as disfuncoes da atm as a cervicalgia
TRANSCRIPT
GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA
AS DISFUNÇÕES DA ATM RELACIONADA À CERVICALGIA
RIO DE JANEIRO
2008
GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA
AS DISFUNÇÕES DA ATM RELACIONADA À CERVICALGIA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Nelson Marques.
RIO DE JANEIRO 2008
GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008. Banca Examinadora:
__________________________________________ Profº. Orientador Ms. Nelson Marques Ribeiro Júnior
Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora.
__________________________ Profa. Ms. Ione Moésia de Lima
Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora.
______________________________ Prof.º Esp. Otto Luíz Brun Almeida.
Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Grau: ___________________.
Aos meus queridos pais pelo infinito amor e dedicação constante para nossa formação moral e profissional
AGRADECIMENTOS
Deus, meu grande amigo, por ter caminhado ao meu lado todos os momentos durante esses anos de faculdade e por ter me carregado nos braços quando não suportei prosseguir sozinha! A Nossa Senhora, Mãe de Deus, por me cuidar com tão grande carinho, e por sua presença materna em minha vida! Ao meu pai, João, por abrir mão dos seus planos por causa dos meus. Obrigada pelo seu testemunho de vida, e por me ensinar à regra do bom viver e que é necessário dar suor e lágrimas para que um sonho se torne realidade! Obrigada por acreditar em mim. À pessoa de maior importância que Deus colocou em minha vida, à minha mãe Lúcia. Nenhuma palavra seria suficiente para expressar tudo que aprendi com ela. Obrigada por sonhar comigo, por lutar dia e noite para que meu futuro seja melhor, por cuidar de mim, por me dar carinho e amor! Às minhas irmãs, Michelle e Cátia, que foram um presente de Deus na minha vida! Que mesmo com as brigas, discursões, alegrias e amizade, essa é a nossa forma louca de sermos unidas. Ao meu Namorado Fabrício, que sempre preocupado se eu conseguiria terminar a monografia; por me agüentar e quando estava estressada. Pelo amor e carinho a mim dedicado, que sempre com paciência e compreensão me incentivou nesta etapa da minha vida. A todos aqueles que fizeram parte dessa história, mesmo que tentasse não conseguiria agradecer a todos. Desejo que Deus lhes conceda a mesma alegria que sinto por vocês existirem!
“A vida só pode ser compreendida olhando-se para trás, mas só pode ser vivida se olhada para frente”. (Sorem Kierkergaard)
RESUMO
Neste trabalho teórico, serão mostrados os componentes anatômicos e fisiológicos da articulação temporomandibular (ATM), a terminologia e classificação das disfunções temporomandibulares, seus principais sinais e sintomas, as bases etiológicas e os tratamentos envolvidos nesta patologia. A coluna cervical é um dos segmentos mais móveis da coluna vertebral. É submetida a um grande número de agressões e pressões como o peso da cabeça, trabalho dos membros superiores, posturas de trabalho/atividades de vida diária, além de aspectos emocionais, como o estresse. Sofre, também, influência do sistema estomatognático e dos ossos do crânio sendo por isso, uma região que merece atenção de uma equipe multidisciplinar. Nem somente o fisioterapeuta pode tratar a coluna cervical sem correlacionar com a articulação temporo-mandibular, assim como o dentista deve, também, saber que uma alteração nesta região pode levar a alterações não somente da cervical, mas na postura globalmente. Levando-se esses e outros aspectos em consideração é que este texto traz a importância da estreita relação entre a coluna cervical e a articulação temporo-mandibular. Uma reflexão para que todos os profissionais envolvidos na área da saúde possam fazer e entender então, que a atuação de uma equipe multidisciplinar no tratamento de nossos pacientes é indispensável. Atualmente parece ser consenso que fatores estruturais, funcionais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem dessa disfunção. O tratamento de casos de disfunção da ATM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema, pois alguns recursos multidisciplinares são necessários. Palavra- Chave: Coluna cervical, ATM, Disfunção
ABSTRACT In this theoretical research, it will be showed the anatomical and physiological components of temporomandibular joint, the terminology and classification of temporomandibular joint dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics basis and the treatments involved in this pathology. The cervical column is one of the segments most mobile of the vertebral column. It is submitted to a great number of aggressions and pressures as the weight of the head, work of the superior members, work postures, beyond emotional aspects, like stress. It suffers, also, influence of the stomatognatic system and the bones of the skull being therefore, a region that deserves attention of a multidiscipline team. Nor the physiotherapist only can treat the cervical column without correlating with the temporo-mandibular joint, as well as the dentist must, also, know that an alteration in this region can not only take the alterations of the cervical one, but in the posture globally. Taking these and other aspects in consideration are that this text brings the importance of the narrow relation between the cervical column and the temporo-mandibular joint. A reflection so that all the involved professionals in the area of the health can make and understand then, that the performance of a multidiscipline team in the treatment of our patients is indispensable. At this moment concepts be consensus that structurals, functionals and psychologicals factors is reunited, caracterizing multifactorial to the origen of this dysfunction. The treatment of temporomandibular joint dysfunction' cases claims an intense knowledge of the problems' aetiology because some multidisciplines resourses are necessary. Key-words: cervical column, components of temporomandibular, dysfunctions, physiotherapist
SIGLAS DTM – Disfunções Temporo Mandibular ATM – Articulação Temporo mandibular
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 14 JUSTIFICATIVAS............................................................................................................ 15 CAPÍTULO I ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ...... 16 1.1 Estrutura Óssea ............................................................................................................. 16 1.1.1 Mandíbula .................................................................................................................. 17 1.1.2 Côndilo Mandibular ................................................................................................... 17 1.1.3 Bordo Maxilar .............................................................................................................18 1.1.4 Fossa Glenóide ............................................................................................................19 1.2 Estrutura Articular......................................................................................................... 19 1.2.1 Cápsula Articular.........................................................................................................19 1.2.2 Disco Articular ............................................................................................................20 1.3 Ligamento Articular ...................................................................................................... 21 1.3.1 Ligamentos Colaterais (Discais)..................................................................................21 1.3.2 Ligamento Capsular.....................................................................................................21 1.3.3 Ligamento Temporomandibular .................................................................................22 1.3.4 Ligamento Esfenomandibular .....................................................................................22 1.3.5 Ligamento Estilomandibular .......................................................................................23 1.4 Estrutura Muscular ........................................................................................................ 23 1.4.1 Músculo Pterigóide (Externo)......................................................................................23 1.4.2 Músculo Pterigóide (Interno).......................................................................................23 1.4.3 Músculo Masseter........................................................................................................24 1.4.4 Músculo Temporal ......................................................................................................24 1.4.5 Músculo Acessório da Mastigação..............................................................................25 CAPÍTULO II BIOMECÂNICA DA ATM E COLUNA CERVICAL ....................... 26 2.1 Abertura da Boca ........................................................................................................... 27 2.2 Fechamento da Boca...................................................................................................... 27 2.3 Estabilidade Muscular Crânio - Cervical ..................................................................... 27 2.4 Hábitos Parafusionais .................................................................................................... 31 CAPÍTULO III FISIOLOGIA DA DOR ........................................................................ 32 3 Diagnóstico das Condições Clínicas................................................................................. 35 CAPÍTULO IV TRATAMENTO FISIOTERÁPICO ................................................... 36 4.1 Relaxamento .................................................................................................................. 37 4.2 Ultra-Son ....................................................................................................................... 37 4.3 Termoterapia.................................................................................................................. 37 4.4 Laser de Baixa Potência ................................................................................................ 38 4.5 Estimulação Elétrica Nervosa Transcultânea (TENS)................................................... 39 4.6 Massoterapia.................................................................................................................. 39 4.7 Cinesioterapia ................................................................................................................ 41 4.7.1 Exercícios de Contração Isométrica ........................................................................... 43 4.7.2 Exercício de Contração Isotônica ............................................................................... 43
4.8 Mecanoterapia ............................................................................................................... 44 4.9 Acupuntura .................................................................................................................... 44 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 45 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 46
12
INTRODUÇÃO
Entre muitas outras denominações encontradas na literatura para um mesmo conjunto
de manifestações clínicas, compreendem um grupo de entidades de difícil definição teórica.
Descreveram as Disfunções Temporo Mandibular (DTM) como “um termo coletivo,
agrupando um número de problemas clínicos distintos que podem incluir mialgia, dessaranjos
internos, problemas artríticos, distúrbios, amplitude de movimentos anormais e desordens de
crescimento e desenvolvimento”. Acrescentam que são múltiplas as etiologias para dor e
disfunção craniofacial e que “aquelas doenças orgânicas e desordens de estruturas extra ou
intracraniana que não sejam diretamente associadas ao sistema estomatognático não são
classificadas especificamente como DTM”.
Siqueira e Teixeira (1998) definem DTM como “um grupo de condições dolorosas que
se caracterizam por não apresentar obrigatoriamente patologias sintomáticas, mas sim
alterações funcionais do sistema mastigatório”. Acrescentam ainda uma dupla classificação
básica das mesmas, em musculares e articulares. Por sua vez, MOLINA e BIELENCKI (p.
