as mãos antes e após

contato com respirador ou circuitos

respiratórios

22 - - 68,2 31,8

Após colocar o filtro HME, coloca-se a data.

7 42,9 57,1 - -

Descarta-se o condensado que se forma no

circuito em local adequado. 3 100 - - -

35

Usa-se equipamentos de proteção

individual para manuseio de circuitos e

extensões respiratórias 12 100 - - -

Realiza-se a troca de ambu sujo ou

defeituoso. 5 100 - - -

Mantém-se a cabeceira elevada e o tórax

posicionado adequadamente durante a

ventilação mecânica 24 41,7 58,3 - -

Realiza-se mudança de decúbito de 2/2

horas. 17 58,8 41,2 - -

Mensura-se a pressão de cuff

24 - - 54,2 45,8

Troca-se a fixação da cânula traqueal

(TOT|TQT) 19 52,6 - - 47,4

Troca-se de gaze peri TQT.

7 71,4 28,6 - -

Realiza-se a pré-oxigenação antes do

procedimento de aspiração de vias aéreas 17 - - 47,1 52,9

Usa-se luva estéril na mão dominante,

retirando o cateter de aspiração de dentro

do pacote sem tocar externamente 17 - - 47,1 52,9

Segue-se a sequência tubo, nariz e boca

durante a aspiração 17 41,2 52,9 5,9 -

O contato com o cateter é somente com

luva estéril. 17 - - 47,1 52,9

36

Em caso de contaminação do cateter ou

luva realiza-se a troca. 17 - - 47,1 52,9

Usa-se gaze estéril para limpar as

secreções do cateter e usa-se a mão

dominante para a limpeza. 17 47,1 52,9 - -

Realiza-se a oxigenação após a aspiração.

18 - 5,6 44,4 50

Verifica-se a pressão do cuff antes do

procedimento de higiene oral 16 - - 62,5 37,5

Realiza-se a higiene oral, utilizando-se

solução a base de clorexidina a 0,12%

aquosa;

16 68,8 31,3 - -

Rotula-se o ventilador com data e

assinatura de quem montou. 24 - - 41,7 58,3

Aspira-se as vias aéreas durante o

procedimento de higienização oral 16 68,8 31,3 - -

Avalia-se RX de abdome após a introdução

da Sonda nasoenteral (SNE). 1 100 - - -

Documenta-se a evolução de enfermagem:

data e hora da SNE; posicionamento da

SNE, Interpretação da radiografia;

Intolerância à dieta 4 100 - - -

Avalia-se ruídos hidroaéreos para

estabelecimento e manutenção da

assistência nutricional enteral

4 100 - - -

Mantém-se a cabeceira elevada durante

todo o tempo de infusão da dieta. 29 69,0 31,0 - -

PREVALÊNCIA PROPORCIONAL 382 34,0 18,6 24,9 22,7


(Conclusão)

(conclusão)

37

Considerou-se em conformidade, o procedimento que fosse realizado no

momento, na técnica ou no rigor assistencial adequado. A não realização das ações

ou até mesmo execução inadequada, caracterizava a não conformidade.

Dentre os cuidados de conformidade, foi possível ao observar o processo

assistencial que, em todos os momentos em que o ventilador mecânico foi montado

(4), o mesmo manteve-se com o “Y” protegido, utilizando-se de material estéril.

Outro cuidado evidenciado com rigor nas três observações foi o descarte do

condensado que se forma no circuito em local adequado, evitando acúmulo do

mesmo.

O condensado que fica no circuito do ventilador, contaminado com

microrganismos, que é gerado, na maioria das vezes, pelas secreções do próprio

paciente, deve ser desprezado, pois pode ocorrer de ser aspirado para as vias

aéreas inferiores. O condensado, por se tratar de material contaminado, deve ser

descartado constantemente (MICHELS et al., 2013).

