asfixia perinatal dra. carolina asenjo p. neonatología instituto de pediatría, uach
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ASFIXIA ASFIXIA PERINATALPERINATAL
Dra. Carolina Asenjo P.Dra. Carolina Asenjo P.
NeonatologíaNeonatología
Instituto de Pediatría, UACHInstituto de Pediatría, UACH
EpidemiologíaEpidemiología
Incidencia Incidencia Asfixia: 3 a 5/1000 RNVAsfixia: 3 a 5/1000 RNV EHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNVEHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNV
7- 23% de las PC pueden ser 7- 23% de las PC pueden ser atribuidas a asfixia perinatalatribuidas a asfixia perinatal
DefiniciónDefinición
Síndrome clínico caracterizado por Síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina.intrauterina.
Fisiopatológicamente se caracteriza Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia, retención de CO2 y por hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica.acidosis metabólica.
Defición AAP y ACOGDefición AAP y ACOG
Apgar < 3 a los 5 minutosApgar < 3 a los 5 minutos Ph de cordón < 7,00Ph de cordón < 7,00 Manifestaciones sistémicas de Manifestaciones sistémicas de
asfixia, incluyendo una EHI asfixia, incluyendo una EHI moderada a severamoderada a severa
DefinicionesDefiniciones
Depresión Neonatal leveDepresión Neonatal leve SFASFA Apgar <3 al minuto y a los >7 a los 5 minutosApgar <3 al minuto y a los >7 a los 5 minutos pH de arteria umbilical >7,11pH de arteria umbilical >7,11 Ausencia de síntomasAusencia de síntomas
Depresión Neonatal ModeradaDepresión Neonatal Moderada Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutosApgar entre 3 y 5 a los 5 minutos Ph arteria umbilical < 7,11Ph arteria umbilical < 7,11 Ausencia de síntomasAusencia de síntomas
Depresión Neonatal severa o AsfixiaDepresión Neonatal severa o Asfixia
EtiologíaEtiología
10% antes del inicio del trabajo de 10% antes del inicio del trabajo de parto parto
90% durante el parto y expulsivo90% durante el parto y expulsivo
EtiologíaEtiología Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel
placentario placentario desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante, desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante,
prolapso del cordón y circulares irreductiblesprolapso del cordón y circulares irreductibles
Alteraciones del flujo sanguíneo placentarioAlteraciones del flujo sanguíneo placentario SHIE, PE, eclampsia, hipotensión arterial materna y SHIE, PE, eclampsia, hipotensión arterial materna y
alteraciones de la contractibilidad uterinaalteraciones de la contractibilidad uterina
Distocias de presentación Distocias de presentación (nalgas, tronco)(nalgas, tronco) Asfixia maternaAsfixia materna Infecciones intrauterinas, diabetes y Infecciones intrauterinas, diabetes y
eritroblastosis fetaleritroblastosis fetal
FisiopatologíaFisiopatologíaCambios celulares del daño hipóxico Cambios celulares del daño hipóxico isquémicoisquémico
Injuria primariaInjuria primaria Disminución de la producción de ATP (falla Disminución de la producción de ATP (falla
energética primaria)energética primaria) Alteración de la estabilidad de la membrana Alteración de la estabilidad de la membrana
celularcelular→ entrada de Na y agua (edema celular → entrada de Na y agua (edema celular y muerte por necrosis)y muerte por necrosis)
Entrada de Ca a la célulaEntrada de Ca a la célula Aumento de la producción de radicales libres, Aumento de la producción de radicales libres,
liberación de glutamato, hierro libre, lipasas, liberación de glutamato, hierro libre, lipasas, proteasas, citocinas, NO y macrófagosproteasas, citocinas, NO y macrófagos
FisiopatologíaFisiopatologíaCambios celulares del daño hipóxico Cambios celulares del daño hipóxico isquémicoisquémico
