asignacion historia clinica
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HISTORIA CLINICA Realizado por: Od. Oliva Gonzalez, Od. Dheraima Santarelli, Od. Giorgio Gaiti
FECHA____/____/____
DATOS PERSONALES
APELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: _________________________________
EDAD: _______________ SEXO: _________ APODO: __________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
DIRECCION:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TELEFONO: __________________________ CELULAR: __________________________________
EMAIL: __________________________________________________________________________
REPRESENTANTE: __________________________________________________________________
COLEGIO Y GRADO: ________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________
ENFERMEDAD
ACTUAL:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS:
1. PADRES:
Han presentado alguna de las siguientes enfermedades:
( ) Cáncer ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones
( ) Cardiopatías ( ) Hipertensión ( ) Enf. Eruptivas
( ) Enf. Renales ( ) Enf. Venéreas ( ) Enf. Respiratorias
Obeservaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Atención odontológica: ( )anual ( ) reciente ( ) no recuerda
Motivo:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Hermanos:
Padece de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento
medico:____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Salud bucal:_________________________________________________________
Visitas al odontólogo:_________________________________________________
3. Abuelos:
Padecen de alguna enfermedad:_________________________________________
4. Gestación:
Embarazo planificado: si ( ) no ( )
Edad madre :___________ Edad padre:______________
Números de embarazos:______________________________________________
Tiempo de embarazo:_________________________________________________
Partos:_____________________________________________________________
Peso y medidas del recién nacido:_______________________________________
Matriz perinatal de Groff:______________________________________________
5. Lactancia:
Materna: si( ) no ( ) hasta________ meses
Artificial: si( ) no ( ) hasta_________ meses
Ablactación: desde _________ meses
6. Paciente:
Padece de alguna enfermedad como:
( ) Alergias ( ) Alteraciones neurológicas
( ) Asma ( ) Alteraciones oculares
( ) Convulsión ( ) Alteraciones auditivas
( ) Hernias ( ) Alteraciones renales
( ) Traumatismo ( ) Alteraciones dermatológicas
( ) Cirugía hospitalización ( ) Alteración respiratoria
( ) Otros
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Está bajo tratamiento médico en la actualidad?:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Visita al odontólogo: si ( ) no( )
Motivo de consulta:___________________________________________________
Comportamiento en la
consulta____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Inmunizaciones:
( ) BCG ( ) Antineumococo ( ) Antiamarilica
( ) Polio ( ) Antivaricela ( ) Antiinfluenza
( ) Pentavalente ( ) Triple Bacteriana ( ) Trivalente viral
( ) Hepatitis A ( ) Hepatitis B ( ) Antimeningitica
( ) Toxoide tetánica ( ) Antirotavirus ( ) Bivalente viral
Observaciones:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
Desarrollo psicomotor:
Sedestacion: ____________ meses Bisedestacion: _____________ meses
Camino: _______________ meses Primer diente: ______________ meses
Primera palabra: _________________
Habitos:
( ) Succión ( ) Digital ( ) Respirador bucal biberón
( ) Chupón ( ) Onicofagia ( ) Queilofagia
( ) Geofagia ( ) Enuresis ( ) Golosinas
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
Higiene bucal:
N° de cepillado al día y cuando:__________________________________________
Uso del enjuague bucal: si ( ) no ( )
Uso del hilo dental: si ( ) no ( )
Examen físico general:
temperatura:______________________________________________
peso:_____________________________________________________
talla:_____________________________________________________
percentil peso- edad :___________ peso talla:________________
frecuencia respiratoria:_________________________________
tensión arterial: Sistólica : _________ Mmhg
Diastólica: __________ Mmgh
Cabeza:____________________________________________________
Cráneo: ____________________________________________________
Cabello: ____________________________________________________
Ojos: ______________________________________________________
Oreja: ______________________________________________________
Cara: _______________________________________________________
Nariz: _______________________________________________________
Mejillas: _____________________________________________________
Labios: _______________________________________________________
Cuello: _______________________________________________________
tronco:_______________________________________________________
Extremidades superiores: ________________________________________
Extremidades inferiores: __________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
perfil:
( ) Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo
ATM:
SIGNO SI NO OBSERVACION
Dolor
Desviación en apertura
Desviación en cierre
Ruidos articulares
Masticación:
( ) Bilateral
( ) Unilateral: derecha
Izquierda
Examen oral:
Tejidos blandos:( ) Labios ( ) Carillos ( ) Lengua
( ) Encía ( ) Piso de boca ( ) Frenillo
( ) Paladar duro ( ) paladar blando ( ) Faringe
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NORMAL ALTERADA
LINEA MEDIA
RELACION CANINA Der. Izq. Der. Izq.
