as uhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Tinjauan Kasus

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 21 April 2010 di ruang cempaka rumah sakit

pantiwilasa citarum semarang dengan auto dan allo anamnesa.

Diagnosa medik : Diabetus militus

a) Nama Pasien

Nama

Tgl masuk

Umur

Pend. Terakhir

Agama

Suku bangsa

Status perkawinan

Pekerjaan

Alamat

No RM

: Ny. R

: 21 April 2010

: 54 th

: SMP

: Islam

: Jawa – Indo

: Kawin

: IRT

: Jl. Kedung Mundu

Raya no. 39

: 322418

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N

Umur : 35 th

Jenis kelami : Laki-laki

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa – Indo

Hub. Dg Ps : Anak

Pend. Terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Kedung Mundu

Raya no. 39

b) Status Kesehatan

Status kesehatan saat ini

1. Alasan masuk RS : kaki kanan sulit digerakkan, keringat dingin

2. Faktor pencetus : Riwayat DM, stroke

3. Keluhan utama : kaki kanan sulit untuk digerakkan

4. Timbulnya keluhan : bertahap

5. Faktor yang memperberat : gula darah tinggi

6. Pemahaman masalah kesehatan : cukup, pasien segera memeriksakan diri ke RS

7. Status kesehatan masa lalu : riwayat DM, stroke

c) Tinjauan Sistem

Keadaan umum : baik

Tingkat kesadaran : CM

GCS : E : 4 V : 5 M : 5

TTV : TD : 160/90 mm/hg Rr : 22 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36 0C

d) Pengkajian

1. Sistem Pernafasan

- Riwayat penyakit sistem pernafasan : tidak

- Batuk : tidak

- Bunyi nafas

I : tidak ada kelainan bentuk, frekuensi nafas 22 x/mnt

Pal : getaran vokal fremitus sama

Per : sonor

A : vesikuler

2. Sistem Vesikuler

- Riwayat hipertensi/jantung : ya (stroke)

- Rasa kesemutan : tidak

- Tekanan darah : 160/90 mm/hg

- Bunyi jantung : frekuensi : 80 x/mnt

irama : regular

mur-mur : tidak ada

- Ekstremitas : suhu : 36 0C

warna : tidak pucat

varises : tidak terkaji

- Warna : membrane mukosa, bibir : tidak ada

sclera : tidak icteris

punggung kuku : tidak ada

3. Sistem Perkemihan

- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada

- Riwayat penggunaan diuretic : tidak

- Rasa nyeri/terbakar saat kencing : ya

- Keluhan BAK/kesulitan BAK Jika ingin BAK terasa nyeri

- Pola BAK : frekuensi : pasien terpasang kateter.

Retensi : tidak ada

- Karakteristik urin : warna : kuning bercampur darah

jumlah :1200 -1500 /24 jam

bau : khas

4. Sistem Gastrointestinal

- Diit biasa : nasi

jumlah makan perhari : 3 x sehari

- Pola diit : DM

- Nafsu / selera makan : baik

mual/muntah : Mual(-), muntah (+)

- Nyeri ulu hati : tidak ada

- Masalah mengunyah/menelan : tidak ada

- BB : ±56 kg

- TB : ±169 cm

- Turgor kulit :

- Tonus otot :

- Oedema :

- Kondisi mulut :

Gigi :

Mukosa mulut :

Lidah :

- Bising usus :

5. Sistem Eliminasi

- Pola BAB : normal

- Kesulitan BAB : tidak ada

- Penggunaan lazatif : tidak pernah

- BAB terakhir : pasien masuk selang 8 jam langsung BAB

- Riwayat pendarahan :

- Abdomen : - Nyeri : tidak

- Lunak/keras: tidak keras

- massa : tidak ada warna

- kembung : tidak kembung

- Hemoroid :

6. Pengkajian Indeks Kats

Bathing (mandi), Dressing (berpakaian), Toilleting (kemampuan menjangkau

kamar mandi), Transferring (kemampuan berpindah tempat), Continence

(kemampuan mengontrol BAB/BAK), Feeding (makan).

Semua aktivitas tersebut di Bantu keluarga/perawat. Jadi Indeks KATZ 6

7. Pengkajian Skor Norton

No Keadaan pasien Skor

1.

2.

3.

4.

5.

Kondisi umum

Baik

Lumayan

Buruk

Sangat buruk

Kesadaran

Komposmentis

Apatis

Confuse/spoor

Coma

Aktifitas

Ambulan

Ambulan dengan bantuan

Hanya bias duduk

Tiduran

Mobilitas

Bergerak bebas

Sedikit bergerak

Sangat terbatas

Tidak bias bergerak

Inkontinensia

Tidak ada

Kadang-kadang

Sering Inkontinensia alvi

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

Inkontinensia alvi dan urin 1

8. Implementasi Keperawatan

No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon pasien TTD

1.

2.

21/4/2010

19.00

21/4/2010

19.30

1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Mengkaji skala nyeri

3. Mengatur posisi yang nyaman

bagi klien

4. Mambatasi pengunjung supaya

tidak menimbulkan keramaian

5. Mengajarkan tarik nafas dalam

untuk mengurangi nyeri

1. Memonitor Rr klien

2. Mengkaji aktivitas klien

(indeks kats)

3. Membantu klien saat

membutuhkan bantuan

4. Melibatkan keluarga untuk

dekat dengan klien

DS : - Pasien mengatakan nyaman

DO : - TD : 150/90 - N : 72 x/mnt

- Rr : 24 x/mnt – S : 36,7 0C

- Pasien bisa melakukanc

tarik nafas dalam

- Skala nyeri “5”

- Klien tampak rileks

DS : -

DO : - Rr : 24 x/mnt

- Indeks Kats “6”

- Keluarga pasien kooperatif

1.