Fase latente Fase latente (ventana terapéutica hasta 6 (ventana terapéutica hasta 6 hrs)hrs) ReperfusiónReperfusión Resolución transitoria del edema y recuperación Resolución transitoria del edema y recuperación
parcial del metabolismo oxidativoparcial del metabolismo oxidativo
Injuria secundariaInjuria secundaria Disfunción mitocondrial (falla energética Disfunción mitocondrial (falla energética
secundaria)secundaria) Muerte celular por apoptosisMuerte celular por apoptosis
FisiopatologíaFisiopatologíaCambios respiratoriosCambios respiratorios
Respuesta respiratoria Respuesta respiratoria bifásica a la bifásica a la
asfixiaasfixia Apnea primariaApnea primaria
Cianosis, tono normal, Cianosis, tono normal, la respiración puede la respiración puede reiniciarse con reiniciarse con estímulos táctiles y la estímulos táctiles y la administración de O2administración de O2
Apnea secundariaApnea secundaria Palidez, hipotensión, Palidez, hipotensión,
ausencia de tono y ausencia de tono y reflejos. No hay reflejos. No hay respuesta a respuesta a estímulosestímulos
FisiopatologíaFisiopatologíaCambios cardiocirculatoriosCambios cardiocirculatorios
Disminución y redistribución del DCDisminución y redistribución del DC
Aumento relativo de flujo hacia el cerebro, Aumento relativo de flujo hacia el cerebro, corazón, placenta, gládulas suprarrenales corazón, placenta, gládulas suprarrenales
Disminución de flujo hacia los pulmones, riñones, Disminución de flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético (diving reflex)intestino y músculo esquelético (diving reflex)
FisiopatologíaFisiopatologíaCambios metabólicosCambios metabólicos
Cambio del metabolismo de la glucosa de aeróbico Cambio del metabolismo de la glucosa de aeróbico a anaeróbicoa anaeróbico ↑↑consumo de glucosaconsumo de glucosa ↓ ↓ producción de energía producción de energía acumulación de ácido láctico tisularacumulación de ácido láctico tisular
Aumento de la secreción de ACTH, hormona Aumento de la secreción de ACTH, hormona antidiurética y catecolaminasantidiurética y catecolaminas
Elevación de los niveles de transaminasas, Elevación de los niveles de transaminasas, isoenzimas cerebrales y cardíacas, calcitonina, isoenzimas cerebrales y cardíacas, calcitonina, ββ--endorfinas y amonio sanguíneoendorfinas y amonio sanguíneo
Disminución de la glucosa y calcio sanguíneoDisminución de la glucosa y calcio sanguíneo
ClínicaClínica
Sistema Nerviso CentralSistema Nerviso Central Pérdida autorregulación del FVCPérdida autorregulación del FVC→ depende de → depende de
las variaciones de la PAlas variaciones de la PA Encefalopatía hipóxico isquémicaEncefalopatía hipóxico isquémica
EHI GI: buen pronóstico, sin secuelasEHI GI: buen pronóstico, sin secuelas EHI GII: 20-30% secuelas neurológicasEHI GII: 20-30% secuelas neurológicas EHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelasEHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelas
Mal pronóstico: insuficiencia cardiocirculatoria y Mal pronóstico: insuficiencia cardiocirculatoria y oliguria en las primeras 36 horas de vida, oliguria en las primeras 36 horas de vida, convulsionesconvulsiones
Clasificación de Sarnat y Clasificación de Sarnat y SarnatSarnat
ClínicaClínica
Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Disfunción miocárdica: dificultad Disfunción miocárdica: dificultad
respiratoria y cianosis.respiratoria y cianosis. I.C.C: taquipnea, taquicardia, I.C.C: taquipnea, taquicardia,
arritmia, ritmo de galope, crecimiento arritmia, ritmo de galope, crecimiento hepático.hepático.
Shock cardiogénico.Shock cardiogénico. Insuficiencia tricuspídea y mitral.Insuficiencia tricuspídea y mitral. Arritmia.Arritmia.
