‹shal‹n laboratuvar tanimi - ctf.edu.tr · su (aps) tercih edilir. d›ﬂk› örne¤i...

‹SHAL‹N LABORATUVAR TANIMI

Doç. Dr. Recep Öztürk

Baflta infeksiyonlar olmak üzere de¤iflik nedenler akut ve kronik ishale ne-den olmaktad›r. Akut, kendi kendini s›n›rlayan ishalde tan›m için laboratuvarmetodlar›na pek baflvurulmaz; zaten bu durumda pekçok hasta hekime müra-caat etmemektedir. Bununla birlikte hasta hekime müracaat etti¤inde olas› et-keni belirlemek, hem gereksiz antimikrobik kullan›m›na engel olur, hem deepidemiyolojik verilerin sa¤lanmas›na katk›da bulunup halk sa¤l›¤› aç›s›ndangerekli önlemlerin al›nmas›na imkan sa¤lar. Özellikle ba¤›fl›kl›k yetmezli¤iolanlarda, ishal öldürücü olabildi¤inden do¤ru bir tedavi karar›n›n ancak et-ken belirlenerek yap›labilmesi, etken bazl› tan›m›n önemini daha da art›r›r.Do¤al olarak ayr›nt›l› bir anamnez ve klinik muayene ishalde etyolojinin be-lirlenmesinde ana noktay› oluflturur ve gereksiz tetkiklerin istenmesi bu flekil-de engellenmifl olur.1,2

Akut ishalde laboratuvar tan›s› rutin biokimya analizleri ile birlikte basitmikroskopik incelemeler, bakteri kültürleri, immunolojik metodlar (antijenveya antikor arama) ve moleküler analizleri (DNA problar›, PCR ...) içerir.Özellikle, kronik ishalde endoskopik incelemeler, al›nan biopsilerin histopa-tolojik incelenmesi ve görüntüleme teknikleri (direkt bat›n grafisi, bat›n BT)gere¤inde baflvurulan yöntemlerdir.1,9

‹shal tan›m›nda uygun bir algoritma yap›labilirse gereksiz masraf ve za-man kayb› önlenecektir. ‹yi bir klinik ve laboratuvar iflbirli¤i etkeni bulma im-kan›n› çok art›r›r; aksi durumda etkenin belirlenme ihtimali çok düflük kal›rve daha fazla zaman ve masraf yap›lmas›na sebep olur. Ne yaz›k ki, ülkemiz-de di¤er klinik örneklerde oldu¤u gibi d›flk› da hiçbir bilgi verilmeden labora-tuvara gönderilmekte, adeta “içinde ne varsa bul” yanl›fll›¤› yap›lmaktad›r.

‹shal tan›m›nda de¤iflik incelemelere baflvurulur:

113

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Yaz ‹shalleri - Besin Zehirlenmeleri8 - 9 Haziran 1998, ‹stanbul, s. 113-140 S

üre

kli T

ıpEğitimi Etkinlikle

ri

İ.Ü. CerrahpaşaTıp Fakültesi

Sürekli Tıp EğitimiKomisyonu

1. Genel laboratuvar incelemeleriTam kan say›m›

Salmonella ve Shigella infeksiyonlar›nda lökosit say›s› yükselebilir (de-hidratasyona ba¤l› yalanc› yükselmelere dikkat edilmelidir). ProtozoonlardanIsospora ve Blastocystis hominis ve baz› helmint ishallerinde eozinofili görü-lebilir.

Hemolitik üremik sendromda formülde eritrositlerin parçalanm›fl flekille-ri, flistositler görülebilir.

Gere¤inde (özellikle kronik ishalde), eritrosit sedimantasyon h›z›, BUN,elektrolitler, CPK, LDH, protrombin zaman›..., tam idrar tahlili istenir (kronikishalde de¤iflik testlere baflvurulmas› gerekir, bunlar afla¤›da özetlenmifltir.

2. D›flk›n›n incelenmesi‹shalde en çok d›flk› örne¤i incelenir. Ayr›ca, rektum sürüntüsü, duode-

num aspirasyon s›v›s› da incelenebilir.

A. Makroskopi:

K›vam (sulu, az sulu, flekilli, flekilsiz...), mukus, kan (d›flk›da az miktardamukus irritabl barsak hastal›¤›nda, fazla miktarda mukus invazif bakteri ishal-lerinde görülür; d›flk›da kan varl›¤› kolon mukozas›n›n inflamatuvar hastal›k-lar›n› öncelikle düflündürür; ayr›ca iskemik barsak hastal›¤›, divertikülit, rad-yasyon koliti ve di¤erleri ay›r›c› tan›mda dikkate al›n›r).

B. Mikroskopik inceleme:

i. Yafl preparat

‹shalli d›flk› 1-2 damla serum fizyolojik içinde kar›flt›r›larak lam-lamelaras›nda ›fl›k mikroskopunda incelenir. Ayr›ca d›flk› 1-2 damla metilen mavi-si ve lugolle muamele edilip mikroskopik inceleme için haz›rlan›r.

Bu flekilde d›flk›da lökosit, eritrosit, parazit yumurtas› aran›r (x10 ve x40büyütmelerle). X40 objektifle protozoon trofozoti ve kistleri araflt›r›l›r.

Serum fizyolojik, lugol, metilen mavisi (lökositlerin varl›¤›n› ve polimorfveya mononükleer hücrelerden bask›n olan tipi belirlemeye yarar) preparatla-r› yan›nda d›flk›dan Gram boyama yap›larak mikroskopla incelenir. Beklemifl,buzdolab›nda saklanm›fl veya dondurulmufl d›flk› örneklerinde lökositler par-çalanaca¤›ndan böyle örnekler d›flk›da lökosit aranmas› için kullan›lmaz.

Parazit yumurtas›, protozoon kist ve trofozoitlerinin ço¤u serum fizyolo-jik ve lugollu preparatlarda görülür.

114

ÖZTÜRK, R

D›flk›da lökosit görülmesi halinde Shigella, Salmonella, Campylobacter,enteroinvazif E.coli (E‹EC), Yersinia, Clostridium difficile (olgular›n%50’sinde d›flk›da lökosit var), Vibrio parahaemolyticus, inflamatuvar barsakhastal›klar› (ülseratif kolit ve Crohn hastal›¤›), radyasyon koliti, iskemik ko-lit öncelikle düflünülür.1,4

As›l› damla veya lam-lamel aras› yafl preparatta ok gibi f›rlayan tarzda ha-reket eden bakterilerin varl›¤› Campylobacter jejuni için karakteristiktir.

ii. Boyanm›fl preparat

Gram boyama ile, Vibrio (k›vr›ml› gram negatif çomakç›klar) ve Campylo-bacter (mart› kanad› fleklinde soluk boyanm›fl, gram-negatif çomakç›klar) veS.aureus (d›flk›da afl›r› miktarda gram pozitif kok ve bol lökositler) kolitini ta-n›mada yararl›d›r. Gram boyama ile de¤erlendirilen preparatta bir bakterininveya mayalar›n bask›n oldu¤u, s›k bakteriel etkenler gram negatif çomaklar›nazald›¤› veya olmad›¤› fleklinde ön izlenimler de edinilebilir.3,9

C. Özel parazit boyalar›:

Crytosporidium, Isospora, Cyclospora için modifiye EZN boyamas›,Cryptosporidium için auramin-rodamin floresans boyama, Microsporidium’lariçin trikrom boyama yap›l›r.

Mikroskopik inceleme ile ayr›ca, serum fizyolojikli preparatta kas lifleri-nin varl›¤› araflt›r›l›r. Lugollu preparatta niflasta taneleri fark edilip, sindirimhakk›nda ön fikir edinilir.

D›flk›da laktoferrin (lökositlerin parçalanmas› sonras›nda aç›¤a ç›kan birüründür ve özellikle bekleyen d›flk›larda lökositler parçalanaca¤›ndan lakto-ferrin varl›¤› lökosit olufluna iflaret eder; lateks aglütinasyon yöntemiyle ko-layca bak›labilmektedir) inflamatuar ishallerin ço¤unun saptanmas›nda kat-k›da bulunur.10,11,12

3. Mikrobiyolojik incelemelera. Bakteriyolojik incelemeler

b. Virüs incelemeleri

c. Parazitolojik incelemeler

d. Mantar incelemesi

Mikrobiyolojik incelemede ilk olarak direkt mikroskopi, de¤iflik boyamametotlar› kullan›l›r. Kültür yöntemi etkenin üretimi ve antimikrobiklere du-yarl›l›¤›n incelenmesi için en önemli metottur. Ayr›ca, s›ras›nda immunolojik

115


metotlara (antikor veya antijen arama teknikleri: LA, ELISA, IFA, DFA) vemoleküler tan›m tekniklerine de (nükleik asip problar›, PCR, LCR...) baflvu-rulur.

Nükleik asit problar› ile ETEC, E‹EC, Campylobacter, Rotavirüs, Enta-moeba histolytica vb. araflt›r›labilmektedir.

Son y›llarda giderek önem kazanan PCR tekni¤i ile ishal etkenlerinin ço-¤u araflt›r›labilir. PCR ile V.cholerae; EHEC, E‹EC, ETEC, C.difficile (toksi-jenik geni amplifiye edilir), Yersinia enterocolitica, Rotavirüs, Adenovirüs tip40,41, Norwalk virüs, E. histolytica, G.lamblia araflt›rmas›nda duyarl› ve öz-gül sonuçlar al›nmaktad›r. 0.5 g d›flk› örne¤inde 10 koloni oluflturan birim(KOB) say›s›nda patojen bakterinin bile PCR ile saptanabildi¤i bildirilmifltir.Yaln›z d›flk› ile çal›fl›rken de¤iflik inhibitörler sebesiyle yalanc› negatif sonuçal›nmamas› için gerekli önlemlerin al›nmas› gerekti¤i bildirilmektedir.3,4,8,13

Elektron mikroskopi ve immun elektron mikroskopi: Özellikle etyolojidevirüslerin (rotavirüs, adenovirüs, Norwalk virüs..) araflt›r›lmas›nda önemli bil-giler sa¤lar.

Akut ishallerde, en s›k etkenin de¤iflik infeksiyon yapan mikroorganizma-lar oldu¤u dikkate al›n›rsa mikrobiyolojik incelemelerin de¤eri anlafl›l›r.

1. Bakteriyolojik incelemeler

Bu amaçla en çok d›flk› örne¤i kullan›l›r. Gere¤inde hemokültür (özellik-le hasta ateflli ise), idrar, kusmuk.. örnekleri al›n›r. Besin zehirlenmesinde ola-ya sebep olan g›da temin edilebilirse mikrobiyolojik inceleme buradan da ya-p›lmal›d›r.

Hastadan temiz, a¤z› genifl ve s›k›ca kapanabilen bir kaba al›nan d›flk› ör-ne¤i hemen laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. Örne¤in al›nd›¤› kapta koruyucuözellikte bir madde, deterjan ve metal iyonlar bulunmamal›d›r. D›flk› örne¤i-ne idrar kar›flmamas›na dikkat edilmelidir. Yenido¤anlarda ve afl›r› düflküneriflkinlerde eküvyonla al›nan rektum sürüntüsü de inceleme için uygundur.Rektum sürüntüsü so¤u¤a ve kurulu¤a dayan›ks›z Shigella ve nozokomiyaldiyarelerde C.difficile araflt›r›lmas›nda özellikle tercih edilir.