É importante ressaltar que o líquido condensado deve ser desprezado durante

o dia e, ainda, enfatiza a lavagem das mãos ao manipular o dispositivo, na

realização do descarte do líquido condensado, para que, assim, evite-se o

surgimento infecções cruzadas (SANTOS; NOGUEIRA; MAIA; 2013).

A observação do uso de equipamento de proteção individual para manuseio

de extensões e circuitos respiratórios foi unânime nas doze ações assistenciais.

Neste sentido, Santos, Nogueira e Maia (2013) afirmaram que é imprescindível o

uso de equipamentos de proteção, tais como: luvas, máscaras, óculos de proteção e

jaleco, no manuseio de qualquer tipo de material ou execução de procedimento, a

fim de evitar transferências de microrganismos entre pacientes e profissionais. Esse

material deve ser trocado a cada manipulação de pacientes, evitando-se o risco de

infecções cruzadas. É valido ressaltar que a identificação de todos os pacientes, em

isolamento, é importantíssima.

Os materiais e equipamentos, que são suporte ventilatório, também precisam

estar adequados para oferecer uma assistência segura. O reanimador manual

(ambu), quando sujo ou com defeito, foi substituído nas cinco oportunidades de

observação deste estudo.

Segundo a Sociedade Paulista de Infectologia nas Diretrizes sobre

pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), é necessário que, entre o uso

em diferentes pacientes, realize-se o procedimento de esterilização ou desinfecção

38

de alto nível. Não existem recomendações quanto à frequência da troca do ambu,

porém a sujidade e ou inoperância indica esta necessidade.

A manutenção da cabeceira elevada e o tórax posicionado adequadamente

durante a ventilação mecânica foi outro item de conformidade desta pesquisa. Em

todos os momentos presenciados (24 observações), os pacientes apresentavam

alinhamento e posicionamento adequados.

Os pacientes que estão em terapia intensiva estão vulneráveis à

broncoaspiração de secreções, especialmente quando se utiliza a manipulação de

vias aéreas e/ou trato digestivo e decúbito inadequados (CARDOSO; BIZNI; 2015).

Devido a isso, é imprescindível a elevação da cabeceira do leito em uma

inclinação de 30º a 45º, exceto quando haja alguma contraindicação maior. Essa

atitude, em estudos realizados, diminuiu potencialmente o risco de broncoaspiração

e a melhora do volume corrente respiratório, diminuindo ainda as chances de

atelectasias (CARDOSO; BIZNI, 2015).

A mudança de decúbito está intimamente ligada ao risco de lesão por pressão

nos pacientes com comprometimento ou restrição de movimento. Além disso,

destaca-se, pelos benefícios relacionados a melhora da ventilação e oxigenação.

A percepção do profissional relacionada à mudança de decúbito e suas

consequências na ventilação do paciente é de extrema importância, julgando-se que

uma considerável parcela dos pacientes em estado grave está submetida à VM.

Sendo assim, faz-se necessária sua movimentação no leito, visto que tal ato engloba

vários benefícios, como: contribuir na evolução para o desmame da VM e facilitar a

aspiração traqueal, devido ao auxílio na drenagem das vias aéreas superiores

(SILVA; NASCIMENTO, 2012).

A troca de gaze peri-traqueostomia garante a manutenção da ostomia limpa,

o que auxilia na prevenção de infecção. Neste sentido, os sete momentos

oportunizados pela observação demonstraram a atenção da equipe neste quesito

assistencial.

Levando-se em consideração as lesões causadas pelo emprego da

traqueostomia, é importante ressaltar a importância da enfermagem, visto que os

cuidados, muitas vezes, são considerados complexos. Para isto, os profissionais

carecem de habilidades para assegurar a higiene, descontaminação e manipulação

correta dos dispositivos que abrangem os cuidados com esses pacientes (PINTO et

al., 2015).

39

Figura 5. Modelo de traqueostomia.