Análisis de oclusión:
Overjet
Overbite
Dentición temporal:
Derecha Izquierda
Escalón recto
Escalón mesial
Escalón distal
Dentición permanente:
Clase I Clase II Clase III Borde a borde
Línea media
Relación canina
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IHOS
16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 37/75 46/85 41/81 37/75
IMA_____________ IC__________ IHOS___________
CONDUCTA DEL PACIENTE SEGÚN WRIGHT:
( ) Cooperador Tipos de padres:
( ) Con capacidad potencial de cooperar ( ) Cooperador
( ) Tímido ( ) No cooperador
( ) Agresivo ( ) Despreocupado
( ) Miedoso ( ) Sobre protector
( ) Desafiante ( ) Regafioso
( ) Lloroso ( ) Débiles
( ) Incapaz de cooperar
Dentición temporal ( ) Dentición permanente ( ) Distinción mixta ( )
ODONTODIAGRAMA
CPOD Ceo 10
C_____E_____EI______O______S c ________ ei _________o________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiográficos:
o Periapical completo
o Coronales interproximales
o Oclusal
o Panorámica
o Cefálica lateral
o Otra
Laboratorio:
Tipo:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tipo de mordida:
Abierta ( ) cruzada anterior ( )
Cubierta ( ) cruzada posterior ( )
Anomalías de posición:
Apiñamiento ( ) Gresion ( ) Diastema ( )
Versión ( ) Rotación ( ) Transposición ( )
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO:
Paciente: ___________________________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________
Técnica de adaptación: __________________________________________________
Técnica de cepillado: ____________________________________________________
Profilaxis superficial
Profilaxis profunda
Flúor
UD
TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC
18
28
17
27
16
26
55
65
54
64
13
23
12
22
11
21
UD
TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC
48
38
47
37
46
36
85
75
84
74
83
33
42
32
41
31
CONCLUSION Y DIAGNOSTICO
CONCLSUSION:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ESTADO GENERAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ESTADO BUCAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
PRONOSTICO.
Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE ODONTOPEDIATRÍA
Yo, ________________________________________, de_______ edad, identificado con la cedula de identidad Nº_______________, domiciliado(a) en__________________________________ como representante legal o familiar de ________________________________________, declaro lo siguiente: Me han explicado el diagnóstico, la naturaleza de la enfermedad que padece mi representado y su evolución natural, objetivos del tratamiento propuesto, así como las alternativas de tratamiento (sobre lo cual pude participar), descripción de las consecuencias derivadas del tratamiento o intervención, beneficios, riesgos comunes del tratamiento (posibles complicaciones que se pueden desencadenar durante o después del mismo), riesgos personalizados (por presentar problemas de salud general que incidan sobre el tratamiento) por lo que debo acudir al centro sanitario y buscar al médico tratante de mi representado en el caso de desencadenarse algún riesgo, adicionalmente debo presentar el informe médico correspondiente para anexarlo a la historia clínica. Diagnóstico(s)________________________________________________________________________________________________ Tratamiento(s) por realizar____________________________________________________________ Tratamientos alternativos: __________________________________________________________________ Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento_________________________________________________________ Beneficio esperado con el tratamiento por realizar____________________________________________________________ Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento______________________________________________________ Comprendo que la Odontología Infantil, es la especialidad de la odontología que se encargan de restablecer la salud bucal integral de niños y adolescentes. Entre los beneficios de dicho tratamiento está la restitución de la forma y función de los dientes, la estética, masticación y fonación adecuada, así como la actualización de conocimientos permanentemente, calidad de materiales, técnicas y gran dedicación. Los riesgos pueden ser: molestias, dolor, tiempo invertido o cualquier complicación que pueda presentarse como consecuencia del tratamiento, la cual tratará de resolver el odontologo, así mismo entiendo que se pueden producir alguna(s) complicación citada(s) u otras, que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización.
Además de la información que he recibido seré informado(a) en cada momento y a mi requerimiento de la evolución del proceso, de manera verbal o escrita si fuese necesario. Comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y por tanto la garantía de los resultados está sujeta a múltiples factores. Debo realizarme los exámenes pertinentes que se me indiquen, previamente a mi intervención quirúrgica, los cuales cancelaré. Se pueden requerir interconsultas con cualquier otra especialidad odontológica o médica para minimizar los riesgos y lograr el propósito del tratamiento. Acepto la realización de las radiografías, fotografías, y otros medios diagnósticos que sean necesarios; garantizándome la confidencialidad, el resguardo de la identidad de mi representado. Confío en el buen juicio y las decisiones del profesional durante el tratamiento, buscando siempre el mayor beneficio de mi niño, razón por la cual si surgiese cualquier situación inesperada durante el tratamiento, autorizo al operador a realizar el procedimiento o maniobra que estime oportuna para la resolución de dicha situación. Culminada la intervención odontológica-quirúrgica se me ha explicado las indicaciones postoperatorias, medicación, según sea el caso, las cuales me comprometo a cumplir. Me comprometo a acudir a las citas y controles cuando el odontólogo así me lo indique, así como a mantener una higiene adecuada y cumplir con las instrucciones dadas. Estoy al tanto y me comprometo a cancelar las tarifas de la Institución; los costos están sujetos a posibles cambios sin previo aviso, pero notificado oportunamente. He tenido la información clara y suficiente, la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas satisfactorias, comprendo en qué consiste la atención odontológica ofrecida, me siento libre, sin coacción ni manipulación, para decidir de acuerdo con mis valores e intereses y me declaro competente para tomar las decisiones que correspondan. En tal sentido DOY MI CONSENTIMIENTO AL PROFECIONAL A REALIZAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE _____ o NO CONSIENTO _____, con el buen entendido que puedo retirar este consentimiento por escrito cuando así lo desee, sin represalia, ni penalidad alguna. Así mismo doy fe de que mi representado FUE OÍDO_____ o dio su ASENTIMIENTO_____. Nombre del paciente: ______________________________________________________________ Edad: _____ Nombre del representante legal: ___________________________________________CI:____________________ Parentesco:____________________________Firma:_______________________ Nombre del profesional: ________________________________________________Firma: _________________ Nombre de testigo: ______________________________________________________Firma: ___________ Nombre de testigo: ____________________________________________________Firma: valencia, ______ de __________________ de ________.