Al›nan d›flk› materyali en geç 1 saat içinde ekilmeli, aksi halde uygun birtafl›y›c› besiyerine konulmal›d›r (eflit miktarda 0.033 M sodyum fosfat tampo-nu ve gliserol; Cary-Blair tafl›ma besiyeri vb); çünkü d›flk› so¤udukça ve za-manla pH’i düfltükçe pek çok Shigella suflu ve baz› Salmonella bakterileri in-hibe olacakt›r. Vibrio spp kuflkusu varsa tafl›ma vasat› olarak alkali peptonlu

116

ÖZTÜRK, R

su (APS) tercih edilir. D›flk› örne¤i buzdolab›na konmamal› veya içine koru-yucu maddeler ilave edilmemelidir.4,6

Her bölgede yerel flartlar dikkate al›narak olas› en s›k etkenler araflt›r›l›r.Laboratuvar en s›k rastlanan 3-4 etkeni çal›fl›r. Ülkemizde s›k rastlanan etken-leri dikkate ald›¤›m›zda Salmonella, Shigella, Campylobacter rutin olarakaraflt›r›lmal›d›r. ‹stanbul’da oldu¤u gibi (s›kl›¤› %3’ün üzerinde) s›k rastlananyerlerde Aeromonas rutin araflt›r›lmaya dahil edilmelidir. Çocuklarda Entero-patojenik E.coli (EPEC) de aranacak etkenler tablosuna kat›lmal›d›r. Çok afl›-r› miktarda ve pirinç suyu gibi sulu d›flk›lama varl›¤›nda Vibrio spp ve ETECaranmal›; özellikle g›da büfelerinde yemek yedi¤ini ifade edenlerin kanl› d›fl-k›lamalar› varl›¤›nda EHEC’de aranmal›d›r. Kanl›-mukuslu dizanterik bir is-halde Shigela, Campylobacter ürememiflse üreyen E.coli bakterilerinin E‹EColabilece¤i dikkate al›n›p gerekli araflt›rma yap›lmal›d›r; deniz ürünleri yedi-¤ini ifade eden kiflide V.parahaemolyticus üreyebilece¤i dikkate al›nmal›d›r.Özellikle iskandinavya ülkeleri gibi baz› ülkelerde s›k bir etken olarak izoleedilen Y.enterocolitica’n›n s›kl›¤› ülkemizde %1’den düflük olarak bildiril-mektedir; bundan dolay› rutinde araflt›r›lmas› fiyat-etkin de¤ildir.4-6,14,15

Klinisyen baflka bir etken düflünüyorsa laboratuvar› mutlaka uyarmal›d›r.Hastanede 3 günlük süreden daha fazla bir süredir yatanlarda rutin etkenleryerine C.difficile toksini aranmas›yla iflleme bafllan›r.3-6

Baz› özel durumlara göre etken arama spektrumu de¤iflir; örne¤in homo-seksüellerde proktit, proktokolit etkeni olarak Neisseria gonorrhoeae aranma-s› gerekebilir.

Kültür ifllemlerinde örnek do¤rudan kat› besiyerlerine ekilebilir, ama ge-nelde ön zenginlefltirme gerekir.

Ön zenginlefltirme besiyerlerine ekim: GN buyyona ekim, Vibrio’lar içinalkali peptonlu suda (APS) zenginlefltirme, tyoglikolatl› buyyona ekim, Yer-sinia için +4 °C’de tamponlu ortamda bekletme ifllemleri yap›l›r.

Zenginlefltirme için GN buyyonda 4-8 saat, selenit buyonda 8-12 saat bek-letme uygundur; daha fazla bekletilirse barsak flora bakterileri de ço¤alma¤abafllay›p seçicilik azal›r.

Seçerek üretici besiyerlerine ekim: SS, MacConkey agar, Endo agar,TCBS, IBB (inozitollu, parlak yeflilli, safra tuzlu agar; Plesiomonas ve Aeromo-nas için), Campy-BAP gibi özel besiyerlerine ekim yap›l›r. Genelde 48 saat in-kübasyon yap›l›r ve üremeler günlük olarak kontrol edilir. Campylobacteriçin daha uzun süre (72 saat) inkübasyon yap›l›r.

117


Üreyen mikroorganizman›n ayr›m›: Üretilen bakteriler biokimya, serolo-ji ve di¤er yöntemlerle türlerine ve serotiplerine ayr›l›r.

‹shallerdeki s›kl›¤› dikkate al›narak rutinde aranmas› gereken bakterilerintan›m› üzerinde ayr›nt›l› flekilde duraca¤›z. Daha az rastlanan etkenler özet birflekilde ele al›nacakt›r.

D›flk›da çok de¤iflik cinste flora bakterileri bulundu¤undan, patojen bakte-riler de¤iflik inhibitörler ve çevre flartlar› de¤iflikli¤i ile sa¤lanan selektif ve /veya seçici kültür vasatlar›nda üretilir. Bu amaçla en s›k MacConkey agar,Hektoen enterik agar, Campylobacter kanl› agar, (CIN agar, TCBS agar (tio-sulfat-sitrat-safra tuzlar›-sukroz içeren besiyeri), sikloserin-sefoksitin-fruktozagar (CCFA) ve kanl› agar kullan›l›r.3,4,8,13

Bu besiyerleri d›fl›nda de¤iflik baflka besiyerleri de kullan›labilir. Bunlar-dan s›k kulland›¤›m›z SS agar basiyerinde Salmonella cinsi bakteriler genel-likle H2S yap›m›na ba¤l› siyah merkezli renksiz koloni yapar; Shigella üreme-si SS agarda genellikle bask›lan›r. Ayr›ca feniletil alkollu veya kolistin+nali-diksik asitli agar yenido¤an ve genifl spektrumlu antimikrobik kullanm›fl olan-larda d›flk›dan stafilokok ve mayalar›n üretimi için uygundur.4-6,16

Afla¤›da s›k rastlanan etkenlerin laboratuvar tan›mlar› ayr› ayr› ele al›n-m›flt›r. Genellikle gram negatif çomaklar de¤iflik besiyerlerinde üretimdensonra hareket, oksidaz, karbonhidrat (glükoz, laktoz, sukroz) fermentasyonu,glükozdan gaz yap›m›, H2S, indol, üreaz, fenilalanindeaminaz yap›m› gibi de-¤iflik testlerle tiplendirilmektedir.

Üretim sonras› ayr›mda en çok üç flekerli demirli agar (TSI), lizin-demir-a¤ar (LIA) kullan›labilir. Unat’›n tarif etti¤i üçlü besiyeri de bu amaca uygun-dur.4-6,16-18

Shigella4-6,8,16-18

Dünyan›n pek çok yerinde oldu¤u gibi ülkemizde de bakteri etkenli ishal-ler aras›nda en s›k rastlanan bir bakteridir. S.dysenteriae, S.flexneri, S.sonneive S.boydii diye 4 türü mevcuttur.

Shigella üretiminde ard›fl›k 2-3 d›flk› kültürü al›nmas› üretim flans›n› art›-r›r. Bekleyen d›flk›da asidite art›fl› Shigella’lar› inhibe edece¤inden d›flk›n›nk›sa sürede, tercihen yar›m saat içinde ekimi gereklidir. Aksi halde d›flk› tam-ponlu bir tafl›ma besiyerine al›n›r.

D›flk› makroskopik olarak kanl› ve mukusludur. Mikroskopik incelemedebüyük ço¤unlu¤unu nötrofillerin oluflturdu¤u lökositler, lökosit kümeleri veeritrositler görülür.

118

ÖZTÜRK, R

Kültür için d›flk›n›n kanl› ve mukuslu k›s›mlar›ndan al›n›r. GN buyyon,MacConkey, SS gibi besiyerlerine ekilir. GN’den kat› vasatlara 6-8 saat son-ra tekrar pasaj al›n›r. MacConkey, SS’de üreyen laktozu fermentlemeyen (ba-z› S.sonnei kökenleri laktozu geç olarak fermente eder), hareketsiz, glükozdangaz yapmayan (baz› S.flexneri kökenleri gaz yapabilir) ileri analize al›n›r. Bio-kimya metotlar›yla (ONPG yap›m›, ornitin dekarboksilaz, karbonhidrat “lak-toz, sukroz, mannitol, ksiloz..” fermentasyonu, indol yap›m›) 4 türe ayr›lanShigella cinsi bakteriler, antiserumlarla serogruplara ayr›l›r (S.dysenteriae Agrubu, S.flexneri B grubu, S.boydii C grubu; S.sonnei D grubu). Serolojik ola-rak, antiserumlarla bakteriler alt tiplerine ayr›labilir.

De¤iflik noktalar (virülans plazmidleri, Shiga toksini dizesi...) hedeflene-rek d›flk›da PCR ile Shigella cinsi bakterilerin DNA’lar› amplifiye edilebil-mektedir.

DNA problar› PCR’e gere daha duyars›zd›r. Saha taramalar›nda daha ko-lay kullan›mlar› avantajl› yönünü oluflturur.

Plazmid analizi ve kolisin tiplemesi epidemiyolojik araflt›rma amaçl› yön-temler olarak kullan›l›r.

Salmonella1-6,816-19

Salmonella bakterileri genetik analizlere göre S.enterica diye tek tür;biokimya analizlerine göre ise S.typhi, S.choleraesuis ve S.enteritidis diye üçtür olarak bildirilmektedir. S.enteritidis’in 2000’i aflk›n serotipi vard›r. Ülke-mizde en s›k S.enteritidis, S.typhimurium izole edilmektedir. S.typhi baz› böl-gelerde halen salg›nlar yapabilmektedir.

Salmonella’lar, 1-gastroenterit (besin zehirlenmesi), 2-enterik atefl (tifo),3-bakteremi, 4-tafl›y›c›l›k (portörlük) tablolar› yaparlar.

Salmonella gastroenteritlerinde klinik örnek olarak en s›k d›flk› iflleme ta-bi tutulmaktad›r.

D›flk›da makroskopik olarak kan ve mukus genellikle görülmez. mikros-kopik incelemede ço¤unhlu¤unu mononükleer hücrelerin oluflturdu¤u löko-sitler görülür. Eritrosit fazla ve s›k görülmez. Besin zehirlenmesi durumundaflüpheli g›da da incelemeye al›n›r. Bakteremik hastalarda kan veya kemik ili-¤i kültürleri de al›n›r.

Örnek, seçerek üretici bir s›v› besiyeri olan GN, tetrationat buyyon veyaselenit-F besiyerlerinden birine ekilir. Tercihen 6-8 saatte (gere¤inde 18 saatsonra) bu besiyerlerinden MacConkey, SS, HE agar ve XLD gibi besiyerleri-ne pasaj al›n›r; kat› vasatlara do¤rudan ekimde yap›l›r. Salmonella’lar için da-

119


ha seçici besiyerleri olan bizmüt sulfit agar veya parlak (brillant) yeflilli agar,özellikle Salmonella kuflkusu yüksekse ekim için tercih edilebilecek di¤er se-çici besiyerleridir.