Durante o procedimento de aspiração das vias áreas, todos os profissionais

utilizaram gaze estéril para limpar as secreções do cateter, garantindo a segurança

do procedimento, no que tange à problemática deste estudo.

O trabalho da enfermagem, no momento da aspiração, deve frisar as vias

aéreas do paciente, visto que seu quadro clínico o torna incapaz de expectorar de

maneira eficiente as substâncias fixadas nas vias aéreas superiores e inferiores.

Portanto, para tudo que ocorra de forma adequada, é necessário que a aspiração

seja realizada através de formas assépticas, embasada em fundamentos teóricos

(MELO et al., 2014).

A higienização oral foi outro cuidado avaliado por este estudo. Dos 16

procedimentos observados, todos seguiram as orientações estabelecidas pela

realização da higiene oral, utilizando-se solução à base de clorexidina a 0,12%

aquosa.

O uso da clorexidina 0,12% na higienização oral é um efetivo antimicrobiano,

tanto para prevenção quanto para o tratamento contra as bactérias, com baixas

taxas de efeitos colaterais e toxicidade. Age inibindo o crescimento da flora

40

microbiana devido à deglutição prejudicada, sendo que a cavidade bucal exerce um

acúmulo salivar, aumentando desta forma, a colonização e proliferação das

bactérias. A não realização do procedimento pode acarretar o comprometimento da

imunidade oral e a formação do biofilme. (ALBERNAZ et al., 2015). Outro fator a ser

destacado durante a assistência de enfermagem na higiene oral, foi a utilização do

dispositivo de aspiração. Neste estudo, todos os momentos (16) deste procedimento

foram acompanhados pela aspiração simultânea.

A coerência assistencial também foi percebida nas dinâmicas que envolvem a

terapia nutricional enteral. Foi possível acompanhar a passagem de uma sonda

nasoenteral e, após o procedimento, foi solicitado o RX para a confirmação do

posicionamento da sonda. Após a confirmação do procedimento, foram

presenciados quatro novos momentos que envolveram esta dinâmica assistencial,

demonstrando ações de conformidade ao documentar a evolução de enfermagem:

data e hora da SNE, o posicionamento da SNE, a interpretação da radiografia e

aspectos pertinentes à tolerância à dieta.

O posicionamento e a fixação da SNE devem ser realizados minuciosamente,

com cuidado para evitar o tracionamento da asa nasal, diminuindo o risco de ulcera

local devido ao atrito e à umidade local. A radiografia, após o procedimento

realizado, é de extrema importância, sendo classificada como padrão ouro, para que

não haja dúvida do seu posicionamento. A infusão deve ser lenta, evitando-se

vômito e diarreia, que podem acarretar complicações futuras para o paciente

(UNAMUNO; MARCHINI; 2002).

Fica evidente também a importância dada à manutenção do decúbito elevado

durante a infusão das dietas, o que foi presenciado em 29 momentos, todos em

conformidade.

Os pacientes em suporte ventilatório mecânico recebem dieta enteral e, com

isso, ficam expostos ao risco de broncoaspiração do conteúdo gástrico e de

desenvolver pneumonia. Neste esboço, é imprescindível elevar a cabeceira entre

30º a 45º (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).

Apesar de serem observados vários momentos assistenciais de

conformidade, alguns procedimentos expõem os pacientes ao risco de

desenvolverem a PAV. Neste referencial, destaca-se a mensuração de pressão

intracuff.

41

Foram evidenciados quarenta momentos em que os pacientes deveriam ser

submetidos à verificação da pressão intracuff, o que não aconteceu. Vinte e quatro

momentos estavam relacionados à pràtica diária, e dezesseis deles relacionados a

procedimentos específicos, como a higienização bucal.