61-79, 1998), em uma definição genérica, afirmam que “DTM é uma denominação geral para
um grande número de distúrbios funcionais que acomete as estruturas mastigatórias e a região
da cabeça e pescoço”.
A definição teórica de DTM, então, varia de autor para autor, segundo a amplitude na
qual este se apóia para avaliá-la, estabelecer a etiologia, a abrangência de manifestações
clínicas e sua terapêutica.
O papel exato de tais agentes etiológicos na fisiopatologia das DTM varia muito para
cada indivíduo e, por isso, freqüentemente se torna difícil sua comprovação científica por
amostragem, pois há uma grande porcentagem de indivíduos assintomáticos que se
apresentam clinicamente com um ou mais fatores aceitos como potencialmente
desencadeantes ou perpetuantes (TAKENOSHITA ET AL., 1991; PULLINGER ET AL.,
1993; REHER E HARRIS, 1998). Tais aspectos vêm dar margem a constantes conjecturas as
quais, no geral, levam à persistência do desconhecimento do real peso de cada fator no
surgimento e posterior decurso da doença. No entanto, aparentemente as DTM nada mais
representariam que sinais e sintomas específicos (apesar de apresentarem grande variação de
manifestações clínicas entre pessoas), gerados a partir de uma infinidade de possíveis fatores
etiológicos.
13
Assim, para cada indivíduo, um tipo de agente etiológico possivelmente seria
preponderante sobre outros, podendo, contudo gerar uma sintomatologia muito semelhante.
Portanto, em se tratando de amostragem para efeito de pesquisa científica, a análise de um
único fator etiológico hipotético, muito embora importante para identificação de padrões
clínicos, sempre mostrará dados parciais.
Os músculos se organizam em cadeias musculares e, após avaliação correta e
completa, é possível tratar as causas e conseqüências. O movimento de um determinado
segmento corporal pode interferir diretamente no posicionamento de outro segmento. Quando
essa relação de cabeça e pescoço é constante, a linha de visão assume uma direção para baixo,
a coluna cervical e a ATM ficam comprometidas, uma vez que o paciente, ao tentar fazer
ajustes visuais, hiper estende a cabeça. Esta hiper-extensão de cabeça leva a uma compressão
da região suboccipital, gerando fadiga, dor na musculatura regional.
Os músculos infra-hióideos, supra-hióideos e suboccipitais são também afetados,
aumentando os sintomas de dor e disfunção na região do pescoço. Esses achados levaram
alguns clínicos a sugerir a correção da protusão de cabeça, a fim de melhorar a sintomatologia
das DTM.
Apesar de exaustivas explicações fisiopatológicas teóricas existem poucos trabalhos
clínicos que conseguiram relacionar cientificamente à postura anterior da cabeça ou desvios
de postura corporal a sintomatologia das DTM.
14
OBJETIVOS
Geral: Relacionar os fatores que contribuem para a complexidade das doenças temporomandibulares onde suas relações com a dentição e a mastigação e os efeitos sintomáticos em outras áreas que dão conta da dor referida na articulação e as dificuldades de se usar os procedimentos diagnósticos tradicionais para a patologia temporomandibular.
Específicos:
Analisar os diversos sinais e sintomas e sua etiologia são tão variados quanto sua sintomatologia; Verificar os sintomas que mais causam desconfortos aos pacientes é a dor; Identificar as doenças comuns e anormalidades do desenvolvimento, cervicalgia; Proporcionar ao paciente os tipos de tratamento adequados a cada necessidade desta articulação.
15
JUSTIFICATIVA
Trabalho realizado com o intuito de divulgar a importância do tratamento fisioterapêutico como uma terapia de suporte para melhora da qualidade de vida do paciente. Apresenta-se uma breve revisão bibliográfica com as possíveis técnicas que podem ser utilizadas como forma de tratamento.
É considerado como conseqüência de uma incoordenação neuromotora dos músculos da mastigação e pode se manifestar através de alguns hábitos ou movimentos viciosos, como repetidas oclusões em forma de tique nervoso, através da abertura da boca, mastigação ou fala, ou ainda, o hábito de estalar a articulação temporomandibular. É uma patologia que está cada vez mais presente no dia-a-dia, atingindo adultos, adolescentes e crianças; com prevalência em ambos os sexos. Devido as várias controvérsias em relação à articulação temporomandibular, muitos profissionais ficam sem saber como diagnosticar e tratar, acarretando insegurança na escolha do melhor tratamento. Por isso o seu tratamento envolve profissionais da área odontológica, fisioterapêutica, fonoaudiológica e psicológica.
A fisioterapia desenvolve um papel de grande importância na intervenção de algumas causas e no alívio dos sintomas da Coluna Cervical, através de uma avaliação meticulosa do paciente, englobando todos os elementos da história clínica, exames físicos e complementares. Os métodos de tratamento visam restabelecer a função normal do aparelho mastigatório e do comportamento postural do paciente.
16
CAPITULO I
ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A Articulação Temporomandibular (daqui por diante será referida pela sigla ATM) é
considerada uma das mais complexas do corpo humano e constitui a ligação móvel entre a
mandíbula e o osso temporal (MACIEL, 1998; OKESON, 2000; STEENKS e WIJER, 1996).
Em conjunto com o sistema esquelético, muscular, vascular, nervoso e dentário, compõe o
complexo morfofuncional denominado aparelho mastigador ou estamatognático (BARROS e
RODE, 1995; STEENKS e WIJER, 1996).
Estruturalmente a ATM é classificada como uma diartrose biaxial, condicionada a uma
interdependência devido ao funcionamento simultâneo dos dois côndilos mandibulares.
Podem ser classificados como uma única articulação (PAIVA, 2002; MOLINA, 1995;
BARROS e RODE, 1995). Conseqüentemente, qualquer alteração mecânica de um afeta o
outro (MACIEL,1998). Tratando-se de uma articulação sinovial permite amplos movimentos
da mandíbula em torno do osso temporal (MADEIRA, 1998).
1.1 Estrutura Óssea
As ATMs são formadas pelos côndilos convexos da mandíbula, a fossa glenóide
côncava (fossa mandibular) e a eminência articular convexa do osso temporal. No adulto, os
côndilos mandibulares são cerca de duas vezes mais largos no plano frontal, que no plano
sagital, proporcionando uma grande área articular, constituídas de osso esponjoso recoberto
por osso compacto. As superfícies ósseas da articulação são cobertas por cartilagem fibrosa
separadas por um disco articular fibrocatilaginoso interposto entre os dois componentes
ósseos, que forma um espaço articular superior e um inferior. (MONGINI, 1998; OKESON,
2000; MOLINA, 1995). Posteriormente, o disco está fixado a tecido conjuntivo espesso
chamado zonas bilaminares, as quais são separadas por um tecido esponjoso com um extenso
suprimento neural e vascular que normalmente não é sujeito a grandes forças articulares. O
disco articular é fixado medial e lateralmente nos lados dos côndilos e anteriormente na
cápsula articular e em algumas fibras do músculo pterigóideo lateral. Estas fixações fazem o
disco mover-se para frente com o côndilo, quando a boca é aberta (MOLINA, 1995).
17
A articulação é rodeada por uma cápsula que é reforçada lateralmente pelo ligamento
temporomandibular localizado desde a eminência articular até o arco zigomático e,
posteriormente, até o colo da mandíbula. A cápsula e seus ligamentos limitam os movimentos
da mandíbula, particularmente depressão e retrusão. A protusão da mandíbula é limitada pelo
ligamento estilomandibular (SMITH, 1996). A morfologia das superfícies articulares varia
consideravelmente à medida que se inicia a função mastigatória na criança e sofre influência
das arcadas dentárias, adquirindo seu estado definitivo na idade de 5 a 8 anos (STEENKS E
WIJER, 1996).
Estrutura óssea da face
(Fonte: GRAAFF, 1982)
1.1.1 Mandíbula
A mandíbula é o maior e mais forte osso da face, sendo um corpo em forma de
ferradura com as duas projeções principais contínuas em cada um dos lados com o ramo
mandibular. Esse grosso corpo possui margem inferior arredondada e um processo alveolar na
margem superior. O ramo é uma fina lâmina quadrilátera estendendo-se, posteriormente, do
sulco para a artéria facial (sulco antegonial) ao ângulo mandibular. Os dois processos
ascendentes são o processo coronóide anterior (para as inserções musculares) e o processo
condilar posterior que se articula com a fossa glenóide do crânio. A mandíbula sustenta os
18
dentes inferiores e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem nenhuma inserção óssea
com o crânio.
1.1.2 Côndilo Mandibular
Côndilo é a porção da mandíbula que se articula com o crânio, em torno da qual
ocorrem os movimentos. A vista anterior do côndilo tem uma projeção médio lateral,
chamada pólo. O pólo medial é geralmente mais saliente do que o lateral.Visto de cima, uma
linha traçada através do centro dos pólos do côndilo irá se estender medialmente e
posteriormente em direção à borda anterior do forame magno. A extensão látero-mediana total
do côndilo é de 15 a 20 mm e a dimensão ântero-posterior fica entre 8 a 10 mm. A superfície
articular do côndilo se estende anterior e posteriormente ao aspecto superior do côndilo. A
superfície articular posterior é maior que a superfície anterior (OKESON, 2000). Molina
(1995) também afirma que a superfície do côndilo é recoberta superior e anteriormente por
tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da função, da região da ATM
examinada e da ausência ou presença de alterações funcionais.