Üreyen bakterilerden oksidaz negatif, laktozu fermente etmeyen, H2S ya-pabilen, indol, fenil alanin, üreaz, asetoin oluflumu (Voges-Proskauer testi)negatif olanlar seçilip ileri düzey araflt›rmalara geçilir. Biotipleme ile Salmo-nella cinsi oldu¤una karar verilebilece¤i gibi k›sa sürede sonuç veren poliva-lan O ve H serumlar›yla ya da 01 faj› ile Salmonella diye ayr›lan izolatlar›ndo¤rulamas› yap›l›r (polivalan serumlar baz› Enterobacteriaceae üyeleri ileçapraz reaksiyon verebilir). Daha sonra gerekirse, bakterinin faktör serumla-r›yla serotiplendirilmesi yap›l›r. Klasik yöntemlerle biotipleme uzun zamanalabilir. Bu amaçla de¤iflik ticari ayr›m kitleri üretime sunulmufltur. Bunlarlamanual veya otomatik sistemlerle bakteriler belli bir olas›l›k çerçevisinde türdüzeyinde tan›nabilmektedir.4-6,16,-19

Epidemiyolojik çal›flmalarda faj tiplemesi ve plazmid analizi de yap›lmaktad›r.

Salmonella infeksiyonlar›nda serolojik tan›:

Gruber-Widal aglütinasyon testi

Salmonella bakterileriyle oluflan infeksiyonlar› tan›lamak amac›yla kulla-n›l›r. Salmonella bakterilerinde 2000’un üstünde serotip bulundu¤undan ülke-ler kendilerinde en s›k rastlanan kökenleri deneylerde kullan›r.

Salmonella bakterilerinde H (kirpik-flagella), O (somatik-lipopolisakka-rit) antijenleri bulunur (S.typhi’de ayr›ca kapsül- Vi antijeni vard›r).

Gruber-Widal testi, Salmonella O ve H antijenlerine karfl› oluflan antikor-lar› saptamaya yarayan bir aglütinasyon testidir. Bölgede yayg›n olan 3-4 se-rotipe karfl› antikor aranmas› pratikte en s›k kullan›l›r. Ülkemizde genellikleS.typhi, S.paratyphi A ve B ve S.typhimurium’a karfl› antikorlar araflt›r›lmak-tad›r. Son y›llarda Türkiye’deki veriler dikkate al›nd›¤›nda S.paratyphi A veB s›kl›¤›nda azalmayla birlikte, S.enteritidis s›kl›¤›ndaki art›fl› dikkate alarakbuna karfl› antikor varl›¤› da araflt›r›lmal›d›r. Bu testin duyarl›l›k ve özgüllü-¤ü düflüktür; olgular›n %50’sinde 1. haftadan sonra seropozitiflik geliflir; ol-gular›n %90-95 kadar› 4. haftaya do¤ru seropozitifleflir; tepe antikor seviye-leri 6. haftada oluflur.

Daha önce infeksiyon geçirmemifl ve Salmonella afl›s› uygulanmam›fllar-da titre, anti-O: 1/100 ve üstü ve anti-H: 1/200 ve üstü ise akut infeksiyon ola-rak yorumlan›r.

120

ÖZTÜRK, R

Evvelce infeksiyon geçirmifl ve afl›lanm›fllarda anti -0: 1/200, anti-H 1/400olmas› pozitif de¤er olarak kabul edilir.

Yaln›z H:1/100-1/200 olmas› geçirilmifl bir infeksiyonu, afl›lanm›fl olmay›veya anamnestik bir reaksiyonu gösterir.

Gruber-Widal deneyi, ayr›ca anamnestik reaksiyonlar, s›tma, milyer tü-berküloz, E.coli’nin etken oldu¤u sistit ve pyelonefrit, baz› hepatitlerde, kro-nik karaci¤er hastal›klar›nda “yalanc› pozitif” olabilir.

Yalanc› negatif sonuçlar veya düflük titreler erken devrede antibiyotik kul-lananlarda ve ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olanlarda saptanabilir.

S.typhi için anti-Vi antikorlar› araflt›rmas› da yap›l›r; pozitif sonuçlar (tit-renin 1/5’den yüksek oldu¤u durumlar) tafl›y›c›l›¤› gösterir. S.paratyphi C,Citrobacter freundii ve baz› E.coli kökenlerinde de Vi antijeni bulunur. Vi an-tikorlar›n› tayin etmek için aglütinasyon, karfl›l›kl› immunoelektroforez(C‹E), ELISA yöntemleri kullan›l›r. S.typhi portörlerinde %90 kiflide anti-Vipozitif bulunabilir. Bu nedenle tafl›y›c›l›¤› saptamada duyarl›l›¤› çok düflükd›flk› kültürü yerine daha k›sa zamanda ve daha ucuz flekilde sonuç al›nan an-ti-Vi aranmas› ye¤lenmelidir.

Escherichia coli3-6,17,20

Kolonun normal floras› olan E.coli haricinde barsa¤› hastaland›rma yete-ne¤ine sahip 5 tip E.coli ishale neden olmaktad›r: Enterotoksijenik E.coli(ETEC), enteropatojenik E.coli (EPEC), enteroinvazif E.coli (EIEC), entero-hemorajik E.coli (EHEC) ve enteroadherent E.coli (EAEC).16-17,20

Diyare yapma potansiyelinde olup farkl› olarak kategorize edilen E.coli’lerde bulunmaktad›r.20

Her birinde de¤iflik tan›lama teknikleri yan›nda son y›llarda ortak tan›mmetodu olarak DNA problar› ve PCR temelli testler daha yayg›n kullan›lmak-tad›r.17,20

Enterotoksijenik E.coli (ETEC)

Afl›r› sulu, bol miktarda bir d›flk›lama durumunda (kolerada oldu¤u gibi )ürüyen E.coli’ler ETEC yönünden araflt›r›l›r. S›k rastlanan serotipler antise-rumlarla saptanabilirse de bu her köken için mümkün de¤ildir.

S›k rastlanan serotipler 06, 08, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 080, 085,092, 0115, 0128ac, 0139, 0148, 0153, 0159, 0167’dir.

Üreyen kökenin bakteri f›iltrat› tavflan barsak lupuna injekte edilirse s›v›toplanmas›na neden olur; ayr›ca hücre kültüründe de¤ifliklikler yapar.

121


D›flk›da veya kültür filtrat›nda ›s›ya duyarl› toksin (LT)ve/veya ›s›ya di-rençli toksin (ST) de¤iflik immunolojik metotlarla (ELISA, R‹A) ve hücrekültürü metotlar›yla saptanabilir (YI adrenal hücre kültürü veya Çin hamsteriovaryumu hücre kültüründe).17,20

D›flk› ve çevre örneklerinde enzim iflaretli oligonükleotit bir probla veyatoksin genlerini (LT, ST) hedef alan primerlerle PCR (de¤iflik patojen tiplerisaptamaya elveriflli multipleks PCR metodlar› tarif edilmifl) ile ETEC köken-lerini saptamak mümkündür.17,20

Üretim sonras›nda “koloni blotlama” metoduyla üremifl bakterinin ETEColdu¤u kolayca do¤rulanabilir. Bu metod d›flk›n›n do¤rudan nitrosellülozmembranlara sürülüp besiyeri üzerine konmas› ve ard›ndan bir gecelik üretimsonras›nda da yap›labilir (d›flk› blotlama).20

Enteropatojenik E.coli (EPEC)

Özellikle 1 yafl alt›nda olmak üzere, çocuk yafl grubu ishallerinde üreyenE.coli kökenlerinde polivalan antiserumlarla tarama yap›l›p aglütinasyon ya-pan kökenler EPEC olarak rapor edilir. Son zamanlarda sadece serotiplemeyedayal› EPEC tan›mlamalar›na, patojenite karakterlerinin de de¤erlendirilmesigerekti¤i noktas›nda itiraz edilmektedir. Epidemiyolojik amaçl› ileri düzeydeserotip tayini monovalan serumlar kullan›larak yap›labilir.3-6,16,7,20

S›k rastlanan serotipler 055, 086, 0111, 0126, 0127, 0128ab, 0142’dir.

ELISA ve hücre kültürü yöntemi ile de tan›nabilirler.17,20

Enteroinvazif E.coli (EIEC)16,17,20

Biyokimya özellikleri bak›m›ndan Shigella cinsi bakterilere benzemekte-dir. Ço¤u kökeni hareketsizdir ve laktozu fermente etmez veya geç fermenteeder. Lizin dekarboksilaz deneyleri negatiftir. En s›k rastlanan serotiplerin an-tiserumlar›yla, üreyen bakteri aglütinasyon verirse ön tan›m olarak EIEC dü-flünülür, ileri tan›m için deneye al›n›r. En s›k rastlanan serotipler 028ac, 029,0112ac, 0124, 0136, 0143, 0144, 0152 ve 0164’tür. Serotip 0124 ve 0152 lak-toz negatiftir.

Antijenik olarak EIEC, Shigella spp. antiserumlar›yla çapraz reaksiyonverebilir.

Üreyen bakterinin invazif özelli¤i Sereny testi ile de araflt›r›l›r. Bu amaç-la üreyen bakterinin kültüründen 1 damla kobay gözüne damlat›l›r ve kerato-konjuktivit geliflirse üreyen bakterinin EIEC oldu¤una karar verilir.

‹nvaziflik özelli¤i tek kat Hep-2 hücre kültüründe de araflt›r›labilir.

122

ÖZTÜRK, R

Daha kolay bir yöntem, EIEC kökenlerini d›flk›larda taramak amac›ylakullan›lan DNA problar›d›r.

‹nvazifli¤i sa¤layan lokusa yöneltilen primerlerle yap›lan PCR ile duyarl›sonuçlar al›nmaktad›r.

Enterohemorajik E.coli (EHEC)16,17,20

EHEC’in baflka serotipleri olmas›na ra¤men ABD’de en s›k rapor edilen0157:H7 serotipidir. De¤iflik ülkelerden 50’den fazla serotip bildirilmifltir:026:H11; 048:H21, 0103:H2, 0111:NM (hareketsiz:nonmotile), 0113:H21,0145:NM serotipleri gibi. Bu bakteri iki tip sitotoksin yapar (verotoksin I veverotoksin II).

Laboratuvarda verotoksin yapan EHEC kökenleri üç yöntemle saptan-maktad›r:

1- Ço¤u EHEC kökeni sorbitolu fermente etmez; bu özelli¤e dayanarakmateryel (lökositsiz, kanl› kolit tablosu varsa veya hekim istem yaparsa) sor-bitollu (laktoz yerine) MacConkey agara ekilir, buradan 48 saat içinde sorbito-lu fermente etmeyen renksiz koloniler izole edilir. Elde edilen E.coli, 0157 veH7 antiserumlar›yla denenir (özgül olmayan aglütinasyonlar negatif kontrolkullanarak d›fllan›r) ve do¤rulama yap›l›r. 0157 serumuyla pozitif olan köken-lerde verotoksin araflt›r›l›r (ço¤u köken yüksek miktarda verotoksin oluflturur).

Besiyeri olarak sefiksimli veya sefiksim+tellüritli sorbitollu MacConkeyagar da kullan›lmaktad›r.

