asip santé volet grossesse et périnatalité 20/10/14 · 3.3.2 spécifications techniques du...

Classification : public 1 / 134

ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14


Identification du document

Référence CI-SIS_CONTENU_VOLET-GROSSESSE_ET_PERINATALITE_V1.0.4.Docx

Date de création 19/05/2011

Date de dernière mise à jour

17/04/2013

Rédaction ASIP Santé

Version V 1.0.4

Nombre de pages 134

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Documents de référence

1. ASIP Santé. Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux. CI-SIS. 2012.

www.esante.gouv.fr.

2. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. [ed.] IHE PCC.

Final Text rev.6. 2012. Vol. 1&2.

3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content

Modules - IHE PCC. 2. 2011, September.

4. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE_PCC_Suppl_Labor_and-Delivery_Profiles. IHE

International. 2011, 09.

5. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE_PCC_Suppl_AntepartumProfiles. IHEInternational.

2011, 09.

6. AUDIPOG. Dossier AUDIPOG D31. Juillet 2011.

7. AUDIPOG. Lexique et règles de codage du dossier obstétrical. 2010.

8. AUDIPOG, CNGOF. Informatiser une base de données périnatales. Pourquoi? Comment?

1998.

9. AUDIPOG. Spécifications fonctionnelles et techniques AUDIPOG à destination des éditeurs de

logiciels métiers - "Base de données périnatales". 2011. Vol. 1:7.

10. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2). HL7, Inc. September 25,

2005.

11. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées. CI-SIS. 2009.

12. ASIP Santé. Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture. CI-SIS. 2012.

13. ASIP Santé. CI-SIS_ANX_SOURCES-DONNEES-PERSONNES-STRUCTURES. CI-SIS.

14. CNGOF, FNPN, SFMP, AUDIPOG. Indicateurs et outils d'évaluation des réseaux de soins

périnatals. J Gynecol Obstet Biol. 2001, Vol. 30, pp. 641-655.

15. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework. IHE International. 2012.

16. ASIP Santé. Volet Modèles de Contenu CDA. CI-SIS. 2013.

17. Haute Autorité de Santé. Charte de qualité des bases de données sur les médicaments

destinés à l'usage des LAP candidats à la certification de la HAS - HAS. Juin 2008.

18. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2) - HL7, Inc. 2. September 25,

2005.

19. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées - CI-SIS. v.1.0. 2009.



20. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content

Modules. IHE International. 2011, September.

21. ASIP Santé. Volet Compte-rendu de biologie. 2012.

22. ASIP Santé. Volet Compte Rendu Structuré d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-

ACP). 2009.

23. Code de la Santé Publique. Article L1111-8-1.


Préambule Le Volet Obstétrique et Périnatalité (OBP) a été réalisé en se fondant sur les spécifications métier

définies par un groupe d'experts qui, sous l'égide du Collège National des Gynécologues et Obstétri-

ciens Français, rassemblait sages-femmes, obstétriciens et pédiatres.

Les spécifications techniques du volet se sont fondées sur les spécifications techniques du Cadre

d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) (1), celles du domaine international

IHE Patient Care Coordination (PCC) (2; 3; 4; 5) ainsi que sur celles des experts de l'association AUDI-

POG1 (6; 7; 8; 9).

Comme pour tout volet de contenu du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l'ASIP Santé, le modèle de document sur lequel il se fonde est un modèle au format CDA r2. Il définit notamment les sections, les entrées et les vocabulaires codés utilisés.

Le volet OBP est un guide d'implémentation définissant un niveau de structuration et un niveau de détail de l'information jugés pertinents par le groupe d'experts, afin de restituer l'information néces-saire pour assurer dans les meilleures conditions possibles, le suivi et la coordination des soins dis-pensés à un patient.

1 Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie


Classification : public 6/134

Historique du document

Version Date Action

0.0.1.0 08/06/2012 Création du volet VGP

0.0.1.1 14/10/2012 Prise en compte des retours (FVE)

1.0.0.0 15/08/2013 Version de concertation publique

1.0.4 29/10/2013 Mise en concertation publique



Sommaire

DOCUMENTS DE REFERENCE .......................................................................................................................................... 3

1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D'INTEROPERABILITE ................................................................... 10

2 PRE-REQUIS .............................................................................................................................................................. 12

3 SPECIFICATIONS ..................................................................................................................................................... 13

3.1 CONTEXTE ............................................................................................................................................................................... 14 3.1.1 Modèles de spécifications fonctionnelles ............................................................................................................ 14 3.1.2 Modèle de spécifications techniques ..................................................................................................................... 15

Standards ............................................................................................................................................................................................................. 15 Terminologies .................................................................................................................................................................................................... 15

3.2 STRUCTURATION DE L'EN-TETE CDA ................................................................................................................................ 17 3.2.1 Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet OBP (templateId) . 17 3.2.2 Type de document (code) .......................................................................................................................................... 17 3.2.3 Identifiant du document ............................................................................................................................................ 17 3.2.4 Titre du document (title) .......................................................................................................................................... 17 3.2.5 Identification du Patient (PatientRole) .............................................................................................................. 18 3.2.6 Auteur du document (author) ................................................................................................................................ 18 3.2.7 Organisation chargée de la conservation du document (custodian) ...................................................... 19 3.2.8 Responsable / signataire légal (legalAuthenticator) .................................................................................... 19 3.2.9 Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant) ................................................................... 20 3.2.10 Acte documenté par le document OBP (documentationOf) ................................................................... 21 3.2.11 Contexte de la prise en charge (componentOf) ........................................................................................... 21

3.3 MODELE DE DOCUMENT SYNTHESE ANTEPARTUM (SAP) ............................................................................................. 23 3.3.1 Spécifications métier du modèle SAP ................................................................................................................... 23

3.3.1.1 Allergies, effets adverses et intolérances aux médicaments .............................................................................. 23 3.3.1.2 Antécédents ................................................................................................................................................................................ 23 3.3.1.3 Consommation de produits toxiques en début de grossesse ............................................................................. 24 3.3.1.4 Contexte psychologique et/ou social ............................................................................................................................. 25 3.3.1.5 Caractéristiques en début de grossesse ........................................................................................................................ 25 3.3.1.6 Surveillance de la grossesse ............................................................................................................................................... 25 3.3.1.7 Pathologies de la grossesse actuelle ............................................................................................................................... 25 3.3.1.8 Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle .................................................................................. 26 3.3.1.9 Pathologies fœtales diagnostiquées in utero ............................................................................................................. 26 3.3.1.10 Thérapeutiques fœtales ........................................................................................................................................................ 26

3.3.2 Spécifications techniques du modèle SAP ........................................................................................................... 27 3.3.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SAP ..................................................... 27 3.3.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SAP ....................................................................................................... 27

3.3.2.2.1 Section Allergies et effets indésirables ................................................................................................................ 32 3.3.2.2.2 Section Pathologie Active ............................................................................................................................................ 33 3.3.2.2.3 Section Antécédents Médicaux ................................................................................................................................. 38 3.3.2.2.4 Section Antécédents Chirurgicaux ......................................................................................................................... 39 3.3.2.2.5 Section Antécédents Obstétricaux .......................................................................................................................... 40 3.3.2.2.6 Section Antécédents Transfusionnels .................................................................................................................. 44 3.3.2.2.7 Section Habitus, mode de vie ..................................................................................................................................... 44 3.3.2.2.8 Section Antécédents Familiaux ................................................................................................................................ 45 3.3.2.2.9 Section Immunohématologie .................................................................................................................................... 46 3.3.2.2.10 Section Surveillance de la grossesse .................................................................................................................. 48 3.3.2.2.11 Section Éducation et consentement du patient ............................................................................................ 54



3.3.2.2.12 Section Signes Vitaux ................................................................................................................................................... 56 3.3.2.2.13 Section Médicaments Administrées .................................................................................................................... 57 3.3.2.2.14 Section Statut du document ..................................................................................................................................... 59

3.3.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SAP .......................................................................... 59 3.4 MODELES DE DOCUMENTS SYNTHESE SALLE DE NAISSANCE MERE (SNM) ET SYNTHESE SALLE DE NAISSANCE

ENFANT (SNE) ...................................................................................................................................................................................... 63 3.4.1 Spécifications métier du modèle SNM.................................................................................................................. 63

3.4.1.1 Entrée de la mère en salle de naissance ....................................................................................................................... 63 3.4.1.2 Travail ........................................................................................................................................................................................... 63 3.4.1.3 Accouchement (Mère) ........................................................................................................................................................... 64 3.4.1.4 Postpartum immédiat de la mère .................................................................................................................................... 65

3.4.2 Spécifications techniques du modèle SNM ......................................................................................................... 65 3.4.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNM ................................................... 65 3.4.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNM ..................................................................................................... 66

3.4.2.2.1 Section Pathologies Actives ........................................................................................................................................ 70 3.4.2.2.2 Section Événements du travail et de l'accouchement ................................................................................. 71 3.4.2.2.3 Section Médications ........................................................................................................................................................ 77 3.4.2.2.4 Section Importation de Conclusion de CR-ACP ................................................................................................ 78 3.4.2.2.5 Section Résultats d'examens codés........................................................................................................................ 81 3.4.2.2.6 Section Statut du document ....................................................................................................................................... 81

3.4.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SNM ........................................................................ 82 3.4.3 Spécifications métier du modèle SNE ................................................................................................................... 85

3.4.3.1 Accouchement (Enfant) ........................................................................................................................................................ 85 3.4.3.2 Enfant en salle de naissance ............................................................................................................................................... 85

3.4.4 Spécifications techniques du modèle SNE .......................................................................................................... 87 3.4.4.1 Spécifications de l'en-tête .................................................................................................................................................... 87

3.4.4.1.1 Médecin ou sage-femme ayant pratiqué l'accouchement .............................................................................. 87 3.4.4.1.2 Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre ....................................................................................................................... 87

3.4.4.2 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNE..................................................... 88 3.4.4.3 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNE ...................................................................................................... 89

3.4.4.3.1 Section Événements du travail et de l'accouchement ................................................................................. 93 3.4.4.3.2 Information sur l'accouchement du nouveau-né .......................................................................................... 98 3.4.4.3.3 Section Gaz du sang ..................................................................................................................................................... 107 3.4.4.3.4 Section Statut du document .................................................................................................................................... 109

3.4.4.4 Localisation des elements métier dans le document CDA SNE ...................................................................... 109 3.5 MODELES DE DOCUMENT SYNTHESE SUITES DE COUCHES MERE (SCM) ET ENFANT (SCE) ............................... 112

3.5.1 Spécifications métier du modèle SCM ............................................................................................................... 112 3.5.1.1 Pathologies suites de couches ........................................................................................................................................ 112 3.5.1.2 Interventions dans les suites de couches .................................................................................................................. 112 3.5.1.3 Sortie de la mère ................................................................................................................................................................... 112 3.5.1.4 Plan de soins à la sortie ..................................................................................................................................................... 113

3.5.2 Spécifications techniques du modèle SCM ....................................................................................................... 113 3.5.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCM ................................................. 113 3.5.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCM ................................................................................................... 113

3.5.2.2.1 Section Événements résultants codés ............................................................................................................... 115 3.5.2.2.2 Section Procédures et Interventions .................................................................................................................. 117 3.5.2.2.3 Section Plans de soins ................................................................................................................................................ 118 3.5.2.2.4 Section Statut du document .................................................................................................................................... 118

3.5.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCM ...................................................................... 118 3.5.3 Spécifications métier du modèle SCE ................................................................................................................ 119 3.5.4 Spécifications techniques du modèle SCE ........................................................................................................ 121

3.5.4.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCE .................................................. 121 3.5.4.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCE .................................................................................................... 121

3.5.4.2.1 Section Événements résultants codés ............................................................................................................... 123 3.5.4.2.2 Section Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant ................................................................................. 126 3.5.4.2.3 Section Procédures et Interventions .................................................................................................................. 127



3.5.4.2.4 Section Plans de soins ................................................................................................................................................ 129 3.5.4.2.5 Section Statut du document .................................................................................................................................... 129

3.5.4.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCE ....................................................................... 129 3.6 MODELE DE DOCUMENT HOSPITALISATION POSTPARTUM (CRH) ............................................................................ 131

3.6.1 Questions ouvertes .................................................................................................................................................... 131 3.6.2 Annexes aux spécifications fonctionnelles du volet ..................................................................................... 132

3.6.2.1 Cardinalités .............................................................................................................................................................................. 132 3.6.2.2 Types des données ............................................................................................................................................................... 132 3.6.2.3 Value sets (Jeux de valeurs) ............................................................................................................................................. 133



1 Positionnement dans le cadre d'interopérabilité

Ces spécifications font partie de la couche Contenu du CI-SIS. Elles spécifient les modèles du Volet

Obstétrique et Périnatalité dans le format CDA R2.

Le modèle OBP se constitue d'un ensemble de cinq volets, couvrant chacun les différentes périodes

de la grossesse et de l'accouchement, différenciés selon qu'ils se rapportent à la mère ou au nou-

veau-né.

Nous distinguons ainsi :

- Le volet de la période antepartum (volet SAP),

- Les volets de la période du travail et de l'accouchement mère et nouveau-né (respective-

ment volets SNM et SNE),

- Les volets de la période du postpartum immédiat mère et nouveau-né (respectivement vo-

lets SCM et SCE).

Le modèle OBP respecte les règles communes applicables à l'ensemble des documents médicaux

persistants, définies par le volet Structuration Minimale de Documents Médicaux (1) de la couche

Contenu du Cadre d'Interopérabilité des SIS, et s'appuie sur le standard CDA R2 dans son édition

normative de 2005 (10).

Le modèle OBP se rattache aux types de documents Synthèse d'épisode de soins pour le document

SAP et Compte-rendu d'accouchement pour les autres, répertoriés dans l'annexe Nomenclatures Mé-

tadonnées (11) ainsi que dans l'annexe Matrice d'Habilitations (12), qui précise les habilitations des

professionnels de santé en lecture de ces types de documents.



Figure 1 - Le Modèle OBP dans le CI-SIS



2 Pré-requis

Le partage et l’échange de synthèses médicales sous la forme de documents électroniques con-

formes au modèle spécifié dans le présent volet, sont soumis aux prérequis suivants :

Le système initiateur (émetteur du document) doit être capable d’identifier tous les in-

tervenants (personne physique et personne morale) ayant participé à la production de la

synthèse d'épisode de soins, conformément au référentiel des PS et des organisations de

santé publié par l’ASIP Santé (13). Ces intervenants doivent figurer dans le document en

regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou validés.

Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel

des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé (13), afin de permettre aux

médecins de signer les synthèses qu’ils émettent.

L’ensemble des systèmes impliqués doivent exploiter l’identifiant national de santé (INS)

du patient.



3 Spécifications

Les volets OBP comportent :

un modèle de spécifications métier, qui détermine la destination et le nombre de docu-

ments contenus dans le modèle OBP, le périmètre, le contenu et la structuration de ces do-

cuments. Il se fonde pour son contenu et sa structuration sur les travaux réalisés par le Col-

lège National des Gynécologues-Obstétriciens (CNGOF), La Fédération Française des Réseaux

de Santé en Périnatalité (FFRSP), Le Collège National des Sages-Femmes de France (CNSF), La

Société Française de Pédiatrie (SFP), la Société Française de Néonatologie (SFN) et l'Associa-

tion des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Périnatologie, Obstétrique et Gynécologie

(AUDIPOG) (7; 9; 6; 8; 14).

un modèle de spécifications techniques, qui spécifie les règles d'implémentation de ce mo-

dèle métier. Il constitue la seconde partie de ce document, et comme pour tout volet de con-

tenu du CI-SIS, il assure une intéropérabilité se fondant sur le standard CDA r2, en s'appuyant

sur les profils de contenus publiés par le domaine international IHE PCC (5; 4; 15) et les spéci-

fications du CI-SIS (1; 16)

un exemple complet d'implémentation du volet en CDA r2

une terminologie dédiée utilisée par le modèle OBP

un ensemble de fichiers de test schematron

Les aspects d'ergonomie se rapportant à la saisie de l'information ou de statistiques portant sur la

collecte des informations se situent hors du périmètre de ce volet. La définition des éléments des

documents que le groupe de travail a produit devra cependant dans la mesure du possible privilégier,

voire faciliter ces approches.



3.1 Contexte

3.1.1 Modèles de spécifications fonctionnelles

Les spécifications fonctionnelles ont été établies à la suite des travaux effectués de décembre 2011 à

juin 2012 à l'initiative de l'ASIP Santé par le Groupe de Travail Obstétrique réunissant les experts du

domaine, désignés par Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).

Elles ont pour but de définir une synthèse de l'information couvrant la période de la grossesse et de

la périnatalité dans le cadre de la coordination des soins entre spécialités différentes, l'axe obsté-

trique/médecine générale étant privilégié.

Cinq modèles de documents ont ainsi été définis pour couvrir cette période :

1. Synthèse de la période antepartum (SAP)

2. Synthèse Salle de Naissance

Mère (SNM)

Enfant (SNE)

3. Synthèse de la période des suites de couches

Mère (SCM)

Enfant (SCE)

Tableau 1 - Organisation du Volet Grossesse et Périnatalité

Ce découpage constitue la base de l'écriture de ce volet qui utilise par ailleurs les spécifications tech-niques établies par l'ASIP Santé et IHE PCC pour les éléments de l'en-tête, des sections et des entrées des modèles de documents.

Un certain nombre d'éléments médicaux pourront être ajoutés dans une version ultérieure de ce

volet (cf. §3.6.1).

Chaque modèle de document est traité dans un chapitre spécifique, les éléments communs étant

essentiellement des éléments de l'en-tête :

Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs

Identification du patient 1..1

Nom de naissance 1..1 ST

Nom d'usage 0..1 ST

Prénom 1..3 ST

Date de naissance 1..1 TS JJ/MM/AA

Adresse 1..1 AD

Téléphone2 2..* ST Nullflavor autorisé

Personne à prévenir en cas d'urgence 0..1 PN

Lien avec la patiente 1..1 CD PersonalRelationshipRoleType

Numéro de téléphone 1..* ST

Médecin traitant 0..1 PN

2 2 occurrences sont obligatoires pour le numéro de téléphone de la mère. La mère doit fournir le numéro de portable et celui de son domi-

cile. Ces éléments ne sont cependant pas bloquants pour produire le document (nullFlavor autorisé)



Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs

Praticien(s) ayant suivi la patiente 1..* PN

Etablissement de Santé de prise en charge au moment de

l'épisode décrit

1..1 ON

Date de validation de la synthèse 1..1 TS

Responsable de la validation de la synthèse 1..1 PN

Tableau 2 – Identification du patient

3.1.2 Modèle de spécifications techniques

Le modèle de document présenté dans ce volet spécifie un type de document médical électro-

nique au format CDA R2.

Les spécifications décrites dans ce volet constituent le modèle du Volet Obstétrique et Périnatali-

té (OBP).

Le modèle OBP est lui-même formé de cinq modèles ou « templates » qui définissent cinq types

de documents couvrant la période antepartum aux suites de couches pour deux acteurs, la mère

et l'enfant.

Tout document CDA bâti sur l'un de ces templates doit obligatoirement déclarer sa conformité à

celui-ci, déclaration qui s’ajoute aux déclarations de conformité de l’entête décrites dans (1) se-

lon les valeurs fournies dans le Tableau 3 ci-dessous :

Modèle (“template”) de Document

Métadonnées XDSDocumentEntry

typeCode typeCodeDisplayName formatCode

(codingScheme)

Synthèse Antepartum (SAP)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.1

34133-9 Synthèse d'épisode de soins urn:asip:ci-sis:sap:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.2

15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:snm:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.3

15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:snme:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse suites de couches Mère (SCM)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.4

15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:scm:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse suites de couches Enfant (SCE)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.5

15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:sce:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Tableau 3 – Modèles (« templates ») de documents OBP

Standards

Standard : Le modèle de document de ce volet est conforme au standard CDA R2 spécifié par (10)

ainsi qu’aux contraintes françaises d’implémentation de ce standard spécifiées par (1).

Terminologies

1. Pathologies

Les éléments de pathologie sont codés à partir des nomenclatures internationales SNOMED 3.5 VF et CIM-10

2. Actes médicaux



Les actes médicaux réalisés sont codés à partir de la classification CCAM.

La prise en compte des actes de biologie et de leur codification sortent du périmètre de ce volet, l'intégration des éléments de biologie faisant partie d'une éventuelle version ulté-rieure.

3. Médicaments

Le codage des médicaments se fait à partir des nomenclatures CIS (Code Identifiant de Spé-cialité) et CIP (Code Identifiant de Présentation).