1.1.3 Borda Maxilar
A borda da maxila se estende superiormente para formar o assoalho da A borda da
maxila se estende superiormente para formar o assoalho da cavidade nasal e o assoalho de
cada órbita. Inferiormente, os ossos maxilares formam o palato e os rebordos alveolares, que
suportam os dentes (OKESON, 2000).
A porção superior da ATM está fixada pelo tubérculo articular, anteriormente,
formado pela face inferior da parte escamosa do osso temporal e pela porção não articular
formada pelo elemento timpânico. Esta superfície contínua consiste em três elementos: a
eminência articular, anterior à fossa glenóide ou mandibular, a fossa mandibular propriamente
dita com a fissura timpânica separando a fossa do osso timpânico, e o tubérculo pós-glenóide,
que separa a porção lateral da superfície articular da margem anterior do osso timpânica
(GRIEVE, 1994).
19
1.1.4 Fossa Glenóide
A fossa articular, ou cavidade glenóide, situa-se abaixo e anterior ao meato acústico
externo, sendo limitada pela fissura escamotimpânica e posteriormente, pelo tubérculo pós-
glenóide. Molina (1995) descreve que durante a época do nascimento e toda a dentição
decídua (1ª dentição), esta cavidade é rasa. A formação da cavidade ocorre devido à atividade
dos osteoclastos, que são especializados na reabsorção óssea e dando uma forma oval e
côncava nos três planos do espaço a esta superfície articular.
A fossa glenóide é mais pronunciada no plano sagital que no frontal, sendo convexa na
direção transversal. A convexidade varia de 5 a 15 mm no seu raio e é formada de maneira a
acomodar a cabeça condilar em todas as direções. O declive anterior da fossa, formado pela
eminência articular, é mais gradual que a margem posterior, formada pelo processo pós-
glenóide. Medialmente, a fossa articular se estreita e liga-se a uma crista óssea que se junta
contra a espinha angular do osso esfenóide, a fossa ento-glenóide, evitando assim o
deslocamento medial do côndilo mandibular (GRIEVE, 1994).
O teto da cavidade glenóide, parte da porção escamosa do osso temporal, é muito fina
e possui inúmeros forames, destina-se para a passagem dos vasos e nervos da
microcirculação. A região posterior, mais espessa, é protegida de traumas mecânicos pelos
reflexos proprioceptivos e mecanismo de ação dos ligamentos e cápsula articular. A zona
anterior está bem protegida por três camadas de cartilagem com propriedades diferentes. A
região central, mais baixa, não é um componente funcional importante, apenas serve de guia
quando a mandíbula está na posição retraída e abriga a porção central convexa mais fina do
disco (MOLINA, 1995).
1.2 Estrutura Articular
1.2.1 Cápsula Articular
A cápsula é constituída por um tecido conjuntivo que envolve a articulação
temporomandibular e tem constituição firme, para proteger e limitar os movimentos do
côndilo, mas ao mesmo tempo deve ser maleável o suficiente para permiti-los (BARROS e
RODE,1995). Para OKESON (2000) a cápsula articular tem papel importante durante os
movimentos da ATM, resistindo a qualquer força medial, lateral ou inferior, que tende a
separar ou deslocar as superfícies articulares.
20
Superiormente a cápsula envolve a fossa mandibular. Inferiormente, ela se insere no
colo condilar, abaixo da inserção do disco. Posteriormente a cápsula se funde com a inserção
posterior do disco. Anteriormente, o disco e a cápsula são fundidos, permitindo a inserção de
algumas fibras do pterigóideo lateral diretamente no disco. Assim, a cápsula está inserida no
disco, ao longo de toda circunferência. A superfície da cápsula é reforçada pelo ligamento
temporomandibular. STEENKS E WIJER (1996) relatam que a cápsula articular é
vascularizada por ramos de vasos que se dirigem para os músculos pterigóideo lateral e ramos
da artéria temporal superficial. O nervo masseterino e o auriculotemporal provêem à cápsula
terminações nervosas livres e elementos sensitivos que informam sobre as mudanças de
posição.
1.2.2 Disco Articular
O disco é geralmente bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares do
côndilo da mandíbula e eminência articular do osso temporal. Tem como função proteger e
possibilitar o contato de duas superfícies ósseas convexas, durante os movimento
mandibulares, amortecer os choques, regular os movimentos, estabilizas o côndilo na
cavidade e auxiliar na lubrificação, pela formação de líquido sinovial nas suas porções
anterior e posterior próximo ao colo do côndilo (membrana sinovial) (BARROS e RODE,
1995).
É uma estrutura fibrocartilaginosa complexa, com pequena quantidade de fibras
elásticas intercaladas. O disco é uma fibrocartilagem constituída principalmente de tecido
conjuntivo denso avascular e sem a presença de nervos na sua porção funcional articular,
apresenta fibras colágenas em várias direções com alguns condrócitos no seu interior. O disco
na sua porção articular (funcional) tem fibras colágenas dispostas ântero-posteriormente em
grandes feixes paralelos, essa região é mais delgada em relação à não funcional. Na porção
não funcional as fibras colágenas encontram-se dispostas de forma dispersa. O disco apresenta
alto grau de mobilidade e plasticidade durante a função (BARROS e RODE, 1995). Porção
central espessura de 1 a 2mm, porém as regiões anterior e posterior são mais espessas. Molina
(1995) relata que, por ser um local de pressão e função constante, o centro do disco não é
inervado nem vascularizado, ao passo que a sua periferia é bastante inervada e vascularizada,
sendo formada por tecido conjuntivo mais frouxo.O disco possui pontos de forte ligação com
a cabeça da mandíbula nos pólos medial e lateral. Essas inserções permitem que o disco não
se mova enquanto o côndilo gira, mas obrigam-no a deslocar-se com a mandíbula nos
21
movimentos de translação. Durante o movimento o disco pode se adaptar as demandas
funcionais da superfície articular. Porém esta flexibilidade não será sempre reversível devido
a forças destrutivas ou mudanças articulares (OKESON, 2000). Um descompasso entre o
disco e a mandíbula nesses movimentos podem provocar ruídos articulares (MADEIRA,
1998).
Posteriormente, o disco une-se à cápsula fibrosa que envolve a articulação e apresenta-
se mais mole, mais espesso e se continua com um tecido conjuntivo altamente vascularizado e
inervado. Esta porção posterior da ATM, por possuir muitos proprioceptores articulares, é
responsável pela coordenação e função da articulação, junto com a cápsula, ligamentos e
região anterior do disco (MOLINA, 1995).
1.3 Ligamentos Articulares
Os ligamentos da articulação são feitos de tecido conjuntivo que não se estiram. Eles
não atuam ativamente na função da articulação, mas sim agem passivamente como agentes
limitadores ou de restrição de movimentos (OKESON, 2000).
1.3.1 Ligamentos Colaterais (discais)
São responsáveis em dividir a articulação média lateralmente em duas cavidades
articulares: superior e inferior atuam para restringir o movimento do disco fora do côndilo e
são responsáveis pelos movimentos de abertura da ATM, a qual ocorre entre o côndilo e o
disco articular (OKESON, 2000).
1.3.2 Ligamento Capsular
O ligamento capsular age para restringir a qualquer força medial, lateral ou inferior
que tendo separar ou deslocar as superfícies articulares. Uma função importante é que o
ligamento retém o fluido sinovial da articulação. É um ligamento bem inervado e proporciona
estímulo proprioceptivo sobre a posição e o movimento da articulação (STEENKS e WIJER,
1996).
22
1.3.3 Ligamento Temporomandibular
Este ligamento é composto por duas partes: a porção externa e oblíqua origina-se na
superfície externa do tubérculo articular e processo zigomático póstero-inferiormente e insere-
se na superfície externa do pescoço do côndilo; sua porção horizontal interna estende-se da
superfície externa do tubérculo articular e do processo zigomático posteriormente e segue
horizontalmente ao pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular (OKESON,
2000).
Considerado por alguns autores como o único verdadeiro ligamento da ATM, o
ligamento temporomandibular é formado por fibras fortes e densas que reforçam a cápsula
articular lateralmente (OKESON, 2000; MADEIRA, 1998, GOULD, 1993).
A porção oblíqua do ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura
bucal, impedindo a queda excessiva do côndilo, e também atua de forma importante na
abertura bucal normal. No início desse movimento, permite que o côndilo rotacione em torno
de um ponto fixo até que o ligamento temporomandibular se estenda completamente,
tornando-se rígido; então, o côndilo não pode mais rotacionar, e deverá mover-se para baixo e
para frente através da eminência articular para abrir mais a boca (OKESON, 2000).
Segundo OKESON (2000) e MADEIRA (1998), a porção interna do ligamento temporomandibular limita a retrusão da mandíbula, evitando a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula e protegendo o músculo pterigóideo lateral de estiramento ou sobrextensão.