Kültürün erken dönemde yap›lmas› gerekir; çünkü kanl› ishal bafllang›c›n-da kültürde üreme %100’e yak›n iken bir hafta sonra üreme flans› %30’lar se-viyesine düflmektedir.

Ticari olarak mevcut MUG testi (4-methylumbelliferyl β-D glucuronide),sorbitol fermentasyonuna ek olarak 0157:H7 serotiplerini taramak amac›ylakullan›lmaktad›r. 0157:H7 serotipleri nadiren β-glukuronidaz olufltururkendi¤er kökenlerin %92’si bu enzimi oluflturur. Enzim mevcutsa, MUG parça-lan›r ve UV ›fl›kta görülebilen fluoresans verici bir madde oluflur.

2- D›flk› filtrat›nda verotoksin saptanmas›: Hemorajik kolitlilerde EHECkökenlerinin d›flk›yla at›l›m› k›sa sürede sonlan›r, ama d›flk›da verotoksin sap-tanabilecek düzeyde bulunmaya devam eder.

3- Verotoksin nötralize eden antikor titresinde dört kat veya daha yüksektitrede art›fl›n gösterilmesi: Hemolitik üremik sendromu olanlarda ve verotok-sin veya verotoksin yapan E.coli saptananlar›n serumunda verotoksin nötrali-ze eden antikorlar›n dört kat veya daha fazla artt›¤› saptanm›flt›r.

123


EHEC, DFA yöntemiyle de d›flk›da saptanabilmektedir.

Verotoksini kodlayan bölgeye yöneltilmifl primerlerle yap›lan PCR ile deiyi sonuçlar rapor edilmektedir. Farkl› serotipler (0111, 0157 gibi) için de¤i-flik virulans faktörleri gen bölgeleri hedeflenerek yap›lan multipleks PCR ileduyarl› ve güvenli sonuçlar al›nd›¤› bildirilmektedir.13,20,21

Enteroadherent E.coli (EAEC)

Hep-2 ve HeLa hücrelerine özgül bir flekilde adhere olur. Hep-2 hücre tes-ti halen alt›n standartt›r. Mueller-Hinton s›v› kültür ortam›nda kümeleflme(clump aggregation test) deneyi ile de saptan›rlar. Bu testtekine benzer tarz-da, bakteriler polystyrene kültür tüpü veya petride bir gece boyunca çalkala-maks›z›n üretilirse, polystyrene yüzeyde bir bakteri filmi oluflur ve bu Giem-sa boyas› ile boyanarak kolayca görülebilir. Tan›m için DNA problar› ve PCRkullan›labilir.17,20

Campylobacter1-9,15,22-24

Campylobacter cinsi bakteriler insanda akut gastroenterit etkenleri aras›n-da s›k rastlanan mikroorganizmalardand›r. S›kl›k olarak Salmonella veShigella’dan sonra 3. s›rada, bazen 1. ve 2. s›kl›kta rastlanmaktad›r. K›vr›m-l›, mart› kanad› fleklinde gram-negatif bir çomakt›r. Yapt›¤› ishalde d›flk›daeritrosit ve lökositler bulunur.

D›flk› erken olarak (1-2 saat içinde) karanl›k saha veya faz kontrast mik-roskobuyla incelenirse oksu hareketler gösteren ve h›zl› bir flekilde e¤ilip bü-külen Campylobacter’ler görülebilir. ‹shalli d›flk›dan yap›lan preparat› gramyöntemiyle boyama ile %50’nin üzerinde duyarl›l›k saptanm›flt›r (soluk pem-be boyanan k›vr›ml›, mart› kanad› fleklinde çomakç›klar görülür).

Kültür selektif besiyerlerine (Campy-BAP, Skirrow, Butzzler) yap›l›p s›krastlanan termofilik Campylobacter’ler için 42°C’de, mikroaerofilik (bir “gaspak” yard›m›yla %5 oksijen, %10 CO2, %85 N2’lu ortam sa¤lan›r) ortamdainkübe edilir. Camplobacter cinsi bakteriler, bu besiyerlerinde yay›lan tarzda,mukoid pembemsi-gri renkli koloniler yapar.

Bir di¤er yöntem, kanl› agar (brucella agar, triptik soy agar...) üzerine0.65-0.8 µm porlu sellüloz asetat bir filtre konulur. Bunun üzerine suland›r›l-m›fl d›flk› örne¤inden 2-3 damla damlat›l›r. Oda ›s›s›nda yar›m saat beklenir,bu esnada Campylobacter cinsi bakteriler filtre porlar›ndan agar yüzeyine ge-çer. Filtre kald›r›l›p at›l›r, besiyeri mikroaerofilik olarak 35-37°C’de 72 saatinkübe edilir.22,24

124

ÖZTÜRK, R

Aktif kömürlü besiyeri de Campylobacter üretimine imkan verir.

Üreyen bakterinin gram preparat› yap›l›r; k›vr›ml›, soluk gram-negatif,oksidaz pozitif bir bakteri oldu¤u saptan›rsa, Campylobacter düflünülüp,TSI’de H2S yap›m›, hipurat hidrolizi, indoksil asetat hidrolizi (‹AH), 15-25-42°C’de üeme, %3.5 NaCl’lu veya %1 glisinli veya MacConkey agarda üre-me, nalidiksik asit ve sefalotine duyarl›l›k araflt›r›larak veya ticari ayr›m kit-leriye tiplendirilir.

En s›k C.jejuni rastlanmaktad›r (H2S negatif, hipurat hidrolizi ve ‹AH po-zitif, 15-25°C’de üremez, 42°C’de ürer, nalidiksik asit duyarl›, sefalotin di-rençli). C.coli di¤er s›k rastlanan türdür (%5-10).

Tan›mda DNA problar› ve PCR ile de baflar›l› sonuçlar al›nmaktad›r.23

Son zamanlarda de¤iflik türler ishal etkeni olarak bildirilmektedir.

Eskiden Campylobacter cinsi olarak bildirilen, Arcobacter butzleri, oda›s›s›nda üreyebilen ve hipürati hidrolize etmeyen bir bakteridir ve ishal yapt›-¤› bildirilmektedir.

Campylobacter için antikor arama ELISA metoduyla yap›labilir (epidemi-yolojik araflt›rmalarda de¤erli).

Aeromonas1-5,14,22

S›kl›kla sulardan bulaflan ve baz› ülkelerde s›kl›¤› yüksek (‹stanbul’da s›k-l›¤› 3.-4. s›rada) bir ishal etkendir. D›flk› do¤rudan 10 µg/ml ampisilin içerenkanl› besiyerine ekilir (oksidaz deneyi kanl› besiyerinden bak›l›r). ‹nozitol,parlak yeflil ve safra tuzlar› içeren (IBB) agar, MacConkey agar, CIN agar dabu bakterinin üremesi için uygun vasatlard›r. Burada üreyen oksidaz pozitif,gram negatif çomaklar ileri deneylere al›n›r (beta hemoliz yap›m›, eskülinhidrolizi, dekarboksilaz deneyleri...).

Vibrio

Vibrio cholerae (klasik tip ve El Tor tipi) hayat› tehdit eden boyutta sukayb›na neden olan sekretuvar bir ishale neden olur. D›flk› birinç suyu gibidir,lökosit ve eritrosit içermez.

Direkt mikroskopik incelemede bol say›da, k›vr›ml› hareketli bakterilerinvarl›¤› dikkat çeker. Karanl›k alan incelenmesi ile tan›t›c› sonuçlar al›nabilir.DFA ile de %90 duyarl›l›kta sonuçlar al›nd›¤› bildirilmifltir.

Etken olarak Vibrio düflünülüyorsa Carry-Blair veya alkali peptonlu su(APS) besiyeri tafl›ma amac›yla kullan›l›r. Ekim yap›lan APS’den, 6-12 saatsonra TCBS (thiosulfat-sitrat-safra tuzlar› “bile salts” -sukroz agar) besiyerle-

125


rine pasaj al›n›r. 35°C’de 24 saat inkübe edelip üreyen koloniler incelemeyeal›n›r (k›vr›ml›, hareketli, oksidaz pozitif). Bu besiyeri Vibrio için oldukça se-çicidir. V.cholerae bu besiyerinde sar› renkli, düz, büyük koloniler oluflturur.TCBS besiyerindeki kolonilerden oksidaz bak›lmas› uygun de¤ildir (kanl›agarda üretilmifl koloniler tercih edilir). Oksidaz pozitif koloniler, O1 poli-valan serumuyla denenir. O1 serumuyla aglütinasyon vermeyen, O1 d›fl›Vibrio’lar da daha hafif seyirli kolera benzeri hastal›k oluflturur.

V.cholerae kolonilerinden al›nan örnek %0.5 sodyum deoksilolatla emül-siyon yap›l›p, bir bakteriyolojik i¤ne ucuyla bu emülsiyon kar›flt›r›l›p kald›r›-l›rsa bir ip gibi uzama oldu¤u gözlenir.5,22

Üretimde TCBS yoksa, MacConkey agar veya sorbitollu MacConkey agarkullan›labilir. Aronson, Mansour, Alk›fl besiyerleri de kullan›labilir. Hindis-tan d›fl›nda rastlanan V.cholerae kökenleri genellikle E1 Tor biotipi oldu¤uiçin tan›m buna yöneltilmelidir.4,18,22

O1 Vibrio’lar›n anti-Inaba, anti-Ogawa ve anti-Hikojima anti-serumlar›y-la serotipleri belirlenir. Üretilen bakterinin vibriostatik bir madde olan 0129’aduyarl›l›¤›, tuzlu buyyonda üreme özellikleri incelenir. O1 d›fl›nda 0139 tipi-nin de salg›nlara sepep oldu¤u son y›llarda rapor edilme¤e bafllanm›flt›r.

Deniz ürünleri yiyenlerde, V.parahaemolyticus ishale neden olmaktad›r.TCBS besiyerinde yeflil-mavi koloniler oluflturur. Hastalardan izole edilenkökenlerin %96’s›nda Kanagawa reaksiyon pozitif bulunmaktad›r (yüksek tuzyo¤unluku kanl› agarda bir hemolizin oluflumu).

Üreyen Vibrio’lar›n toksin sal›p salmad›¤›n› saptayan lateks aglütinasyongibi ticari kitlerde bulunmaktad›r.

Serolojik olarak akut nekahat devre serumlar›nda aglütinan veya vibriosi-dal antikorlar›n art›fl› sapanabilirse de bunun akut hastal›¤›n tan›m›na katk›s›yoktur.

O1 V.cholerae, d›flk›, su ve g›dadan PCR ile saptanabilmektedir.25

Plesiomonas shigelloides22

‹nozitollu- parlak (brillant) yeflilli- safra tuzlu besiyerine d›flk› ekilir, üre-yen bakterilerden oksidaz pozitif olanlar ileri deneylere (O129’a duyarl›l›k,tuzlu ortamda üreme, karbonhidat fermentasyonu, jelatini eritme...) al›n›r.