La compatibilité de ces deux nomenclatures avec les bases de médicaments éventuellement utilisées par les LPS des médecins est assurée dans la majorité des cas. Les bases de données principalement utilisées en France3 , signataires de la charte de qualité des bases de données sur les médicaments de la HAS (17), intégrent ces deux nomenclatures comme composants de leur fiche médicament.

Les terminologies internationales utilisées dans ce volet ont été utilisées comme base de codage à

chaque fois qu'il était possible de le faire. Un domaine de vocabulaire spécifique, TA_OBS, créé par

l'ASIP Santé, répertorie les éléments de terminologie n’existant pas dans celles-ci.

Profils IHE : Le modèle OBP s'appuie sur les profils de contenus spécifiés au plan international par le domaine IHE PCC (3; 2).

Volet Modèle de contenu CDA : ce volet du CI-SIS (16) spécifie l'ensemble des entrées utilisées dans le modèle OBP. Il constitue la référence principale de ce volet.

Les spécifications du modèle OBP sont établies en fonction de ce document et ne présentent que les contraintes spécifiques apportées par la définition du modèle métier de l'obstétrique et de la périna-talité.

Elles ne reprennent pas, sauf si une clarification s'avère nécessaire, les définitions établies dans le document Modèles de Contenu CDA.

Cardinalité et nullflavor : la présence d'un certain nombre d'éléments est requise, contrainte rendue nécessaire soit par les spécifications du standard CDA (18), soit par celles du CI-SIS pour les besoins de la gestion des documents dans le cadre specifique du DMP (19).

Rappelons que cette contrainte ne signifie pas que le contenu de ces éléments soit nécessairement renseigné. En effet, dans le cas où l'information est indisponible, l'utilisation de l'attribut nullfla-vor permet de l'indiquer et d'en préciser la raison, comme expliqué en section §3.5.3.1 de (1).

Par exemple, au moins un numéro de téléphone est requis pour le patient (cardinalité [1..*]) mais ce dernier peut ne pas l'avoir en mémoire au moment de la réalisation du document. On écrira dans ce cas:

<telecom nullflavor='NAV'>

L'utilisation de la valeur nullflavor est autorisée pour tous les éléments dont la présence est re-quise et dont la valeur n'est pas fixée, sauf dans les cas où elle est explicitement interdite -- pour la liste des nullflavor interdits, voir (1) auquel cas obligation est faite de renseigner le contenu de l'élément.

3 Banque Claude Bernard, Vidal, Thesorimed et Thériaque

3.2 Structuration de l'en-tête CDA

La structure de l'en-tête de ce volet de contenu clinique est conforme aux contraintes et défini-

tions présentées dans le Volet Structuration Minimale du CI-SIS (1) et précise le cas échéant

l'ajout de contraintes spécifiques à ce volet.

3.2.1 Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet

OBP (templateId) Chaque document créé à partir d'un des modèles décrits dans le volet OBP doit déclarer sa con-

formité à celui-ci, déclaration qui vient s'ajouter aux déclarations générales de conformité de

l'en-tête (1).

Par exemple, pour la déclaration de conformité au modèle SAP :



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.1'/>

Exemple 1 - Déclaration de conformité au template SAP

Voir le Tableau 3 pour les valeurs des éléments templateId identifiant les modèles décrits dans

le volet OBP.

3.2.2 Type de document (code) Cet élément obligatoire désigne le type de document et répond à la classification des catégories

de documents mis en partage dans le cadre du DMP, telle qu'elle est définie dans la Matrice

d'Habilitation des Professionnels de Santé en Lecture (12).

Par exemple, pour un document conforme au modèle SAP :

<code code='34133-9'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

codeSystemName='LOINC'

displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>

Exemple 2 - Déclaration du type de document

Voir le Tableau 3 pour les valeurs des éléments code classant les modèles décrits dans le volet

OBP.

3.2.3 Identifiant du document

Cet identifiant unique du document est formaté conformément à la spécification de (1).

3.2.4 Titre du document (title)

Le titre du document, obligatoire, est le nom du modèle de document utilisé (voir Tableau 3).

Par exemple, pour un document utilisant le modèle SAP :

<title>Synthèse Antepartum (SAP)<title/>

Exemple 3 - Déclaration du type de document

3.2.5 Identification du Patient (PatientRole)

L'identification et les coordonnées du patient sont définies dans l'élément de l'en-tête patientRole

présenté dans (1) Paragraphe « recordTarget –Patient concerné par le document », repris ici sans

modification.

Rappelons que plusieurs identifiants peuvent être utilisés pour identifier un patient. La seule occurrence obligatoire est celle portant l'INS du patient dans le cas où le document est des-tiné au partage comme c'est le cas pour le DMP (voir (1) pour plus de détails sur l'INS). Dans le cadre de ce volet, plusieurs autres instanciations de cet élément peuvent être créées pour y faire figurer des identifiants de portée locale -- comme l'IPP, attribués par les SI producteurs de don-nées.

<recordTarget>

<patientRole>

<id extension='1234567890112345678901' root='1.2.250.1.213.1.4.2'/>

<addr use='H'>

<houseNumber>24</houseNumber>

<streetNameType>Avenue</streetNameType>

<streetName>de Breteuil</streetName>

<postalCode>75007</postalCode>

<city>Paris</city>

<additionalLocator>Escalier A</additionalLocator>


<city>PARIS</city>

</addr>

<telecom value='tel:0686970800' use='MC'/>

<telecom value='tel:0186940900' use='H'/>

<patient classCode='PSN'>

<name>

<given>Alice</given>

<family qualifier='BR'>DECOURCY</family>

</name>

<administrativeGenderCode code='F'/>

<birthTime value='19760318'/>

<birthplace>

<place>

<addr>

<city>Paris</city>


</addr>

</place>

</birthplace>

</patient>

</patientRole>

</recordTarget>

Exemple 4 – Identification et coordonnées du patient dans l'élément patientRole

3.2.6 Auteur du document (author)

L'élément obligatoire et répétable author désigne le PS ayant contribué à la rédaction du docu-ment. Les règles d'implémentation de l'élément author sont exposées en détail dans (1), para-graphe author – Participation d’un auteur au document, et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.

L'auteur d'un document OBP est nécessairement un professionnel de santé.

<author>

<time value='20120328111700+0100'/>

<assignedAuthor>



<id root='1.2.250.1.71.4.2.1'

extension='801234567897'

assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>

<code code='G15_10/SM20'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName='RPPS'

displayName='Médecin – Gynécologie-obstétrique (SM)'/>

<addr nullFlavor='NASK'/>

<telecom nullFlavor='NASK'/>

<assignedPerson>

<name>

<prefix>DR</prefix>

<given>Jacques</given>

<family>BIDEAULT</family>

</name>

</assignedPerson>

</assignedAuthor>

</author>

Exemple 5 – Identification de l'auteur du document

3.2.7 Organisation chargée de la conservation du document (custodian)

L'élément obligatoire custodian décrit l'organisation chargée de la conservation du document,

c'est-à-dire de garder physiquement le document qui lui est confié tout en garantissant son cycle de

vie. Les règles d'implémentation de l'élément custodian sont exposées en détail dans (1), para-

graphe custodian – Organisation chargée de la conservation du document sont reprises sans modifi-

cation dans la cadre de ce volet.

<custodian>

<assignedCustodian>

<representedCustodianOrganization>

<id root='1.2.250.1.71.4.2.2'

extension='1120456789'


<name>Centre Médical du Belvédère</name>

<telecom value='tel:0442515151' use='WP'/>

<addr>


<streetNameType>rue</streetNameType>

<streetName>Belvédère</streetName>


<city>Boulogne-Billancourt</city>

</addr>

</representedCustodianOrganization>

</assignedCustodian>

</custodian>

Exemple 6 – Identification de l'organisation chargée de la conservation du document

3.2.8 Responsable / signataire légal (legalAuthenticator)

L'élément obligatoire legalAuthenticator représente le responsable du document : le PS qui

prend la responsabilité du contenu et dans le cas où la signature électronique est mise en œuvre, en

est le signataire légal. Les règles d'implémentation de l'élément legalAuthenticator sont expo-

sées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.

<legalAuthenticator>

<time value='20080929094914.827-0100'/>

<signatureCode code='S'/>

<assignedEntity>



<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'


<code code='G15_10/SM20'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName='RPPS'

displayName='Médecin – Gynécologie-obstétrique (SM)'/>

<addr nullFlavor='NASK'/>

<telecom nullFlavor='NASK'/>

<assignedPerson>

<name>

<prefix>DR</prefix>



</name>

</assignedPerson>

</assignedEntity>

</legalAuthenticator>

Exemple 7 – Identification du signataire du document

3.2.9 Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant)

Le médecin traitant est un élément obligatoire des modèles OBP.

Dans le cas où la parturiente n'a pas de médecin traitant, un élément nullFlavor='NAV' (ou toute autre valeur de l'élément nullFlavor expliquant cette absence) exprimera cette information de manière explicite :



<participant typeCode="INF">

<functionCode code="PCP"/>

<associatedEntity classCode="PROV" nullFlavor="NAV"/>

</participant>

Exemple 8 – Absence de médecin traitant

L'identification et les coordonnées du médecin traitant sont définies dans l'élément de l'en-tête participant dont la structuration définie dans (1) est reprise sans modification dans le cadre de ce volet.

Ses contraintes sont :

C1. L'attribut typeCode de l'élément participant prend la valeur typeCode='INF' s'il s'agit du médecin traitant et typeCode='CON' s'il s'agit d'un correspondant.

C2. Les attributs de l'élément functionCode sont fixés aux valeurs suivantes : - @code='PCP'

- @displayName='Médecin Traitant'

- @codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88'

Ou dans le cas d'un correspondant :

- @code='CORRE'

- @displayName='Médecin Correspondant'

- @codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.280'

D'autres PS peuvent apparaître en fonction de la période couverte par le document, notam-ment pour la période travail/accouchement, où sont identifiés anesthésistes, pédiatres, sages-femmes, etc. Ces éléments seront précisés plus loin dans les chapitres correspondants.

C3. L'adresse de télécomunication telecom est obligatoire et a une cardinalité [1..*] <participant typeCode='INF'>

<functionCode code='PCP'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88'

displayName='Médecin Traitant'/>



<associatedEntity classCode='PROV'>

<id root='1.2.250.1.71.4.2.1'

extension='801234567897'


<addr>



<streetName>Petit Pont</streetName>


<city>Paris</city>

</addr>

<telecom value='tel:0147150000' use='WP'/>

<associatedPerson>

<name>

<prefix>DR</prefix>

<given>Charles</given>

<family>RICA</family>

</name>

</associatedPerson>

</associatedEntity>

</participant>

Exemple 9 – Identification et coordonnées du médecin traitant à partir d'un élément participant

3.2.10 Acte documenté par le document OBP (documentationOf)

documentationOf est un élément obligatoire et répétable représentant le ou les actes principaux documentés par le document.

Les règles d'implémentation de l'élément documentationOf sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.

Contraintes :

C1. les attributs de l'élément documentationOf/serviceEvent/Code prennent selon le cas les valeurs suivantes pour coder l'acte principal décrit par le document :

SAP SNM/SNE SCM/SCE

code 57055-6 57057-2 63893-2

displayName Synthèse antepartum Synthèse du travail

et de l'accouchement

Suites de couches

codeSystem 2.16.840.1.113883.6.1 2.16.840.1.113883.6.1 2.16.840.1.113883.6.1

codeSystemName LOINC LOINC LOINC

C2. l'élément representedOrganization, qui identifie le lieu d'exercice du PS est une infor-

mation le plus souvent redondante avec representedCustodianOrganization, mais qui

est rendue ici obligatoire.

<documentationOf>

<serviceEvent>

<code code='34117-2' displayName='Historique et clinique' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

codeSystemName='LOINC'/>

<effectiveTime><low value='20120328111700+0100'/></effectiveTime>

<performer typeCode='PRF'>

<assignedEntity>



<assignedPerson>

<name>



</name>

</assignedPerson>



<representedOrganization>



<name>Centre de soins du Belvédère</name>

<telecom nullFlavor='NAV'/>

<addr>



<streetName>Belvédère</streetName>


<city>Boulogne-Billancourt</city>

</addr>

</representedOrganization>

</assignedEntity>

</performer>

</serviceEvent>

</documentationOf>

Exemple 10 – Acte documenté par le document

3.2.11 Contexte de la prise en charge (componentOf)

L'élément componentOf obligatoire relie le volet à la prise en charge du patient par un PS ou par un établissement, dans le contexte de laquelle ce document a été produit. Les règles d'implémenta-



tion de l'élément componentOf sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.

<componentOf>

<encompassingEncounter>

<code codeSystem='EXTERNE' displayName='acte et consultation externe (établissement)'/>

<effectiveTime>

<high value='20120328111700+0100'/>

</effectiveTime>

<location>

<healthCareFacility>

<code code='SA04' displayName='Etablissement Privé Non PSPH'

codeSystem='1.2.250.1.71.4.2.4' codeSystemName='SA04'> </code>

</healthCareFacility>

</location>

</encompassingEncounter>

</componentOf>

Exemple 11 – Précisions sur les circonstances de la prise en charge



3.3 Modèle de document Synthèse antepartum (SAP) Ce modèle de document traite des événements survenant lors de la grossesse actuelle dans la pé-

riode s'étendant de la déclaration de grossesse jusqu'au début du travail, mais également d'éléments

d'information concernant la patiente indispensables pour la prise en charge de la grossesse actuelle.

Il comporte les sections suivantes:

Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux, transfusionnels

Consommation de produits toxiques

Contexte psychologique et/ou social

Caractéristiques en début de grossesse

Surveillance de la grossesse

Pathologie de la grossesse actuelle

Thérapeutique maternelles durant la grossesse actuelle

Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

Thérapeutiques fœtales

3.3.1 Spécifications métier du modèle SAP

3.3.1.1 Allergies, effets adverses et intolérances aux médicaments

Cette section reprendra les allergies de la mère, ou l'on précisera si elles sont dues à un agent médi-

camenteux, environnemental ou alimentaire.

On indiquera quelles sont les manifestations de l'allergie, et le cas échéant s'il s'agit d'une allergie

avérée de quelle allergie il s'agit. Par exemple pour une allergie médicamenteuse :

Type: allergie à un agent pharmaceutique

Manifestations: éruption cutanée

Objet: allergie à la pénicilline

D'autres éléments optionnels pourront venir documenter cette allergie comme préciser la gravité de

l'allergie, sa fréquence ou son statut.

3.3.1.2 Antécédents

Les antécédents renseignent sur la pathologie médicale, chirurgicale et gynécologique passée de la

patiente, ainsi que ses antécédents obstétricaux.

Les transfusions éventuelles de produits sanguins seront également relevées dans ce chapitre.

Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs

0 Antécédents médicaux 0..* CD CIM-10

0 Antécédents chirurgicaux 0..* CD CIM-10

0 Antécédents transfusionnels 1..1 BL

0 Antécédents familiaux (mère) 0..* CD CIM-10

0 Antécédents familiaux (père biologique) 0..* CD CIM-10

0 Antécédents gynécologiques 0..* CD CIM-10

0 Antécédents obstétricaux




1 Nombre de grossesses antérieures 1..1 INT

1 Grossesse antérieure 0..*

1 Numéro de la grossesse antérieure4 0..*

2 Année5 1..1 TS

2 Issue de la grossesse 1..1 CD Môle

GEU

Avortement spontané

IVG

Accouchement

IMG<22 SA

IMG≥ 22 SA

2 Durée de la grossesse à son issue (SA révolues) 1..1 PQ SA

2 Pathologies en cours de grossesse 1..1 BL

3 Préciser 0..* CD CIM-10

2 État du périnée 1..1 CD Intact

Déchirure périnéale simple (1er

et 2ème

degré)

Episiotomie

Déchirure sphinctérienne (périnée

complet et compliqué = 3ème et 4ème

degré)

2 Hémorragie de la délivrance (>500ml) 1..1 BL

3 Nombre d'enfants 1..1 INT

4 Enfant 0..*

5 Rang 1..1 INT

5 Mode d'accouchement 1..1 CD Voie basse spontanée

Intervention voie basse

Césarienne pendant travail

Césarienne avant travail

5 Sexe 1..1 CD Masculin

Féminin

Indéterminé

5 Poids 1..1 PQ g

5 Etat 1..1 CD vivant

mort-né

né vivant et décédé<28 jours

né vivant et décédé ≥28 jours

5 Transfert ou mutation6

1..1 CD Pas de transfert/mutation

Immédiat

Différé

Tableau 4 – Antécédents

3.3.1.3 Consommation de produits toxiques en début de grossesse


0 Tabac 1..1 BL

0 Alcool 1..1 BL

4 Index permettant dedistinguer les rares cas de femmes ayant accouché deux fois dans la même année

5 Au minimum l'année. Il s'agit de l'année de l'issue de grossesse

6Définitions :

Transfert : Le patient est hospitalisé dans un établissement et déplacé dans un autre établissement (sens administratif du mot ' transfert ')

Mutation : Le patient est hospitalisé dans un service d'un établissement et déplacé dans un autre service du même établissement. Cette notion comprend :

la mutation intra-muros : mutation dans le même bâtiment ;

la mutation extra-muros : mutation dans un autre bâtiment




0 Cannabis 1..1 BL

0 Autres substances 1..1 BL

1 Nom de la ou des substances 0..1 ST

0 Commentaire 0..1 ST

Tableau 5 – Consommation de produits toxiques

3.3.1.4 Contexte psychologique et/ou social


0 Suivi psychosocial proposé 1..1 BL

Tableau 6 – Contexte psychologique et/ou social

3.3.1.5 Caractéristiques en début de grossesse


0 Poids 1..1 PQ kg

0 Taille 1..1 PQ cm

0 IMC 1..1 PQ kg.m-2

0 Groupe Rhésus 1..1 CD

Tableau 7 – Signes Vitaux en début de grossesse

3.3.1.6 Surveillance de la grossesse


0 Nombre d'hospitalisations au cours de la grossesse 1..1 INT

0 Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal 1..1 BL

0 Préparation à la naissance 1..1 BL


Tableau 8 – Surveillance de la grossesse actuelle

3.3.1.7 Pathologies de la grossesse actuelle


0 Pathologies maternelles 1..1 BL

1 Métrorragies 2-3e trimestre 1..1 BL

1 Menace d'accouchement prématuré hospitalisée 1..1 BL

1 Rupture prématurée des membranes (< 37 SA) 1..1 BL

1 Hypertension artérielle (>=14/9)

1..1 CD HTA gravidique (sans protéinurie)

HTA chronique isolée

Prééclampsie

HTA préexistante avec prééclampsie

surajoutée

- Pas d’HTA

1 Diabète

0..1 CD Diabète sans précision

Diabète préexistant ID

Diabète préexistant NID

Pas de diabète

Diabète gestationnel ID

Diabète gestationnel NID




1 Infection urinaire (≥105 germes/ml) 0..1 CD Pyélonéphrite

Infection urinaire basse

Pas d'infection urinaire

1 Infection ou portage cervico-vaginale (par germe

pathogène)

0..1 CD Portage cervico-vaginale à streptocoque

B

Infection cervico-vaginale à d'autres

germes

Pas d'infection cervico-vaginale

2 Préciser 1..1 ST

1 Autres pathologies maternelles 0..* BL

2 Préciser 1..1 ST

Tableau 9 – Pathologies de la grossesse

3.3.1.8 Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle


0 Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle 0..1 BL

1 Préciser 1..1 ST

Tableau 10 – Thérapeutiques maternelles

3.3.1.9 Pathologies fœtales diagnostiquées in utero


0 Pathologie foetale 1..1 BL

1 Anomalie de croissance intra-utérine

1..1 CD

Retard de croissance

Macrosomie

Pas d'anomalie de croissance intra-

utérine

1 Anomalie constitutionnelle

0..* CD

Syndrome polymalformatif

Anomalie chromosomique

Pas d'anomalie constitutionnelle

Malformation isolée

Anomalie génique

2 Liste des anomalies constitutionnelles 0..* CD CIM-10

1 Fœtopathie infectieuse acquise 0..* CD CIM-10

1 Fœtopathies acquises 0..* CD CIM-10

1 Pathologie fœtale spécifique des grossesses multiples 1..1 BL

1 Commentaires sur les pathologies fœtales 0..1 ST

Tableau 11 – Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

3.3.1.10 Thérapeutiques fœtales


0 Thérapeutiques foetales 1..1 BL

1 Préciser 1..1 ST

Tableau 12 – Thérapeutiques foetales



3.3.2 Spécifications techniques du modèle SAP

Les spécifications du CI-SIS (1; 16) et du domaine IHE PCC en matière de contenu ainsi que les

règles de syntaxe préconisées pour la réalisation de documents au format CDA R2 HL7 (20) sont

les référentiels utilisés pour le présent document.