1.3.4 Ligamento Esfenomandibular
O ligamento esfenomandibular origina-se na espinha do osso esfenóide e segue posteriormente em forma de leque até a região da língula da mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996). Conforme OKESON (2000) e PAIVA (2002) é um dos dois ligamentos acessórios da ATM, e atua evitando movimentos excessivos da ATM.
23
1.3.5 Ligamento Estilomandibular
O segundo ligamento acessório da ATM é o ligamento estilomandibular, que emerge do processo estilóide do osso temporal e vai até a face interna do ângulo da mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996), citam que esse ligamento é verdadeiramente um espessamento da cápsula fibrosa da glândula parótida, e não contribui de modo significativo para reforçar a articulação. Sua função, descrita por OKESON (2000), é limitar a protusão excessiva da mandíbula.
1.4 Estrutura Muscular
Os músculos da mastigação são os principais responsáveis pelos movimentos da ATM.
Eles se originam no crânio e se inserem na mandíbula (GOULD, 1993).
1.4.1 Músculo pterigóideo lateral (externo)
O Músculo pterigóideo lateral (externo) consiste numa cabeça grande inferiormente e
pequenas superiormente, ambas agem separadamente. A cabeça inferior origina da superfície
lateral da placa pterigóidea lateral e se estende até a superfície anterior do colo condilar. A
cabeça superior origina da superfície infratemporal da grande asa do osso esfenóide e se
estende até o disco articular (GRIEVE, 1994). GOULD (1993) afirma que há comportamentos
distintos nos feixes deste músculo: a cabeça superior age mantendo a relação correta do disco
durante o fechamento da boca, enquanto a inferior está ativa durante a translação mandibular,
ainda completa que quando a cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral se contrai em
apenas um lado, a mandíbula é levada para o lado contralateral, e o lado da contração torna-se
o lado do balanceio; considera-o um sinergista da elevação mandibular.
1.4.2 Músculo Pterigóideo Medial (interno)
O Músculo Pterigóideo Medial (interno) é quase perpendicular ao músculo pterigóideo
lateral, originando-se sobre a superfície medial da placa pterigóidea lateral. E ele se insere na
superfície mandibular mais interna, formando a porção mais interna do apoio mandibular. Sua
forma e direção ântero-posterior são similares às do músculo masséter e foi classificado por
24
GRIEVE (1994) como um sinergista do masseter É um músculo espesso formado por uma
camada profunda e outra superficial. Auxilia fortemente na elevação da mandíbula
estabilizando a articulação firmemente para a mastigação
1.4.3 Músculo Masseter
O Músculo Masséter é o mais superficial e o mais forte dos músculos da mastigação.
Origina-se no arco zigomático e passa inferior e posteriormente, para se inserir na superfície
externa do ramo mandibular, sua extensão inferior está bem próxima ao ângulo da mandíbula.
Este músculo é dividido em uma porção superficial e outra profunda; as fibras profundas
apresentam uma direção vertical (GOULD, 1993).
A contração de suas três camadas, conforme escrevem GRIEVE (1994) e eleva
fortemente (fecha) a mandíbula e exerce pressão nos últi mos molares, fazendo com que o
côndilo assuma uma posição de máxima capacidade de absorção de forças em relação à fossa
mandibular e ao disco articular. Além disso, a contração isolada da camada superficial
contribui para a protusão, e a da mais profunda causa uma combinação de elevação e retração.
1.4.4 Músculo Temporal
Músculo Temporal É um músculo em forma de leque origina-se da fossa temporal e se
insere por intermédio de um forte tendão no processo coronóide da mandíbula. Em função de
sua origem e estreita inserção, esse músculo é bem adaptado para delicadas alterações das
alterações posicionais da mandíbula (GOULD, 1993). Conforme OLIVEIRA (2002), este é
um músculo delgado subdividido em três feixes: anterior, médio e posterior.
Segundo GRIEVE (1994), ele também auxilia o masséter e o pterigóideo medial na
elevação da mandíbula quando suas fibras anteriores, médias e posteriores agem juntas.
25
1.4.5 Músculos Acessórios da Mastigação
Os quatro músculos supra-hióideos: digástrico, milohióideo, genohióideo e
estilhióideo são considerados músculos acessórios da mastigação. Eles auxiliam na depressão
mandibular quando o osso hióide está fixo pela contração dos músculos infra-hióideos:
tirohióideo, esternotirohióideo, esternohióideo e omohióideo. Os músculos digástricos são os
mais importantes músculos supra-hióideos na função mandibular, embora geralmente não seja
considerada uma mastigação. Eles são responsáveis pela abertura completa da mandíbula e
também auxiliam na retração da mandíbula (GOULD, 1993; OKESON,2000).
Outros músculos, como o esternocleidomastóideo e os músculos cervicais posteriores,
desempenham um papel importante na estabilização do crânio e permitem os movimentos
controlados da mandíbula. Um refinado balanço dinâmico existe entre todos os músculos da
cabeça e pescoço, e isso deve ser observado para o entendimento da fisiologia do movimento
mandibular. Quando uma pessoa boceja, a cabeça é trazida para trás pela contração dos
músculos cervicais posteriores, os quais elevam os dentes maxilares. Este simples exemplo
demonstra que o funcionamento normal do sistema mastigatório usa muito mais músculos do
que apenas aqueles da mastigação. Pode se vir que qualquer efeito na função dos músculos da
mastigação tem também um efeito nos outros músculos da cabeça e pescoço.
26
Capítulo II
BIOMECÂNICA DA ATM E COLUNA CERVICAL
ATM é um sistema articular extremamente complexo. O fato de que duas ATMs sejam
conectadas pelo mesmo osso (mandíbula) complica bastante a função de todo o sistema mastigatório. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e separadamente, mas não completamente sem alguma influência uma da outra (OLIVEIRA, 2002).
Como em qualquer articulação móvel sua integridade e suas limitações são garantidas por ligamentos. Se a articulação for continuamente forçada, isto é, solicitada além de seus limites normais, poderá sofrer alterações (BARROS e RODE, 1995).
A estrutura e função da ATM podem ser divididas em dois sistemas distintos: a) um sistema articular são os tecidos em torno da cavidade sinovial inferior (ou seja, o côndilo e o disco). Uma vez que o disco é firmemente inserido no côndilo pelos ligamentos discais laterais e mediais. O único movimento fisiológico que pode ocorrer entre estas superfícies é a rotação do disco na superfície articular do côndilo. b) o complexo côndilo-disco funcionando contra a superfície da fossa mandibular. Como o disco não é firmemente inserido na fossa mandibular, movimentos livres de deslizamento são possíveis entre essas superfícies e a cavidade superior. Esses movimentos ocorrem quando a mandíbula se move para frente, o que se chama translação (OLIVEIRA, 2002).
Os movimentos da ATM se resumem em três grupos: abertura e fechamento da boca, deslizamento para adiante e para trás e movimentos mastigatórios: a) o movimento de abertura, quando não há nenhum obstáculo, processa tão somente pelo relaxamento da musculatura mastigatória; b) o movimento de fechamento, pela ação de músculos levantadores da mandíbula, função principal dos músculos masséter, temporal e pterigóideo medial; c) o movimento de deslizamento para diante (protrusão) é realizado principalmente pela ação do músculo pterigóideo lateral; d) o movimento de deslizamento para trás é proporcionado pelo relaxamento do músculo pterigóideo lateral, e se for necessário poderá haver contração das fibras posteriores do músculo temporal; e) os movimentos mastigadores seriam os somatórios de todos os movimentos descritos (BARROS e RODE, 1995).
27
2.1 Abertura da boca
No primeiro passo da abertura da boca (até cerca de 20 mm) ocorre a rotação da cabeça condiliana no interior do compartimento inferior, que se dá pela contração do músculo pterigóideo lateral. Se a movimentação prossegue o deslocamento simultâneo de ambos o compartimento acontece. Em um terceiro momento, o côndilo se move obliquamente de trás para frente e de cima para baixo no compartimento superior, abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro do côndilo e colo, até que atinja a eminência articular, caracterizando a translação (BARROS e RODE, 1997).
BARROS (1995) ressaltam que o disco articular deve revestir, como um capuz, a cabeça da mandíbula e acompanhá-la durante toda a movimentação. O disco retorna à sua posição na fossa mandibular graças ao ligamento discal posterior e à elasticidade das fibras do extrato superior da zona bilaminar. 2.2 Fechamento da Boca
Quando a boca é fechada, a ATM é direcionada para uma oclusão cêntrica, com intercuspidação precisa de todos os elementos dentais. As informações quelevam ao equilíbrio deste movimento são transmitidas por fibras sensitivas, ao núcleo sensitivo do nervo trigêmio. A resposta volta pelo nervo mandibular, mais precisamente pela sua parte motora e por nervos que vão agir na musculatura supra e infra-hióidea. Qualquer movimento anormal da ATM é captado por um elemento sensitivo, e este provoca a formação de um arco reflexo (BARROS e RODE, 1995). 2.3 Estabilidade Muscular Crânio – Cervical
O crânio esta conectado à coluna cervical através da articulação atlantooccipital. Sua posição é assegurada por vários músculos localizados à frente e atrás da coluna cervical. Alguns músculos anteriores do pescoço fornecem conexão indireta para a mandíbula com o esterno através do osso hióide: são eles os supra e os infra-hiodeos (MONGINI 1998). Uma situação anterior do centro de gravidade da cabeça explica a potência relativa dos músculos do pescoço. Os extensores lutam contra a gravidade, ao passo que a reforçam os flexores. Isso explica também que existe um tônus permanente dos músculos da nuca que não permitem a queda da cabeça para frente (KAPANDJI, 2000).