Yersinia4-6,17

Yersinia spp., 25°C’de iyi ürer. Bakterinin +4°C’de üremesi sebebiyle,fosfat tamponlu suda veya izotonik tuzlu suda bekletilen klinik örnekteYersinia say›s› artar (so¤ukta zenginlefltirme) ve bakteri daha kolay izole edi-

126

ÖZTÜRK, R

lir, ama bu metodun 3 hafta sürmesi pratikli¤ini engeller. Bakteri için CINagar selektif üreme sa¤lar. Oda ›s›s›nda hareketli, 37°C’de hareketsiz oluflubakterinin tan›tt›r›c› özellikleri aras›ndad›r. CIN agar yoksa MacConkey agar-da kullan›labilir. 35°C’de 24 saat, oda ›s›s›nda (22-25°C’de) 48 saat inkübas-yon yap›l›r.

Kandan antikor aranmas›, Yersinia enterocolitica aglütinasyonu ile yap›la-bilir ve serolojik tan›m özellikle seroepidemiyolojik çal›flmalar için uygundur.

Clostridium difficile4-6,26

Antibiyotikle iliflkili ishal, antibiyotikle iliflkili kolit ve psödomembranözenterokolite neden olur. Hastal›ktan bakterinin toksinleri sorumludur.

Bakterinin kültürü d›flk› veya rektal sürüntüde çal›fl›l›r. Materyalin vakum-lu anaerop toplama kab›na al›nmas› üretim için tercih edilir. CCFA (siklose-rin sefoksitin-yumurta sar›l› “egg yolk” fruktoz agar) besiyeri üretim için uy-gun bir besiyerdir.

D›flk›da üretilen kökenlerin yaklafl›k %25’i toksin salg›lamaz. Üstelik has-tanede yatanlar›n %20 kadar›n›n bu bakteriyle kolonize olmas› nedeniyle tekbafl›na bakteriyi üretmek etkeni bulmakla efl anlaml› de¤ildir. Toksin A ve/ve-ya B araflt›r›lmas› zorunludur. Etkenin izolasyonu epidemiyolojik çal›flmalariçin yararl›d›r (üretilen kökenler de¤iflik moleküler tekniklere incelenebilir).

Antibiyotikle iliflkili ishal veya kolit tan›m›nda, bakterinin CCFA besiye-rinde üretilmesi (anaerobik flartlarda 48-72 saat inkübasyon) ve üreyen bakte-rinin toksin yapt›¤›n›n saptanmas›; d›flk›dan hücre kültürleri kullan›larak sito-toksisite deneylerinin yap›lmas› (laboratuvarda haz›rlanan WI-38 insan diplo-it fibroblastlar› veya HeLa hücreleri yan›nda bu amaca yönelik, mikroplaklar-da haz›rlanm›fl ticari kültür sistemleri de yap›lm›flt›r); ELISA ile toksin A ve/ veya B aranmas› (duyarl›l›k: %60-80, özgüllük: %90 üzerinde) ve PCR ileC.difficile toksijenik geninin amplifiye edilmesi26 tan›mda en s›k kullan›langüvenilir metotlard›r. Bakteri duvar proteinlerini saptayan lateks aglütinasyonkitleri ile elde edilen pozitif sonuçlar her zaman toksijenik sufl varl›¤›na ifla-ret etmez.

Di¤er etkenler

Bask›n bakteriler

Özellikle genifl spektrumlu antimikrobik kullananlarda S.aureus veP.aeruginosa yo¤un olarak ürerse bu do¤rudan ishal etkeni olarak de¤il, iligi-li bakterinin bask›n olarak üredi¤i rapor edilir.

127


Nötropenik hemorajik enterokolit etkeni olarak bildrilen C.septicum ilgiliolgulardan üretilebilmektedir.

Klebsiella, Citrobacter, Bacteroides cinsi bakterilerden baz› türler ishalyapabilmektedir. Bunlar›n etken oldu¤unu belirlemek, konuda deneyimli ile-ri düzey laboratuvarlarda yap›l›r.

D›flk›da mikobakteri aranmas›3,46-9

M.tuberculosis ve M.bovis barsa¤› hastaland›rabilir. AIDS’lilerdeM.avium-intracellulare inatç› bir ishal yapabilir.

D›flk› örne¤inden yap›lan preparatta, aside dirençli basil görülürse kültüryap›lmas› öenirilmektedir. Bu amaçla 1 g d›flk› 5 ml Middlebrook 7H9 besi-yerine konup, NaOH ile balgamda oldu¤u gibi ifllenip dekontamine edilir. Bu-radan s›v› veya kat› mikobakteri üretim vasatlar›na ekim yap›l›r.

Gerekirse bu örnekten PCR ile mikobakteri DNA’s› amplifikasyonu dayap›labilir.

AIDS’lilerde sistemik tutulum yapan M.avium-intracellulare infeksiyon-lar›nda hemokültürden basil üretilebilmektedir.

G›da zehirlenmesi etkenleri3,6,9,27,28

G›da ile bulaflan mikroplar son y›llarda üzerinde önemle durulan konular-dan biridir. Hem insan sa¤l›¤›, hem de ekonomik yönden çok önem arz edenbu konuda tan›mda h›zl› metotlar gelifltirilme¤e devam etmektedir. Üretileng›dalar›n emniyeti için mikrobiyolojik kontrolün önemi aç›kt›r.

G›dadan ve zehirlenme durumunda insan örneklerinden çal›fl›l›r.

Konuyla ilgili çal›flmalarda genel olarak rutin üretim besiyerleri yan›ndaseçici besiyerleri kullan›larak indikatör ve patojen miroorganizmalar araflt›r›-l›r. Toksin yapan bakteriler için, g›dada etkenin 105-106 / g say›s›nda olmas›durumunda ilgili g›dan›n zehirleyici nitelikte oldu¤u kabul edilmektedir.

ELISA, lateks aglütinasyon gibi h›zl› immunolojik metotlar, DNA teknik-leri (DNA problar›, PCR, LCR, Qβ-replikaz, SDA...) de¤iflik mikroskopikteknikler (DEFT; BACTOSCAN, CHEMSCAN...), canl› bakteri varl›¤›n› de-¤erlendiren ATP metotlar›, bakteri aktivitesini ölçen teknikler (impedans,CO2 oluflumu...) tan›mda kullan›lmaktad›r.27-28

S. aureus3-6,9,27,28

A, B, C, D, E, F gibi enterotoksinleriyle besin zehirlenmesi yaparlar. Ens›k rastlanan besin zehirlenmesi etkenidir.

128

ÖZTÜRK, R

‹nceleme için flüpheli yiyecek maddesi, hastan›n kusmuk ve d›flk›s›, g›dasektöründe çal›flanlar›n deri yaralar› ve burun sürüntüsü örnekleri uygundur.

Üretim için kanl› agar, tuzlu ve mannitollu agar uygundur.

Üretilen bakterinin toksin yapt›¤› ‹FA, ters pasif lateks aglütinasyon, ELI-SA vb yöntemlerle araflt›rabilir.

G›da zehirlenmesi durumunda, de¤iflik kaynaklardan üretilen S.aureus’unfaj tiplemesi epidemiyolojik araflt›rmalar için yararl›d›r.

Yo¤un antimikrobik kullananlarda S. aureus, kolitte yapabilir. Bu taktirded›flk›da lökositler, bol küme yapm›fl gram-pozitif koklar görülmekte ve S.aureuskültürde bask›n organizma olarak üremektedir.

Bacillus cereus3,69,27,28

‹shal yapt›r›c› ve kusturucu iki toksin yapar. ‹nceleme amac›yla g›da, d›fl-k›, mutfak kaplar› ve yüzeyleri uygundur. Üretim için kanl› agar ve feniletil-alkollu kanl› agar besiyerleri uygundur.

fiüpheli besin maddesinin 1 g’›ndan 105 veya daha fazla basil saptanrsa ta-n› desteklenmifl olur.

Enterotoksin deneysel olarak tavflan barsak lupunda toksinin etkisiningösterilmesiyle veya de¤iflik immunolojik metotlarla saptan›r.

Clostridium perfringens3,6,9,27,28

C.perfringens tip A besin zehirlenmesi ve nekrotizan kolit, seyrek olaraktip C ve F nekrotizan enterit yapar.

Bakteri, g›da ve d›flk›dan kantitatif üretim yöntemleriyle aran›r.

Üretimde kanl› agar ve yumurta sar›l› agar kullan›l›r.

Etken izole edilerek ve toksin gösterilerek tan›m yap›l›r. Klinik örnekte105-107 basil bulunuflu olay›n C.perfringenes’e ba¤l› oldu¤unu kan›tlar.

C.perfringens toksini d›flk›da da gösterilebilir.

Listeria monocytogenes3-6,9,27-29

D›flk›dan ve varsa flüpheli g›dadan araflt›rma yap›l›r. L. monocytogenes,araflt›r›lacak örnek için de¤iflik zenginlefltirme teknikleri tarif edilmifltir. Bun-lardan biri de so¤ukta zenginlefltirme metodudur. Bakterinin üretiminde kan-l› agar gibi genel bir üretim besiyeri yan›nda selektif vasatlarda (PALCAM,LPM agar) kullan›l›p bakteri üretilir. Üretim sonras›nda, beta hemoliz, CAMPtesti, hipurat hidrolizi vb yap›larak veya haz›r ticari tiplendirme kitleriyle bak-terinin tan›m› yap›l›r.

129


ELISA gibi metotlarla antijen arama DNA problar› ve PCR tan›mda kul-lan›labilir.

2. Parazit aranmas›3,4,9,30,31

Protozoon ve helmintlerden de¤iflik etkenler ishale neden olabilir (Tablo 1).

D›flk›da parazitolojik araflt›rma için, a¤z› genifl, s›k› kapanan bir kaba d›fl-

k› örne¤i, rektum sürüntüsü al›nabilir. E.vermicularis için selofanl› bant yön-temi uygundur. Giardiyaz ve strongyloidaz olgular›nda d›flk›da etkeni göre-meyebiliriz; bunlarda duodenum ve jejunum aspirasyon örne¤inde etken bu-lunabilir ve bu amaçla ticari düzeneklerde haz›rlanm›flt›r (string test).

Genel olarak parazitik inceleme ard›fl›k günlerde al›nan 3-6 örnekte yap›l›r.D›flk› önce makroskopik olarak incelenir. D›flk›da kan, mukus varl›¤› ve

eriflkin helmintler görülebilir.Al›nan d›flk›ya su veya idrar kar›flmamal›d›r; bunlar trofozoitlerin hareke-

tini kaybettirir veya lizise u¤rat›r. Mineral ya¤, bizmut, de¤iflik kimya madde-leri protozoonlar›n yap›s›n› bozar. Baryumlu incelemelerden ancak 10 günsonra parazitolojik inceleme uygun olur. Ayr›ca antibiyotikler ve malaryailaçlar› parazitlerin görülmesine engel olur, bu durumda ilaçlar kesilip incele-me 1 hafta sonra yap›l›r.

Tedaviden sonra etkinlik de¤erlendirilmesi için 3-4 hafta, tenya için 5-6hafta sonra kontrol örnekleri al›n›r.

