FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien :

No.RM :

Bangsal :

Asesmen Risiko Pasien JatuhFaktor Resiko Skala Nilai (√)Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0Diagnosa Sekunder Ya 15

Tidak 0Alat Bantu Jalan Peralatan Khusus 30

Tongkat/walker 15Kursi roda/tanpa alat bantu 0

Pasien di Infus Ya 20Tidak 0

Cara Berjalan Terganggu 20Lemah 10Normal 0

Kondisi Mental Keterbatasan daya ingat/pengaruh obat bius

15

Normal 0TOTAL SCORE

Nilai Sore “MORSE”Risiko Tinggi >45 MERAHRisiko Sedang 25 – 44 KUNINGRisiko Rendah 0 - 24 HIJAU

ASESMEN KONDISI RUANGANBagian Ruang Skala (√)

Lantai kamar Licin Tidak licin

Lantai kamar mandi LicinTidak licin

Kondisi bed BaikRusak

Pencahayaan BaikCukup Kurang

Bel ruangan BerfungsiRusak

Pendingin ruangan BerfungsiRusak

Pintu kamar mandi BerfungsiRusak