ClínicaClínica
Sistema respiratorioSistema respiratorio Hipoxemia y acidosisHipoxemia y acidosis
Vasoconstricción de la vasculatura Vasoconstricción de la vasculatura pulmonarpulmonar
Aumento de la resistencia de la arteria Aumento de la resistencia de la arteria pulmonarpulmonar
Cortocircuito de derecha a izquierdaCortocircuito de derecha a izquierda
HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTEHIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE
ClínicaClínica
Riñón y vías urinariasRiñón y vías urinarias Disminución de la perfusión renalDisminución de la perfusión renal
Necrosis tubular aguda y depósito de mioglobinaNecrosis tubular aguda y depósito de mioglobina OliguriaOliguria Retención nitrogenadaRetención nitrogenada HipertensiónHipertensión SIADHSIADH
ClínicaClínica
Sistema digestivoSistema digestivo Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante Hemorragia digestivaHemorragia digestiva
Compromiso metabólicoCompromiso metabólico Acidosis metabólicaAcidosis metabólica HipoglicemiaHipoglicemia HipocalcemiaHipocalcemia
ClínicaClínica
Compromiso hematológico e Compromiso hematológico e hígadohígado
LeucopeniaLeucopenia Leucocitosis con DILeucocitosis con DI TrombocitopeniaTrombocitopenia Disminución de PTDisminución de PT CIDCID
TratamientoTratamiento
Medidas GeneralesMedidas Generales Cuna de procedimientoCuna de procedimiento Cabeza línea media, FowlerCabeza línea media, Fowler Manipulación mínima y cuidadosaManipulación mínima y cuidadosa Cateterización umbilicalCateterización umbilical Monitoreo : PA invasiva, FR, FC, SatMonitoreo : PA invasiva, FR, FC, Sat Diuresis, BH c/12Diuresis, BH c/12 ExámenesExámenes
TratamientoTratamiento
Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Administración oxígeno, VMAdministración oxígeno, VM O2 y PCO2 dentro de rangos normalesO2 y PCO2 dentro de rangos normales
Restricción de líquidosRestricción de líquidos Normocalcemia, euglicemiaNormocalcemia, euglicemia Drogas vasoactivasDrogas vasoactivas Fenobarbital: usar sólo en caso de convulsionesFenobarbital: usar sólo en caso de convulsiones
Nuevas estrategias de Nuevas estrategias de tratamientotratamiento
Inhibidores y removedores de radicales Inhibidores y removedores de radicales libreslibres Alopurinol y oxipurinolAlopurinol y oxipurinol
Antagonistas de áá excitatoriosAntagonistas de áá excitatorios Bloquean la acción del glutamato a Bloquean la acción del glutamato a
nivel de los receptores postsinápticos: nivel de los receptores postsinápticos: ketamina y dextrometorfánketamina y dextrometorfán
Bloqueadores de los canales de CaBloqueadores de los canales de Ca
Hipotermia cerebralHipotermia cerebral
La teoría detrás del uso de la hipotermia La teoría detrás del uso de la hipotermia se basa en el concepto de que una vez se basa en el concepto de que una vez que el cerebro se enfría, se logra que el cerebro se enfría, se logra reducción en el metabolismo cerebral, reducción en el metabolismo cerebral, prevención de edema cerebral, prevención de edema cerebral, preservación del ATP cerebral, preservación del ATP cerebral, disminución en el uso de energía y en disminución en el uso de energía y en los niveles de aminoácidos excitotóxicos los niveles de aminoácidos excitotóxicos extracelulares e inhibición de apoptosis.extracelulares e inhibición de apoptosis.