3.3.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SAP

Le Tableau 13 présente la structuration technique préconisée par l'ASIP Santé répondant à celle

définie par le CNGOF pour les besoins des professionnels de santé.

Structuration du volet SAP (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)

Allergies et effets indésirables Allergies de la mère

Pathologie active Pathologies de la grossesse actuelle

Antécédents médicaux Antécédents médicaux Antécédents gynécologiques

Antécédents chirurgicaux Antécédents chirurgicaux

Antécédents obstétricaux Antécédents obstétricaux

Antécédents transfusionnels Antécédents transfusionnels

Habitus, mode de vie Consommation de produits toxiques en début de grossesse Contexte psychologique et/ou social

Antécédents familiaux Antécédents familiaux (mère) Antécédents familiaux (père biologique)

Immunohématologie Groupe Rhésus

Surveillance de la grossesse Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

Éducation et consentement du patient Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal Préparation à la naissance

Signes Vitaux Caractéristiques en début de grossesse

Médications Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle Thérapeutiques fœtales

Statut du document Statut du document

Tableau 13 - Structuration des sections dans le volet SAP

3.3.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SAP

Les sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SAP dans le format de document

CDA sont présentées dans le Tableau 14.

La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités de la section.

La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section.

Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.

La colonne Entrées liste les modèles d’entrées présentes dans la section et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.



Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées

Section Allergies et effets indésirables Allergies médicamenteuses, alimentaires, environnementales et intolérances médicamenteuses dont souffre la parturiente [0..1]

Allergies and Other Adverse Reactions 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13

Modèle parent : CCD 3.8 Allergies 2.16.840.1.113883.10.20.1.2

48765-2 Allergies, effets in-désirables, alertes

Allergies and Intolerances Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3

Section Pathologies actives Décrit la liste des pathologies de la grossesse actuelle, mater-nelles ou fœtales. [0..1]

Active Problems 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

Modèle parent : CCD 3.5 Active Problems 2.16.840.1.113883.10.20.1.11

11450-4 Liste des problèmes actifs

Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Section Antécédents médicaux Décrit les pathologies passées de la parturiente, pouvant avoir une incidence sur le déroulement du travail, de l'accouchement et du postpartum. Les antécédents gynécologiques sont pris en charge dans cette section.

[0..1]

History of Past Illness 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8

11348-0 Historique des mala-dies

Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Section Antécédents chirurgicaux Interventions passées réalisées sur la parturiente. Une référence interne peut relier l'acte chirurgical réalisé à la cause l'ayant motivé, si elle est présente, soit dans la section Pathologies actives, soit dans la section Antécédents médicaux.

[0..1]

Coded list of surgeries 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12

Modèle parent : PCC List of Surgeries 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11

47519-4 Historique des inter-ventions

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Section Antécédents obstétricaux Synthèse des grossesses précédentes.

[0..1]

Pregnancy History Section 2.16.840.1.113883.6.1

Pregnancy History organizer (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1) Pregnancy observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5)

Section Antécédents transfusionnels Synthèse des transfusions pratiquées sur la parturiente

[0..1] Transfusion History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12

56836-0 Historique des transfu-sions

Pas d'entrée

Section habitus, mode de vie Facteurs pouvant influer sur la santé du patient dus au mode de vie (alcool, tabac, obésité) ou aux antécédents familiaux

[0..1]

Coded Social History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1

Modèle parent : Social History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 Modèle grand-parent : CCD 3.7 Social History 2.16.840.1.113883.10.20.1.15

29762-2 Historique social

Social History Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4

Section Antécédents familiaux Antécédents familiaux pouvant influer sur l'état de santé du patient [0..1]

Coded Family Medical History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15

Modèle parent : Family Medical History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14

10157-6 Historique des pathol-ogies familiales

Family history organizer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15

http://wiki.ihe.net/index.php?title=2.16.840.1.113883.10.20.1.11&action=edit&redlink=1




Section Immunohématologie Cette section contient les examens immunohématologiques pratiqués sur la parturiente et dans le cadre spécifique de SAP son groupe sanguin.

[1..1]

Laboratory Specialty Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

18717-9 Immunohématologie

Laboratory Report Data Processing Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1

Section Surveillance de la grossesse Batterie d'examens realisés durant la grossesse permettant la surveillance de son déroulement [1..1]

Coded Antenatal Testing and Surveillance Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1

Modèle parent: Antenatal Testing and Surveillance Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5

57078-8 Surveillance et tests anténataux

Antenatal Testing and Surveillance Battery 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.3.10

Section Education et Consentement du patient Décrit la démarche éducative entreprise par la parturiente lors de sa grossesse

Coded Patient Education and Consents Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39

Modèle parent ; Patient Education and Consents Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38

34895-3 Education du patient

procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Section Signes Vitaux Résultats de l'examen physique de la parturiente.

[1..1]

Coded Vital Signs 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2

Modèle parent: Vital Signs 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25

8716-3 Signes vitaux

Vital Signs Organizer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1

Section Médicaments Administrés Liste des principales prises médicamenteuses lors de la gros-sesse [0..1]

Medications Administered 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21

10160-0 Historique de la prise médicamenteuse

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document. [1..1]

Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33

33557-0 Etat de Complétion

Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

Tableau 14 - Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SAP

ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14


<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>

<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.1'/>

<id root=' ' extension=' '/>

<code code='34133-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'


<title>Synthèse antepartum</title>

<effectiveTime value='20120706012005'/>

<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />

<languageCode code='fr-FR'/>

:

<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.6.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12 '/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>*



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 12 - Structuration générale d'un document SAP

3.3.2.2.1 Section Allergies et effets indésirables

Cette section rassemble les données cliniques concernant les allergies et les réactions adverses aux-quelles est sujet le patient. L'allergie/réaction est identifiée à partir d'un élément de type act qui précise son type (allergie/réaction due à un agent pharmaceutique, environnemental ou alimen-taire).

Cette information est portée par une entrée utilisant le modèle Allergy and Intolerance Con-cern (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3), décrit dans (16) auquel on se réfèrera.

Le volet SAP ne comporte pas de contrainte spécifique sur ce modèle d'entrée.

Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [0..1] Section Allergies et effets indésirables

1 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.2'/>

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:

code='48765-2'

displayName='Allergies, effets indésirables, et

alertes'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Allergies et effets indésirables'

1 text [1..1] Partie narrative de la section

1 entry [1..*] Entrée Allergy and Intolerance Concern

Tableau 15 - Structuration des données de la section Allergies et effets indésirables

<component>

<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.2'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/>

<code code='48765-2' displayName=' Allergies, effets indésirables, alertes'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>

<title>Allergies, Intolérances médicamenteuses, Effets indésirables</title>

<text>Partie narrative de la section</text>



<entry>

<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3'/>

:

</act>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 12 – Structuration de la section Allergie et effets indésirables

3.3.2.2.2 Section Pathologie Active

Cette section décrit les événements pathologiques survenus durant la grossesse décrite par le docu-

ment (grossesse actuelle).

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Problem Concern entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2), décrit dans (16) auquel on se réfèrera.

Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 16.

Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [1..1] Section Active Problem

1 templateId [2..2] déclaration de conformité

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>

1 code [1..1]


code='11450-4'

displayName='Liste des problèmes actifs'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies au cours de la gros-sesse actuelle'


1 entry [1..1]

C1. Cette section ne comporte qu'une seule entrée, de type problem concern entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2)

qui détermine s'il existe ou non une pathologie maternelle pendant

la période de grossesse.

2 act [1..1]

Signification des valeurs de l'attribut negationInd :

negationInd='false' indique la présence de pathologie(s)

maternelle(s) survenues pendant la grossesse

negationInd='true' indique l'absence de pathologie mater-

nelle durant la grossesse.

Cette disposition spécifique permet de s'assurer explicitement que la

présence/absence de l'élément de pathologie décrit a bien été vérifiée.

3 entryRelationship [7..*]

Relation permettant d'établir la liste des pathologies maternelles obser-

vées au cours de la grossesse.

C2. Les valeurs affectées à ses attributs sont les suivantes :

typeCode='SUBJ'

inversionInd='false'

C3. Il y a au minimum 7 occurrences de cet élément dans la section.

Celles-ci sont les problèmes principalement identifiés comme pou-

vant survenir lors d'une grossesse, et auxquelles sera apportée une

réponse négative ou positive. D'autres occurrences pourront s'ajou-

ter à celles-ci pour décrire le cas échéant d'autres pathologies.




4 observation [1..1]

Elément problem entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5),

permettant de précider la nature de la pathologie identifiée.

Les caractéristiques de ce modèle spécifié dans (16) sont reprises sans

modification à l'exception d'une contrainte sur l'élément value, qui

prendra des valeurs spécifiques :

C4. L'élément value prendra pour chacune des occurrences de l'élé-

ment problem entry les valeurs indiquées dans le Tableau 17

(colonne observation/value).

5 entryRelationship [0..1]

C5. Dans le cas où la nature d'une observation est précisée, cette

précision se fait à partir d'un nouvel élément problem entry,

lié à l'entrée par un lien entryRelationship d'attributs

typeCode='CAUS'

inversionInd='true'

Les attributs de l'élément code de ce nouvel élément sont fixés aux valeurs suivantes :

displayName ='Diagnostic'

code ='G-1009'

codeSystemName='SNOMED 3.5'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'

Les attributs de l'élément value de cet élément prend ses va-

leurs dans des vocabulaires qui sont précisés dans le Tableau 17

(colonne observation/value/entryRelationship/value)

Tableau 16 - Structuration des données de la section Pathologie Active

card. observation/value observation/value/entryRelationship/observation/value

[1..1]

Metrorragiesdu 2ème- 3ème trimestre o code='OBS_016' o displayName='Métrorragies 2-3e trimestre' o codeSystemName='TA_OBS' o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'

cf.Exemple 13

[1..1]

Menace d'accouchement prématuré o displayName ='Menace d'accouchement préma-

turé'

o code ='D8-12000' o codeSystemName='SNOMED 3.5' o codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'

cf.Exemple 13

[1..1]

Rupture prématurée des membranes o displayName='Rupture prématurée des mem-

branes (< 37 SA)'

o code='OBS_017' o codeSystemName='TA_OBS' o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'

cf.Exemple 13

[1..1]

HTA

o displayName ='Hypertension artérielle' o code ='D8-11000' o codeSystemName='SNOMED 3.5' o codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'

C6. La nature de l'hypertension est précisée à partir d'un élé-ment problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_HTAGravidique cf.Exemple 14

[1..1]

Diabète

o displayName ='Diabète' o code ='E14' o codeSystemName='CIM 10' o codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'

C7. La nature du diabète est précisée ici à partir d'un élément problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_DiabeteGrossesse cf.Exemple 14

[1..1]

Infection urinaire

o displayName ='Infection urinaire' o code ='D7-10030' o codeSystemName='SNOMED 3.5'

o codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'

C8. La nature de l'infection urinaire est précisée ici à partir d'un élément problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_InfectUrinaire cf.Exemple 14

card. observation/value observation/value/entryRelationship/observation/value

[1..1]

Infection cervico-vaginale

o displayName ='Infection cervico-

vaginale'

o code ='OBS_132' o codeSystemName='TA_OBS' o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'

C9. La nature de l'infection cervico-vaginale est précisée ici à partir d'un élément problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_InfectCervicoVaginale

Dans le cas où l'infection cervicovaginale est dûe à un autre germe que le streptocoque B, l'identité de celui-ci sera pré-cisée dans l'élément narratif <text> correspondant de la sec-tion. Cet élément sera référencé au niveau de l'entrée à l'aide du sous-élément <originalText> de l'élément <code> ( (16) - in éléments narratifs référencés dans les entrées) cf.Exemple 16

[0..1]

Autres pathologies

o @displayName='Autres pathologies mater-

nelles'

o @code='OBS_019' o @codeSystemName='TA_OBS' o @codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'

C10. La nature de la pathologie est précisée ici à partir d'un élément textuel, pointé à partir de l'observation par un élé-ment value/originalText/reference cf.Exemple 15

Tableau 17 -Valeurs des attributs des éléments value des entrées problem entry de la section active problem.

<section>

:

<entry>

<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>

<code nullFlavor='NA'/>

:

<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='true'>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>

<statusCode code='completed'/>

<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>

<value xsi:type='CD' code='OBS_016' displayName='Métrorragies 2-3e trimestre'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>

</observation>

</entryRelationship>


<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>

:

<value xsi:type='CD' code='D8-12000' displayName='Menace d'accouchement prématuré'


</observation>



<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='true'>

:

<value xsi:type='CD' code='OBS_017' displayName='Rupture prématurée des membranes'


</observation>


:

</act>

</entry>

</section>

Exemple 13 - Entrées 'Métrorragies 2-3éme trimestre', 'Menace d'accouchement prématurée' et 'Rupture prématurée des membranes' (sans précision sur l'observation) : l'élément negationInd='true' indique que celles-ci ont eu ou n'ont pas eu lieu.

<section>

:

<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>


: :

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>





<value xsi:type='CD' code='D8-11000' displayName='Hypertension artérielle'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'>

<entryRelationship typeCode='CAUS' inversionInd='false'>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>



<value xsi:type='CD' code='D8-11210' displayName='prééclampsie'




</value>

</observation>


</value>

</observation>






:

<value xsi:type='CD' code='E14' displayName='Diabète'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'>



:

<value xsi:type='CD' code='O24.0' displayName='Diabète préexistant ID'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'/>

</observation>


</value>

</observation>






:

<value xsi:type='CD' code='D7-10030' displayName='Infection urinaire'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'>



:

<value xsi:type='CD' code='D7-12600' displayName='pyélonéphrite'


</observation>


</value>

</observation>

</entryRelationship

:

</act>

</entry>

:

</section>

Exemple 14 - Entrée HTA, Diabète et Infection urinaire avec leur nature précisée.



<section>

:

<text>

:

<content ID='OBP_5'>épisode bronchitique aigu</content>

</text>

<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>


:



<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>





<value xsi:type='CD' code='OBS_019' displayName='Autres pathologies maternelles'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'>

<originalText><reference value='#OBP_5'/></originalText>

</value>

</observation>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 15 - Entrée 'Autre Pathologies Maternelles' avec précision textuelle. L'élément <reference> pointe vers une information textuelle de la section.

<section>

:

<text>

:

<content ID='OBP_4'>e.coli</content>

</text>

<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>


: :



<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>





<value xsi:type='CD' code='OBS_132' displayName='Infection cervico-vaginale'




<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>





<value xsi:type='CD' code='OBS_122'

displayName='Infection cervico-vaginale à d'autres germes'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'

<originalText><reference value='#OBP_4'/></originalText>

</value>

</observation>


</value>

</observation>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 16 - Entrée 'Infection cervico-vaginale' avec un micro-organisme autre que le strpto B : L'élément <reference> pointe vers une in-formation textuelle de la section.

3.3.2.2.3 Section Antécédents Médicaux

Cette section rassemble les pathologies médicales passées de la parturiente. Il s'agit d'épisodes réso-

lus, c'est-à-dire de maladies que l'on considère comme guéries.

Si une maladie est susceptible de présenter des épisodes de rechute, elle doit être classée dans la sec-

tion Pathologies actives, même si ces épisodes sont résolus.

Les antécédents gynécologiques en particulier sont décrits dans cette section.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Problem Concern entry, décrit dans

(16) auquel on se réfèrera.



0 section [0..1] Section History of Past Illness

1 templateId [1..1] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>

1 code [1..1]


code='11348-0'

displayName='Historique des maladies'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixée à 'Antécédents médicaux'


1 entry [1..1]

C1. Cette section ne comporte qu'une seule entrée, de type pro-

blem concern entry qui détermine si la parturiente présente

des antécédents médicaux et/ou gynécologiques.

2 act [1..1] Signification des valeurs de l'attribut negationInd :

negationInd='false' indique la présence d'antécédents

negationInd='true' indique l'absence d'antécédents

3 entryRelationship [0..*] Relation permettant d'établir la liste des antécédents médicaux et/ou

gynécologiques maternels


Elément problem entry, permettant de précider la nature de la

pathologie identifiée.

L'élément value utilise exclusivement la nomenclature CIM-10 pour le

codage des pathologies relevées pour la parturiente..

Tableau 18 - Structuration des données de la section Antécédents médicaux

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>

<code code='11348-0' displayName='Historique des maladies'


<title>Antécédents médicaux</title>


<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

:



</act>

</entry>

:

<section>

<component>

Exemple 17 - Structuration de la section Antécédents Médicaux

3.3.2.2.4 Section Antécédents Chirurgicaux

Cette section décrit les interventions chirurgicales passées de la parturiente.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle procedure entry, décrit dans (16) au-

quel on se réfèrera.

Le volet SAP ne comporte pas de contrainte spécifique sur ce modèle d'entrée.


0 section [0..1]


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>

1 code [1..1]


code=' 47519-4' displayName='Historique des interventions'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Antécédents chirurgicaux'


1 entry [1..*] Procedure entry

Tableau 19 - Structuration des données de la section Antécédents Chirurgicaux

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>

<id root='AD42F4F2-7EDE-4F13-B2BE-D4B0BCDC9730'/>

<code code='47519-4' displayName='HISTORY OF PROCEDURES'


<title>Antécédents Chirurgicaux</title>

<text>

:

</text>



<entry>

<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<id root='AADF4F54-5072-439A-A552-222A4078C378'/>

<code code='SURG' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode'/>



<entryRelationship typeCode='RSON'>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>

<code code='K35.9' displayName='Appendicite aiguë, sans précision'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'>

<originalText><reference value='#OBS_2'/></originalText>

</code>

</act>


</procedure>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 18 - Structuration de la section Antécédents Chirurgicaux

3.3.2.2.5 Section Antécédents Obstétricaux

Cette section détaille le déroulement des grossesses précédentes de la parturiente.

Cette information est portée par des entrées utilisant les modèles Pregnancy observation et

Pregnancy history organizer décrits dans (16) auxquels on se réfèrera.

Le modèle Pregnancy history organizer permet deux types de structurations possibles selon

qu'il s'agit de décrire les antécédents obstétricaux de la mère ou bien les éléments se rapportant à un

fœtus. Le modèle SAP utilise ces deux possibilités :

1. Le modèle Pregnancy history organizer composé d'éléments utilisant le modèle Pre-

gnancy observation est utilisé pour décrire les antécédents obstétricaux de la mère

(cf.Exemple 21)

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>

<code code='10162-6' displayName='Historique des grossesses'


<title>Historique des grossesses</title>

<text/>

<entry>

<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>

:



<component>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=''>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>

:

</component>

:

</organizer>

</entry>

:

</section>

Exemple 19 – Structuration de la section Historique des grossesses : antécédents obstétricaux de la mère

2. Le modèle Pregnancy history organizer composé d'éléments utilisant le modèle Birth organizer, est utilisé pour décrire les événements de la grossesse et d'issue de grossesse pour un fœtus (cf.Exemple 22). Chaque instanciation Birth Organizer rassemble l'information concernant un fœtus donné.

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>

<code code='10162-6' displayName='Historique des grossesses'



<text/>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>

:

<component typeCode='COMP'>

<sequenceNumber value='1'/>





<component>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=''>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>

:

</component>

:

</organizer>

</component>

</organizer>

:

</entry>

</section>

Exemple 20 – Structuration de la section Historique des grossesses : éléments cliniques se référent au(x) fœtus




0 section [0..1] Pregnancy History Section

1 templateId [1..1] déclarations de conformité

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>

1 code [1..1]


code='10162-6'

displayName='Historique des grossesses'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Historique des grossesses'


1 entry [1..1] C1. une entrée obligatoire utilisant le modèle Pregnancy Obser-

vation indique le nombre de grossesses antérieures à la grossesse actuelle.


Pregnancy Observation

C2. Les attributs de l'élément code de cette entrée sont : code = 11640-0

displayName = Nombre de grossesses antérieures

codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.1

codeSystemName =LOINC

1 entry [0..*] L'entrée optionnelle et répétable utilisant le modèle Pregnancy

History Organizer (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1) rapporte les caractéristiques de chacune des grossesses de la parturiente.