130

ÖZTÜRK, R

Tablo 1‹shale neden olan parazitler

a. HelmintlerTrichuris trichiuraHymenolepis nanaTeania saginataStrengyloides stereoralisTrichinella spiralis

b. ProtozoonlarEntamoeba histolyticaGiardia lambliaCryptosporidium parvum‹sospora belli Cyclospora cayatensis,Balantidium coliBlastocystis hominis Dientamoeba fragilisMicrosporidiumlar

Makroskopik incelemeden sonra, al›nan d›flk› örne¤i mikroskopik olarak(›slak preparat ve boyal› preparat) incelenir. Amip trofozoitleri için d›flk› 1/2saat içinde incelenmelidir. Aksi halde trofozotiler hareketini kaybedip tan›n-malar› güçleflir veya parçalan›rlar. Yar› kat› d›flk›larda inceleme 1 saat içindeyap›labilir.

Özellikle sulu d›flk›lar, parazitolojik inceleme için polivinil alkol (PVA)veya %5-10 formalin gibi (%0.85 tuzu suda) bir koruyucu ile muamele edilir.%5 formalin protozoonlar›n fleklini fazla bozmad›¤›ndan tercih edilebilir.Formalinin dezavantaj› örne¤in kal›c› boyanmas›na engel olmas›d›r; PVAhem yo¤unlaflt›rma hem de kal›c› boyama için engel teflkil etmez.

Kanl› d›flk› örnekleri bekletmeden Entamoeba histolytica yönünden ince-lenir.

Do¤rudan yafl preparatlar (serum fizyolojik, lugollu preparatlar) etkenle-rin ço¤u için tan›ma katk› sa¤lar. Bu yolla Giardia lamblia, E. histolytica, Ba-lantidium coli, Isospora belli, Blastocystis hominis rahatça tan›n›r. Baz› pro-tozoonlar› rahatça görmek için özel olarak boyanmalar› gerekir. Bu amaçlaCryptosporidium ve Cyclospora için modifiye aside dirençli boyama, Micros-poridium’lar için trikrom boyama önerilmektedir.

Parazitleri yo¤unlaflt›rmak amac›yla, 500 xg’de 10 dak çevrilen d›flk› ör-ne¤i Cryptosporidium parvum ve Cylospora cayatensis için uygundur.Isospora spp için rutin formalin etil asetat gibi konsantrasyon teknikleri uy-gulanmal›d›r.

Sulu veya yumuflak d›flk›lar için pratik incelemede 1) direkt yafl preparat,2) yo¤unlaflt›rma preparat›, 3) kal›c› boyal› preparat haz›rlan›r.

Tuzlu su ile yap›lan direkt inceleme ile hareketli trofozoitler, helmint yu-murtalar› ve larvalar›, protozoon kistleri de görülebilir; protozoon kestleri içinlugollu preparat (1 g potasyum iyodur, 1.5 g kristal iyot ve 100 ml su) tercihedilir.

Sulu d›flk›lar için örne¤in santrifüj edilerek çökeltinin incelenmesi yeterli-dir; kistler sedimentte görülür, bununla birlikte trofozoitlerin sulu d›flk›lardayeterince yo¤unlaflt›r›lamad›klar› hat›rda tutulmal›d›r.

D›flk›da helmint yumurtalar› ve protozoonlar (kist ve trofozoitleri) az sa-y›da bulunabilmektedir. Bu amaçla d›flk› örne¤inin yo¤unlaflt›r›lmas›parazitin görülme flans›n› artt›r›r. Yar›m flekilli ve kat› d›flk›larda yo¤unlaflt›r-ma ifllemi yeterlidir.Yo¤unlaflt›rma, yüzdürme ve çöktürme diye iki metotlayap›labilir. Yüzdürme tekni¤inde 1.18 gibi yüksek özgül a¤›rl›kl› çinkosülfat

131


solüsyonunun üzerinde yumurta ve kistler yüzer. Debris olmamas› tekni¤inavantaj›d›r. Kapakl› trematod ve sestod yumurtalar›n›n aranmas›nda bu teknikuygun de¤ildir.

Çöktürerek yo¤unlaflt›rma metodu ile protozoonlar, yumurta ve larvalargörülebilmektedir. Tekni¤in mahzurlu yan› debris varl›¤›d›r. Konunun teknikyönleri parazitoloji kitaplar›nda bulunabilir.30,31

Kal›c› boyal› preparatlar için 3-4 damla PVA ile 1-2 damla d›flk› kar›flt›r›-l›r, bu örnekten lama yayma yap›l›r ve havada kurutulur veya eflit miktardad›flk› Schaudin tespit edicisi ile kar›flt›r›l›r. Bu amaçla en çok 1) Demirli hema-toksilen boyama, 2) modifiye (Wheatley) Goomori’nin trikrom boyamas› ya-p›l›r.

S›k görülen parazitlerin tan›m› ile ilgili özet bilgiler afla¤›da verilmifltir.

Entamoeba histolytica30-32

Sulu d›flk›lar, daha s›cakken, en geç yar›m saat içinde trofozoitler aç›s›n-dan incelenir. Hareketli, eritrosit fagosite etmifl trofozoitler kolayca seçilir.Tecrübeli olmayanlar, barsak makrofajlar›n› amip zannedebilir. Amipli dizan-teride d›flk›da lökosit olmay›fl› veya fazla bulunmay›fl› bu durumda yard›mc›olabilir. Böl lokosit varl›¤›nda, amip rapor ederken bu duruma dikkat edilme-lidir.

Kat› d›flk›larda trofozoit bulunmaz. Bunlarda kistler lugolle boyanarak ta-n›n›nr.

Endoskopik inceleme ve bu yolla al›nan biopsi örne¤inin histopatolojikincelenmesi ile de, yüksek duyarl›l›kta tan›m mümkündür.

E.histolytica tan›m›nda antijen aranmas› baflar›yla kullan›labilen bir tek-niktir (duyarl›l›k %85).

PCR ile de iyi sonuçlar al›nmaktad›r (duyarl›l›k %87). Üstelik bu yöntemkommensal bir parazit olan E.dispar’dan invazif bir parazit olanE.histolytica’y› ay›rabilmektedir (PCR ürünü restriksiyon enzimle kesilerekbu sa¤lan›r; bu ayr›m izoenzim analizi ile de yap›labilir).

Amipli dizanteri tan›m›nda serolojik metotlardan da yararlan›labilir:

En s›k indirekt hemaglütinasyon (IHA) ve ELISA kullan›l›r. ‹HA, aktifbarsak infeksiyonunda %80-90, barsak d›fl› amöbiyazda %92-98 pozitiftir,ama kist ç›karan asemptomatik tafl›y›c›larda tan›ma fazla bir katk› sa¤lamaz.

Giardia lamblia30,31

Ard›fl›k olarak 3-6 d›flk› örne¤i al›n›p lugolle muamele edilirse tipik Giar-dia lamblia kistleri görülür. Akut ishallerde d›flk›da Giardia lamblia trofozo-

132

ÖZTÜRK, R

itlerine de rastlanmaktad›r. Bazen d›flk›da Giardia saptanamaz, ama duode-num veya jejunum aspirasyon s›v›s›nda (bu amaca uygun ticari “strin test” de-nen sistem var) veya buradan al›nan biopsi örneklerinde görülebilir.

Antijen aramak amac›yla iyi sonuçlar al›nan ELISA ve DFA yöntemi debildirilmifltir. ELISA ile antijen aramak %95-98 duyarl› bulunmufl, %100 öz-güllük saptanm›flt›r. Mikroskopiyle negatif bulunan, ama antijeni pozitif olanolgular da saptanm›flt›r.

Giardin genine yöneltilen primerlerle yap›lan PCR ile iyi sonuç al›nm›flt›r;üstelik bu yöntem kistlerin ölülük veya canl›l›k durumunu yans›tmaktad›r(canl› kistlerde mRNA yüsek miktarda saptanmaktad›r).

Dolaflan IgM özgül antikorlar›n› saptayan ELISA sistemi %96 duyarl› bu-lunmufltur.

Cryptosporidium parvum4,30,31,32,32a

C.parvum AIDS’liler ve di¤er immun sistem yetersizli¤i gösterenlerdekronik ishallere neden olur. Özellikle küçük çocuklar baflta olmak üzere ba¤›-fl›kl›¤› normal olanlarda da ishal yapabilmektedir. ‹stanbul’da akut ishalle baflvuran 5 yafl alt› grupta (ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olmayan çocuklarda) s›kl›¤›n›%2 olarak saptad›k32a

Modifiye aside dirençli boyama teflhiste en s›k kullan›l›r (renk gidermede%1-3 sulfurik asit kullan›l›r). Taze d›flk›n›n konsantre edilmifl sedimenti veyaformalinle korunmufl d›flk› örne¤i çal›flma için uygundur (uzun süre formalin-le beklemifl d›flk›daki Cryptosporidium ookistleri aside dirençlilik özelli¤iniyitirebilir; modifiye aside dirençli boyama ›s›tma yöntemiyle yap›l›rsa bumahzur kalkar). PVA ile koruma, Cryptosporidium için uygun de¤ildir.

Ard›fl›k zamanlarda al›nan 3-6 d›flk› örne¤inin incelenmesi önerilmektedir.

Oldukça ince yay›lan bir preparat örne¤i haz›rlanmal›d›r. D›flk› çok mu-kuslu ise sedimente %10’luk, 10 damla KOH ilave edilir, ard›ndan vorteksle-nip homojenize edilir; %10 formalinle y›kan›p 500 xg’de 10 dak. çevrilip se-dimentten preparat haz›rlan›r.

Boyama sonunda içte 4 sporozoit içeren 4-6 µm çapl› ookistlerin görülme-siyle teflhis konur. K›rm›z› boyanan mantar sporlar›, ya¤ globulleri ve baz› ar-tefaktlar yanl›fl pozitif sonuçlar bildirilmesine neden olmaktad›r; bu nedenlepreparat tecrübeli birince incelenmelidir.

Ticari DFA kitleri, ookistlerin görülmesi ve modifiye aside dirençli prepa-ratla bildirilecek sonuçlar›n do¤rulanmas› amac›yla kullan›labilir.

ELISA ile de antijen aranabilir.

133


Antikor aranmas› seroprevalans için de¤er tafl›yabilir, akut hastal›¤›n tan›-m›nda yarar sa¤lamaz.

PCR ile, klinik örneklerde bu parazit yüksek duyarl›l›kla saptanmaktad›r.

Cylospora cayatensis4,32

Ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olanlarda ve normal konaklarda ishale neden olur.Nepal’e seyahat edenlerde turist ishal etkeni olarak saptanm›flt›r.

Ookistleri modifiye aside dirençli boyamada çok de¤iflkenlik gösterir (bo-yut olarak Cryptosporidium’dan daha büyüktür: 8-10 µm); baz›lar› boyan-mazken, di¤erleri koyu pembe boyan›r.

PCR ile tan›m› mümkündür.

Isospora belli4-31-32

‹shale sebep oldu¤u hastalarda periferik eozinofili görülmektedir.

‹mmatur ookistler modifiye aside dirençli boyan›r; olgun ookistler, sporo-kist ile ookist duvar› aras›nda boyanmam›fl aç›k berrak bir alan ve boyal› oo-kist duvar› içinde boyanan iki sporokist gösterir. Boyanma yo¤unlu¤u aç›s›n-dan ookistler aras›nda farklar vard›r; hepsi homojen boyanmaz.