No processo de ventilação mecânica invasiva, o paciente faz o uso de

próteses como a cânula de traqueostomia e o tubo orotraqueal, sendo estas

compostas por um balonete, denominado de cuff, o qual é utilizado para que a vias

aéreas superiores sejam seladas, devendo ser aferidas de, no mínimo, a cada 6

horas (SOUZA, SANTANA, 2012).

A mucosa da árvore traqueobrônquica possui em si especificidades, como

uma camada delicada epitelial de células ciliadas em que podem ocorrer lesões em

curtos períodos. Devido a isto são comumente notada danificações em sua parede

relacionada à pressão do balonete. Edema celular, perda de cílios, estenose

traqueal, ulcerações, descamação do epitélio e hemorragias ocorrem quando a

pressão de cuff está elevada, ultrapassando valores acima de 30cmH2O. Nos casos

em que a pressão está abaixo de 20cmH2O, os pacientes estão propícios a

aspirarem conteúdo gastresofágicos e orofaríngeo, tornando-os vulneráveis a

quadro de infecções (FERREIRA et al., 2017).

Outro cuidado negligenciado pela equipe de enfermagem foi o rigor técnico

em relação à aspiração das vias aéreas inferiores. Para realização do procedimento,

o paciente não era submetido à pré e pós oxigenação, além da não utilização de

luvas estéreis para o procedimento.

No cuidado ao paciente ventilado, dentre os procedimentos mais efetuados,

está a aspiração traqueobrônquica. Ela é comumente utilizada em âmbito hospitalar

e objetiva a extração de secreções. No entanto, por se tratar de uma prática

invasiva, acaba oferecendo riscos, como a PAV. Estudos recentes aconselham que,

antes e após a aspiração, seja realizada oxigenação a 100%, principalmente em

pacientes que apresentam quadro de redução considerável na saturação periférica

de oxigênio durante a aspiração (LIMA et al., 2013).

Estudos e referenciais teóricos recomendam que, para aspiração de vias

aéreas inferiores ou de tubos endotraqueais, a mesma seja realizada com luva

estéril (POTTER, 2013; ARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006).

Ao manusear as extensões e os circuitos respiratórios, ficou evidente que os

profissionais não higienizavam as mãos antes e após o contato.

42

A orientação básica para a higienização das mãos é a utilização de água e

sabão e, em alguns casos, na ausência de sujidades, a utilização de produtos à

base alcoólica, conforme orientação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(ANVISA). Essa técnica simples é considerada uma medida universal para controle

e prevenção de transmissões de doenças infecciosas, devendo ser executada antes

e depois de qualquer procedimento. Foi constatado em estudos realizados, que os

principais fatores de risco da PAV é a falta de higienização correta das mãos pelos

profissionais da saúde (LEAL et al., 2017).

Quando o paciente está com o auxílio do suporte ventilatório, por meio de

cânulas endotraqueais, os mecanismos fisiológicos são substituídos, pois no

processo de respiração o ar é aquecido e umidificado ao passar pelas vias áreas

superiores. No caso da respiração mecânica, esse processo não acontece, pois os

gases medicinais, que estão armazenados em sistemas de tubos centrais ou

tanques, não contêm umidade. A falta de aquecimento e umidade torna-se

prejudicial à mucosa traqueobrônquica, podendo causar problemas indesejáveis

(LUCATO et al., 2017). Durante as coletas, não foram presenciadas umidificadores

vazios.

O processo de umidificação e aquecimento do ar pode ser realizado

intensamente, através de umidificadores aquecidos (UA), tanto quanto

passivamente, através de trocadores de calor e umidade (HME - Heat and Moisture

Exchangers). Com maior frequência, é utilizado os UAs, porém existem algumas

desvantagens, com a condensação do vapor d’água no reservatório e no circuito de

ventilação, custo, fornecimento de energia e o constante abastecimento de água e

grande risco de contaminação (LUCATO et al., 2017).