2 organizer [1..1]

Pregnancy History Organizer

Cette structure peut avoir comme composant des éléments de type

Pregnancy Observation -- c'est le cas ci-après, ou bien des éléments de

type Birth Organizer, autre structure de type organizer

3 component [1..*] Evénement rapporté



Eléments de type Pregnancy Observation dont les attributs des

éléments code et value sont exposés dans le Tableau 23

1 entry [0..*] L'entrée optionnelle et répétable utilisant le modèle Birth Event

Organizer (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.2) rapporte les caracté-ristiques de chaque fœtus/nouveau-né issu d'une grossesse.

2 organizer [1..1]

Pregnancy History Organizer

Cette structure peut avoir comme composant des éléments de type

Pregnancy Observation, ou bien des éléments de type Birth Organizer,

autre structure de type organizer -- c'est le cas ci-après

3 component [1..*] Groupe d'informations correspondantes à un foetus/nouveau-né donné

4 sequenceNumber [1..1] Numéro d'ordre du foetus

4 organizer [1..*]

Birth Organizer

Les composants de l'organizer Pregnancy History Organizer

sont des entrées obligatoires et répétables utilisant le modèle Birth organizer, décrivant pour chacune d'entre elles l'issue d'une gros-sesse relative à un fœtus/nouveau-né.

Dans le cas d'une grossesse gemellaire, une nouvelle instanciation de cet élément sera créée

Les caractéristiques du modèle, sont décrites dans (16) et sont reprises dans SAP sans contrainte spécifique.




5 subject [1..1]

Elément permettant de rapporter les éléments de l'organizer à un en-

fant donné, et de préciser (voir la structuration de l'élément subject dans (16) :

Date de naissance du fœtus/nouveau-né

Sexe de l'enfant

5 component [1..*] Elément d'information sur le fœtus/nouveau-né

6 observation


Les attributs des éléments code et value sont exposés dans leTableau 21.

Tableau 20 - Structuration des données de la section Antécédents Obstétricaux

card code displayName codeSys-tem-Name

codeSystem value

0..*

OBS_041 Numéro de la

grossesse anté-

rieure

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

o xsi:type='INT'

o value est un nombre entier renseignant

le numéro de la grossesse antérieure

1..1

OBS_001 Issue de la gros-

sesse

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

o xsi:type='CD'

o Les attributs code, displayName, system,

systemName prennent leurs valeurs dans

le jeu de valeurs OBP_IssueGrossesse

Note: la date de l'issue de la grossesse est

contenue dans l'élément effectiveTime

de l'observation.

1..1

11884-4 Durée de la gros-

sesse à son issue

(SA révolues) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

o xsi:type='PQ'

o value est un nombre réel renseignant la

durée de la grossesse en semaines

d'aménorrhée révolues

o unit='SA'

1..*

XX-MCH184 Pathologies en

cours de grossesse

TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4.14

o xsi:type='CD'

o system='2.16.840.1.113883.6.3'

o systemName='CIM-10'

o Les attributs code et displayName pren-

nent leurs valeurs dans la nomenclature

CIM-10 pour la pathologie sélectionnée

par l'utilisateur.

1..1 11640-0 Parité LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

1..1

OBS_003 État du périnée

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

o xsi:type='CD'



le jeu de valeurs OBP_EtatPérinée

1..1 D8-34000 Hémorragie de la

délivrance SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12

o xsi:type='BL'

o value='true|false'

1..1

11638-4 Nombre d'enfants

LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

o xsi:type='INT'

o value est un nombre entier renseignant

le nombre de fœtus correspondant à la

grossesse

Tableau 21 -Cardinalités et identification des composants de l'élément Pregnancy Organizer relatifs aux antécédents obstétri-

caux de la mère et valeurs de leurs attributs code et value

card code displayName codeSys-temName

codeSystem value

1..1 XX-MCH219 Méthode d'ac-

couchement

TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4.1

o xsi:type='CD'



le jeu de valeurs

OBP_IssueAccouchement

1..1 8339-4 Poids à la nais-

sance

LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

o xsi:type='PQ'

o value est un nombre réel renseignant le

poids de l'enfant à la naissance en

grammes.

o unit='g'

1..1 OBS_004 Etat de l'enfant

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

o xsi:type='CD'



le jeu de valeurs OBP_EtatNaissance

1..1 XX-MCH029 Rang de nais-

sance TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4.14

o xsi:type='INT'

1..1 OBS_005 Transfert ou

mutation TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

o xsi:type='CD'



le jeu de valeurs OBP_TransfertMutation

Tableau 22 -Cardinalités des composants de l'élément Birth Organizer et valeurs de leurs attributs code et value

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>


displayName='Historique des grossesses'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'






<entry>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>

:

</entry>



<entry>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>

:



<component>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.2'/>

:


<component>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>

:

</component>

:

</component>

</entry>

<entry>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>

:



<component>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.2'/>

:


<component>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>

:

</component>

:

</component>

</entry>

:

</section>

Exemple 21 – Structuration générale de la section Historique des grossesses



3.3.2.2.6 Section Antécédents Transfusionnels

Cette section rassemble les tranfusions passées pratiquées sur la parturiente.

Cette section ne comporte pas d'entrées, se limitant à son bloc narratif.


0 section [0..1] PCC History of Blood Transfusion Section

1 templateId [1..1] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12'/>

1 code [1..1]


code='56836-0'

displayName='Historique des transfusions'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Antécédents transfusionnels'


Tableau 23 - Structuration des données de la section Antécédents Transfusionnels

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12'/>


displayName='Historique des transfusions

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


<title>Antécédents Transfusionnels</title>


</section>

</component>

Exemple 22 – Structuration de la section Historique des grossesses

3.3.2.2.7 Section Habitus, mode de vie

Cette sous-section rassemble les éléments du mode de vie pouvant avoir une incidence sur la santé du

patient, comme la consommation de produits toxiques ou l'existence d'un contexte psychologique

et/ou social significatif.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Social History Observation, décrit

dans (16), auquel on se réfèrera.



0 section [0..1] Section Coded Social History

1 templateId [2..2] Déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'/>

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément code prennent les valeurs suivantes:

@code='29762-2'

@displayName='Historique social'

@codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'

@codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Mode de vie'


1 entry [5..*] 5 instanciations au moins sont obligatoieres dans cette section, récapitu-

lant les éléments cliniques les plus importants dans le contexte SAP.

Social History Observation

Les attributs des éléments code de ces observations sont exposés dans le

Tableau 25 L'élément value de l'observation est de type booléen. Ses attributs pren-

nent donc les valeurs suivantes : o xsi:type='BL'

o value='true|false'

3 entryRelationship [0..1] Un élément de type Comment décrit dans (16) permet de lier un com-

mentaire à l'élément observé.

Tableau 24 - Structuration des données de la sous-section Habitus/mode de vie

code displayName codeSystemName codeSystem

XX-MCH181 Consommation tabagique et exposition TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4

XX-MCH177 Consommation d'alcool TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4

OBS_011 Consommation de Cannabis TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_012 Consommation d'autres produits toxiques TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_013 Suivi psychosocial proposé TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

Tableau 25 -ensemble se observations de la section Habitus, Mode de vie et valeurs des attributs de l'élément code

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'/>

<code code='29762-2' displayName='Historique social'


<title>Mode de vie</title>

<text>

Partie narrative de la section

</text>



<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/>

:

</observation>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 23 – Structuration de la sous-section Habitus/Mode de vie

3.3.2.2.8 Section Antécédents Familiaux

Cette section rassemble les antécédents familiaux pouvant influer sur l'état de santé de la parturiente.

Celles-ci peuvent provenir de l'ascendance paternelle ou maternelle.

L'entrée utilisée dans cette section est Family History Organizer, décrite dans (16).

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Social History Observation, décrit

0 section [0..1]


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>

1 code [1..1]


code='10157-6

displayName='Historique des pathologies familiales'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Antécédents familiaux'


1 entry [1..*]

Cette entrée consiste en un élément de type Family History Organizer

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15) dont les spécifications, décrites dans

(16), sont reprises ici sans contraintes spécifiques.

Il s'agit d'une structure permettant un groupement d'observations

concernant le membre de la famille.

Note : le lien de parenté (mère ou père biologique) est précisé à partir

du jeu de valeurs PersonalRelationshipRoleType

Tableau 26 - Structuration des données de la sous-section Antécédents familiaux

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>

<code code='10157-6' displayName='Historique des pathologies familiales'


<title>Antécédents Familiaux</title>




<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15'/>

:





<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3'/>

:

</observation>

</component>

:

</organizer>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 24 – Structuration de la sous-section Antécédents Familiaux

3.3.2.2.9 Section Immunohématologie

Cette section rassemble les résultats d'analyses d'immunohématogie effectuées durant la grossesse

ayant une importance pour la prise en charge de la parturiente.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Résultat d’élément d'examen de

biologie médicale, décrit dans (16), auquel on se réfèrera.

Dans le cadre de SAP, cette section comportera une entrée obligatoire figurant le groupe/Rhésus de la parturiente.




0 section [1..1] Laboratory Specialty Section

1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

1 code [1..1]


code='18717-9'

displayName='Immunohématologie'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 entry [1..*]

On ne prévoit dans le cadre de SAP qu'une seule entrée, obligatoire,

portant le résultat Groupe + Rhésus de la parturiente. L'entrée utilise le

modèle Laboratory Report Data Processing Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1), décrit dans (21)

2 templateId [1..1] Conformité au modèle Laboratory Report Data Processing

Entry <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>

2 act

[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:

classCode="ACT"

moodCode="EVN"

3 code


code='18717-9'

displayName='Immunohématologie'

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName='LOINC

3 statusCode [1..1] L'attribut code de cet élément est fixé à la valeur code='completed'

3 entryRelationship [1..*] Analyse réalisée + résultat. L'attribut typeCode de cet élément est fixé à

la valeur typeCode="COMP"


Dans le cadre de SAP, l'unique entrée concerne la détermination du

groupe/rhésus de la parturiente.

L'information est portée par un élément utilisant le modèle Résultat d’élément d'examen de biologie médicale

(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6), décrit dans (16), avec les contraintes

suivantes :

C1. Les attributs de l'élément <code> de cet élément prennent les

valeurs suivantes:

code='34530-6'

displayName='Groupe ABO+Rhésus panel'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


C2. Les attributs de l'élément <value> de cet élément prendront

leurs valeurs dans le jeu de valeurs GroupeRhesus

(1.2.250.1.213.1.1.4.271) C3. Le référencement d'un document attestant le groupe de la par-

turiente est possible à partir d'une entrée de type External

References (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) décrit

dans (16) et un lien entryRelationship d'attribut type-

Code='SPRT' reliant cette observation à un élément utilisant le

template external reference

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)

Tableau 27 - Structuration des données de la section Immunohématologie

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

<id root='5f11a8af-a003-4c16-bf30-15c629bbb9a8'/>

<code code='18717-9' displayName='Immunohématologie'


<title>Analyses Immunohématologiques</title>

<text>

<table border="1">

<thead>

<tr><th>Date du résultat</th><th>Objet</th><th>Résultat</th><th>Référence</th></tr>

</thead>

<tbody>

<tr><td>22/06/2011</td><td>Groupe ABO+Rhésus panel</td><td>

<content ID="sap0052">A Positif</content></td><td>

<content ID="sap0053"> 1.2.250.1.213.1.1.9/A7102400008_140</content></td></tr>

</tbody>

</table>

</text>

<entry typeCode="DRIV">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>

<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

<code code='18717-9' displayName='Immunohématologie'

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

<statusCode code="completed"/>

<entryRelationship typeCode="COMP">

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<code code="34530-6" displayName="Groupe ABO+Rhésus panel"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>


<effectiveTime value="20060321063000"/>

<value xsi:type="CE" code="OBS_263" displayName="A Positif"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>

<entryRelationship typeCode="SPRT">


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/>

<id root='1E2DF585-ACF2-4004-B179-3010A99DD158'/>

<code nullFlavor='NA' />

<text><reference value='#OBS_3'/></text>

<reference typeCode='REFR'>

<externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'>



<id root='1.2.250.1.213.1.1.9' extension='A7102400008_140'

assigningAuthorityName='ASIP SANTE'/>

<text><reference value='http://www.google.com'/></text>

</externalDocument>

</reference>

</act>


</observation>


</act>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 25 – Structuration de la section Immunohématologie

3.3.2.2.10 Section Surveillance de la grossesse

Cette section rapporte les pathologies foetales diagnostiquées in utero.

L'entrée utilisée dans cette section est antenatal testing and surveillance organizer, dé-crite dans (16), auquel on se réfèrera.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle simple observations, décrit dans

(16).



0 section [1..1] PCC Coded Antenatal Testing and Surveillance Section

1 templateId [2..2]

déclaration de conformité

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>

1 code [1..1]


code='57078-8'

displayName='Tests anténataux et surveillance'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies fœtales testées in

utero'





1 subject [1..1] Attribution de le section au fœtus (cf. encadré)

1 entry [1..1]

2 organizer [1..1]

classCode='BATTERY'

moodCode='EVN'

3 templateId [1..1] Conformité PCC Antenatal Testing and Surveillance Battery <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.3.10'/>

3 id [0..1] Identifiant de l'entrée

3 code [1..1]

code='XX-ANTENATALTESTINGBATTERY'

displayName='Batterie de tests anténataux et sur-

veillance'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


3 component [5..5]


Les composants de l'organizer sont des éléments utilisant le modèle

simple observations. Les valeurs des élements code et value de ces

dernières sont exposées dans le Tableau 29

3 component [0..1]

Commentaire sur les pathologies fœtales. Une pathologie fœtale non

identifiée par les éléments simple observations pourra y être relatée,

ainsi que le cas échéant des éléments d'information venant préciser

ces derniers.

L'attribut typeCode de cet élément est fixé à la valeur typeCode='COMP'

(cf.entrée Comment dans (16) pour les caractéristiques de cet élément)

Tableau 28 - Structuration des données de la section Test antenataux et surveillance codés




codeSystem value

1..1

OBS_020 Anomalie de

croissance intra-

utérine TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

o Les attributs de l'élément value pren-

nent leurs valeurs dans le jeu de valeurs

OBP_AnomalieCroissance

1..1 OBS_021 Anomalie consti-

tutionnelle TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

Les attributs de l'élément value prennent

leurs valeurs dans le jeu de valeurs

OBP_AnomalieConstitutionnelle

Dans le cas où plusieurs anomalies constitu-

tionelles sont observées (syndrome poly-

malformatif), celles-ci sont repertoriées

sous la forme d'éléments simple obser-

vations reliés à l'observation avec un lien

entryRelationship dont l'attribut type-

Code est fixé à typeCode='COMP'.

Les attributs de l'élément code de ces

éléments prennent les valeurs suivantes :

- code="ASSERTION"

- codeSys-

tem="2.16.840.1.113883.5.4"

Les attributs de l'élément value de ces

éléments prennent leurs valeurs dans dans

la classification CIM 10

(2.16.840.1.113883.6.3) (cf.Exemple

26)

1..* OBS_022 Fœtopathie infec-

tieuse acquise TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

L'élément value est fixé à la valeur

value xsi:'CD' nullFlavor="NA".

Dans le cas où une ou plusieurs foetopa-

thies infectieuses sont observées, celles-ci

sont repertoriées sous la forme d'éléments

simple observations reliés à l'observa-

tion avec un lien entryRelationship

dont l'attribut typeCode est fixé à type-

Code='COMP'.

Les attributs de l'élément code de ces


- code="ASSERTION"

- codeSys-

tem="2.16.840.1.113883.5.4"




(2.16.840.1.113883.6.3) (cf.Exemple

27)

1..* OBS_023 Fœtopathie ac-

quise TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289




(2.16.840.1.113883.6.3)




codeSystem value

1..1 OBS_024

Pathologie fœtale

spécifique des

grossesses mul-

tiples

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

o xsi:@type='BL'

o @value='true|false'

La pathologie fœtale peut être identifiée à

partir d'un élément commentaire qui peut

être ajouté à la section (cf. entrée Comment

dans (16))

1..1 OBS_274 Nombre de Fœtus TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289 o xsi:@type='INT'

1..1 OBS_275 Métrorragies du

premier trimestre TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

o xsi:@type='BL'


0..1 OBS_276

Modification d’un

traitement en

début de gros-

sesse

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

o xsi:@type='BL'


@value='true' a priori puisque la cardinalité

de l'observation la rend optionnelle. On

peut cependant vouloir signifier que tel

traitement n'a pas été modifié en donnant

la valeur 'false' à l'attribut @value.

L'objet de la modification si on veut le

préciser est un élément

code/originalText/reference qui

pointe vers la partie narrative de la section

qui en relate.

0..1 OBS_277

Autres patholo-

gies au cours de

la grossesse

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2

.289

o xsi:@type='BL'


Dans le cas où une ou plusieurs autres

pathologies sont observées au cours de la

grossesse, celles-ci sont repertoriées sous la

forme d'éléments simple observations

reliés à l'observation avec un lien entryRe-

lationship dont l'attribut typeCode est

fixé à typeCode='COMP'.

o Les attributs de l'élément code de ces


- code="ASSERTION"

- codeSys-

tem="2.16.840.1.113883.5.4"

o Les attributs de l'élément value de ces

éléments prennent leurs valeurs dans

dans la classification CIM 10

(2.16.840.1.113883.6.3)

o On pourra préciser (cf.Exemple 28) à

quel trimestre la pathologie est survenue

à partir d'un sous-élément quali-

fier/value de l'élément <value>. Le

jeu de valeurs correspondant est OBP_TrimestreGrossesse. Les at-

tributs de l'élément quali-

fier/name prendront les valeurs

suivantes :

- code="OBP_278"

- displayName="Période de la

grossesse"

- codeSys-

tem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

"

- codeSystemName="TA_OBS"

Tableau 29 -Cardinalités des observations de la section Test antenataux et surveillance et valeurs de leurs attributs code et value

<component>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>

<code code="OBS_021" displayName="Anomalie constitutionnelle"



<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>

<value xsi:type="CD" code="D4-00100" displayName="Syndrome polymalformatif"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"/>





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>


<effectiveTime nullFlavor="NA"/>

<value xsi:type="CD" code="Q39.0" displayName="Atrésie de l'œsophage, SAI"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10"/>

</observation>




<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>





<value xsi:type="CD" code="Q42.3" displayName="Imperforation anale"


</observation>


</observation>

</component>

Exemple 26 – Exemple de liste d'anomalies constitutionnelles



<component>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="OBS_022" displayName="Fœtopathie infectieuse acquise"



<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>

<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA"/>





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>





<value xsi:type="CD" code="POO.2"

displayName="Toxoplasmose acquis maternelle, affectant foetus ou nouveau-né"


</observation>


</observation>

</component>

Exemple 27 – Exemple de foetopathie infectieuse acquise

<component>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="OBS_277" displayName="Autres pathologies du premier trimestre"




<value xsi:type="BL" value="true"/>





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>





<value xsi:type="CD" code="O45.9" displayName="Décollement prématuré du placenta"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10">

<qualifier>

<name code="OBP_278" displayName="Période de la grossesse"


<value code="F-84020" displayName="deuxième trimestre de la grossesse"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"></value>

</qualifier>

</value>

</observation>


</observation>

</component>

Exemple 28 – Autres pathologies constatées en cours de grossesse + période

Note : Attribution d'éléments de documents CDA à la mère ou au fœtus /nouveau-né.

Tout acte décrit dans un modèle de document CDA se rapporte par défaut à la personne identifiée par

l'élément d'en-tête recordTarget/patientRole/patient.

Dans le cadre de ce volet cette règle est appliquée et ces actes se rapportent donc à la parturiente, qui est

la personne définie dans l'en-tête comme 'propriétaire' de toutes les données du document, en dehors des

éléments de la section Surveillance de la grossesse et des éléments de la section Médications

qui se rapportent au fœtus.

L'attribution d'éléments du document au fœtus se fait par l'intermédiaire d'un élément <subject>, qui,

placé au niveau d'une section (cf.Exemple 29) ou d'une entrée (cf.Exemple 33), assurera cette redirection.

La structuration de l'élément subject est la suivante :


0 subject [1..1] L'attribut typeCode de l’élément subject est fixé à la valeur type-Code='SBJ'

1 templateId [1..1] <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>

1 relatedSubject [1..1]

Type de relation avec l'élément recordTar-get/patientRole/patient

L'attribut classCode de l’élément relatedSubject est fixé à la valeur

classCode='PRS'(liens personnels)




2 code [0..1]

Codage de la relation : on utilise le jeu de valeurs d'HL7 roleCode

(2.16.840.1.113883.5.111) et dans le cadre de ce volet, les attributs de

cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :

code='CHILD'

displayName='Enfant'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111'

codeSystemName='roleCode'

2 name [0..1] Elément de type <PN> (cf. (1)) permettant d'identifier la personne

apparentée par son nom (dans le cas des nouveau-nés)

2 administrativeGenderCode [0..1]

Sexe de la personne identifiée par l'élément subject. Cet élément est

codé (M, F, U) en utilisant le vocabulaire HL7 AdministrativeGender

(2.16.840.1.113883.5.1) défini dans (1).