28
Movimento de Flexão da Cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001).
O músculo esternocleidomastóiddeo tem uma posição antero-lateral com relação à coluna cervical. Ele tem origem no processo mastóideo para baixo e a frente, e está inserido na clavícula (MONGINI, 1998).
Segundo Kapandji, 2000. A contração unilateral do ECOM (esternocleidomastóiddeo) determina um movimento dirigi o olhar para cima e para o lado oposto da contração do músculo.
O músculo longo do pescoço é o mais profundo dos músculos pré-vertebrais, portanto ele recobre, em ambos os lados da linha média, toda a face anterior da coluna cervical. A sua contração bilateral e simetria retifica a lordose cervical e provoca uma flexão do pescoço e sua contração (FRICTION, 2003).
Os escalemos são três músculos e estendem-se sobre a face ântero-lateral da coluna cervical, sendo eles escalenos anterior, médio e posterior. A Contração simultânea dos escalenos determina flexão da coluna cervical sobre a coluna torácica e hiperlordose, com condição de que a coluna cervical não esteja rígida pela contração do músculo longo do pescoço. Sua contração unilateral determina inclinação e a rotação da coluna para o lado da contração (SALOMÃO, 2001).
29
Movimento de Inclinação Lateral da Cabeça.
(Fonte: KAPANDJI, 2001).
O músculo trapézio é o músculo mais importante em relação ao posionamento da
coluna cervical, na contração bilateral simétrica determina uma extensão da coluna e da cabeça com acentuação da lordose cervical e na contração unilateral ou assimetria do trapézio determina uma extensão da cabeça e da coluna cervical com hiperlordose, uma inclinação para o lado e uma rotação da cabeça para o lado oposto. O Trapézio é sinergista do ECOM do mesmo lado (KAPANDJI, 2000).
Movimento de Rotação da Cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001).
30
A contração simultânea de todos estes grupos musculares determina uma retificação
da coluna cervical na sua posição média. Deste modo, estes músculos se comportam como se fossem cabos de suporte situados no plano sagital e nos planos oblíquos; eles desempenham um papel primordial no equilíbrio da cabeça e no transporte de cargas sobre ela (FRICTION, 2003).
Como visto anteriormente os esternocleiodomastóideos quando se contraem de maneira isolada não agem eficazmente para manter o equilíbrio da cabeça e a estática da coluna cervical. Para isto, a ajuda dos músculos flexores da cabeça e os músculos supra e infra-hiódeos, que estes últimos agem a distância sobre um grande braço de alavanca situado pela frente da coluna cervical com a condição do maxilar superior (KAPANDJI, 2000).
O equilibrio das conexões musculares entre o crânio, a mandíbula, o osso hioíde inferior e o esterno seu efeito resultante sobre a postura da cabeça através dos músculos do pescoço por sobre o fulcro das vértebras cervicais encontra-se esquematizado. Um desequilíbrio entre e/ou estruturas pode causar uma acomodação muscular do grupo antagosnista ou dando a estrutural à dentição, à ATM ou a ambos (SALOMÃO, 2001).
Relação entre a movimentação da coluna cervical superior e inferior e da cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001).
O equilíbrio estático da coluna cervical sobre o plano sagital depende de um equilíbrio dinâmico permanente entre a ação extensora dos músculos da nuca (esplênio, transverso do pescoço, sacrolombar, torácico longo e trapézio) e dos músculos anteriores e antero-externos (longo do pescoço e pelos músculos cervical, quando sua ação não estiver compensada pelo longo do pescoço e pelos músculos supra e infra-hióides. Todos eles fornecem tensões parcias ou totais na concavidade da lordose cervical Em resumo, todos os músculos da nuca são extensores da coluna cervical a cabeça e aumentam sua lordose; a contração unilateral determina, além disso, a inclinação e a rotação para o lado de sua contração (KAPANDJI, 2000).
31
Intervenção do tônus muscular no equilíbrio craniano (Fonte: GRIEVE, 1994)
2.4 Hábitos Parafuncionais
Atividades parafuncionais são situações em que o sistema estomatognático é ativado sem propósito funcional. São exemplos: bruxismo, apertamento, morder lábios ou objetos, chupar dedo, roer unhas, mascar objetos, haste de óculos, cachimbo, postura anormal craniocervical, entre outras (MACIEL, 1998).
32
CAPITULO III
FISIOLOGIA DA DOR
Paiva, Vieira, Costa, Maia (1993) relatam que uma vez que os sintomas nem sempre
são restritos à articulação têmporomandibular, alguns autores acreditam que um termo mais
coletivo deveria ser usado, passando então a existir a expressão Desordens
Craniomandibulares.
De modo semelhante à terminologia e à etiologia, muito diversificada também tem
sido a classificação das disfunções temporomandibulares.Com base na literatura, a
classificação que parece estar sendo mais aceita é aquela proposta por Bell (1990), que divide
as desordens temporomandibulares em:
desordens musculares agudas (espasmo muscular, miosite);
desordens do complexo côndilo-disco;
desordens inflamatórias da ATM;
alterações da mobilidade mandibular;
alterações de crescimento -desenvolvimento.
Disfunção da articulação temporomandibular ou Desordens Têmporomandibulares,
dependendo de quem está discutindo esta doença. De fato, a confusão que gira em torno
destes nomes, simplesmente, reflete a dificuldade de tratamento nestas articulações o que é
um fator que contribui para a necessidade de padronizar o atendimento, (ROCABADO,
1979).
O desequilíbrio em um ou mais componentes do sistema estomatognático pode
provocar sintomas dolorosos e ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo
nas atividades diárias do paciente. Essas desordens provocam ruídos articulares, dor na região
da articulação temporomandibular, desvios, dificuldade no abrir a boca, alterações posturais e
de esquema corporal, (OKESON, 1998; MINORU, 1995; MOLINA, 1995).
A diferença entre homens e mulheres encontradas em estudos epidemiológicos não
pode explicar tabulações clínicas que apresentam proporções de mulheres-homem de 3:1 a 9:1
em indivíduos que procuram o tratamento para Disfunção Temporomandibular, as mulheres
por terem maior consciência em relação à saúde procuram o tratamento geralmente na fase
inicial quando os sintomas aparecem, (OKESON, 1998; STEENKS & WIJER, 1996).
33
Segundo NICOLAS (2001), tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao fato da
mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais durante o ciclo
menstrual, a gravidez e às alterações anatômicas que produziriam uma má relação do côndilo
com o disco articular. Em relação à idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais
comum dos 30 aos 40 anos.
Isso alerta para que não haja meros “tratadores de sintomas”, pois muitos são os
autores que relatam que pacientes portadores de desordens têmporomandibulares queixam-se
de cervicalgia com maior freqüência que indivíduos sem tais disfunções. Daí a grande
importância de saber a verdadeira fonte da origem dos sintomas, para que haja uma correta
abordagem terapêutica sobre o paciente, levando a uma redução ou ausência de sintomas com
maior rapidez e conseqüentemente uma diminuição do tempo de restrição deste frente a sua
patologia, (MINORU, 1995; STEENKS & WIJER, 1996).
Takahashi & Araújo (1995) verificaram que os principais sinais e/ou sintomas da
DTM são: dores nos músculos da mastigação ou nas articulações têmporomandibulares ou em
áreas vizinhas. As dores são espontâneas ou à mastigação. Apresentam também ruídos
articulares, limitação de abertura, incoordenação de movimentos mandibulares, abrasões
dentárias acentuadas ou fraturas freqüentes de dentes e/ou de restaurações. Rhoden, Nicolini,
Sordi, Rambo (1992) referem que os principais sinais e sintomas são:
na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular;
sensibilidade muscular em nível do temporal, pterigóideo e masseter;
clic e estalido na articulação têmporomandibular;
limitação do movimento da mandíbula;
sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical.
Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza (1997) relatam que o sintoma inicial mais
comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente
agravada durante a mastigação ou durante movimentos mandibulares. Outros sintomas
incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante
os movimentos mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados.
Outros sinais incluem a tensão dos músculos mastigatórios e travamento ou luxação
mandibular.
Aguiar (1988) enfatiza que os principais sinais e sintomas são: dor de cabeça,
dificuldade para deglutir, desvios da mandíbula durante abertura, modificação no encaixe dos
dentes, pequenos estalos ao abrir e fechar a boca, sensação de travamento da mandíbula, dores
34
na articulação, face, ombros e pescoço, assimetria da mandíbula, assimetria da face,
macrognatismo (mandíbula grande) e micrognatismo (mandíbula pequena).
O mesmo autor afirma que, muitas vezes, as disfunções na ATM não causam dores no
local lesionado, mas sim em outras áreas da cabeça. Isto acontece porque o cérebro não
consegue interpretar qual é a origem do problema e provoca reações nas musculaturas mais
comprometidas.