Foi assistido, na unidade o uso de HME, porém esses trocadores de

umidades eram identificados em relação à data. Segundo a Sociedade Paulista de

Infectologia, nas diretrizes sobre pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

(2006), o dispositivo de troca de calor e umidade (Heat and Moisture Exchanger-

HME), deve ser trocado, em uso, no mesmo paciente, quando houver disfunção

mecânica ou se tornar notoriamente sujo. Não se deve trocar o HME em um período

inferior a 48 horas.

Figura 6. Exemplo de filtro HME utilizado em pacientes ventilados mecanicamente.

43


Tabela 3. Médias gerais em relação à conformidade e não conformidade na

prevenção da PAV por turno de trabalho.

STATUS DAS AÇÕES MÉDIAS

Conformidade 52,6

Não conformidade 47,4


Diante das constatações, ficou notório o status de conformidade e não

conformidade das ações da equipe de enfermagem na prevenção da PAV, mediante

o que foi apresentado na tabela 3. Mesmo a média de conformidade sendo maior do

que a de não conformidade, pelo perfil de gravidade, pela dinâmica assistencial da

UTI e pela necessidade de uma prática eficaz da enfermagem, os índices

demonstraram ser insatisfatórios na prevenção de PAV.

2 PARECER FINAL

Diante dos fatos, pode-se notar a adesão da equipe de enfermagem que, no

processo assistencial, apresentou falhas, sucedendo a riscos e propensão ao

desenvolvimento da PAV. Neste sentido, este trabalho confirmou sua hipótese de

44

pesquisa, já que os profissionais de enfermagem não apresentaram aderência plena

às medidas de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

45

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Por meio das análises e dados obtidos durante o desenvolvimento do estudo,

o déficit na execução das práticas em relação ao paciente em risco de PAV,

realizado pelos profissionais de enfermagem participantes da pesquisa, é notório em

todas os cargos e, diante dos fatos, a intenção em reduzir ocasiões que propiciem e

aumentem riscos, sendo, portanto, necessários meios de amenização.

Conforme as evidências apontadas neste estudo, sugere-se como proposta

de intervenção a elaboração de um bundle de prevenção de PAV pelo serviço de

Controle de Infecção Hospitalar, somado à elaboração de Protocolos de

Procedimento Operacionais Padrões (POP) guiando-se pelas medidas de

prevenções de PAV, visando à melhora da conformidade das técnicas que previnem

e diminuem os casos de pneumonia associada à ventilação mecânica.

Além das propostas acima elencadas, ressalta-se a importância da educação

permanente como objeto de garantia da assistência de qualidade livre de riscos e

danos ao paciente em VM.

46

CONCLUSÃO

A Pneumonia Associada a Ventilação é uma infecção acometida em

pacientes internados em âmbito hospitalar, principalmente nos setores de cuidados

intensivos. Ela é responsável por altos índices de acometimento e,

consequentemente, óbitos. Atualmente, devido sua à gravidade, é considerada um

problema de saúde pública. Inúmeros fatores podem ser responsáveis pelo

desenvolvimento ou tornar o paciente propenso, a ser acometido por essa doença. A

PAV se divide em duas categorias, como os não modificáveis, que podem ser

citados exemplos como o perfil do paciente, enquadrando sua idade e estado clínico

e os modificáveis, que apresentam aspectos do hospital e caráter da UTI.

Existe uma gama extensa de cuidados ao paciente em VM, a fim de que seu

quadro melhore e, principalmente, para que se evitem consequências danosas,

como por exemplo a PAV. Dentre esses cuidados, os principais se destacam:

elevação da cabeceira da cama, aspiração orotraqueal, cuidados com o ventilador,

higienização das mãos, curativo da traqueostomia, em casos específicos, higiene

oral, entre outros. Tais cuidados devem ser realizados pautados em evidências

científicas, experiência e habilidades técnicas por parte do profissional executante.