2 birthTime [0..1]

Date de naissance de la personne identifiée par subject. Cet élément

permet de distinguer les nouveaux-nés en cas de gémelité, après la

naissance.

Tableau 30 -Structuration de l'élément <subject>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>

<id root='5E8624BE-9266-48CF-8EC8-888670444275'/>

<code code='57078-8' displayName='Surveillance et tests anténataux'


<title>Surveillance prénatale</title>

<text>

:

</text>

<subject typeCode='SBJ'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>

<relatedSubject classCode='PRS'>

<subject>

<code code='CHILD' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111'

displayName='Enfant' codeSystemName='RoleCode'/>

<administrativeGenderCode code='F' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1'

displayName='Féminin'/>

</subject>

</relatedSubject>

</subject>

<entry>

:

<entry>

:

</section>

Exemple 29 – Attribution de la section Surveillance et test anténataux au fœtus

3.3.2.2.11 Section Éducation et consentement du patient

Cette section rassemble la démarche éducative entreprise par la parturiente durant sa grossesse à sa-

voir :

Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal

Préparation à la naissance

Dans le cadre du volet SAP, l'information est portée par des entrées utilisant le modèle Procedure Entry, décrit dans (16), auquel on se réfèrera.



0 section [1..1]




1 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'/>

1 code [1..1]


code='34895-3'

displayName='Note éducative'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Éducation'


1 entry [2..2]

Le référencement d'un document attestant le groupe de la parturiente

est possible à partir d'une entrée de type External References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) décrit dans (16).

C1. Deux instanciations de l'élément procedure sont obligatoirement

présentes, indiquent si la parturiente à entrepris une démarche

éducative sur sa grossesse.

2 procedure [2..2]

Procedure

C2. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure sont

fixés aux valeurs suivantes :

classCode='PROC'

moodCode='EVN'

C3. Un troisième attribut, negationInd porte l'information concer-

nant la position de la parturiente vis-à-vis de l'action identifiée par

l'entrée:

negationInd='true' signifie que l'action n'a pas été réalisée

negationInd=false signifie que l'action a été réalisée

La présence de la parturiente à deux types d'activité est obligatoirement

testée dans cette section (voir plus bas)

3 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

3 id [1..1] Identifiant de la procédure

3 code [1..1] Cet élément identifie l'objet de la procédure. Ses attributs prennent

leurs valeurs dans le Tableau 32

4 originalText [0..1] Commentaire à la procédure considérée

5 referenceValue [1..1] Pointeur sur la partie narrative de la section contenant le commentaire

3 statusCode [1..1] Attribut code fixé à la valeur code='completed'

3 effectiveTime [1..1] Date de l'information. Sil'information n'a pas eu lieu, cet élément aura

pour attribut nullFlavor='UNK'

Tableau 31 - Structuration des données de la section Éducation et Consentement du Patient


XX-MCH035 Préparation à la naissance TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4

OBS_009 Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

Tableau 32 -valeurs des attributs de l'élément code



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'/>

<id root='b70d20aa-0438-4092-ad2f-e376173c00d9'/>

<code code='34895-3' displayName='Education du patient' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


<title>Mesures</title>

<text>

<content ID='OBS_2'>Préparation à l'accouchement - Clinique de Bièvre</content>

<content ID='OBS_3'>Consultation auprès du centre de diagnostic prénatal des deux-sèvres</content>

</text>

<entry>

<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<id root='81b0636d-0687-461c-9773-cf8818aa943b'/>

<code code='OBS' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode'/>





<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>

<code code='XX-MCH035' displayName='Préparation à la naissance'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14' codeSystemName='TA_CS'>


:

</procedure>

</entry>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<id root='11561214-575d-44d7-b36f-e6ac60f21c60'/>

<code code='OBS' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode'/>





<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>

<code code='OBS_009'

displayName='Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal'



</code>

</act>


</procedure>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 30 – Structuration de la section Éducation et Consentement du Patient

3.3.2.2.12 Section Signes Vitaux

Cette section rassemble les données vitales (poids, taille et IMC) de la parturiente mesurées en début

de grossesse.

L'entrée utilisée dans cette section est un élément Vital Signs Organizer, décrite dans (16).

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle vital signs observation, décrit




0 section [0..1]

1 templateId [2..2]

déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2'/>

1 code [1..1]


code='8716-3'

displayName='Signes vitaux'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'





1 title [1..1] Titre de la section. Fixé à 'Caractéristiques en début de grossesse '


1 entry [1..*] Une seule entrée est obligatoire dasn le cadre de SAP, rassemblant les

données sur le poids, taille et IMC de la mère.

2 organizer Vital signs Organizer dont les spécifications, décrites dans (16), sont

reprises ici sans contraintes spécifiques.

3 component [3..3]

Trois composants sont obligatoirement présents dans l'organizer. Ces

composants portent sur :

o Poids (Mesuré)

o Taille (Mesurée)

o Index de masse corporelle (IMC)


Vital signs observation

Les attributs de l'élément code de cet éléments prennent les valeurs du

Tableau 34 pour chacune des 3 instanciations du composant.

Tableau 33 - Structuration des données de la section Signes Vitaux

code displayName codeSystemName codeSystem value

3141-9 Poids (Mesuré) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 xsi:type='PQ'

unit='Kg'

8302-2 Taille (mesurée) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 xsi:type='PQ'

unit='cm'

41909-3 Index de masse corporelle (IMC) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 xsi:type='PQ'

unit='kg/m2'


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>

<code code='10157-6' displayName='Historique des pathologies familiales'


<title>Antécédents Familiaux</title>


<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15'/>

:



<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3'/>

:

</observation>

</component>

:

</organizer>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 31 – Structuration de la sous-section Signes de Vie

3.3.2.2.13 Section Médicaments Administrées

Cette section décrit les médications prises par la parturiente ou le fœtus durant la période de gesta-

tion.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Medications, décrit dans (16), auquel on

se réfèrera.

0 section [0..1] Section Médications Administered

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>

1 code [1..1]


code='18610-6'

displayName='Médicaments Administrés'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Médicaments administrés pendant la grossesse'

1 entry [1..*]

Consiste en élément(s) de type medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7) dont les spécifications, décrites

dans (16), sont reprises ici sans contraintes spécifiques.

L'attribut moodCode de l'élément-fils substanceAdministration est fixée

à moodCode='EVN', le médicament, si on le mentionne, ayant été par

définition, administré.

Tableau 35 - Structuration de la section Médications

<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.32'/> <id root='e66eddb1-a7bd-4b5d-8420-1b6d4dd38522'/>

<code code='10160-0' displayName='Historique de la prise médicamenteuse'


<title>Médications</title>



<entry>

<substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>

:

</substanceAdministration>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 32 – Structuration de la section Médications

Comme il a été précisé plus haut (Note sur l'attribution d'éléments de documents CDA à la mère ou au fœtus /

nouveau-né §3.3.2.2.10) les entrées de cette section peuvent être attribués soit à la mère (attribution par

défaut), soit au nouveau-né.

Dans ce dernier cas, l'élement subject est utilisé pour réaliser l'affectation au(x) nouveau(x)-né(s).

<entry typeCode='DRIV'>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>

<id root='8609F763-4F75-4FB5-A1A3-A6A269D15F4A'/>


<subject typeCode='SBJ'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>

<relatedSubject classCode='PRS'>

<code code='CHILD' displayName='Enfant'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='RoleCode'/>

<subject>

<administrativeGenderCode code='F' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1'

displayName='Féminin'/>

<birthTime value='20080811183055'/>

</subject>

</relatedSubject>

</subject>

<consumable>

<manufacturedProduct>

:

Exemple 33 – Attribution d'une médication au nouveau-né



3.3.2.2.14 Section Statut du document

Cette section, décrite dans (16) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie,

depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthenticator) ainsi

que l'horodatage de la validation.

3.3.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SAP

La localisation dans le document CDA SAP des données métier de la période antepartum exprimées dans le

§3.3.1 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.

Donnée métier Localisation CDA

Allergies, effets adverses et intolérances aux

médicaments

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.13']/entry/act/entryRelationship[@typeCode='SUBJ']/observation/code/@code

Antécédents médicaux

Antécédents gynécologiques


1.5.3.1.3.8']/entry/act/entryRelationship[@typeCode='SUBJ']/observation/value/@code

Antécédents chirurgicaux /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.11']/entry/procedure/entryRelationship[@typeCode='RSON']/act/code/@code

Antécédents transfusionnels /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.9.12']/text

Antécédents familiaux (mère) /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.15']/entry/organizer[subject/relatedSubject/code/@code='MTH']/component/observation/value

/@code

Antécédents familiaux (père biologique) /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.15']/entry/organizer[subject/relatedSubject/code/@code='FTH']/component/observation/value/

@code

Antécédents obstétricaux /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry

Nombre de grossesses antérieures /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/observation[code/@code='11977-6']/value/@value

Numéro de la grossesse antérieure /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='OBS_041']/value/@value

Année /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/effectiveTime

Issue de la grossesse /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='OBS_001']/value/@code

Durée de la grossesse à son issue /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='11884-4']/value/@value

Pathologies en cours de grossesse /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[/templateId@root='1.3.6.1.4.1.1937

6.1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[/code@code='XX-MCH184]/@negationInd

Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='XX-MCH184']/value/@code

État du périnée /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='OBS_003']/value/@code

Hémorragie de la délivrance /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='D8-34000']/value/@value

Nombre d'enfants /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.


Enfant

Rang /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/sequenceNumber/@value

Mode d'accouchement /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='XX-

MCH219']/value/@code

Sexe /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/subject/relatedSubject/subject/administrativeGen

derCode/@code

Poids /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='8339-

4']/value/@value

Etat /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='OBS_004']/




value/@code

Transfert ou mutation


1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='OBS_005']/

value/@code

Consommation de produits toxiques en début de grossesse

Tabac /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='XX-MCH181']/value/@value

Alcool /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='XX-MCH177']/value/@value

Cannabis /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='OBS_011']/value/@value

Autres substances /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.


Nom de la ou des substances /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.

1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='OBS_012']/code/originalText/reference

Commentaire

Contexte psychologique et/ou social

Suivi psychosocial proposé /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.


Caractéristiques en début de grossesse

Poids /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.


Taille /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.


IMC /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.


Groupe Rhésus /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='34530-6']/value/@code

Référence Groupe Rhésus /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/act[templateId/@ root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4']/reference/externalDocument/id

Surveillance de la grossesse

Consultation auprès d'un centre de diagnostic

prénatal

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39']/entry[procedure/code/@code='XX-

MCH035']/procedure/@negationInd

Préparation à la naissance /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39']/entry[procedure/code/@code='OBS_009']/proced

ure/@negationInd

Commentaire /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39']/text/content/@ID=''

Pathologies de la grossesse actuelle

Pathologies maternelles /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/@negationInd

Métrorragies 2-3e trimestre /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='

OBS_016']/observation/@negationInd

Menace d'accouchement prématuré

hospitalisée

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@


D8-12000']/observation/@negationInd

Rupture prématurée des membranes




Hypertension artérielle







caractère



D8-11000']/observation/entryRelationship/observation/value/@code

Diabète



E14']/observation/@negationInd

caractère



E14']/observation/entryRelationship/observation/value/@code

Infection urinaire




caractère



D7-10030']/observation/entryRelationship/observation/value/@code

Infection ou portage cervico-vaginale




caractère



OBS_132']/observation/entryRelationship/observation/value/@code

Autres pathologies maternelles




Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/text/content/@ID=''

Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle

Thérapeutiques maternelles durant la grossesse

actuelle


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry/substanceAdministration

Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry/substanceAdministration/consumable/manufa

cturedProduct/manufacturedMaterial/code

Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

Anomalie de croissance intra-utérine


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/

@code='OBS_020']/value/@code

Anomalie constitutionnelle




Liste des anomalies constitutionnelles



@code='OBS_021']/entryRelationship/observation/code/@code

Fœtopathie infectieuse acquise



@code='OBS_022']/entryRelationship/observation/code/@code

Fœtopathies acquises




Pathologie fœtale spécifique des grossesses

multiples



@code='OBS_024']/value/@value

Commentaires sur les pathologies fœtales


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/act[code/@code='4

8767-8']/code/originalText/reference/@value



Thérapeutiques fœtales

Thérapeutiques foetales


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry[substanceAdministration/subject/relatedSubje

ct/code/@code='CHILD']/substanceAdministration

Préciser


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry/substanceAdministration[subject/relatedSubje

ct/code/@code='CHILD']/consumable/manufacturedProduct/manufacturedMaterial/code

Tableau 36 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SAP



3.4 Modèles de documents Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM)

et Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE) Les modèles de documents SNM et SNE couvrent la période du début du travail jusqu'au post-partum immé-

diat pour la mère et l'enfant. Il comporte les sections suivantes:

Document SNM :

Entrée en salle de naissance

Travail

Accouchement (mère)

Postpartum immédiat mère

Document SNE :

Accouchement (enfant)

Enfant en salle de naissance

3.4.1 Spécifications métier du modèle SNM

3.4.1.1 Entrée de la mère en salle de naissance


0 Lieu de l'accouchement 1..1 CD

maternité

domicile

autre lieu

1 Précision 0..1 ST

0 Âge gestationnel à l'accouchement 1..1 INT SA

Tableau 37 – Entrée en salle de naissance

3.4.1.2 Travail


0 Mode de début du travail 1..1 CD

Début de travail spontané

Début de travail provoqué

Césarienne

1 Commentaires 0..1 ST

0 Déclenchement 1..1 BL

1 Motifs du déclenchement 1..* CD

Grossesse prolongée

Rupture prématurée des membranes

Mort in utero

IMG

Sans indication médicale

Cause Maternelle

Cause Fœtale


0 Pathologie au cours du travail 1..1 BL

1 Liste pathologies 0..* CD CIM-10

Tableau 38 – Travail



3.4.1.3 Accouchement (Mère)


0 Anesthésie avant la naissance 1..1 BL

1 Type d'anesthésie ou d'analgésie 1..* CD

analgésie morphinique

analgésie inhalatoire

générale

loco-régionale

locale (infiltration tissulaire)

autre analgésie

1 Précision ST

1 Complications de l'anesthésie 1..1 BL

2 Liste des complications 0..* CD

hypotension

complications intéressant le système

nerveux central dues à l'anesthésie

au cours du travail et de l'accouche-

ment

Syndrome de Mendelson dû à anes-

thésie au cours du travail et de l'ac-

couchement

Autres complication pulmonaire de

l'anesthésie au cours du travailm et

de l'accouchement

complications cardiaques de l'anes-

thésie au cours du travail et de l'ac-

couchement

Réaction toxique à une anesthésie

locale au cours du travail et de l'ac-

couchement

Céphalée provoquée par une rachia-

nesthésie et une anesthésie épidurale

au cours du travail et de l'accouche-

ment

autre complication d'une rachianes-

thésie et une anesthésie épidurale au

cours du travail et de l'accouchement

échec ou difficultés d'intubation au


autre complication de l'anesthésie au



0 Anesthésie après la naissance CD

pas d'anesthésie

générale

loco-régionale

locale

autre analgésie

1 Précision ST

0 Nombre d'enfants nés INT

0 Compte(s)-rendu(s) des actes associés à l'accouchement 0..* Ref.

Ext

Tableau 39 – Accouchement (mère)



3.4.1.4 Postpartum immédiat de la mère


0 Hémorragie post partum immédiat (>500cc) 1..1 BL

1 Cause de l'hémorragie 0..* CD CIM 10

0 Lésion des parties molles 1..1 BL

1 Description des lésions périnéales 1..1 CD Intact

Déchirure périnéale simple (1er et

2ème degré)

Episiotomie

Déchirure sphinctérienne (périnée

complet et compliqué = 3ème

et 4ème

degré)

0 Transfusion (sang ou dérivés) 1..1 BL

0 Autres pathologies du post partum immédiat 1..1 BL


0 Actes associés 1..1 BL

1 Acte 0..* CD

Hystérectomie pour complications

obstétricales, par laparotomie

Délivrance artificielle (+ révision

utérine)

Révision utérine isolée

Autre technique chirurgicale

Autre acte réalisé en postpartum

immédiat

Embolisation artérielle sélective

Réduction manuelle d’une inversion

utérine

2 Si autre acte préciser 0..1 ST

0 Examen anatomo-pathologique du placenta demandé 1..1 BL

1 Si oui, inclure la conclusion de l'examen d'anapath 0..1 INCL

0 Examen bactériologique demandé 1..1 BL

1 Si oui, inclure la conclusion de l'examen de bactériologie INCL

0 Mode de sortie de salle de naissance3

1..1 CD

Mutation/transfert en réanimation

Mutation/transfert autre service

Suites de couches

Décès

Tableau 40 – postpartum immédiat (mère)

3.4.2 Spécifications techniques du modèle SNM

3.4.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNM

Le Tableau 41 présente la structuration technique préconisée par l'ASIP Santé répondant à celle définie

par le CNGOF pour les besoins des professionnels de santé.

Structuration du volet SNM (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)

En-tête du document Entrée de la mère en salle de naissance

Événements du travail et de l'accouchement

Procédures et Interventions

Début de travail Déclenchement Anesthésie avant la naissance Anesthésie après la naissance Actes réalisés en post-partum



Événements résultants codés

Complications de l'anesthèsie Pathologies durant le travail Pathologies du post-partum immédiat Mode de sortie

Section Médications Médicaments administrés pendant le travail

Section Importation de Conclusion de CR-ACP Examens d'anatomocytopathologie

Section Résultats d'Examens codés Examens de bactériologie

Section Statut du document

Tableau 41 - Structuration des sections dans le volet SNM

3.4.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNM

Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SNM dans le format de do-

cument CDA sont présentées dans le Tableau 42.








Section Pathologies actives Décrit la liste des pathologies de la grossesse actuelle, mater-nelles ou fœtales. [0..1]

Active Problems 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

Modèle parent : CCD 3.5 Active Problems 2.16.840.1.113883.10.20.1.11

11450-4 Liste des problèmes actifs

Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Événements du travail et de l'accouchement (Labor and Delivery Events Section)

Evenements observés lors du travail et de l'accouchement.

[0..1]

Labor and Delivery Events

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3

57074-7 Episodes du travail et de l'accouchement

Pas d'entrée


(Procedures and Interventions)

Cette sous-section contient les actes spécifiquement réalisés durant la période du travail et de l'accouchement, qui peu-vent se rapporter au déclenchement, au type d'accouche-ment, au monitoring fœtal, actes réalisés en post-partum immédiat, etc.

[0..1]

Procedures and Interventions

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11

29544-3 Procédure

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Événements résultants codés (Coded Event Outcomes) Cette sous-section rassemble les événements observés au décours du travail et de l'accouchement tels que la nais-sance du nouveau-né, enfants morts-nés, décès maternel, etc. Elle contient obligatoirement un élément simple ob-servation utilisant le code LOINC 11636-8 rapportant le nombre de naissance de nouveaux-nés vivants et morts-nés résultants de l'accouchement

[0..1]

Coded Event Outcomes1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9

42545-4 Événements résultants

Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.25.1.4.1

Section Médications (Medications)

Liste des principales prises médicamenteuses lors du tracvail et de l'accouchement

[0..1]

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19 Modèle parent : Medications 2.16.840.1.113883.10.20.1.8

10160-0 Historique de la prise médicamenteuse

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

Section Importation de Conclusion de CR-ACP Cette section permet l'inclusion de la conclusion de l'examen d'anatomocytopathologie éventuellement réalisé sur le placen-ta en postpartum

[0..1]

Importation de Conclusion de CR-ACP 1.2.250.1.213.1.1.2.34

30954-2 Résumé des investiga-tions pratiquées

Pas d'entrée

http://wiki.ihe.net/index.php?title=2.16.840.1.113883.10.20.1.11&action=edit&redlink=1




Sous-section procedures et interventions Décrit et date l'intervention qui a permis le prélèvement d'échantillon(s) destiné(s) à l'analyse anatomocytopatho-logique. Elle précise l'identité de l'opérateur ayant effectué le pré-lèvement, l'identité de l'anatomo-pathologiste ayant réali-sé l’examen, les dates de prélèvement et d’examen.