Considera ainda que dores nas têmporas e atrás da cabeça podem ser provocadas pela
musculatura fatigada do músculo do pescoço usado em excesso devido às DTMs. Dores atrás
dos olhos e no topo da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte
posterior da cabeça. As dores de cabeça na lateral do crânio, provocadas por contratura dos
músculos da mastigação, têm uma ocorrência em torno de 70 a 80 % na população.
Para Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo (1992), os sintomas cruciais são dor nos
músculos mastigadores (mialgia) e disfunção mastigatória. A dor, geralmente unilateral, é
descrita pelo paciente como dor surda nas regiões temporal, pré-auricular, goníaca e cervical.
Pode ser relativamente constante, porém mais frequentemente o paciente relata que a dor é
pior pela manhã, outros relatam que é relativamente suave pela manhã e aumenta
gradativamente à tarde, exacerbando-se na hora das refeições.
Barros & Rode (1995) afirmam que a dor decorrente dos distúrbios da ATM decorrem
da inervação do nervo trigêmio. O nervo trigêmio tem componentes motores e sensoriais.
Apresenta três ramos com fibras aferentes para o gânglio trigeminal (Gasser): oftálmico,
maxilar e mandibular. As fibras de dor e temperatura têm neurônios secundários que
procedem do gânglio para os núcleos sensório e espinal. A aferência central desses neurônios
é no córtex sensorial cerebral (giro pós-central e sistema reticular ativador ascendente). Essa
associação enfatiza os inexplicáveis componentes físicos e emocional que caracterizam a dor.
Segundo os mesmos autores, as outras estruturas são inervadas pelas segunda e
terceira divisões do trigêmio: dura mater, órbita, seios paranasais, membrana timpânica,
cavidade oral e dentição, o que explica a dor irradiada apresentada pelos pacientes.
Czlusniak & Feres (1993) relatam que os sintomas otológicos vistos em DTMs são
provavelmente devido às relações anatômicas, uma vez que o ouvido médio e externo estão
separados da ATM somente pela lâmina timpânica. Muitas vezes o paciente confunde dor na
ATM com otalgia, já que otalgia é muito mais freqüente e reconhecida.
Garcia, Madeira, Oliveira (1995) demonstraram que os sinais e sintomas da ATM são
variáveis de acordo com o grupo de indivíduos estudados, o que justifica a existência de
resultados diferentes, encontrados nos vários estudos descritos na literatura.
35
3 DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS
Segundo Cabezas (1997), a seguir estão apresentados os principais diagnósticos de
acordo com a American Academy of Oral Pain (1993). As DTMs compreendem dois grandes
grupos de pacientes: os que apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que
apresentam distúrbios relacionados aos músculos da mastigação.
A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações do corpo:
anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma, anquilose,
artrites, tumores e alterações do disco intraarticular.
36
CAPITULO IV
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Barros & Rode (1995) O tratamento destas disfunções varia enormemente, tanto
quantas são as especialidades envolvidas. Necessita-se de uma abordagem multidisciplinar
por especialidades como Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, e
dentro delas as suas subdivisões.
Os objetivos são diminuir a dor e a carga adversa, recuperar a função e restaurar as
atividades normais diárias. As disfunções dos músculos da mastigação, assim como outras
disfunções musculoesqueléticas, podem ser transitória ou episódica ou autolimitantes, e
frequentemente a resolução destas desordens tem efeitos a pequenos e instáveis
(GREENWOOD, 2000).
A intervenção fisioterapêutica é indicada quando existe dor e/ou restrições dos
movimentos mandibulares que afetem a qualidade de vida do indivíduo ou interfiram em suas
atividades da vida diária ou, ainda, quando houver uma instabilidade articular grave. O
fisioterapeuta cuida também da instabilidade articular, em especial da hipermobilidade, para
prevenir lesões (CARNEIRO, 2003).
Quanto à necessidade de tratamento, Oliveira (2002) descreve três níveis. Os pacientes
com sinais e sintomas de DTM de moderados a graves possuem necessidade ativa de
tratamento. Quando os sinais e sintomas são leves ou flutuantes, há necessidade passiva de
tratamento, isto é, a atuação do profissional da saúde consiste em observar o paciente,
atentando para um possível diagnóstico precoce no caso de evolução para a disfunção. Por
fim, há os pacientes que não têm necessidade de tratamento, por não apresentarem nenhum
sinal ou sintoma. As mulheres apresentam uma necessidade ativa duas a três vezes maiores
que os homens.
Destacam-se como métodos terapêuticos mais utilizados o calor úmido, a estimulação
elétrica transcutânea, a acupuntura, a reflexologia, as correntes galvânicas e o laser de baixa
potência, entre outros (LÉON, SOLANA e GARCÍA, 1998). Independente do meio
terapêutico escolhido para o tratamento, deve-se considerar que os pacientes portadores de
DTM são pessoas normalmente carentes de atenção e de cuidados especiais (PAIVA e
VIEIRA, 1997).
37
Também vale lembrar que o principal parâmetro para saber se a terapia está dando
resultado é a resposta subjetiva do paciente. Se a dor diminui, o caminho está certo e se a dor
aumenta, é necessário revisar a terapia ou os métodos utilizados (CARREÑO, 1995).
4.1 Relaxamento
Pode-se atuar na hiperatividade muscular causada pelo estresse e pela tensão, que leva o
indivíduo a apertamento dental diurno ou noturno, lançando mão de manobras relaxantes que
promoverão grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises álgicas. O
aprendizado do paciente de quando sua musculatura entra em estresse e o que ele deve fazer
para melhorar essa condição pode ser alcançado através do condicionamento muscular e da
conscientização, pelo mecanismo proprioceptivo (LOPES e RODE, 1995).
4.2 Ultra-som
O ultra-som consiste de ondas sonoras de alta freqüência que, aplicadas aos tecidos,
promovem efeitos térmicos e não-térmicos. O efeito térmico consiste no aquecimento
profundo dos tecidos, e é capaz de aumentar a atividade celular e o calibre dos vasos, levando
ao acréscimo da irrigação sangüínea e a melhora da eliminação de catabólitos, reduzindo o
processo inflamatório e a dor. O incremento na capacidade de extensão do colágeno também
ocorre. Seu efeito mecânico é útil para aumentar a permeabilidade das membranas, o que
acelera as trocas de fluídos e a absorção celular (LÉON, SOLANA e GARCÍA, 1998; LOPES
e RODE, 1995).
Os efeitos não-térmicos incluem a cavitação (formação de pequenas bolhas gasosas nos
tecidos como resultado da vibração do ultra-som), as correntes acústicas (fluxo circulatório
constante devido ao torque da radiação) e a micromassagem. Além disso, a separação das
fibras colágenas pode liberar as aderências musculares (LOW e RED, 2001).
4.3 Termoterapia
A termoterapia consiste no emprego da temperatura como recurso terapêutico. Quanto às
formas de aplicação do calor, há uma gama de meios a serem empregados para obter seus
benefícios. Os efeitos da elevação da temperatura nos tecidos, bastante conhecidos, incluem a
38
aceleração das trocas químicas e do metabolismo, aumento da irrigação sangüínea pela
vasodilatação, aumento da oxigenação e efeito sedante sobre os nervos sensitivos (LOPES e
RODE, 1995).
De acordo com Okeson (2000), a terapia física para DTM’s abrange uma variedade de
técnicas, eficazes em uma combinação de terapias. Para o autor, a termoterapia tem o calor
como mecânica principal e se baseia na premissa de que o calor aumenta a circulação para a
área aplicada. Cria uma vasodilatação nos tecidos comprometidos e conduz à redução dos
sintomas. A terapia de esfriamento favorece o relaxamento do músculo que está em espasmo e
assim alivia a dor associada.
O relaxamento muscular ocorre com mais facilidade quando os tecidos estão quentes, o
que também auxilia na contração muscular e mobilidade articular. A aplicação do calor sobre
as terminações nervosas superficiais determina um efeito sedante nestas estruturas,
diminuindo a dor (LOPES e RODE, 1995).
Para Szuminiski (1999), Favero (1999), as autoras, a aplicação de calor é contra-indicada em
casos agudos, na ocorrência de processos inflamatórios, bem como em casos de alterações
neurológicas; e a crioterapia tem sua indicação nos casos de limitações articulares,
relaxamento de espasmos e processos dolorosos agudos.
A aplicação do calor terapêutico pode ser empregada como meio terapêutico auxiliar. O
estudo de Salomão (2001) verificou a remissão da sintomatologia dolorosa de seus pacientes
associando-se esse recurso à cinesioterapia.
A crioterapia consiste no emprego de baixas temperaturas com finalidade terapêutica
(LOPES e RODE, 1995). Promove a diminuição do aporte sangüíneo, aumento da
viscosidade do líquido sinovial, atenuação do processo inflamatório, vasoconstrição e
analgesia.
4.4 Laser de Baixa Potência
A terapia com laser de baixa potência tem sido empregada para fins analgésicos,
antiinflamatórios, estimulação celular e modulação do tecido conjuntivo na regeneração e
cicatrização de diferentes tecidos, efeitos provocados diretamente pela radiação, e não pelo
aquecimento. Sua importante função na cicatrização provavelmente ocorre pelo aumento da
proliferação de fibroblastos (CARVALHO, 2003).