Blastocystis hominis

Normalde d›flk›da görülebilen B.hominis, ishal etkeni oldu¤unda her alan-da (x40 büyütmede) 5 veya daha fazla görülmektedir. Normal flah›slarda veAIDS’lilerde ishal yapabilmektedir. ‹nfeksiyon varl›¤›nda eozinofili de yapa-bilmektedir4,31-33

Dientamoeba fragilis

Kistleri olmay›p, yaln›z trofozoit flekli bulunan bir protozoondur. Tan›miçin en az üç inceleme önerilmektedir. D›flk› hemen taze olarak veya bir fik-satifle muameleden sonra incelenmelidir. Tuzlu su ile yap›lan direkt incele-mede görülebilir; ama hareketsiz ise gözden kaçabilir. Kal›c› preparatlar yap-mak zorunludur. demirli hematoksilenle yap›lan boyamalarla görülebilir (ge-nellikle 2 çekirdekli).31

Microsporidium’lar3-4-31-34-35

Özellikle AIDS’liler gibi ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fllarda ishale neden olur-lar. Barsak mikrosporidiyozuna Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoonintestinalis, Encephalitozoon spp, Nosema spp, Vittaforma spp, Pleistophoraspp, Trachipleistophora spp neden olmaktad›r.

Bu mikroorganizmalar›n sporlar› 1-1.5 µm gibi küçük çapl›d›r.

134

ÖZTÜRK, R

Genellikle biopsi örneklerinin elektron mikroskopla incelenmesi tan›mdaye¤lenmektedir. Her yerde bu olana¤›n olmay›fl› nedeniyle pratik metodlargelifltirilmifltir. Bu amaçla uygun bir yöntem taze veya formalin veya SAF ilekorunmufl d›flk› örne¤inden yap›lan preparatlar›n modifiye trikrom (Weber-Green formülü) ile boyan›p incelenmeleridir.

Bu yöntemle (Weber) yeflil zemin üzerinde, spor duvar› pembemsi-k›rm›-z› boyanan, içi aç›k renkte görülen (içerdeki polar tubul enlemesine veya çap-raz bir çizgi fleklinde görülebilir) oluflumlar görülecektir (›fl›k mikroskobun-da, x100 immersiyon objektifiyle). Görülenlerin yorumunun zorlu¤u nedeniy-le, tecrübeli birinin inceleme yapmas› yanl›fl sonuçlar› önleyecektir.

Her çal›flmada pozitif ve negatif kontrol örnekleri kullan›lmal›d›r.Modifiye trikrom boyaman›n Ryan-Blue, Kokoskin gibi araflt›r›c›larca ta-

rif edilmifl baflka çeflitleri de vard›r.De¤iflik Microsporidium’lar› PCR ile saptama araflt›rmalar› devam etmek-

tedir. Bir çal›flmada EM ile pozitif bulunmufl örneklerde PCR ile E.bieneusiaranm›fl ve metodun baflar›l› oldu¤u görülmüfltür.35

3. Mantar aranmas›36

Mantarlar (özellikle Candida), hematolojik malinite, AIDS ve di¤er ba¤›-fl›kl›¤› bask›layan hallerde; genifl spektrumlu antimikrobik madde kullanan-larda, yafll›larda ve yenido¤anlarda ince ve kal›n barsaklar› hastaland›r›p isha-le sebep olabilir.

Candida ve Torulopsis glabrata yenido¤anlarda nadiren invazif enteroko-lit yapabilir.

Tan›mda direkt inceleme ve Gram boyamada maya elemanlar›n›n görece-li olarak artt›¤› görülür. Ayr›ca suland›r›l›p Saboraud dekstroz agara yap›lanekimlerde maya koloni say›s›n›n 105’dan fazla oldu¤u saptan›r.

4. Virüs aranmas›

Özellikle 2-3 yafl alt› çocuklar›n ishallerinde Rotavirus ve Adenovirus tip40, 41 s›k rastlanan iki etkendir. Eriflkin yafl grubunda ise Norwalk ve benze-ri virusler önemli etkenlerdir. EM ile tan›nabilen ishal etkeni viruslerden,ELISA ve LA gibi h›zl› ve kolay metodlarla saptanabilenleri rotavirus ve ade-noviruslerdir. PCR gibi moleküler metodlar son y›llarda tan›m amac›yla (de-neysel çal›flmalar) kullan›lmaktad›r.

RotavirusÖzellikle 6 ay - 2 yafl aras› çocuklarda ciddi seyirli ishallerin en s›k rast-

lanan etkenidir.

135


Üretimi mümkünse de pratik de¤ildir.ELISA ve LA yöntemleriyle etken aranabilmektedir. Ticari ELISA ve la-

teks aglütinasyon kitleri mevcuttur. ELISA; LA’a göre daha duyarl›d›r. Buyöntemler genel olarak A tipi rotavirusleri saptamaktad›r. Monoklon antikorkullanan kitler, poliklon antikor kullanan kitlerden daha güvenli sonuç ver-mektedir (duyarl›l›k %100, özgüllük %97).

RNA elektroforezi tan›mda kullan›labilir: 11 segmentli genom poliakrila-mit jel elektroforezinde özgül bant paterni oluflturur.

EM ile 70 nm boyutlu, özgül görünüfllü (araba tekerle¤i fleklinde) bir ya-p› olarak görülüp teflhis edilir.

Ülkemizde çocuk ishallerinde s›kl›¤› genelde %20 oranlar›nda bulunmak-tad›r.37-38

PCR ile de virusun A, B, C tipleri belirlenebilmektedir. Elektron mikros-kopik araflt›rma yap›lmadan, ticari ELISA ve LA kitleriyle genelde RotavirusA saptan›r; bu nedenle sporadik ve salg›n diyare yapabilen B ve C grubu ro-tavirusler için PCR ile araflt›rma bir avantajd›r.39

Adenovirus tip 40-41

Süt çocu¤u ishallerinin rotavirusten sonraki 2. s›k nedenidir (virus etken-leri aras›nda). Ülkemizde 2 yafl alt› çocuk ishallerinde %10 oran›nda saptan-maktad›r.37-38

ELISA ve LA ile rutinde aranabilir. PCR ile de iyi sonuçlar al›nmaktad›r.

Norwalk ve Norwalk benzeri viruslerKarakteristik morfolojisi elektron mikroskopla saptanmaktad›r.Norwalk virus antijen arama teknikleri deneysel olarak baflar›l›d›r, ama

henüz ticari bir kit yoktur.PCR ile güvenilir sonuçlar al›nmaktad›r.Epidemiyolojik amaçl› antikor arama teknikleri de ticari kit halinde sunul-

mam›flt›r.‹shal yapan di¤er virüsler için ticari immunolojik kitler henüz gelifltirilme-

mifltir. Deneysel amaçla PCR’in bu etkenleri saptamada baflar›l› oldu¤u bildi-rilmektedir.

KRON‹K ‹SHAL‹N LABORATUVAR TANIMI

Kronik ishalde infeksiyon d›fl› nedenler daha s›k rastlan›r. Bununla birlik-te AIDS gibi ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olanlarda infeksiyöz etkenler yine en s›kolarak görülür. ‹yi bir anamnez ve klinik muayene sonras›nda ak›lc› bir algo-ritmayla hastaya fazla masraf yüklemeden gerekli tetkikler bafllat›l›r.

136

ÖZTÜRK, R

Çocuk ve eriflkine göre, varsa altta yatan hastal›klar dikkate al›narak tet-kiklerin öncelikle s›ras› belirlenir.

Basitçe d›flk›da lökosit varl›¤›, sindirim fonksiyonunu (niflasta, kas liflerive ya¤ varl›¤› -Sudan III ile boyama ile-), triptik aktivite, redüktan madde var-l›¤›, d›flk›da laksatif aranmas› (baz› hastalar laksatif ald›¤›n› gizler) laktoz to-lerans testi, d›flk› osmolalitesi, malabsorpsiyon testleri (ya¤da eriyen vitamin-lerin malabsorpsiyonu, anormal protrombin zaman›, düflük serum kalsiyumu,düflük karoten ve anormal serum alkalen fosfataz de¤erlerine sebep olur) tamkan say›m› (anemi; malabsorpsiyon sendromlar› -vitamin B12, folat, demir...- ve inflamatuvar durumalrda görülür), serum elektrolitleri (derin sekretuvardiyarelerde hiponatremi oluflur), karaci¤er fonksiyon testleri, kalsiyum, fos-for, albumin (hipoalbuminemi, malabsorpsiyon, protein kaybettiren enteropa-ti, ve inflamatuvar hastal›klarda görülür), TSH, total T4, beta-karoten ve prot-rombin zaman› ölçülür.

Sekretuvar diyare durumunda serum VIP (vipoma), gastrin (Zollinger-El-lison sendromu), kalsitonin (medullar tiroid karsinomu,), kortizol (Addisonhastal›¤›), ve idrarda 5-HIAA (karsinoid sendrom) seviyeleri ölçülmelidir.

Mikrobiyolojik araflt›rmalar konuda tecrübeli bir laboratuvarda yapt›r›l›r.En az 3-6 kez parazitolojik inceleme yap›l›r (Cryptosporidium dahil). Bakte-riyolojik araflt›rma anamnez ve klinik çerçevesinde geniflletilebilir. Antibiyo-tik kullanm›fllarda C.difficile toksini aranmas› ihmal edilmemeli, gere¤indeMycobacterium, klinik kuflku durumunda Whipple hastal›¤› (etkeniTropheryma whippelii adl› bir bakteridir, henüz üretilememifl olan bu etkeninyapt›¤› hastal›¤›n tan›m› al›nan biopsi örneklerinin özelli¤i “PAS pozitif mak-rofajlar” ve bakteri DNA’s›n›n PCR ile amplifiye edilmesiyle yap›l›r) da arafl-t›r›l›r.1-9,40

Kronik ishalde direkt bat›n grafisi (kalsifikasyon görülmesi kronik pank-reatite iflaret eder), kolon grafisi, mide-duodenum grafisi, ince barsak grafisi,bilgisayarl› tomografi, ince barsak biopsisi, endoskopik incelemeler (prokto-sigmoidoskoi C.difficile ve E.histolytica kolitleri, inflamatuvar barsak hasta-l›klar› tan›m›nda oldukça yararl›d›r) de mutlaka yap›lmal›d›r.

SONUÇAkut ishallerde laboratuvar ne kadar geliflmifl olursa olsun %30-50 oran›n-

da etken saptanamamaktad›r. Her ishal olgusunda epidemiyolojik amaçl› biraraflt›rma yap›lmad›¤› sürece ve hasta ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olan birisi de¤il-

137


se, bütün etkenleri aramak fiyat etkin de¤ildir. Hekimin özel bir iste¤i olma-d›¤› sürece laboratuvara gelen ishalli bir hastan›n d›flk›s› için afla¤›dakilerinyap›lmas› yeterlidir.1-9,41

1. D›flk› makroskopik olarak incelenir: d›flk›n›n k›vam›, kan, mukus, erifl-kin helmint varl›¤› kaydedilir.

2. Mikroskopik inceleme: Lökosit varl›¤›, protozoon kistleri ve/veya tro-fozoitleri, helmint yumurtalar› veya larvalar› aran›r.

Karanl›k alan ve faz kontrast mikroskobu, Campylobacter görülmesindeyarar sa¤lar.