[1..1]

Procedures and Interventions Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11

29544-3 Intervention

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP Conclusion de l’examen, faite par l'anatomopathologiste

[1..1] Conclusion-diagnostic du CR-ACP 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 22637-3 Conclusion - Diagnostic entrées de la section, voir (22)

Section Résultats d'examens codés (Coded Results)

Cette section rassemble les résultats d'investigations diagnos-tiques particulièrement significatifs pratiquées sur la patiente ou encore le référencement des comptes-rendus de ces der-nières.

[1..1]

Coded Results 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27 Modèle parent : Results 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27

30954-2

Données significa-tives de tests/ d'examens de labo-ratoire

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 References 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document.

[1..1]

Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33 33557-0 Etat de Complétion


Tableau 42 – Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SNM

<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.2'/>



displayName='Compte-rendu d'accouchement'/>

<title>Synthèse Salle de Naissance Mère</title>


<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/>


:

<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

</section>

</component>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19 '/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>

</section>

</component>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 34 - Structuration générale d'un document SNM



3.4.2.2.1 Section Pathologies Actives

Cette section décrit les événements pathologiques survenus durant la grossesse décrite par le do-

cument pouvant avoir une conséquence sur le travail et l'accouchement.

Elle comportera notamment et le cas échéant les causes du déclenchement du travail. Dans ce der-nier cas, le jeu de valeurs OBP_MotifDeclenchementTravail sera utilisé pour coder cette cause.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Problem Concern entry, décrit

dans (16) auquel on se réfèrera.


0 section [1..1] Section Active Problem


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>

1 code [1..1]


code='11450-4'

displayName='Liste des problèmes actifs'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies de la grossesse actuelle'


1 entry [1..1]

C1. Cette section ne comporte qu'une seule entrée, de type pro-

blem concern entry qui détermine s'il existe ou non une

pathologie maternelle pendant la période de grossesse.

2 act [1..1]

Signification des valeurs de l'attribut negationInd :

negationInd='false' indique la présence de pathologie(s)

maternelle(s) survenues pendant la grossesse

negationInd='true' indique l'absence de pathologie mater-

nelle durant la grossesse.


Relation permettant d'établir la liste des pathologies maternelles obser-

vées au cours de la grossesse.

C2. Les valeurs affectées à ses attributs sont les suivantes :

typeCode='SUBJ'

inversionInd='false'


Elément problem entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5),

permettant de préciser la nature de la pathologie identifiée.

C3. Lorsque l'événement identifié est une situation clinique ayant

déterminé le déclenchement du travail, l'élément value prendra

pour chacune des occurrences de l'élément problem entry une

des valeurs du jeu de valeurs

OBP_MotifDeclenchementTravail. L'identifiant <Id> de

l'observation est alors obligatoire et sera référencé dans les causes

de déclenchement (cf.§ 3.4.2.2.2.1- Sous-section Procédures et In-

terventions)

Tableau 43 - Structuration des données de la section Pathologie Active



<section>

:

<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>


<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>



<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>





<value xsi:type='CD' code='D8-12200' displayName='Grossesse prolongée'


</observation>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 35 - Structuration de la section Pathologies actives.

3.4.2.2.2 Section Événements du travail et de l'accouchement

Cette section composite rapporte les éléments cliniques observés et événements survenus durant la

période du travail et de l'accouchement.

Elle comporte deux sous-sections, Procédures et Interventions et Événements résultants codés, qui

structurent cette information.


0 section [1..1] Section Événements du travail et de l'accouchement

1 templateId [1..1] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>

1 code [1..1]


code='57074-7'

displayName=' Episodes du travail et de l'accouche-

ment '

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Événements du travail et de l'accouchement '

1 text [1..1] Partie narrative de la section. Elle est commune aux deux sous-sections

sous-jacentes.

1 component [0..1] Sous-section Procédures et Interventions

1 component [0..1] Sous-section Événements résultants codés

Tableau 44 - Structuration de la section Événements du travail et de l'accouchement

3.4.2.2.2.1 Sous-section Procédures et Interventions

Cette section contient les investigations ou interventions, dont a bénéficié la patiente durant la pé-

riode du travail et de l'accouchement. Elle contient les éléments cliniques définis dans les spécifica-

tions métier relatives à :

- Déclenchement et motif de déclenchement - Anesthésie avant la naissance et après la naissance - Actes réalisés en prépartum (foeticide, pH fœtaux,…) - Actes réalisés en post-partum

- Transfusion réalisée



Chacun de ces éléments est porté par un élément utilisant le modèle d'entrée procedure décrit


Le principe de structuration de cette section est le suivant:

- La présence de chaque événement décrit (cf.Tableau 46) est testée avec l'attribut nega-

tionInd de l'élément procedure :

o negationInd='true' signifie que l'événement ne s'est pas réalisé

o negationInd='false' signifie que l'événement s'est réalisé

- Dans le cas où l'événement a eu lieu, on précise à partir d'un élément entryRela-

tionship la cause ou la nature de l'événement.

Les contraintes spécifiques portant sur ce modèle sont détaillées dans le Tableau 45.


0 section [0..1] Section Procedures et Interventions


1 code [1..1]


code='29544-3'

displayName=' Procedure'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de

l'accouchement '

1 entry [1..*] cf. Procedure entry (16)

2 procedure [1..1] C1. L'attribut moodCode est fixé à la valeur moodCode='EVN'

3 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

3 code [1..1] L'élément <code> code le type de procédure décrite. Pour les valeurs de

ses attributs, voir colonne code Tableau 46)

3 text/reference [1..1] Elément pointant vers la partie narrative de la section décrivant la

procédure


Indication du déclenchement

Utilisé uniquement dans le cas où l'objet de la procédure est le

déclenchement, cet élément permet de lier la procédure à un

élément Internal References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1) défini dans (16)

afin de préciser la raison pour laquelle la procédure a été effec-

tuée.

Il est utilisé dans le cadre de SNM pour expliquer la cause du

déclenchement. Celle-ci est un élément référencé dans la section

Pathologies Actives du document

L'attribut typeCode de la relation est fixé à la valeur type-Code='RSON'

L'attribut inversionInd de la relation est fixé à la valeur In-versionInd='false'

4 act [1..1]

Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :

classCode='ACT'

moodCode='EVN'

5 templateId [1..1] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>

5 Id [1..1] Identifiant de l'élément Problem Entry de la section Pathologies

Actives codant la cause du déclenchement




5 code [1..1]

Codage de la raison de la procédure relative au déclenchement.

Le code doit être identique à celui utilisé pour coder l'événement dans

l'élément correspondant Problem Entry de la section Pathologies

Actives et prendra ses valeurs dans le jeu de valeurs

OBP_MotifDeclenchementTravail


Acte réalisé

Permet dans tous les autres cas où la procédure réalisée ne con-

cerne pas le déclenchement, de lier celle-ci à un élément

procedure qui identifie l'acte réalisé

L'attribut typeCode de la relation est fixé à la valeur type-

Code='SUBJ'.

4 procedure [1..1]

Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :

classCode='ACT'

moodCode='EVN'

5 templateId Déclaration de conformité <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>

5 code [1..1]

Cet élément code le type de la procédure réalisée.

C1. Les attributs de cet élément, prennent leurs valeurs dans les jeux de valeurs concernés (cf. colonne valueTableau 46)


Commentaires

Entrée de type Comment (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2) per-

mettant d'apporter une précision supplémentaire à l'acte réalisé. L''en-

trée Comment est définie dans (16) et utilisée ici sans modification.

Tableau 45 - Structuration des données de la section Procédures et Interventions

code

value


F-84610 Déclenchement SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 OBP_MotifDeclenchementTravail

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.24)

OBS_029 Anesthésie avant la naissance TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 OBP_TypeAnesthesieAvantNaissance

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.28)

OBS_031 Anesthésie après la naissance TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 OBP_TypeAnesthesieAprèsNaissance

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.27)

OBS_033 Actes associés pratiqués en post-

partum

TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 OBP_TypeActePostPartum

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.17)

Dans le cas où l'acte associé réalisé en

postpartum ne fait pas partie des

éléments de ce jeu de valeurs (choix

autre acte réalisé en postpartum immé-

diat ou autre technique chirurgicale),

ceux-ci pourront être identifiés à partir

de la partie narrative de la section, avec

un pointeur origi-

nalText/reference/@value

associé à l'élément code de la

procedure (cf.Exemple 37)

EDAP_008 Transfusion de produits sanguins TA_EDAP 1.2.250.1.213.1.1.4.2.285




<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

<id root='6ec46137-b8a7-4573-8855-30b190bf4a76'/>

<code code='29544-3' displayName='PROCEDURES'


<title>Procédures et interventions</title>

<entry>

<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>

<id root="D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138"/>

<code code="OBS_029" displayName="Analgésie avant la naissance"



<effectiveTime><low nullFlavor="NA"/></effectiveTime>

<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">

<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>


<code code="P1-C0010" displayName="Anesthésie générale"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"/>



</procedure>


</procedure>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 36 – Structuration de la section procédures et intervention. Exemple de la précision d'un acte réalisé

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

<id root='6ec46137-b8a7-4573-8855-30b190bf4a76'/>




<text>

:

<content ID='OBS_10'>Embolisation artérielle pour hémorragie PP</content>

:

</text>

<entry>


:

<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>


<code code="OBS_212" displayName="autre acte réalisé en postpartum immédiat"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS">

<originalText><reference value="#OBS_10"/></originalText>

</code>



</procedure>


:

</procedure>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 37 – Précision d'un acte réalisé en utilisant la partie narrative de la section

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

:

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

:



<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root='59fab423-7142-4104-887e-d8b8773e3b1a'/>

<code code='G-1009' displayName='Diagnostic' codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'

codeSystemName='SNOMED 3.5'/>

:

<value xsi:type='CD' code='D8-22120' displayName='Rupture prématurée des membranes'


</observation>


</act>

</entry>

</section>

</component>

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

<id root='E52A7B75-3B12-44DF-80B3-3DEA64E25B4B'/>






<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>

<code code='F-84610' displayName='Déclenchement'



<effectiveTime><low nullFlavor='NA'/></effectiveTime>



<entryRelationship typeCode='RSON' inversionInd='false'>




<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>

<id root='59fab423-7142-4104-887e-d8b8773e3b1a'/>

<code code='D8-22120'

displayName='Rupture prématurée des membranes'


<text/>


<effectiveTime nullFlavor='NA'/>


</procedure>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 38 – Structuration de la section procédures et intervention. Exemple de l'entrée déclenchement et cause du déclenchement avec la correspondance des éléments Id entre les sections Pathologies actives et procedures

3.4.2.2.2.2 Sous-section Événements résultants codés

Cette sous-section contient les événements survenus au cours et au décours du travail et de l'ac-

couchement. Elle contiendra les éléments définis dans les spécifications métier ayant trait à :

- Mode de début de travail - Age gestationnel à l'accouchement - Pathologie au cours du travail/nature - Complications de l'anesthésie/nature - Hémorragie post partum immédiat (>500cc) /cause - Lésion des parties molles/nature - Autre pathologies du post-partum immédiat/nature - Nombre d'enfants nés - Mode de sortie



L'information est portée par des entrées utilisant le modèle simple observations, décrit dans

(16) auquel on se réfèrera.


0 section [1..1] Coded Event Outcomes Section


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

1 code [1..1]


code='42545-4'

displayName='Événements résultants'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements résultants'

1 text

[0..1] Partie narrative de la section.

1 entry

[1..1]

2

observation [1..1] Entrée de type Simple Observation décrit dans (16) repris sans modifica-tion du modèle.

C1. Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:

classCode='OBS'

moodCode='EVN'

C2. Les valeurs attributs de l'élément code de l'entrée sont décrites dans leTableau 48 (colonnes code)

C3. La valeur de l'élément value est fixée à nullFlavor='NA'sauf pour les entrées relatives

aux autres pathologies auquel cas value est une chaîne de ca-ractère (xsi:type='ST')

au nombre d'enfants vivants auquel cas value est un nombre entier (xsi:type='INT')

3

entryRelationship

[0..*]

Nature de l'événement

C4. Eléments Simple observations permettent de préciser le cas échéant la nature de l'événement observé. Le lien avec l'entrée se fait à partir d'une relation entryRelationship d'attribut type-Code='SUBJ'

4

observation

C5. Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes : o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'

C6. Les attributs de l'élément value sont contenus dans le Tableau 48 colonne value

3

entryRelationship

[0..*]

Cause(s) de l'hemorragie du PP Immédiat

C7. Eléments Simple observations permettent de préciser le cas échéant la cause de l'événement observé (Hémorragie post partum immédiat (>500cc))

C8. Le lien avec l'entrée se fait à partir d'une relation entryRela-tionship d'attribut typeCode='CAUS'

4

observation

C9. Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes : o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'

C10. Les valeurs des attributs de l'élément value sontprises dans la nomenclature CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3).




4

entryRelationship

[0..1]

Commentaire Entrée de type Comment (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2) per-mettant d'apporter une précision supplémentaire à l'observation. L''en-trée Comment est définie dans (16) et utilisée ici sans modification.

4

entryRelationship

[0..1]

Référence à document externe Entrée utilisant le modèle de External Reference

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) permettant de relier un compte-rendu des actes associés à l'accouchement à l'observation. L''entrée External Reference est définie dans (16) et utilisée ici sans modifica-tion.

1 entry [0..1] Patient Transfer entry

Entrée de type Patient Tranfer définie dans (16) permettant de détermi-ner l'établissement ou le service vers lequel la patiente est transférée.

Tableau 47 - Structuration des données de la section Événements Résultants Codés

code

value


F-84640 Début du travail SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 OBP_ModeDebutTravail

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.22)

F-84640 Mode de début du travail SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 OBP_ModeDebutTravail

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.22)

OBS_028 Pathologie durant le travail TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)

O74

Complications de l'anesthésie au

cours du travail et de l'accou-

chement

CIM 10 2.16.840.1.113883.6.3 OBP_ComplicationsAnesthesie

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.20)

D8-33358 Lésion obstétricale d'un organe

pelvien

SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)

D8-34020 Hémorragie post partum immé-

diat (>500cc)

SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)

OBS_032 Autres pathologies du post-

partum immédiat

SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12

ST

11636-8 Nombre d'enfants vivants LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 INT

Tableau 48 -valeurs des attributs de l'élément code et de l'élément value correspondant

3.4.2.2.3 Section Médications

Cette section rapporte les prises médicamenteuses faites durant la période du travail et de l'accou-

chement.

Elle utilise sans les modifier des entrées de type Medications, décrite dans (16).


0 section [0..1] Section Médications

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>

1 code [1..1]


code='18610-6'

displayName='Historique de la prise médicamenteuse '

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Médicaments administrés pendant la grossesse'

1 entry [1..*]

Consiste en élément(s) de type medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7) dont les spécifications, décrites

dans (16), sont reprises ici sans contraintes spécifiques.

L'attribut moodCode de l'élément-fils substanceAdministration est fixée

à moodCode='EVN', le médicament, si on le mentionne, ayant été par

définition, administré.

Tableau 49 - Structuration de la section Médications

<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.32'/> <id root='e66eddb1-a7bd-4b5d-8420-1b6d4dd38522'/>

<code code='10160-0' displayName='Historique de la prise médicamenteuse'


<title>Médications</title>



<entry>


:

</substanceAdministration>

</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 39 – Structuration de la section Médications

3.4.2.2.4 Section Importation de Conclusion de CR-ACP

Cette section permet l'inclusion, dans le document SNM, de la conclusion du compte-rendu d'anatomocyto-pathologie (CR-ACP) qu'a réalisé l'anatomo-pathologiste après l'examen du placenta. Selon que ce docu-ment se présente ou non sous la forme d'un document électronique se conformant au volet du CI-SIS Compte-rendu Structuré d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-ACP) (22), l'inclusion de cette conclu-sion pourra être manuelle ou automatisée.

Cette section comporte deux sous-sections :

→ Une sous-section procedures et interventions qui décrit et date l'intervention qui a permis le prélè-

vement d'échantillon(s) destiné(s) à l'analyse anatomocytopathologique

→ Une sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP, qui est la conclusion de l’examen par l'anato-

mopathologiste.

Niv. Elément XML Card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [1..1] Section Importation de Conclusion de CR-ACP

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.2.250.1.213.1.1.2.34'

1 id [1..1] Identifiant de la section

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs

code='30954-2'

displayName='Résumé des investigations pra-

tiquées'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la sous-section. Fixée à 'Importation du compte rendu

ACP'


1 component [1..1] Sous-section procédures et interventions (cf.§3.4.2.2.4.1)

1 component [1..1] Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP (cf.§3.4.2.2.4.2)

Tableau 50 - Structuration des données de la section importation de compte-rendu



3.4.2.2.4.1 Sous-section procedures et interventions

(Procedures and Interventions Section -1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11)

Cette sous-section permet d'identifier l'intervention ayant conduit au prélèvement des échantillons analysés par l'anatomopathologiste.

Elle précise l'identité de l'opérateur ayant effectué le prélèvement, l'identité de l'anatomo-pathologiste

ayant réalisé l’examen, les dates de prélèvement et d’examen.


0 section [1..1] Procedures and Interventions Section

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'

1 id [1..1]

1 code [1..1]


code='29544-3'

displayName='Intervention'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'



1 entry [1..*] entrée PCC Procedure pour le prélèvement de l'échantillon

2 procedure [1..1]

Les attributs de l'élément <procedure> prennent les valeurs sui-

vantes:

classCode='PROC'

moodCode='EVN'

3 templateId [2..2] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'

@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29' <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

3 id [1..*] Identifiant de l'entrée

3 code [1..1]

L'élément <code> est pris dans la codification SNOMED 3.5. Ses

attributs prennent les valeurs suivantes:

code='P3-02000'

displayName='Prélèvement d'échantillon'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


3 statusCode [1..1] Statut de l'élément procedure: La valeur de l'élément statusCode

est fixée à'completed'

3 effectiveTime [1..1] Horodatage du prélèvement

3 author [0..*] Opérateur ayant effectué le prélèvement (voir structuration §3.2.6)

1 entry [1..*] entrée PCC Procedure pour l’examen d'anatomie pathologique

2 procedure [1..1]

Les attributs de l'élément <procedure> prennent les valeurs sui-

vantes:

classCode='PROC'

moodCode='EVN'

3 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'

@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29' <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

3 id [1..*] Identifiant de l'entrée

3 code [1..1]

L'élément <code> est pris dans la codification SNOMED 3.5. Ses

attributs prennent les valeurs suivantes:

code='P3_44440'

displayName='Examen microscopique et diagnostique

d'un spécimen chirurgical préalablement traité'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


3 statusCode [1..1] Statut de l'élément procedure: La valeur de l'élément statusCode

est fixée à'completed',

3 effectiveTime [1..1] Horodatage de l’examen d'anatomie pathologique

3 author [0..*] Anatomopathologiste ayant réalisé l’examen (voir structuration

§3.2.6)

Tableau 51 - Structuration des données de la sous-section procédures et intervention



3.4.2.2.4.2 Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP

(Section Conclusion-diagnostic du CR-ACP - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5)

Le contenu et la structuration de cette section peut varier selon les circonstances de l'inclusion de l'informa-

tion correspondant aux conclusions du CR-ACP dans le document :

1. Si l'importation de la section conclusion-diagnostic du CR-ACP est réalisée en reprenant sans les

changer les éléments de la conclusion du compte rendu anatomo-cyto-pathologique (CR-ACP), par-

tie du document CR-ACP correspondant au placenta :

→ l'élément <author> identifie l'anatomopathologiste responsable du compte rendu.

→ Les éléments de syntaxe et de vocabulaire des entrées de cette section sont spécifiés dans le vo-

let Compte Rendu Structuré d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-ACP) du Cadre d'Inte-

ropérabilité (22).

2. Si l'importation de la conclusion-diagnostic du CR-ACP ne peut être réalisée et qu'elle nécessite une

re-saisie manuelle par le PS en charge de la parturiente :

→ L'élément <author> identifie ce PS,

→ L'élément <informant> identifie l'anatomopathologiste responsable du compte-rendu.

→ L'information portée par cette section se résume à sa partie narrative (pas d'entrées).

Dans les deux cas, l'anatomopathologiste responsable du compte-rendu a d'ores et déjà été identifié dans la

sous-section Procedures et Interventions (cf.3.4.2.2.4.1).


0 section [1..1] Section Conclusion-diagnostic du CR-ACP

1 id [1..1]

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code='22637-3'

displayName='Conclusion - Diagnostic'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixée à'Conclusion du compte-rendu anatomo-cyto-pathologique (ACP)'

1 text [0..1] Partie narrative de la section obligatoire si pas d'entrée (saisie manuelle)

1 author [1..1]

Identification de l'anatomopathologiste ayant rédigé le CR-ACP, dans le cas où l'importation de la conclusion du CR-ACP est réalisée. Dans le cas d'une resaisie manuelle de la conclusion du CR-ACP, l'auteur est le PS ayant réalisé la saisie et l'anatomopa-thologiste est identifié à partir d'un élément <informant> Pour la structuration de l'élément, voir (1).