Embora estes cuidados sejam considerados rotineiros e simples, um pode acarretar

a PAV e, consequentemente, condições negativas, como maior tempo de

internação, gastos hospitalares, sofrimento ao paciente e seus familiares, além do

aumento dos índices de morbidade.

Acredita-se que este trabalho seja considerado de extrema relevância, pois

apresenta os níveis de conformidades e inconformidades das práticas preventivas

relacionadas à PAV, possibilitando assim intervenções, para que sejam aumentados

os níveis de segurança do paciente e a diminuição dos casos desta infecção.

Diante do exposto, espera-se que a pesquisa realizada tenha trazido algum

conhecimento para possíveis mudanças necessárias dos profissionais de

enfermagem. Espera-se que outros estudos surjam, a fim de que sejam mais

adequados os cuidados com os pacientes em VM.

47

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53

APÊNDICES

54

APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Parte 01 -

Caracterização Sociodemográfica

PARTE 01 - CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA

Iniciais do nome:__________________________ Sexo: ( ) M ( ) F

Data de nascimento: ____/____/____

Categoria profissional: ( ) Enfermeiro ( ) Técnico de Enfermagem

Nível de escolaridade: ( ) Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior incompleto

Pós graduação: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pós graduação/especialização: Área ____________________________ ( ) Pós graduação/Mestrado: Área ________________________________

Data de admissão na unidade: ____/____/____

Tempo de serviço na profissão (em anos): _________________________

Tempo de atuação na UTI (em anos): ______________________________

Trabalha em outro local/área: ( ) Não ( ) Sim. Qual?______________

Total de Carga horária por semana (na UTI e em outros locais):

( ) 30 horas ( )36 horas ( ) 40 horas ( ) 44 horas ( ) 60 horas ( )

Mais de 60 horas ( ) Outra CH:____________

Você já participou de algum treinamento ou programa de educação

continuada que abordou o tema Pneumonia Associada à Ventilação

Mecânica:

( ) Não ( ) Sim. Duração em horas: _______________

Quem ofereceu: ( ) CCIH ( ) Congressos ( ) Na empresa ( )

Palestras ( ) Especialização ( ) Outros:___________________________

Você já obteve informações sobre a prevenção da Pneumonia

Associada à Ventilação Mecânica: ( ) Não ( ) Sim.

Quais os canais – ( ) TV ( )Revistas não cientificas ( ) Artigos

científicos ( ) Internet ( ) Outros meios: __________________________

APÊNDICE B - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Parte 02 – Check-list

55

Iniciais do nome: _________________________________________________

Data da observação: ______________________________________________

1. VENTILADORES MECÂNICOS, CIRCUITOS RESPIRATÓRIOS,

UMIDIFICADORES E NEBULIZADORES

Passos Manhã Tarde Noite

Higieniza as mãos antes do

procedimento.

Realiza a montagem do

ventilador com técnica

asséptica.

Após a montagem do

ventilador protege o Y com

material estéril.

Rotula o ventilador com data e

assinatura de quem montou.

Deixa o umidificador vazio.

Higieniza as mãos após o

procedimento.

Realizado por: (categoria da

enfermagem)

Após colocar o filtro HME

coloca a data.


procedimento.


enfermagem)

Durante a VM Manhã Tarde Noite

Descarta o condensado que se

forma no circuito em local

adequado.

Usa EPIs para desconectar o

circuito de VM.

Protege máscara de VNI

56

quando não esta em uso.

Higieniza as mãos antes do

manuseio do circuito

ventilatório.


manuseio do circuito

ventilatório.


enfermagem)

Iniciais do nome: _________________________________________________


2. CUIDADOS COM FRASCOS DE ASPIRADORES, UMIDIFICADORES,

AMBUS, LÁTEX, KIT DE NEBULIZAÇÃO, LARINGOSCÓPIO E

LÂMINAS


Usa EPIs no manuseio.

Realiza a troca de ambus

quando sujo ou defeituoso.