O laser frio acelera a síntese de colágeno, aumenta a vascularização tecidual, diminui
do número de microorganismos e diminui a dor. (OKESON, 2000). Os efeitos terapêuticos
39
são: efeito analgésico, efeito anti-inflamatório, efeito anti-edematoso e efeito cicatrizante.
(FAVERO, 1999). Ainda para a autora, a primeira etapa do tratamento consiste no alívio da
dor, sendo o efeito buscado pelo terapeuta.
Seu poder de penetração se restringe a milímetros, e de acordo com o comprimento de
onda utilizado a energia do laser é absorvida de forma particular pelos tecidos e transformada
em calor. Os quais induzem o aumento da produção de ATP e são comumente usados no
tratamento de feridas abertas, lesões de tecidos moles e dor (CARVALHO, 2003).
4.5 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
O TENS é um recurso eficaz no controle da dor miofascial em pacientes portadores de
DTM, e tem sido recomendada como analgésico local (MARTINS et al., 2004).
Esse recurso também pode ser empregado na realização de contração isométrica, trazendo como resultados a melhora do trofismo e da circulação local, bem como no treinamento cinético, importante para a manutenção do trofismo muscular (LOPES e RODE, 1995).
A utilização de correntes elétricas possui a finalidade de analgesia, aumento da capacidade de regeneração, aumento da circulação local, através da aplicação de Laser e TENS, na região da ATM, há melhora na função da articulação. É uma técnica onde se utiliza onda eletromagnética com o objetivo de se obter relaxamento muscular e melhora das condições circulatórias. (FAVERO, 1999). De acordo com Bassanta (2005), dentre os efeitos fisiológicos e terapêuticos do uso do TENS, se encontram: o bloqueio de condução nervosa, contração isométrica, massagem de corrente excitante, e treinamento cinético.
4.6 Massoterapia
As técnicas de massoterapia constituem-se basicamente de um conjunto de manipulações terapêuticas no tecido conjuntivo que têm como base o movimento e a pressão. Seus efeitos fisiológicos são causados pelo contato suave do estímulo tátil, que estimula as terminações nervosas e produz uma ação reflexa sobre as estruturas profundas. A ação mecânica da pressão e da compressão influencia a circulação linfática e sangüínea, bem como os tecidos contraturados e retraídos. Esse incremento da circulação melhora a nutrição muscular e favorece a eliminação de produtos tóxicos. Também é válido observar que todo tratamento bem aplicado é favorável à mente do paciente (LOPES e RODE, 1995).
40
Liberação dos Músculos Escalenos e ECOM. (Fonte: CLAY; POUNDS, 2003).
Schmitt e Gerrits (1996) também citam a vibração e a massagem delicada da cútis ou
dos músculos como forma de combater a dor. De acordo com Lopes e Rode (1995), os
massoterapeutas podem lançar mão de várias técnicas. O deslizamento consiste em passar a
mão superficial ou profundamente sobre a área a ser tratada, com uma pressão constante,
enquanto que o amassamento é realizado prensando ou comprimindo um grupo muscular, um
músculo ou parte dele. A percussão e a vibração também podem ser empregadas.
Liberação dos Músculos Trapézio e Escalenos. (Fonte: CLAY; POUNDS, 2003).
Outra forma de massagem é a fricção, que auxilia na liberação de aderências e na
absorção de derrames locais ao redor das articulações. Gerritsen (1996) afirma que o
tratamento dos pontos dolorosos consiste na aplicação sitemática de fricção transversal.
Especificamente para a DTM, pode-se orientar a massagem para o alívio da dor que se origina
nos músculos e à restauração da função muscular alterada (LOPES e RODE, 1995).
41
Liberação dos Músculos Masseter e Zigomático. (Fonte: CLAY; POUNDS, 2003).
4.7 Cinesioterapia
O tratamento cinesioterápico tem por finalidade alongar, fortalecer, promover
propriocepção e coordenação. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir
da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a palma da mão, a
força excessiva não é necessária. O exercício pode durar por alguns segundos e devem ser
repetido várias vezes, em alternância, com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é
baseado no princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir
relaxamento dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado,
esse exercício pode ser benéfico para função articular (algumas vezes, isso pode levar a uma
melhora do estalido), (MONGINI, 1998; CARLSSON, 1991).
Liberação da Musculatura Infra-Hióidea. (Fonte: CLAY; POUNDS, 2003).
42
Segundo Lopes e Rode (1995) a cinesioterapia é o conjunto de procedimentos
dirigidos à proteção e recuperação das funções das estruturas móveis, mediante o emprego de
propriedades profiláticas e terapêuticas dos movimentos passivos ou ativos. Os exercícios
passivos, ativos e ativo assistidos ou resistidos abaixo do limiar da dor podem ser aplicados
em forma de distensão passiva, tração e translação, além da combinação de movimentos de
translação e em ângulo. Os exercícios isométricos leves podem ser aplicados em posição que
não provoque dor (SCHMITT e GERRITS, 1996).
Os principais benefícios desse recurso é o aumento da amplitude articular, o
relaxamento muscular e o aumento da circulação local, além de sua influência sobre os
sistemas cardiovascular e respiratório (LOPES e RODE, 1995).
Liberação da Musculatura Occipital. (Fonte: CLAY; POUNDS, 2003).
Carneiro (2003) argumenta que técnicas de conscientização e equilíbrio e de
mobilização articular têm o objetivo de estirar o tecido conjuntivo, aumentar a abertura bucal,
diminuir a irritação intra-capsular, realinhar as fibras de colágeno e descomprimir a
articulação. Para a musculatura que se encontra em hiperatividade, pode-se aplicar técnicas
articulares, musculares e fasciais, osteopatia, alongamento, fortalecimento e energia muscular.
O tratamento deve iniciar com a reeducação postural, mesmo que o paciente não esteja
apresentando dor.
43
4.7.1 Exercícios de Contração Isométrica
Fazer o exercício alternadamente contra a resistência oposta à abertura, ao fechamento,
à excursão lateral com a mandíbula com abertura leve de mais ou menos 2 cm e a protrusão,
aumentam o fluxo sangüíneo dos músculos e a consciência do paciente em relação à
musculatura (propriocepção). O exercício de abrir repetitivamente a boca, com a língua
acoplada ao "céu da boca", serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas
articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Esse exercício é capaz de prevenir
as conseqüências nocivas da imobilidade e promover o relaxamento dos músculos
mastigatórios. (OKESSON, 1992)
Da discussão precedente, fica claro que a fisioterapia pode aumentar o instrumental
terapêutico do dentista, em certos distúrbios dolorosos e disfuncionais do sistema
mastigatório. (CARLSSON, 1991)
4.7.2 Exercícios de Contração Isotônica
Abaixamento e Elevação mandibular; Lateralidade; Protusão; Retrusão. Todos estes
movimentos podem ser realizados de forma ativa ou contra resistida se o objetivo for
fortalecimento muscular (em uma segunda fase de tratamento), podem ser desenvolvidos
com a ajuda de uma resistência manual, com artefatos como por exemplo o hiperbolóide, etc,
(OKESSON, 1992).
44
4.8 Mecanoterapia
Pode-se ainda utilizar aparelhos com a intenção de limitar ou ampliar os movimentos
mandibulares, conforme descrevem Lopes e Rode (1995): cones rosqueáveis,
automobilizadores, guias sagitais e até soluções simples, como pregadores de roupa ou
abaixadores de língua.
4.9 Acupuntura
Para Okeson (2000), a acupuntura usa o próprio sistema proprioceptivo do corpo e
parece causar liberação de endorfina, que reduz as sensações dolorosas, bloqueia a
transmissão de impulsos nocivos e reduz as sensações de dor. Ainda para o autor, existem
diversos tipos de aparelhos que devem oferecer possibilidades de controle de voltagem, da
intensidade, da freqüência, da formada onda e possibilitar a interposição de intervalos de
repouso.
A acupuntura é um ótimo auxílio no estabelecimento do diagnóstico correto, pois
ajuda na eliminação de dores provenientes destes fenômenos secundários, determinando uma
terapêutica adequada para cada caso. (FAVERO, 1999).
45
CONCLUSÃO
Como relatado, os aspectos anatômicos e funcionais da ATM são muito complexos,
mais ainda suas disfunções, que quando não tratadas, seguem uma seqüência lógica,
progressiva e agravante do problema. Podendo apresentar dor local e reflexas (cabeça,
pescoço e ouvido), desconforto, sons articulares, deslocamento do disco articular com ou sem
redução, aderências e alterações estruturais da ATM.
Através dos casos estudados e acompanhados, pudemos concluir que as placas
oclusais são muito eficientes na eliminação dos sintomas, alcançando uma oclusão funcional e
confortável para o paciente, desde que tenha sido feito o correto diagnóstico, indicação e o
uso; lançando mão dos métodos auxiliares de diagnóstico, e terapias de apoio; total
credibilidade e colaboração do paciente, criando-se um ótimo relacionamento
paciente/profissional, o que auxilia muito o tratamento e o prognóstico.
