asas

MODEL : FIP-01PERHATIAN :

A. LOKASI KERJA1. Propinsi : ………………...………………………………………………………………………………….2. Kabupaten / Kota : ………………...………………………………………………………………………………….3. Kecamatan : ………………...………………………………………………………………………………….4. Desa / Kelurahan : ………………...………………………………………………………………………………….5. Alamat Instansi : ………………...………………………………………………………………………………….

Telp. Kode Pos.6. Instansi Kerja : ………………...………………………………………………………………………………….7. Unit Kerja : ………………...………………………………………………………………………………….8. Sub Unit Kerja : ………………...………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS PEGAWAI

1. Instansi Induk : ………………...………………………………………………………………………………….

2. a. NIP Lama :

b. NIP Baru :

3. Nama Lengkap : ………………...………………………………………………………………………………….

4. Gelar di depan Nama :

5. Gelar di belakang Nama :

6. Tempat Lahir : ………………...………………………………………………………………………………….

7. Tanggal Lahir : TGL. BLN. THN.

8. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

9. Agama / Kepercayaan : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katholik

Kepada Tuhan YME 4. Hindu 5. Budha 6. Penganut Aliran Kepercayaan

10. Status Pegawai : 1. CPNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

11. Jenis Kepegawaian : 11. PNS Pusat yang bekerja pada Dep./Lemb. 51. PNS Daerah Propinsi

12. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 52. PNS Daerah Kabupaten/Kota

13. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 53. PNS Daerah DPB pada Instansi lain

16. PNS Pusat DPK pad PEMDA Propinsi 54. PNS Daerah DPK pada Instansi lain

17. PNS Pusat DPK pada PEMDA Kab./Kota 55. PNS Daerah DPB pada BUMN/Badan lain

18. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 56. PNS Daerah DPK pada BUMN/badan lain

19. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

- No. Surat Keputusan**) : ………………...………………………………………………………………………………….

- Tanggal Surat Keputusan**) : TGL. BLN. THN.

- Terhitung mulai tanggal**) : TGL. BLN. THN.

12. Kedudukan Pegawai : 00. Aktif 06. Pejabat Negara01. CLTN 07. Kepala Desa02. Tugas Belajar 08. Sedang Dalam Proses Banding03. Pemberhentian Sementara ke BAPEK04. Penerima Uang Tunggu 09. Masa Persiapan Pensiunan05. Prajurit Wajib 10. Menunggu Tugas

13. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda

14. Suku Bangsa : ………………...………………………………………………………………………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

- Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf cetak.- Setelah Formulir ini diisi dan ditantatangani harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.- Pilihlah satu angka untuk jawaban yang diberikan pada kotak yang tersedia.

- Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf cetak.- Setelah Formulir ini diisi dan ditantatangani harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.- Pilihlah satu angka untuk jawaban yang diberikan pada kotak yang tersedia.

PAS FOTO

WARNA

(4 X 6 cm)

FORMULIR ISIAN - DATA POKOK PEGAWAI

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO

**) Diisi khusus untuk pegawai yang dialihkan statusnya (pelimpahan)

15. Golongan Darah : 1. A 2. B 3.AB 4. O

16. Alamat Rumah : Jalan ………………………………………………………………………………………………

RT / RW : / No. Telp. Rumah :

Desa / Kelurahan *) : ………………...………………………………………………………………………………….

Kecamatan : ………………...………………………………………………………………………………….

Kabupaten / Kota *) : ………………...………………………………………………………………………………….

Propinsi : ………………...………………………………………………………………………………….

Kode Pos :

17. Nomor KARPEG :

18. Nomor Kartu ASKES :

19. Nomor Kartu TASPEN :

20. Nomor Kartu Isteri/Suami*) :

21. Nomor Pokok Wajib Pajak :

22. Nomor Induk Kependudukan :

C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN DEPDAGRI

1. Nama Instansi / Perusahaan : ………………...………………………………………………………………………………….

2. Jabatan : ………………...………………………………………………………………………………….

3. Masa Kerja : Tahun Bulan

4. Tanggal Mulai Kerja Di : TGL. BLN. THN.

Lingkungan Depdagri

D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS/PEGAWAI BULANAN

1. No. Nota Persetujuan BAKN : ………………...………………………………………………………………………………….

2. Tgl. Nota Persetujuan BAKN : TGL. BLN. THN.

3. Pejabat yang menetapkan : ………………...………………………………………………………………………………….

4. Nomor Surat Keputusan : ………………...………………………………………………………………………………….

5. Tanggal Surat Keputusan : TGL. BLN. THN.

6. Terhitung Mulai Tanggal : TGL. BLN. THN.

7. Pangkat/Golongan Ruang : ………………...………………………………………………………………………………….

8. Tanggal Melaksanakan Tugas : TGL. BLN. THN.

9. No. STTPP Diklat Prajabatan : ………………...………………………………………………………………………………….

10. Tgl. STTPP Diklat Prajabatan : TGL. BLN. THN.


E. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS





5. Pangkat / Golongan Ruang : ………………...………………………………………………………………………………….

6. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

F. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : 1. Tingkat I 2. Tingkat II 3. Tingkat III