2.

22/4/2010

09.00

22/4/2010

09.30


2. Membatasi pengunjung


menurut klien


5. Memberikan obat analgetik



(indeks Kats)



dengan posisi terlentang

DO : - Skala nyeri “4”

- TD : 140/100 - N : 68 x/mnt

- Rr : 22 x/mnt – S : 36 0C

- Obat IV masuk

DS : -




1.

2.

23/4/2010

15.00

23/4/2010

membutuhkan bantuan


dekat dengan klien

5. Mengajukan klien untuk

beraktivitas secara bertahap




bagi klien

4. Mengajarkan teknik distraksi

dan relaksasi

5. Memberikan obat analgetik


(indeks Kats)



membutuhkan bantuan


dekat dengan klien


DO : - TD : 150/10 - N : 80x/mnt

- Rr : 24 x/mnt – S : 36 0C

- Pasien bias mempraktekan

nafas dalam

- Skala nyeri “4”

DS : -




Jumlah 15

Keterangan :

16 – 20 : kecil sekali / tidak terjadi dekubitus

12 – 15 : kemungkinan kecil terjadi dekubitus

< 12 ; kemungkinan besar terjadi dekubitus

e) Analisa data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : - Pasien mengatakan kaki kanan berat

untuk digerakkan dan terasa nyeri

Nyeri Kerusakan jaringan

akibat proses infeksi

2.

DO : - pasien tampak kesakitan

- Pasien tampak meringis pada waktu

mengangkat kaki kanannya

- Kaki terlihat lemas

DS : - Pasien mengatakan lemas

- pasien mengatakan kesakitan

DO : - pasien tampak lemas

- Pasien hanya tidur-tiduran di atas

tempat tidur

- Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga atau perawat

Intoleran aktivitas Kelemahan fisik

akibat nyeri

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan akibat proses infeksi ditandai dengan

DS : - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri dan terasa berat jika digerakkan

DO : - pasien tampak kesakitan dan meringis

- kaki kanan pasien terasa lemas

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat nyeri ditandai

dengan

DS : - Pasien mengatakan lemas dan kesakitan

DO : - pasien tampak lemas

- pasien hanya tidur-tiduran di atas tempat tidur

f) Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal 21 April 2010

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin

Lekosit

Eritrosit

Hematokrit

Hasil

10,8

13,4

3,98

32,4

Nilai rujukan

12 – 16

4,1 – 10,9

4,0 – 5,2

36 – 46

Satuan

9/dl

10 ˆ g/l

10 ˆ g/l

%

Trombosit 354 150 – 400 10 ˆ g/l

Diferential Count

Eosinofil

Basofil

Neutrofil batang

Neutrofil segmen

Limfosit

Monosit

Golongan darah

1

0

0

83

13

3

B

0 – 5

0 – 2

2 – 6

50 – 70

25 – 50

2 – 10

%

%

%

%

%

%

Kimia Klinik

Ureum

Creatinin

Natrium

Kalium

48,7

1,2

141

2,7

13 – 43

0,5 – 0,9

135 – 148

3,5 – 5,3

mg/dl

mg/dl

mmol/l

mmol/l

Hasil GDS/3 jam

1)

2)

3)

4)

5)

6)

11.00

14.00

17.00

20.00

23.00

03.00

GDS

GDS

GDS

GDS

GDS

GDS

403

251

151

173

173

318

Syiring pump

100 – 150 : 1 U

150 – 200 : 2 U

200 – 250 : 3 U

> 250 : 4 U

g) Terapi Obat

- Captopril 3 x 12,5 mg

- Cardioaspirin 1 x 1/pg

- Biodas 3 x II

- KSR 2 x I

- Inj : * Biodin 3 x 1g

* Cefatoxim 3 x 1g

- Infuse RL : 20 tpm

h) Intervensi Keperawatan

No Tujuan Rencana tindakan TTD

1.

2.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 30 menit, gangguan

rasa nyaman nyeri dapat berkurang,

ditandai dengan :

- Klien mengatakan nyeri

berkurang

- Klien tampak relaks

- Klien tidak tampak kesakitan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 30 menit,

klien dapat melakukan aktivitasnya

secara bertahap, ditandai dengan :

- Klien tidak lemas

- Klien mulai tampak aktivitas

- Rr ; 16 – 2 x/mnt

- Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)

- Monitor vital sign

- Ajari tehnik distraksi/relaksasi

- Atur posisi yang nyaman

untuk klien

- Berikan oksigen bila perlu

- Lakukan kompres hangat

- Kolaborasi dengan tim medis

tentang pemberian analgetik

- Monitor Rr klien

- Kaji aktivitas klien

- Anjurkan klien untuk

beraktivitas secara bertahap

- Libatkan keluarga untuk dekat

dengan klien

- Bantu klien jika membutuhkan

bantuan

i) Evaluasi Keperawatan

No Tgl/Jam Catatan perkembangan TTD

1. 24/4/2010

09.00

S : - klien mengatakan kaki kanan masih sakit

- klien mengatakan jika digerakkan terasa sakit

O : - klien terlihat meringis

- klien terlihat kesakitan

- skala nyeri “4”

A : - masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. 24/4/2010

09.30

S : - klien mengatakan masih sakit/pegal saat melakukan

aktivitas

O : - klien terlihat lemas

- aktivitas dibantu keluarga

- indeks Kats “6”

A : - masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN GENOTIK

PADA Ny. R DENGAN DIABETES MILITUS

DI RUANG CEMPAKA RS. PANTI WILASA CITARUM

SEMARANG

Disusun Oleh

Nama : Erna Dwi Saputri

NIM : 0701028

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

PRODI D III KEPERAWATAN

SEMARANG

2010

as uhan keperawatan

Documents