PronósticoPronóstico
Grado y duración de la EHIGrado y duración de la EHI Convulsiones precoces y prolongadasConvulsiones precoces y prolongadas Insuficiencia cardiorrespiratoriaInsuficiencia cardiorrespiratoria EEG y Eco cerebral anormalEEG y Eco cerebral anormal TAC o RNM anormalesTAC o RNM anormales Ex neurológico anormal en el momento Ex neurológico anormal en el momento
del altadel alta
Reanimación Reanimación NeonatalNeonatal
ReanimaciónReanimación
19% muerte 19% muerte neonatal es neonatal es por asfixiapor asfixia
10% RN 10% RN requiere ayuda requiere ayuda para iniciar para iniciar respiraciónrespiración
1% 1% resucitación resucitación avanzadaavanzada
PRINCIPIOS DE UNA PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIÓN EXITOSAREANIMACIÓN EXITOSA
AnticipaciónAnticipación PreparaciónPreparación Personal entrenado y Personal entrenado y
rápidamente rápidamente disponibledisponible
Trabajo en equipoTrabajo en equipo Evaluación acuciosaEvaluación acuciosa Rápido inicio Rápido inicio
maniobras de maniobras de resucitaciónresucitación
Evaluación inicialEvaluación inicial
¿Es un niño de ¿Es un niño de término?término?
¿Tiene líquido ¿Tiene líquido amniótico amniótico claro?claro?
¿Respira o ¿Respira o llora?llora?
¿Tiene buen ¿Tiene buen tono muscular?tono muscular?
Pasos iniciales de la Pasos iniciales de la reanimación (A)reanimación (A)
Proporcionar Proporcionar calorcalor
Posicionar cabezaPosicionar cabeza Despejar la vía Despejar la vía
aérea (si es aérea (si es necesario)necesario)
Secar, estimular, Secar, estimular, reposicionarreposicionar
Considere la intubación de la tráquea en este punto (para recién nacidos deprimidos con liquido tenido de meconio)
Proporcionar calorProporcionar calor
Vía aérea permableVía aérea permable
AspiraciónAspiración
Boca nariz
Frente a la presencia de meconioRN deprimido: intubación y aspiración de tráqueaRN vigoroso (buen esfuerzo respiratorio, tono normal, FC >100x´): NO ASPIRAR
Secar, estimular, Secar, estimular, reposicionarreposicionar
EvaluaciónEvaluación
Esfuerzo Esfuerzo respiratoriorespiratorio
Frecuencia Frecuencia cardíacacardíaca
ColorColor
Administración de oxígenoAdministración de oxígeno
RN que persiste cianótico, aunque ventile espontáneamente RN que persiste cianótico, aunque ventile espontáneamente
→ → administrar oxígeno a flujo libre (fuente 5 L/minadministrar oxígeno a flujo libre (fuente 5 L/min)) Máscara de oxígenoMáscara de oxígeno Bolsa de anestesia y máscaraBolsa de anestesia y máscara Reanimador con pieza en T (Neopuff)Reanimador con pieza en T (Neopuff) Tubo de oxígeno cerca de la narizTubo de oxígeno cerca de la nariz
Oxígeno a flujo libreOxígeno a flujo libre
bolsa inflada por flujo por máscara O2 por bolsa inflada por flujo por máscara O2 por manguera manguera
Oxígeno a flujo libreOxígeno a flujo libre
Reanimador con pieza en T (Neopuff)
*La intubación endotraqueal puede ser considerada en los diferentes pasos
Respiraciones (B) Respiraciones (B)
Oxigenación y Oxigenación y ventilación con ventilación con mascarillamascarilla
Apnea o respiración Apnea o respiración ineficazineficaz
FC< 100 x´FC< 100 x´ Cianosis central intensa (a Cianosis central intensa (a
pesar de O2 100%)pesar de O2 100%)
Tipos de Bolsas de Tipos de Bolsas de Reanimación Reanimación
A
B
Bolsa inflada por flujo
Oxígeno Oxígeno
Bolsa auto-inflable
Reanimador con pieza en T Reanimador con pieza en T (Neopuff)(Neopuff)
Respiraciones (B) Respiraciones (B) FR: 40-60 x´FR: 40-60 x´ FR: 30x´ con masaje cardíacoFR: 30x´ con masaje cardíaco
Primer signo de la adecuada ventilación es la mejoría de la FC, seguida de la mejoría del color, aparición de la respiración espontánea ymejoría del tono muscular