2. No. STLUD : ………………...………………………………………………………………………………….

3. Tgl. STLUD : TGL. BLN. THN.

4. No. Nota Persetujuan BAKN : ………………...………………………………………………………………………………….

5. Tgl. Nota Persetujuan BAKN : TGL. BLN. THN.

6. Angka Kredit :





11. Pangkat/Golongan Ruang : ………………...………………………………………………………………………………….

12. Jenis Kenaikan Pangkat : ………………...………………………………………………………………………………….

13. Masa Kerja Golongan Ruang : Tahun Bulan

14. Memiliki Pangkat Lokal : 1. Ya 2. Tidak

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. No. Surat Pemberitahuan : ………………...………………………………………………………………………………….

2. Tgl. Surat Pemberitahuan : TGL. BLN. THN.


4. Masa Kerja Golongan Ruang : Tahun Bulan

5. Gaji Pokok Terakhir : Rp.

6. Wilayah Pembayaran KPN : ………………...………………………………………………………………………………….

7. KTUA : ………………...………………………………………………………………………………….

H. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Pendidikan Umum : 10. Pendidikan Dasar 40. Diploma II 60. Akta IV

11. Pendidikan Dasar Kejuruan 41. Sarjana Muda 61. Spesialis I

42. D-II / A-II 62. Spesialis II

20. SLTP Umum 43. Akademi

21 SLTP Kejuruan 44. Diploma III 70. Akta V

22. SLTP Kejuruan 4 Tahun 45. D-III / A-III

71. Pasca Sarjana / S-2

30. SLTA Umum 50. Diploma IV

31. SLTA Kejuruan 51. Sarjana / S-1 72. Doktor

32. SLTA Keguruan 52. Dokter

33. SLTA Keguruan 4 Tahun 53. Apoteker

34. Diploma I

35. D-I / A-I


2. Jurusan Pendidikan : ………………...………………………………………………………………………………….

3. Asal Sekolah / PT : ………………...………………………………………………………………………………….

4. Diklat Struktural : ………………...………………………………………………………………………………….

5. Diklat Fungsional : ………………...………………………………………………………………………………….

6. Diklat Teknis : ………………...………………………………………………………………………………….

7. Penataran : ………………...………………………………………………………………………………….

8. Seminar : ………………...………………………………………………………………………………….

I. JABATAN TERAKHIR


2. No. SK. Jabatan : ………………...………………………………………………………………………………….

3. Tgl. SK. Jabatan : TGL. BLN. THN.

4. a. Jabatan Struktural : ………………...………………………………………………………………………………….

b. Eselon : ………………...………………………………………………………………………………….

5. Jabatan Fungsional : ………………...………………………………………………………………………………….

Khusus Guru / Dosen **) : 01. Kepala Sekolah 13. Guru Agama Hindu SLTP

02. Guru TK 14. Guru Agama Budha SLTP

03. Guru Kelas SD 15. Guru Olah Raga dan Kesehatan SLTP

04. Guru Agama Islam SD 16. Guru Bidang Studi pada SLTP

05. Guru Agama Kristen Protestan SD 17. Guru Agama Islam SLTA

06. Guru Agama Kristen Katholik SD 18. Guru Agama Kristen Protestan SLTA

07. Guru Agama Hindu SD 19. Guru Agama Kristen Katholik SLTA

08. Guru Agama Budha SD 20. Guru Agama Hindu SLTA

09. Guru Olah Raga dan Kesehatan SD 21. Guru Agama Budha SLTA

10. Guru Agama Islam SLTP 22. Guru Olah Raga dan Kesehatan SLTA

11. Guru Agama Kristen Protestan SLTP 23. Guru Bidang Studi pada SLTA

12. Guru Agama Kristen Katholik SLTP 24. Dosen Perguruan Tinggi

6. TMT Eselon : TGL. BLN. THN.

7. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

8. No. Pelantikan : ………………...………………………………………………………………………………….

9. Tgl. Pelantikan : 1. Sudah 2. Belum

10. Merangkap Jab. Fungsional : 1. Ya 2. Tidak

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui ……………………………………………Atasan Langsung Tanda Tangan

___________________________ ___________________________NIP : ……………………… NIP : ……………………… (Lama)

……………..……….. ……………..……….. (Baru)

Catatan : *) Coret yang tidak perlu**) Diisi Khusus untuk Guru / Dosen

asas

Documents