1 informant [0..1]

Cet élément est utilisé dans ce contexte uniquement dans le cas d'une resaisie manuelle du CR-ACP par le PS en charge de la parturiente pour identifier l'anatomopathologiste ayant rédigé le CR-ACP.

1 entry [0..*] entrées de la section, voir (22)

Tableau 52 - Structuration des données de la section Conclusion-diagnostic du CR-ACP



3.4.2.2.5 Section Résultats d'examens codés

Cette section rassemble les résultats d'investigations diagnostiques concernant l'examen bactério-

logiquedu placenta.

Chacun de ces éléments est porté par un élément de type procedure décrit dans (16) dont nous

détaillons ci-dessous les modalités d'implémentation


0 section [1..1]


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>

1 code [1..1]


code='30954-2'

displayName=' Résumé des investigations pratiquées '

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Résultats d'examen'


1 entry [1..*] PCC Procedure entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19) dont les

spécifications, décrites dans (16), sont reprises ici.

2 procedure [1..*] Contraintes :

C1. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure

sont fixés aux valeurs suivantes : classCode='PROC'

moodCode='EVN'

C2. Un troisième attribut, negationInd, porte l'information concer-

nant la réalisation de l'acte identifié par l'élément procedure:

negationInd='true' signifie que l'acte n'a pas été réalisé

negationInd=false signifie que l'acte a été réalisé

C3. Une seule entrée est obligatoirement présente dans cette section,

portée par l'élément code de la procédure, dont les attributs

prendront les valeurs suivantes :

code='OBS_035'

displayName='Examen bactériologique du placen-

ta'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'

codeSystemName='TA_OBS'

1 entry [0..*] PCC References entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) dont les

spécifications, décrites dans (16), sont reprises ici.

Les conclusions de l'examen bactériologiedu placenta sont référencés

comme documents externes à partir d'une entrée de type Refe-

rences.

Tableau 53 - Structuration de la section Résultats d'examens codés


Cette section, décrite dans (16), permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie,

depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthentica-

tor) ainsi que l'horodatage de la validation.



3.4.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SNM

La localisation dans le document CDA SNM des données métier de la période Salle de Naissance exprimées

dans le §3.4.1 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.

Elément de donnée Jeu de valeurs

Entrée de la mère en salle de naissance

Lieu de l'accouchement /ClinicalDocument/componentOf/encompassingEncounter/location/healthCareFacility/serv

iceProviderOrganization

Travail

Mode de début du travail


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-

84640']/entryRelationship/observation/value/@code

Commentaires




84640']/entryRelationship/observation/entryRelationship/act[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference

Déclenchement



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='F-

84610']/@negationInd

Motifs du déclenchement




84610']/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/value/@code

Précision




84610']/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/entryRelationship[act/templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/act/text/reference/@value

Pathologie au cours du travail



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='OBS_028']/obser

vation/@negationInd

Liste pathologies



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='OBS_028']/obser

vation/entryRelationship/observation/value/@code

Accouchement (Mère)

Anesthésie avant la naissance



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/@neg

ationInd

Type d'anesthésie ou d'analgésie



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entryR

elationship/procedure/code/@code

Précision




elationship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value




Complications de l'anesthésie



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O74']/@negationIn

d

Liste des complications



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O74']/entryRelati

onship/observation/value/@code

Commentaire



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O74']/entryRelatio

nship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value

Anesthésie après la naissance



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_031']/@ne

gationInd

Type d'anesthésie



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entr

yRelationship/procedure/code/@code

Précision




elationship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value

Nombre d'enfants nés



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='11636-

8']/value/@value

Postpartum immédiat de la mère

Hémorragie post partum immédiat (>500cc)



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='D8-

34020']/observation/@negationInd

Cause de l'hémorragie




34020']/observation/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/value/@code

Lésion des parties molles




33358']/observation/@negationInd

Description des lésions périnéales /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId



33358']/observation/entryRelationship[@typeCode='COMP']/observation/value/@code

Transfusion (sang ou dérivés)



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='EDAP_008']/@ne

gationInd

Autres pathologies du post partum immédiat



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='OBS_032']/observa

tion/@negationInd




Commentaire



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_032']/entryRe

lationship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value

Actes associés



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_033']/@neg

ationInd

Acte



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entr

yRelationship/procedure/code/@code

Si autre acte préciser




elationship/procedure[code/@code='OBS_212']/code/originalText/reference/@value

Examen anatomo-pathologique du placenta

demandé


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/procedure[code/@code='OBS_034']/@negationI

nd

Si oui, inclure la conclusion de l'examen

d'anapath


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/act/reference/externalDocument/id

Examen bactériologique demandé


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='OBS_035']/@negatio

nInd

Si oui, inclure la conclusion de l'examen de

bactériologie


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/act/reference/externalDocument/id

Mode de sortie de salle de naissance


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1

.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act/participant/participantRole/code/@code

Tableau 54 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SNM



3.4.3 Spécifications métier du modèle SNE

3.4.3.1 Accouchement (Enfant)


0 Enfant 1..*

1 Ordre de naissance 1..1 INT

1 Date d'accouchement 1..1 TS

1 Heure d'accouchement 1..1 TS

1 Âge gestationnel à la naissance (SA) 1..1 INT SA

1 Présentation 1..1 CD

sommet

face

front

siège complet

siège décomplété

transverse

bregma

1 Quantité de liquide amniotique 1..1 CD

hydramnios

oligoamnios

quantité de liquide amniotique

normale

anamnios

1 Aspect du L.A. à la naissance 1..1 CD

clair

teinté (méconial fluide)

méconial épais

sanglant

autre aspect du liquide amnio-

tique

1 Mode de naissance 1..1 CD

césarienne pendant travail

césarienne avant travail

voie basse spontanée

intervention voie basse

2 Type d'intervention voie basse 1..*

forceps

spatules

ventouse

manœuvre pour dystocie des

épaules

grande extraction siège

petite extraction siège

autre manœuvre siège

autre manœuvre voie basse

2 Motif principal intervention voie basse 1..1 CD CIM 10

2 Motif principal césarienne 1..1 CD CIM 10

2 Compte-rendu césarienne 1..1 REF

1 Durée d'ouverture de l'œuf 1..1 TS JJ:HH

1 Enfant vivant 1..1 BL

2 Si non, préciser 0..1 CD

décédé sans précision chronolo-

gique

décédé avant travail

décédé pendant travail

décédé au décours IMG

Tableau 55 – Accouchement (enfant)

3.4.3.2 Enfant en salle de naissance


0 Ordre de naissance 1..1 INT

0 Nom du médecin responsable de l’accouchement 0..* PN ?




0 Nom de la sage-femme responsable de l’accouchement 0..* PN

0 Nom de l’anesthésiste 0..* PN ?

0 Nom du pédiatre 0..* PN ?

0 Nom de l'enfant 1..1 ST

0 Prénom(s) de l'enfant 0..3 ST

Etat à la naissance

0 Sexe 1..1 CD

Masculin

Féminin

Indéterminé

0 Apgar à 1 mn 1..1 INT



0 pH Cordon (artère) 0..1 REAL

0 pH Cordon (veine) 0..1 REAL

0 Lactates 0..1

PQ Mmol/

l

0 Commentaires sur l'état à la naissance 0..1 ST

0 Réanimation 1..1 BL

1

Gestes réalisés 1..* CD Aspiration sous laryngoscope

Ventilation au masque

Oxygène sous hood ou sonde

nasale

PPC nasale

Ventilation sur tube endotra-

chéal

Intubation trachéale

Massage cardiaque

Injection médicamenteuse

Autre geste

1 Précision 0..* ST

Mesures prophylactiques (nullFlavor='NAV' autorisé)

0 Vitamine K

0..1 CD Non

Parentérale

Orale

0 Perméabilité des choanes 1..1 BL

0 Perméabilité œsophagienne 1..1 BL

0 Perméabilité anale 1..1 BL

0 Émission d'urine 1..1 BL

0 Émission de méconium 1..1 BL

Contexte infectieux

0 Prélévement bactériologique chez l'enfant 1..1 BL

1 Périphérique 1..* CD Gastrique

Autre périphérique

Sang


Mensurations

0 Poids 1..1 PQ g

0 Taille 1..1 PQ cm

0 Périmètre cranien 1..1 PQ cm

Sortie de la salle de naissance




0

Mode de sortie

1..1 CD Avec sa mère

Transfert ou mutation immédiat

Décès

Autre

1

Destination si mutation/transfert immédiat 1..1 CD Réanimation

Soins intensifs

Néonatalogie

Autre


Tableau 56 – Synthèse en salle de naissance (Enfant)

3.4.4 Spécifications techniques du modèle SNE

3.4.4.1 Spécifications de l'en-tête

Pour cette période de soins, l'identification d'un certain nombre d'intervenants spécifiques est requise. Ce

sont : le médecin ou la sage-femme ayant pratiqué l'accouchement, et selon le cas : la sage-femme, l'anes-

thésiste, le pédiatre.

3.4.4.1.1 Médecin ou sage-femme ayant pratiqué l'accouchement

Le médecin ayant réalisé l'accouchement (ou sous la responsabilité duquel l'accouchement a été réalisé) est

identifié dans le document CDA comme étant l'élément author de l'en-tête pour les maternités.

Dans le cas d'accouchements réalisés en-dehors d'un établissement de santé (par exemple accouchement

réalisé à domicile par une sage-femme) l'élément author est la personne ayant procédé à l'accouchement

(dans ce cas, il s'agit de la sage-femme).

3.4.4.1.2 Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre

L'identification des PS ayant participé à l'accouchement (Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre) est portée

par l'élément d'en-tête participant.

Les fonctions de chacun de ces participants sont portées par les éléments

- /ClinicalDocument/participant/@typeCode qui prend pour valeur @typeCode='SPRF' dans

tous les cas,

- /ClinicalDocument/participant/functionCode/@code, qui prend pour valeur

o @code='MDWF' dans le cas d'une sage-femme

o @code='ANEST' dans le cas d'un anesthésiste

o @code='ASPEC' dans le cas d'un pédiatre.

Dans le cas du pédiatre, sa fonction apparaîtra en toutes lettres à partir de l'élément /ClinicalDocument/participant/functionCode/originalText/reference/@value



<participant typeCode='SPRF'>

<functionCode code='ASPEC' displayName='Autre spécialiste'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88' codeSystemName='ParticipationFunction'>

<originalText>

<reference value='Pédiatre'/>

</originalText>

</functionCode>

<associatedEntity classCode='PROV'>

<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'/>

<addr>


<streetNameType>Place</streetNameType>

<streetName>de l'Estrapade</streetName>


<city>Paris</city>

</addr>

<telecom value='tel:0147750000' use='EC'/>

<associatedPerson>

<name>

<family>REMY</family>

<given>Michel</given>

</name>

</associatedPerson>

</associatedEntity>

</participant>

Tableau 57 – Identification du pédiatre avec le modèle participant de l'en-tête

3.4.4.2 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNE

Dans le cadre de ce volet, l'ASIP Santé a défini un certain nombre de sections composites constituées

d'un bloc de texte narratif et de sous-sections.

La finalité de ces sections composites est de regrouper des sections autonomes de PCC, pour s'ajuster à

la partition du document SNE telle qu'elle est préconisée dans les recommandations du CNGOF (cf. Ta-

bleau 58).

Structuration du volet SNE (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)

Événements du travail et de l'accouchement

Procédures et Interventions Mode de naissance

Événements résultants codés Ordre de naissance

Date et heure d'accouchement

Age gestationnel à la naissance

Présentation

Quantité et aspect de LA

Durée d'ouverture de l'œuf

Enfant vivant/mort

Information sur l'accouchement du nouveau-né

Procédures et Interventions Réanimation

Administration Vitamine K

Prélèvements bactériologique

Examen Physique détaillé

Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge Perméabilité des choanes

Perméabilité oesophagienne

Examen du rectum Perméabilité de l'anus

Examen général Émission d'urine

Émission de méconium

Scores d'évaluations du nouveau-né APGAR 1-5-10

Mesures du nouveau-né Poids, taille, PC du NN

Événements résultants codés Mode de sortie

Destination du transfert



Gaz du sang pH Cordon, Lactates


Tableau 58 - Structuration des sections dans le volet SNE

3.4.4.3 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNE

Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SNE dans le format de do-


La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités.

La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section, attribué selon les cas par le domaine IHE PCC ou par l’ASIP Santé.


La colonne Entrées liste les modèles d’entrées (éléments <entry>) présentes dans la section, et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.




Événements du travail et de l'accouchement Evenements observés lors du travail et de l'accouchement.

[0..1]

Labor and Delivery Events

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3

57074-7 Episodes du travail et de l'accouchement

Pas d'entrée


Cette sous-section contient les actes spécifiquement réalisés durant la période du travail et de l'accouchement, qui peu-vent se rapporter au déclenchement, au type d'accouche-ment, au monitoring fœtal, actes réalisés en post-partum immédiat, etc.

[0..1]


1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11

29544-3 Procédure

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Événements résultants codés Cette sous-section rassemble les événements observés au décours du travail et de l'accouchement tels que la nais-sance du nouveau-né, enfants morts-nés, décès maternel, etc. Elle contient obligatoirement un élément simple observa-tion utilisant le code LOINC 11636-8 rapportant le nombre de naissance de nouveaux-nés vivants et morts-nés résul-tants de l'accouchement

[0..1]

Coded Event Outcomes

1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9


Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Information sur l'accouchement du nouveau-né Evenements observés au décours de l'accouchement.

[0..1]

Newborn Delivery Information Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4

57075-4 Newborn delivery in-formation from new-born

Pas d'entrée


Cette sous-section contient les actes spécifiquement réalisés sur le nouveau-né durant la période du post-partum immé-diat

[0..1]


1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 29544-3 Procédure

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Examen Physique détaillé Cette sous-section rassemble les examens cliniques réalisés sur le nouveau-né durant la période du post-partum immé-diat

[0..1]

Coded Detailed Physical Examination

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 29545-1 Examen Physique Pas d'entrée

Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge

Cette sous-section contient les résultats de l'examen clinique ORL

[0..1] Ears, Nose, Mouth and Throat Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20 11393-6 ORL Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4




Examen du rectum

Cette sous-section contient les résultats de l'examen clinique du rectum

[0..1] Rectum Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37 10205-3 Rectum Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4

Scores d'évaluations du nouveau-né

Scores d'évaluation du nouveau-né réalisés dans la période post-partum immédiat en particulier les scores APGAR à 1, 5 et 10 minutes

[0..1]

Newborn Scoring Assessment section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123 NB-001 (Prov)

Scores d'évaluation du nouveau-né

Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4

Mesures du nouveau-né

Mesures réalisées sur le nouveau-né dans la période post-partum immédiat: poids de naissance, taille, périmètre crâ-nien, etc.

[0..1]

Newborn Measurements section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124 NB-002 (Prov)

Mesures du nouveau-né Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4

Événements résultants codés Cette sous-section rassemble les événements relatifs au transfert éventuel du nouveau-né au décours de l'accou-chement.

[0..1]





Section Gaz du sang Cette section rassemble les résultats réalisés sur le sang du cordon: pH et Lactates

[1..1]

Laboratory Specialty Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

18767-4 Gaz du sang

Laboratory Report Data Processing Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1


[1..1]




Tableau 59 – Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SNE

<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.2'/>



displayName='Compte-rendu d'accouchement'/>

<title>Synthèse Salle de Naissance Enfant </title>





:

<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

</section>

</component>


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

</section>

</component>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4'/>


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1'/>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37'/>

</section>

</component>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='en attente IHE PCC'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='en attente IHE PCC'/>

</section>

</component>

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>

</section>

</component>


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

</section>

</component>

<section>

<component>


<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 40 - Structuration générale d'un document SNE

3.4.4.3.1 Section Événements du travail et de l'accouchement

Cette section composite rapporte les éléments cliniques observés et événements survenus durant la

période du travail et de l'accouchement.

Elle comporte deux sous-sections, Procédures et Interventions et Événements résultants codés, qui

rassemblent cette information.


0 section [1..1] PCC Labor and Delivery Events Section


1 code [1..1]


code='57074-7'

displayName=' Episodes du travail et de l'accouche-

ment '

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Événements du travail et de l'accouchement '

1 text [1..1] Partie narrative de la section. Elle est commune aux deux sous-sections

sous-jacentes.

1 component [0..2] Sous-sections Procédures et Interventions et Événements ré-

sultants codés

Tableau 60 - Structuration de la section Evénements du travail et de l'accouchement dans le volet SNE


Cette sous-section contient les informations concernant le mode d'accouchement du nouveau-né en

identifiant le cas échéant la cause d'une césarienne ou d'une intervention par voie basse.

Ces informations sont portées par un élément de type procedure dont nous précisons l'implémenta-

tion.

Chacun de ces éléments est porté par un élément utilisant le modèle d'entrée procedure décrit




0 section [1..1] PCC Procedures and Interventions Section


1 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



l'accouchement '


1 entry [1..*] Procedure entry

2 procedure [1..1] C1. Les attributs de l'élément procedure sont fixés aux valeurs sui-

vantes : classCode='PROC'

moodCode='EVN'

negationInd='false'

C2. Une seule entrée est obligatoirement requise, concernant le mode

d'accouchement du nouveau-né. En cas d'accouchement gémél-

laire, un document SNE par nouveau-né est requis.

Les attributs de l'élément code de la procédure, prendront les va-

leurs suivantes :

code='XX-MCH219'

displayName='Méthode d'accouchement'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14'

codeSystemName='TA_CS'

C3. Les attributs de l'élément approachSiteCode, qui identifient le

mode d'accouchement, prennent leurs valeurs dans le jeu de va-

leurs OBP_ModeNaissance (1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.23)

C4. Éléments entryRelationship reliant l'élément procedure, qui

dépendent du mode d'accouchement :

a. Voie basse spontanée : pas d'élément entryRelationship

b. Césarienne

Référencement du compte-rendu de césarienne à partir

d'une entrée de type External References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) cf. (16)

Indication d'une césarienne: la raison est identifiée à partir

d'un élément Simple Observations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13), avec les contraintes sui-

vantes :

Il est relié à l'élément procedure par un lien entryRe-lationship d'attribut typeCode='RSON'.

Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes :

o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'

Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs dans la classification CIM 10

c. Intervention voie basse

Référencement du compte-rendu d'extraction à partir d'une

entrée de type External References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) cf. (16)

Indication de l'intervention par voie basse: la raison est iden-

tifiée à partir d'un élément Simple Observations


vantes :

Il est relié à l'élément procedure par un lien entryRe-lationship d'attribut typeCode='RSON'.


o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'

Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs dans la classification CIM 10

Le type de l'intervention par voie basse, est précisé à partir

d'un élément Simple Observations


vantes :

Il est relié à l'élément procedure par un lien entryRe-

lationship d'attribut typeCode='COMP'.

Les attributs de son élément code sont fixéx aux valeurs suivantes :

o code='OBS_040'

o displayName='Type d'intervention voie

basse'

o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14'

o codeSystemName='TA_OBS'

Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs

dans le jeu de valeurs OBP_TypeInterventionVoieBasse

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.29).

Dans le cas où le type d'intervention nécessite une préci-

sion (options 'autre manœuvre siège' ou 'autre ma-

noeuvre voie basse'), la partie narrative de la section sera

utilisée pour décrire cette intervention.