La ventilación es la acción más importanteen la reanimación neonatal
Circulación (C)Circulación (C) Si la Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de
ventilación adecuada con O2 suplementario por 30 ventilación adecuada con O2 suplementario por 30 segundossegundos→→ MASAJE CARDÍACOMASAJE CARDÍACO
Comprimir el corazón contra la columna para Comprimir el corazón contra la columna para impulsar la sangre hacia los demás órganosimpulsar la sangre hacia los demás órganos
Circulación (C)Circulación (C) Compresión sobre el tercio inferior del esternón por Compresión sobre el tercio inferior del esternón por
debajo de la línea imaginaria que une las 2 mamilasdebajo de la línea imaginaria que une las 2 mamilas Técnicas:Técnicas:
Los dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o Los dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando el tórax y apoyando el dorsoel tórax y apoyando el dorso
Dos dedos (índice y medio o medio y anular) colocados Dos dedos (índice y medio o medio y anular) colocados sobre el esternón en ángulo recto con respecto al tórax sobre el esternón en ángulo recto con respecto al tórax y la otra mano apoyando el dorsoy la otra mano apoyando el dorso
Técnicas de masaje Técnicas de masaje cardíacocardíaco
Circulación (C)Circulación (C) Realizar coordinadamente con la VPPRealizar coordinadamente con la VPP
3 compresiones/1 ventilación 3 compresiones/1 ventilación
(90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto)(90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto) Comprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su Comprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su
diámetrodiámetro El masaje se debe mantener hasta que la FC > El masaje se debe mantener hasta que la FC >
60x´60x´
Drogas (D)Drogas (D)
Administre adrenalina mientras continua con la Administre adrenalina mientras continua con la ventilación asistida y las compresiones ventilación asistida y las compresiones torácicas* torácicas*
Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada y compresiones torácicas
*Considere intubación de la tráquea en este punto
Drogas (D)Drogas (D) AdrenalinaAdrenalina
Indicada con FC <60x´después de 30 seg de Indicada con FC <60x´después de 30 seg de adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardíaco y adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardíaco y ventilación coordinadaventilación coordinada
Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kgDosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 ml/kg de sol (0,1 a 0,3 ml/kg de sol 1:10000)1:10000)
Vía ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol Vía ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol 1:10000)1:10000)
Se puede repetir cada 3 a 5 minSe puede repetir cada 3 a 5 min
Expansores de volumenExpansores de volumen SF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IVSF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IV
Drogas (D)Drogas (D) NaloxonaNaloxona
Antídoto opiáceo, depresión respiratoria con historia Antídoto opiáceo, depresión respiratoria con historia materna de narcóticosmaterna de narcóticos
Dosis 0,1 mg/kg IVDosis 0,1 mg/kg IV BicarbonatoBicarbonato
Uso controversialUso controversial
Vías de administraciónVías de administración Vena umbilicalVena umbilical Vías periféricasVías periféricas Vía ETVía ET Vía intróseaVía intrósea
IntubaciónIntubación LaringoscopioLaringoscopio
Hoja N°1: RNTHoja N°1: RNT Hoja N°0: RNPTHoja N°0: RNPT Hoja N°00: RNEBPNHoja N°00: RNEBPN
Longitud a introducir:Longitud a introducir:
Peso(kg) + 6= cm a nivel Peso(kg) + 6= cm a nivel del labiodel labio
Diámetro interno(m
m)
Peso(grs) EG(sem)
2.5 <1000 <28
3.0 1000-2000 28-34
3.5 2000-3000 34-38
3.5- 4.0 >3000 >38