Gram ile florada oluflan afl›r› de¤ifliklikler, Campylobacter görülebilir.‹stendi¤inde, Cryptosporidium, Cylospora protozoonlar› için modifiye asi-

de dirençli boyama, Microsporidium’lar için modifiye trikrom boyama yap›l›r.3. Kültür için, duruma göre davran›l›r. Çok sulu pirinç suyu gibi d›flk›da

V.cholerae, ETEC aranmas› ön plana al›n›r. Lökositli d›flk›larda Salmonella,Shigella, Campylobacter araflt›r›l›r.

Bölgede Aeromonas s›k rastlan›yorsa, rutin araflt›rmaya dahil edilir.

‹shali bafllay›nca kendi bafl›na antibiyotik alanlarda üreme oranlar› çok dü-flüktür, klinik seyir a¤›r olmad›kça bunlardan kültür istenmeyebilir.37

Hastanede edinilmifl veya antibiyotik kullan›m› sonras›nda geliflen ishal-lerde sitotoksisite deneyi veya ELISA ile C.difficile toksini araflt›r›l›r.

4. Çocuk yafl grubu ishallerinde rotavirüs ve adenovirüs, LA veya ELISAyöntemiyle araflt›r›l›r.

Sonuç rapor edilirken sadece araflt›r›lan etkenler hakk›nda bilgi verilmeli,patojen bakteri üremedi denmemelidir. ‹deal olarak bir laboratuvar sonuç ra-poru d›flk›n›n k›vam›, kan ve mukus içerip içermedi¤i, mikroskopik bak›da lö-kositlerin varl›¤›; helmint yumurtas›, protozoon kist ve trofozoiti olup olma-d›¤› ve sadece çal›fl›lan bakterilerin sonucunu yans›tacak bilgi vermelidir.

KAYNAKLAR

1. Butterton JR, Calderwood SB. Acute infectious diarrheal diseases and bacterial food poisoning, in Fauci AS, BraunwaldE, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds), Harrison’s Principles of Internal Medi-cine, 14 th ed, vol: 1, McGraw-Hill, New-York, 1998: 769-801.

2. Guerrant RL. Inflammatory enteritides, in Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Mandell, Douglas and Bennett’s Prin-ciples and Practice of Infectious Diseases, vol. 1 Churchill Livingstone Inc, New York, 1995: 987-998.

3. Reese RE, Hruska JF. Gastrointestinal and intraabdominal infections, in Reese R, Betts RF (eds)., Practical Approach toInfectious Diseases, 4th ed, Little, Brown and Company, Boston, 1996: 380-471.

4. Isenberg HD. Essential procedures for clinical microbiology, ASM Press, Washington, D.C., 1998: 90-94.

5. Sack RB, Tilton RC, Weisfeld AS, Cumitech 12, Laboratory diagnosis of bacterial diarrhea, Rubin SJ (coordinating ed.),American Society for Microbiology, Washington, D.C., 1980.

138

ÖZTÜRK, R

6. Forbes BA, Granato PA, Processing specimens for bacteria, in Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds), Ma-nual of Clinical Microbiology, 6th ed, ASM Press, Washington, D.C, 1995: 265-281.

7. Steele PE, Fenoglio-Preiser C. Laboratory performance in the diagnosis of gastrointestinal infections, in Surawicz C, OwenRL (eds), Gastrointestinal and Hepatic Infections, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995: 477-86.

8. Thorne GM, Greatorex GS. Evaluation of diarrhea, including molecular diagnostic methods and interpretation of diagnos-tic tests, in Surawicz C, Owen RL (eds), Gastrointestinal and Hepatic Infections, W.B. Saunders Company, Philadelphia,1995: 487-518.

9. Goodman LJ, Manuselis G Jr, Mahon CR. Gastrointestinal infections and food poisoning, in Mahon CR, Manuselis G Jr(eds) Textbook of Diagnostic Microbiology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995: 893-914.

10. Quiroga T. Garcia P. Goycoolea M., Potin M. Rodriguez L. Vial P. Fecal lactoferrin as a marker of fecal leukocytes. J ClinMicrobiol 32: 2629-2630, 1994.

11. Choi SW, Park CH, Silva TM, Zaenker EI, Guerrant RL, To culture or not to culture: fecal lactoferrin screening for inf-lammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol 34: 928-932, 1996.

12. Hoshiko M, Laboratory diagnosis of infectious diarrhea. Pediatr Ann 23: 570-574, 1994.

13. Takeshi K. Ikeda T. Kubo A, Fujinaga Y. Makino S. Oguma K. Isogai E, Yoshida S, Sunagawa H, Ohyama T. Kimura H.Direct detection by PCR of Escherichia coli 0157 and enteropathogens in patients with bloody diarrhea. Microbiol Immu-nol 41: 819-822. 1997.

14. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Ero¤lu C, Ayg›n G, Kenani Y, Çaflkurlu H, Samast› M. Aeromonas bakterilerinin ishallihastalardaki s›kl›¤›. Klimik Derg 7: 45-47, 1994.

15. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Ero¤lu C, Aygün G, Kenani Y, Sarsan A. Çocuk ve eriflkin yafl grubu ishal olgular›ndaCampylobacter jejuni ve Campylobacter coli s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. Türk Mikrobiyol Cem Der 24: 42-45,1994.

16. Mahon CR, Manuselis G Jr. Enterobacteriaceae, in Textbook of Diagnostic Microbiology, Mahon CR, Manuselis G Jr(eds), W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995: 447-489.

17. Gray LD. Escherichia, Salmonella, Shigella, and Yersinia in Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds), Manu-al of Clinical Microbiology, 6th ed, ASM Press, Washington D.C, 1995: 450-456.

18. Unat EK. T›p bakteriyolojisi ve virolojisi, 2. Bask›, cilt 1 ve cilt 2, ‹stanbul, Dergah Yay›nlar›, 1986 (kitab›n de¤iflik bö-lümlerinden yararlan›lm›flt›r).

19. Öztürk R, Parlakgül D, Okyay K, Aygün G. Salmonella O-1 faj›n›n klinik mikrobiyoloji için önemi, Türk Mikrobiyol CemDerg 24: 19-21, 1991

20. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev 11: 142-201, 1998.

21. Paton AW, Paton JC. Detection and characterization of Shiga toxigenic coli by using multiplex PCR assays for stxl, stx2,eaeA, enterohoemorrhagic E. coli hlyA, rfbO111, and rfbO157. J Clin Microbiol 36: 598-602, 1998.

22. Carnahan AM, Kaplan RL. Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, and Campylobacter, in Mahon CR, Manuselis G Jr(eds),Textbook of Diagnostic Microbiology, W.B. Saunderrs Company, Philadelphia, 1995: 491-511.

23. Stonnet V, Sicinschi L, Megraud F, Guesdon JL. Rapid detection of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli isola-ted from clinical sepcimens using the polymerase chain reaction. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 14: 355-359, 1995.

24. Nachamkin I. Campylobacter and Arcobacter, in Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH(eds), Manual of ClinicalMicrobiology, 6th ed, Washington, D.C, ASM Press, 1995: 465-76.

26. Arzese A, Trani G, Riul L, Botta GA. Rapid polymerase chain reaction method for specific detection of toxigenic Clostri-dium difficile. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 14: 719, 1995.

27. Notermans S, Beumer R, Rombout F. Detecting foodborne pathogens and their toxins, conventional versus rapid and au-tomated methods, in Doyle MP, Beuchat LR, Montville TJ(eds), Food Microbiology-Fundamentals and Frontiers, ASMPress, Washington, D.C, 1997: 697-709.

28. Barbour WM, Tice C. Genetic and immunologic techniques for detecting foodborne pathogens and toxins, in Doyle MP,Beuchat LR, Montville TJ (eds), Food Microbiology-Fundamentals and Frontiers, ASM Press, Washington, D.C., 1997:710-727.

29. Swaminathan B, Rocourt J, Bille J. Listeria, in Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds), Manual of ClinicalMicrobiology, 6th ed, ASM Press, Washington, D.C, 1995: 450-56

30. Unat EK, Yücel A, Altafl K, Samast› M. Unat’›n T›p Parozitolojisi, ‹nsan›n Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluflan Has-tal›klar›, 5. Bask›, Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar›: 15, ‹stanbul, 1995 (kitab›n de¤iflik bölümlerinden yararlan›lm›flt›r).

31. Garcia LS, Bruckner DA. Diagnostic Medical Parasitology, 2nd ed, American Society for Microbiology, Washington, D.C,1993 (kitab›n de¤iflik bölümlerinden yararlan›lm›flt›r).

32. Haque R, Ali IK, Akther S, Petri WA Jr. Comparison of PCR, isoenzyme analysis, and antigen detection for diagnosis ofEntamoeba histolytica infection. J Clin Microbiol 36: 449-452, 1998.

139


32(a). Öztürk R, Ero¤lu C, Çaflkurulu H, Civano¤lu D, Pala Ö. ‹stanbul’da akut ishalli çocuklarda Cryptosporidium s›kl›¤›. Kli-mik Derg 7: 103-104, 1994.

33. Sheehan DJ, Raucher BG, McaKitrick JC. Association of Blastocytis hominis with signs and symptoms of luman disease,J Clin Microbiol 24: 548-50, 1986.

34. Weber R, Bryan RT, Owen RL, Wilcox CM, Gorelkin L, Visvesvara GS, and The Enteric Opportunistic Infections Wor-king Group. Improved light detection of microsporidia spores in stool and duodenal aspirates. N Eng J Med 326: 161-66,1992.

35. Talal AH, Kotler DP, Orenstein JM, Weiss LM. Detection of Enterocytozoon bieneusi in fecal specimens by polymerasechain reaction analysis with primers to the small-subunit rRNA. Clin Infect Dis 26: 673-675. 1998.

36. Sobel JD. Vazquez JA. Fungal infections of the gastrointestinal tract, in Surawicz C. Owen RL (eds). Gastrointestinal andHepatic Infections, W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1995: 219-245.

37. Baysallar M. Haznedaro¤lu T, Baflustao¤lu A, Baylan O, Albay A. 0-14 yafl aras› çocuk akut gastroenterit olgular›nda ro-tavirüs ve adenovirüs s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. 5. Ulusal ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi 4-6 Eylül 1995, ‹stanbul, KongreKitab›. s: 103.

38. Jiang B, Dennehy PH, Spangenberger S, Gentsch JR, Glass RI. First detection of group C rotavirus in fecal specimens ofchildren with diarrhea in the United States. J Infect Dis 172: 45-50, 1995.

39. Jang B, Dennehy PH, Spangenberger S, Gentsch JR, Glass RI. First detection of group C rotavirüs in fecal specimens ofchildren with diarrhea in the United States. J Infect Dis 172: 45-50, 1995.

40. Maiwald M, Meier-Willersen HJ, Hartmann M, von Herbay A. Detection of Tropheryma whippelii DNA in a patient withAIDS. J Clin Microbiol 33: 1354-1356, 1995.

41. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications forrequests for microbial culture. J Clin Microbiol 35: 1427-1432, 1997.

140

ÖZTÜRK, R

‹shal‹n laboratuvar tanimi - ctf.edu.tr · su (aps) tercih edilir. d›ﬂk› örne¤i...

Documents