Possui funções de suporte e movimentação da cabeça, além de proteção para as
estruturas vasculares e do sistema nervoso. Justamente por ser uma área de bastante
mobilidade, a coluna cervical merece cuidados especiais, que proporcionem um adequado
equilíbrio entre a flexibilidade e a força muscular do pescoço.É bastante freqüente a
ocorrência de dores, tensões e rigidez no local onde está localizada a coluna cervical.A
cervicalgia (cervical = região do pescoço + algia = dor), cuida-se de uma queixa comum nos
consultórios.
Não podemos esquecer que também contribuímos para aliviar o estresse, diminuir a
ansiedade e aumentar o conforto do paciente nos aspectos emocional, social, familiar e no
trabalho, melhorando sua satisfação pessoal e qualidade de vida.
46
REFERÊNCIAS BIBLIOGAFICA
AGUIAR, A.P. - Introduccion al diagnostico y terapia miofuncional su integracion tratamiento ortopedico maxilofacial. Odont. Postgrado, 2 (1):3-20, 1988;
BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das Disfunções Craniomandibulares ATM. Editora Santos Ltda, 1995;
BASSANTA, A. D. et al. Estimulação elétrica neural transcutânea. TENS: sua aplicação nas disfunções temporomandibulares. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.2, p.109-116, abr./jun. 1997;
BUTLER, D. S. Mobilização do Sistema Nervoso. São Paulo: Manole, 2003;
CABEZAS, N.T. - Desordens temporomandibulares. In: FILHO, O.L. - Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997. p. 805-20. CARLSSON, G. et al. Fundamentos de Oclusão, Rio de Janeiro: Quintessence Book, 1991. CLAY, J. H.; POUNDS, D. M. Massoterapia Clínica – Integrando anatomia e tratamento. São Paulo: Manole, 2003. CARNEIRO, L. M. Ação integrada nas articulações da mandíbula. O COFFITO, n. 20., p. 16-19, set. 2003. CARREÑO, M. R. Placa neuromiorrelaxante: confecção e manutenção (passo a passo). 2. ed. São Paulo: Santos, 1995. CARVALHO, S. Análise histológica das diferentes fases de cicatrização induzida por radiação laser diodo GaAs de 904 nm. São José dos Campos, 2003. 83 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Biológicas) – Setor de Biologia. Universidade do Vale do Paraíba. CZLUSNIAK, G.S. & FERES, M.A.L. - Avaliação radiográfica da posição condílea em pacientes portadores de más-oclusões classe II divisão 1 e classe divisão 2 de Angle. Ortodontia, 26 (2):37-45, 1993.
FAVERO, K. Disfunções da articulação temporomandibular: Uma visão etiológica e
terapêutica multidisciplinar. Dissertação (Mestrado) - CEFAC: Centro de Especialização
em Fonoaudiologia Clínica Motricidade Oral. São Paulo, 1999. Disponível em: <> Acesso em
12 de abr. 2006.
FRICTION, J. R.; DUBNER, R. Dor Orofacial e Desordens Temporomandibulares. São Paulo: Santos, 2003. 335- 336 p. GARCIA, A.R.; MADEIRA, M.C.; OLIVEIRA, J.A. - Avaliação clínica e radiográfica da articulação têmporomandibular em indivíduos com perda de dentes posteriores e
47
interferências oclusais, antes e após tratamento oclusal. Rev.Odontol. UNESP, 24 (1):125-35, 1995. GERRITSEN, G. W. J. Fisioterapia na disfunção somática do aparelho mastigatório devida à má-função miogênica. In: STEENKS, M. H.; WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia – diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, 1996. p.133-142. GOULD, A. J.; Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2.ed. São Paulo, 1993. GREENWOOD, Francês L. Disfunções do músculo da mastigação. In: Disfunção dos músculos da mastigação. In: ZARB, George A.; CARLSON, Gunnar E;SESSLE, Barry J. et al. 2º ed. São Paulo: Santos, 2000. p.256-264. GRIEVE, G. P. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. São Paulo: Editora Panamericana, 1994 KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular v.3,5 Editora: São Paulo Panamericana, 2000. KAPANDJI. I. A. O tronco e a coluna vertebral. São Paulo: Manole, 2001. Kendall, F.P.; McCreary.K.; Provance, P.G.; Músculos Provas e Funções. 4ed. Editora Manole LTDA, 1995. LÉON, I. G.; SOLANA, L. S.; GARCÍA, J. Corrientes diadinámicas y ultrasonido en el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares. Revista Cubana de Estomatologia, v.35 , n. 3, p. 80-85, 1998. LOPES, M. G. P.; RODE, S. M. Meios fisioterápicos no tratamento das disfunções da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções Temporomandibulares ATM. São Paulo: Santos, 1995. p. 183-204. LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada – princípios e prática. 3. ed. São Paulo: Manole, 2001. MACIEL, R. N. Oclusão e ATM. Procedimentos Clínicos. São Paulo: Editora Santos, 1998. MADEIRA, M. C. Anatomia da face – Bases Anátomo Funcionais para Prática Odontológica. 2.ed. São Paulo: Editora Sarvier, 1998. MARTÍNS, J. M. R. Eletroterapia. Disponível em: <http://www.electroterapia.com> Acesso em: 14 ago. 2004. MONGINI, F. ATM e Músculos Crânio Cervicofaciais Fisiopatologia e Tratamento. São Paulo: Santos, 1998. MINORU, A. Disfunção Temporomandibular. ATM, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos.
48
MOLINA, O. F. Fisiopatologia Craniomandibular: oclusão e ATM. 2.ed. São Paulo: Editora Pancast, 1995. MOLINA, O. F.; BIELENCKI, C. O Teste de Provocação Sobre A Dor e Fadiga: um estudo preliminar e implicação diagnósticas. JBO, v.3, n. 17, p. 61-79, 1998. NICOLAS, F. Compreendendo as Desordens Temporomandibulares (DTM). Disponível em: < http://www.wmulher.com.br/template.asp?canal=saude&id_mater=1268>. Acesso em: 01 jan. 2001. OKESON, J. P. Dores Bucofaciais de Bell. São Paulo: Quintessence, 1998. OKESON, J. P. Fundamentos de Oclusão e DTM. São Paulo: Artes Médicas, 1992. OKESON, J.P. Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão. 4.Editora São Paulo: Artes Médicas, 2000. OLIVEIRA, W. Disfunções Temporomandibulares. São Paulo: Editora Arte. Médicas, 2002. PAIVA, H.J.; VIEIRA, A.M.F.; COSTA, H.C.C.; MAIA, K.M.F. - Disfunções do sistema mastigatório e da articulação temporomandibular: uma cartilha para o paciente. Revista Periodontia, 2 ( 3 ):65-72, 1993. PAIVA, H.J. Oclusão: Noções e Conceitos Básicos. São Paulo: Editora Santos, 1997. RHODEN, R.M.; NICOLINI, I.; SORDI, N.N.; RAMBO, M.S.C. - Disfunção muscular da articulação têmporomandibular. Rev. Médica HSVP, 3 ( 8 ):15-18, 1992. ROCABADO, M. Cabeza Y Cuello – Tratamento Articular. Buenos Aires: Inter-Médica, 1979. SALOMÃO, E. C. et al. Atendimento multidisciplinar em paciente portadora de disfunção muscular. Reabilitar, ano 3, n. 12, p. 18-22, jul./set. 2001. SCHMITT, M. A.; GERRITS, M. Fisioterapia dos pacientes com sintomas de disfunção articular do aparelho mastigatório. In: STEENKS, M. H.; WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia –diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, 1996. p. 143-157. SIQUEIRA, J.T.T.; TEIXEIRA, M.J. Dor orofacial e disfunção têmporomandibular: abordagem clínica atual. JBO. V.3, n.17, p.36-50, 1998. SOBRAL, A. C. S. et al. Acupuntura e dry needle no controle das dores orofaciais. Disponível em: <http://www.oclusao.com.br/monitores/acupuntura.pdf> Acesso em: 10 set. 2004. SOVIEIRO, V.M.; ABREU, F.V.; CASTRO, L.A.; BASTOS, E.P.S.; SOUZA, I.P.R. -Disfunção da articulação têmporomandibular em crianças: revisão de literatura. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, 2 ( 9 ):49-52, 1997.
49
STEENKS, M.H; WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular – do ponto de vista da Fisioterapia e Odontologia – diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, 1996.
SZUMINSKI, Stela Maris. A Fonoaudiologia e as Disfunções da Articulação
temporomandibular. Dissertação (Mestrado) - CEFAC: Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica Motricidade Oral. São Paulo, 1999. Disponível em: <> Acesso em 17
de nov. 2006.
VIANNA, K. A Dança, em Colaboração com Marco Antônio de Carvalho, 2.ed. 1990. TAKAHASHI, F.E. & ARAÚJO, M.A.M. - Distúrbios funcionais da oclusão e sua correlação com radiografias transcranianas da articulação têmporomandibular em pacientes portadores de fissuras labiopalatais. Rev. Odontol. UNESP, 24 ( 1 ):137-51, 1995.