Utiliza somente fluidos estéreis

para NBZ e os manipula

assepticamente.


enfermagem)

Iniciais do nome: _________________________________________________


3. POSICIONAMENTO DO LEITO

57


Mantém a cabeceira elevada e

o tórax posicionado

adequadamente.

Realiza mudança de decúbito

de 2/2 horas.


enfermagem)

Iniciais do nome: _________________________________________________


4. CUIDADOS COM TUBO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA


Mensura a pressão de cuff

(TOT). Valor_______

Mensura a pressão de cuff

(TQT). Valor_______

Troca a fixação do TOT.

Troca a fixação do TQT.

Troca de gases Peri TQT.

Realiza aspiração de TOT e

VAS antes da extubação.


enfermagem)

Iniciais do nome: _________________________________________________


5. ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Via de aspiração: ( ) TOT ( ) TQT

58

Realizado por: ( ) 1 profissional ( ) 2 profissionais


Realiza a pré oxigenação

antes do procedimento.

Usa luva estéril na mão

dominante retirando o cateter

de aspiração de dentro do

pacote sem tocar

externamente.

Segue a seqüência tubo, nariz

e boca.

O contato com o cateter é

somente com luva estéril.

Em caso de contaminação do

cateter ou luva realiza a troca.

Usa gaze estéril para limpar as

secreções do cateter e usa a

mão dominante para a

limpeza.

Tempo de aspiração (em

segundos).

Realiza a oxigenação após a

aspiração.


enfermagem)

Iniciais do nome: _________________________________________________


6. HIGIENE ORAL


Verifica a pressão do cuff

antes do procedimento.

Utiliza para a higiene oral:

Escova de dente;

Espátula e gazes;

Pasta denta; Bicarbonato

59

de sódio; Clorexidina a 0,12%

gel; Clorexidina a 0,12%

aquosa;

Enxaguatório bucal com

álcool; Enxaguatório

bucal sem álcool;

Outros: ___________

Aspira às vias aéreas durante

o procedimento.


enfermagem)

Iniciais do nome: _________________________________________________


7. CUIDADOS EM RELAÇÃO À SONDA E DIETA ENTERAL


Avalia RX de abdome após a

introdução da Sonda

nasoenteral (SNE).

Documenta na evolução de

enfermagem: data e hora da

SNE; Posicionamento da SNE,

Interpretação da radiografia;

Intolerância à dieta; episódios

de náuseas/êmese; Diarréia.

Avalia ruídos hidroaéreos

Mantém a cabeceira elevada

durante todo o tempo de

infusão da dieta.


enfermagem)

60

APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

(T.C.L.E)

Eu ............................................................................................................... ,

portador do RG n°. ......................................................, atualmente com .............

anos, residindo na ................................................................................. , após leitura

da CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DA PESQUISA, devidamente

explicada pela equipe de pesquisadores Cintia Rodrigues, Jean Kassio Moreira da

Silva, Wellinton Fernando Pereira e Paulo Fernando Barcelos Borges, apresento

meu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar da pesquisa

proposta, e concordo com os procedimentos a serem realizados para alcançar os

objetivos da pesquisa.

Concordo também com o uso científico e didático dos dados, preservando a

minha identidade.

Fui informado sobre e tenho acesso a Resolução 466/2012 e, estou ciente de

que todo trabalho realizado torna-se informação confidencial guardada por força do

sigilo profissional e que a qualquer momento, posso solicitar a minha exclusão da

pesquisa.

Ciente do conteúdo, assino o presente termo.

..............................................................., ............. de ............... de 2017

.............................................................

Assinatura do Participante da Pesquisa

.............................................................

Pesquisador Responsável: Paulo Fernando Barcelos Borges

Endereço: Rua Dom Pedro II, 640 – Getulina-SP

Telefone: 014 996400795

as aÇÕes da equipe de enfermagem frente À … · de pneumonia associada À ventilaÇÃo...

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