Cet élément textuel sera pointé, au niveau de l'entrée

par l'élément value/originalText/reference/value

Tableau 61 - Structuration de la section Procedures et Interventionsdans le volet SNE

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3"/>

:

<text>

:

<td><content ID="sne_004">Intervention voie basse</content></td>

<td><content>Autre manœuvre voie basse</content></td>

<td><content ID="sne_005">Accouchement par voie basse après une césarienne</content></td>

<td><content ID="sne_006">Travail prolongé</content></td>

<td><content ID="sne_007">https://esante.gouv.fr/dmp/patients/decourcy_marie/2013

/20130811CREXtractionVoieBasse.pdf</content></td>

:

</text>

<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>


<code code="XX-MCH219" displayName="Méthode d'accouchement"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.14" codeSystemName="TA_CS"/>



<approachSiteCode code="OBS_221" displayName="Intervention voie basse"




<entryRelationship typeCode="REFR">


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/>

<id root='1E2DF585-ACF2-4004-B179-3010A99DD158'/>

<code nullFlavor='NA' />

<text><reference value='#OBS_3'/></text>

<reference typeCode='REFR'>

<externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'>

<id root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="A7102400008_641"

assigningAuthorityName="ASIP SANTE"/>

<text><reference value='https://esante.gouv.fr/dmp/patients/decourcy_marie

/2013/20130811CREXtractionVoieBasse.pdf'/></text>

</externalDocument>

</reference>

</act>




<entryRelationship typeCode="RSON">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>




<value xsi:type="CE" code="O63.9" displayName="Travail prolongé"


</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="OBS_040" displayName="Type intervention voie basse"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.14" codeSystemName="TA_CS"/>


<value xsi:type="CD" code="OBP_225" displayName="Autre manœuvre voie basse"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS">

<originalText><reference value="#sne001"></reference></originalText>

</value>

</observation>


</procedure>

</entry>

</section>

Exemple 41 - Structuration de l'entrée pour un accouchement avec intervention par voie basse


Cette sous-section contient les informations concernant :

Ordre de naissance

Date et heure d’accouchement

Age gestationnel à la naissance

Présentation

Quantité et aspect de LA


Enfant vivant/mort

Celles-ci sont portées par un élément de type simple observations, dont le modèle, décrit dans (16),

est utilisé sans modidification.

La date et l'heure de naissance de l'enfant sont portés par l'élément d'en-tête /ClinicalDocument/recordTarget/patientRolepatient/birthTime




0 section [1..1] PCC Coded Event Outcomes Section


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

1 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



1 entry [0..*]

PCC Simple observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13).

Les valeurs des attributs code et value de cet élément sont indiquées

dans le Tableau 63.

Tableau 62 - Structuration de la section Evénements résultants codés le volet SNE

code value

code displayName codeSys-temName

codeSystem Type Unité ou jeu de valeurs

xx-MCH029 Rang de nais-

sance TA_CS

1.2.250.1.213.1.1.4.14 INT Remarque: la date de naissance du

nouveau-né est portée par l'élé-

ment <effectiveTime> contenu par

la même instance observations qui

renseigne le rang de naissance. La

précision de l'élément va au mini-

mum à l'heure de naissance du

nouveau-né.

11884-4 Age gestation-

nel LOINC

2.16.840.1.113883.6.1 PQ wk

F-87000 Présentation

Foetale SNOMED 3.5

1.2.250.1.213.2.12 CD OBP_PresentationFoetale

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.25)

OBS_036

Quantité du

liquide amnio-

tique

TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 CD OBP_QuantiteLA

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.26)

OBS_037

Aspect du li-

quide amnio-

tique à la

naissance

TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 CD OBP_AspectLA

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.17)

OBS_038 Durée d'ouver-

ture de l'oeuf TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 PQ Min

OBS_039 Enfant vivant TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 BL Note : Un élément de type Simple Observations, lié à cet élément par un élément entryRelationship d'attribut typeCode='RSON' viendra préciser le cas échéant les circons-tances du décès du nouveau-né.


code='ASSERTION'

codeSys-

tem='2.16.840.1.113883.5.4'

Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs

OBP_CirconstancesDeces

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.19)

Tableau 63 - valeurs des attributs code et value des éléments Simple Observation de la sous-section Événemenst résultats codés

<component>

<section>



<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>


<code code='29544-3' displayName='Event Outcome'




<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>

<code code='OBS_039' displayName='Enfant vivant'



<value xsi:type='BL' value='false'/>



<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='ASSERTION' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'/>


<value xsi:type='CD' code='D8-72300' displayName='décédé pendant travail'


</observation>


</observation>

</entry>

:

</section>

Exemple 42 - Notification du décès de l'enfant

3.4.4.3.2 Information sur l'accouchement du nouveau-né

Cette section composite contient les informations concernant le nouveau-né au décours de l'accou-

chement.

Elle dispose de deux sous-sections, Procédures et Interventions et Événements résultants codés, qui

rassemblent cette information.




0 section [1..1] PCC Newborn Delivery Information Section


1 code [1..1]


code='57075-4'

displayName='Information sur l'accouchement du nouveau-né'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Information sur l'accouchement du nouveau-

né '

Tableau 64 - Structuration de la section Information sur l'accouchement du nouveau-né dans le volet SNE


Cette section contient les interventions au sens large du terme, réalisées sur le nouveau-né lors de

l'accouchement dans ses suites immédiates.

Celles-ci concernent :

Réanimation

Administration Vitamine K

Prélèvements bactériologique

Ces informations sont portées par un élément utilisant le modèle procedure, décrit dans (16), qui

est utilisé pour cette section sans modification




2 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



l'accouchement '

2 entry [3..3]

C1. Trois entrées sont obligatoirement présentes dans cette section

portant un élément procedure qui identifiera l'action réalisée rala-

tive à la Réanimation, l'Administration de Vitamine K, et les Prélè-

vements bactériologiques.

3 procedure [1..1]

C2. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure

sont fixés aux valeurs suivantes : classCode='PROC'

moodCode='EVN'

C3. Un troisième attribut, negationInd, porte l'information concer-

nant la réalisation de l'acte identifié par l'élément procedure:

negationInd='true' signifie que l'acte n'a pas été réalisé

negationInd='false' signifie que l'acte a été réalisé

C4. Les trois entrées constitutives de cette sous-section identifient

certains actes réalisés au décours immédiat de l'accouchement. Les

attributs de l'élément code de la procédure, prendront pour cha-

cune de ces occurences les valeurs contenues dans le Tableau 66

Tableau 65 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SNE



code displayName codeSys-temName

codeSystem Remarques

OBS_241 Réanimation TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

Au cas où une réanimation a été réalisée

(negationInd='false'), sa nature est

précisée à partir d'un élément procedure,

lié à cette procedure par un élément en-

tryRelationship d'attribut type-Code='COMP'.

Les attributs de son élément code prennent

leurs valeurs dans le jeu de valeurs

OBP_GesteReanimationNN

(1.2.250.1.213.1.1.4.268) (cf. Exemple 43)

Dans ce dernier cas, si une précision sur le

geste est nécessaire, l'élément-fils <origi-

nalText> de l'élément code est utilisé

pour pointer la partie narrative de la sec-

tion correspondante (cf.Exemple 44).

OBS_242 Administration

de Vitamine K TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

La voie d'administration est portée par

l'élément approachSiteCode de l'élé-

ment procedure. Ses attributs prennent

leurs valeurs dans le jeu de valeurs HL7 RouteOfAdministration

(2.16.840.1.113883.5.112)(cf.Exem

ple 45)

OBS_243 Prélévement

bactériologique TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

Dans le cas où un prélèvement bactériolo-

gique a lieu (negationInd='false', sa

nature est précisée à partir de l'élément

targetSiteCode de l'élément procedure,

les attributs de cet élément prenant leurs

valeurs dans le jeu de valeurs OBP_PrelevementsPeriph

(1.2.250.1.213.1.1.4.269).

Si une précision sur le lieu de pélèvement

est nécessaire, l'élément-fils <origi-

nalText> de l'élément targetSiteCode

est utilisé pour pointer la partie narrative

de la section correspondante (cf.Exemple

46)

Tableau 66 - Données des trois éléments d'entrée de la section

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>


<code code='OBS_241'

displayName='Réanimation'



<effectiveTime><low nullFlavor='NAV'/></effectiveTime>

<entryRelationship typeCode='COMP' negationInd='false'>

<procedure classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='true'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>


<code code='OBS_239' displayName='massage cardiaque'




</procedure>


</procedure>

</entry>

Exemple 43 - Geste de réanimation (massage cardiaque) réalisé

<entryRelationship typeCode='COMP' negationInd='false'>

<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='true'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>


<code code='XX-MCH052' displayName='Geste technique spécialisé'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14' codeSystemName='TA_CS'>

<originalText><reference value='#sne_010'/></originalText>

</code>



</procedure>


Exemple 44 - Pointage de l'élément code vers un élément textuel de la partie narrative de la section

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>


<code code='OBS_242' displayName=' Administration de Vitamine K'




<approachSiteCode code='PO' displayName='per os'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='HL7v3 RouteOfAdministration'/>

</procedure>

</entry>

Exemple 45 - Administration de vitamine K - voie d'administration.

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>


<code code='OBS_243' displayName='Prélévement bactériologique'




<targetSiteCode code='OBS_244' displayName='Gastrique'


</targetSiteCode>

<targetSiteCode nullFlavor='OTH'>

<originalText><reference value='#SNE_2'/></originalText>

</targetSiteCode>

</procedure>

</entry>

Exemple 46 - Prélèvements bactériologiques.

3.4.4.3.2.2 Sous-section Examen Physique détaillé

Cette sous-section composite contient les examens cliniques réalisés sur le nouveau-né durant la pé-

riode du post-partum immédiat. Elle dispose dans le cadre de ce volet de trois sous-sections, Examen

ORL et Examen du Rectum et Examen général, pour rassembler les éléments cliniques correspondant

à ces examens spécifiques.


1 section [1..1] Coded Detailed Physical Examination


2 code [1..1]


code='29545-1'

displayName='Examen Physique'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



l'accouchement '

Tableau 67 - Structuration de la section Examen Physique Détaillé dans le volet SNE



3.4.4.3.2.2.1 Sous-section Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge

Cette section contient les informations cliniques concernant l'examen réalisé sur le nouveau-né du-

rant la période du post-partum immédiat.

Ces informations sont portées par un élément utilisant le modèle d'entrée simple observations,

décrit dans (16), qui est utilisé pour cette section sans modification


2 section [1..1] PCC Ears, Nose, Mouth and Throat Section

3 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20'/>

3 code [1..1]


code='11393-6'

displayName='Oreilles, Nez, Bouche et Gorge'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


3 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge'

3 entry [2..2] Deux occurrences de l'entrée seront présentes, portant l'information

concernant la perméabilité des choanes et oesophagiennes.


Les attributs de l'élément code sont fixés pour chaque occurrence de

l'entrée aux valeurs suivantes :

code='OBS_232'

displayName='Perméabilité des choanes'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'


code='OBS_247'

displayName='Perméabilité oesophagienne'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'


L'élement value de l'observation est un élément de type booléen.

Tableau 68 - Structuration de la section Examen Oreille, Nez, Bouche, Gorge dans le volet SNE

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1'/>

<code code='29545-1' displayName='Examen Physique'codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>

<title>Examen physique du nouveau-né</title>

<text/>

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20'/>

<code code='11393-6' displayName='Oreilles, Nez, Bouche et Gorge'


<title>Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge</title>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='OBS_232' displayName='Perméabilité des choanes'



<value xsi:type='BL' value='true'/>

</observation>

</entry>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<code code='OBS_247' displayName='Perméabilité oesophagienne'




</observation>

</entry>

:

</section>

<component>

</section>

Exemple 47 - sous-section Oreilles, Nez, Bouche, Gorge



3.4.4.3.2.2.2 Sous-section Examen du Rectum

Cette section contient les informations cliniques concernant l'examen du rectum réalisé sur le nou-

veau-né durant la période du post-partum immédiat.




2 section [1..1] PCC Rectum Section


3 code [1..1]


code='10205-3'

displayName='Rectum'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


3 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Examen du rectum'

3 entry [1..1] Une seule occurrence de l'entrée sera présente, portant l'information

concernant la perméabilité de l'anus.



code='OBS_248'

displayName='Perméabilité anale'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'



Tableau 69 - Structuration de la section Examen du Rectum dans le volet SNE

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37'/>

<id root='4A402640-1CF6-4153-B5BA-D56B623004C8'/>

<code code='10205-3' displayName='Rectum' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>

<title>Rectum</title>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='OBS_248' displayName='Perméabilité anale'




</observation>

</entry>

</section>

Exemple 48 - Examen du rectum - perméabilité de l'anus du NN

3.4.4.3.2.2.3 Sous-section Examen Général

Cette section contient les informations cliniques concernant les observations et l'examen général réa-

lisé sur le nouveau-né durant la période du post-partum immédiat.




2 section [1..1] General Appearance Section





3 code [1..1]


code='10210-3'

displayName='Statut général'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


3 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Aspect général'

3 entry [2..2] Deux occurrences de l'entrée seront présentes, portant l'information

concernant l'émission d'urine ou de méconium.


Les attributs de l'élément code sont fixés pour chaque occurrences de

l'entrée aux deux groupes de valeurs suivantes :

code='OBS_249'

displayName='Émission d'urine'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'


code='OBS_250'

displayName='Émission de méconium'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'



Tableau 70 - Structuration de la section Examen du Rectum dans le volet SNE

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16'/>

<id root='4A402640-1CF6-4153-B5BA-D56B623004C8'/>

<code code='10210-3' displayName='Statut général'


<title>Aspect Général</title>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='OBS_249' displayName='Émission d'urine'




</observation>

</entry>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='OBS_250' displayName='Émission de méconium'




</observation>

</entry>

</section>

Exemple 49 - Examen général - Présence d'une émission d'urine et/ou de méconium

3.4.4.3.2.3 Sous-section Scores d'évaluation du nouveau-né

Cette section contient les scores d'évaluation du nouveau-né réalisés dans la période post-partum

immédiat. Dans le cadre de ce volet, les scores APGAR à 1, 5 et 10 minutes du nouveau-né sont rap-

portés dans cette section à partir d'éléments de type Simple Observations.


1 section [1..1] PCC Newborn Scoring Assessment section

2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root=' TemplateId en attente (PCC)'/>

Temporairement (exemple): 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123

2 code [1..1]


code='En attente (LOINC)', temp: NB_001

displayName='Scores d'évaluation du nouveau-né'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Scores d'évaluation du nouveau-né'

3 entry [1..3] Une occurrence au moins de l'entrée est présente, portant l'information

concernant le score apgar de l'enfant.


Les valeurs des attributs de l'élément code sont affichées dans le Ta-

bleau 72

L'élement value de l'observation est un élément de type INT.

Tableau 71 - Structuration de la section Scores d'évaluation du nouveau-né dans le volet SNE


9272-6 APGAR 1 Min LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

9274-2 APGAR 5 Min LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

48332-1 APGAR 10 Min LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

Tableau 72 - Valeurs des attributs des éléments code pour les Scores d'évaluation du nouveau-né

dans le volet SNE

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123'/>

<id root='d6d9a180-3397-4f15-9ec0-081edc871446'/>

<code code='NB-001' displayName='Newborn Scoring Assessment'


<title>Scores d'évaluations du Nouveau-né</title>

<text/>

<entry>






<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='3704bde3-3bb7-4483-b0a0-037b90a99901'/>

<code code='9272-6' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

displayName='APGAR à 1mn' codeSystemName='LOINC'/>

<text/>



<value xsi:type='INT' value='10'/>

</observation>

</entry>

:

<section>

Exemple 50 - score APGAR (1 min) du nouveau-né

3.4.4.3.2.4 Sous-section Mesures du nouveau-né

Cette section contient les Mesures réalisées sur le nouveau-né dans la période post-partum immé-

diat: poids de naissance, taille, périmètre crânien.

Ces mesures initialement pris en charge par la section PCC Vital Signs bénéficie d'une section spéci-

fique en raison du contexte particulier néonatal.


1 section [1..1] PCC Newborn Measurements section

2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root=' TemplateId en attente (PCC)'/>

Temporairement (exemple) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124

2 code [1..1]


code='En attente (LOINC)' Temp: NB-002

displayName='Mesures du nouveau-né'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Mesures du nouveau-né'

2 entry [3..3]

Poids, taille et périmètre crânien sont les trois entrées obligatoires de

cette section.

L'information correspondante est portée par des éléments Simple

Observations.


Les attributs de l'élément code sont fixés pour chacune des occu-

rences de l'entrée aux valeurs affichées dans le Tableau 74

L'élement value de l'observation est un élément de type indénom-

brable (xsi:type='PQ'), dont l'unité est unit='g' pour le poids de

naissance, et unit='cm' pour les deux autres éléments.

Tableau 73 - Structuration de la section Mesures du nouveau-né dans le volet SNE


3141-9 Poids de naissance LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

8302-2 Taille LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

8287-5 Périmètre cranien LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

Tableau 74 - Valeurs des attributs des éléments code pour les mesures du nouveau-né dans le volet SNE

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124'/>

<id root='d6d9a180-3397-4f15-9ec0-081edc871446'/>

<code code='NB-002' displayName='Newborn Measurements'


<title>Mesures corporelles du nouveau-né</title>

<text/>

<entry>




<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<id root='ecd72ddd-c2a0-42c8-9bd3-e3c8b408003d'/>

<code code='3141-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

displayName='Birthweight' codeSystemName='LOINC'/>

<text/>



<value xsi:type='PQ' value='3900' unit='g'/>

</observation>

</entry>

:

</section>

<component>

Exemple 51 - Signes vitaux du NN


Cette sous-section n'est utilisée dans le cadre de ce volet que pour indiquer

le mode de sortie et

la destination du transfert du nouveau-né.

Elle n'utilise donc qu'une entrée de type PCC Patrient Transfer entry selon les spécifications définies

en (16).






<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

1 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



1 entry

2 act [1..1]

Patient Tranfer Entry - Transfert

Tableau 75 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SNE

3.4.4.3.3 Section Gaz du sang

Cette section rassemble les examens de gaz du sang portant sur le sang du cordon pratiqués sur le

nouveau-né.

L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Résultat d’élément d'examen de

biologie médicale, décrit dans (16), auquel on se réfèrera.


0 section [1..1] Section Gaz du sang

1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

1 code [1..1]

Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:

code='18767-4'

displayName='Gaz du Sang'

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"


1 title [1..1] Titre de la section, fixé à "Gaz du Sang"


1 entry [1..*]

L'entrée utilise le modèle Laboratory Report Data Processing

Entry, décrit dans (21)

2 templateId [1..1] Conformité au modèle Laboratory Report Data Processing

Entry <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>

2 act


classCode="ACT"

moodCode="EVN"

3 code


code='18767-4'

displayName='Gaz du Sang'

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"


3 statusCode [1..1] L'attribut code de cet élément est fixé à la valeur code='completed'





Analyse réalisée + résultat.

Les mesures ph du cordon (artériel), pH du cordon (veineux) et lactates

doivent figurer obligatoirement parmi les résultats reportés par cette

section

L'attribut typeCode de cet élément est fixé à la valeur type-

Code="COMP"

4 organizer [1..1]

Structuration des données en batterie d'examens comportant pH arté-

riel, pH veineux et Lactates. Les attributs de cet élément sont fixés aux

valeurs suivantes :

classCode="BATTERY"

moodCode="EVN"

5 templateId [1..1]

Déclaration de conformité au modèle Laboratory Battery Organizer

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

5 statusCode [1..1] Attribut code fixé à la valeur code='completed'

5 component [3..*] Les trois éléments pH Sang de cordon artériel, pH Sang de cordon vei-neux et Lactates sont au minimum présents dans cet organizer.


L'entrée est un élément de type Résultat d’élément d'examen de

biologie médicale (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6), décrit dans

(16), repris ici avec les contraintes suivantes :

C1. Les attributs de l'élément <code> de cet élément prennent les

valeurs contenues dans le Tableau 74.

C2. L'élément <value> de l'observation, qui porte le résultat de la

mesure, sont des nombre réels dénombrables pour les deux

premières analyses et non dénombrable pour la mesure des lac-

tates. L'unité de cette dernire quantité est unit='mmol/l'. C3. Le référencement d'un document attestant le groupe de la par-

turiente est possible à partir d'une entrée de type External

References (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) décrit

dans (16) et un lien entryRelationship d'attribut type-

Code='SPRT' reliant cette observation à un élément utilisant le

template external reference

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)

Tableau 76 - Structuration de la section Gaz du sang dans le volet SNE


28646-8 pH Sang de cordon artériel LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

28647-6 pH Sang de cordon veineux LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

32693-4 Lactate [Moles/Volume]

Sang LOINC

2.16.840.1.113883.6.1

Tableau 77 - Valeurs des attributs des éléments code pour les gaz du sang du nouveau-né dans le volet SNE

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>

<id root='c7ee790c-4b17-40ad-b7b3-b3ad54820014'/>

<code code='30954-2' displayName='STUDIES SUMMARY' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


<title>Resultats d'examens</title>

<text>

:

</text>



<entry typeCode="DRIV">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>

<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

<code code="18767-4"

displayName="Gaz du Sang"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>



<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>




<component>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<id root="3704bde3-3bb7-4483-b0a0-037b90a99901"/>

<code code="28646-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

displayName="pH Sang de cordon artériel" codeSystemName="LOINC"/>

<text/>



<value xsi:type="REAL" value="7.0"/>

</observation>

</component>

:

</organizer>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 52 - Gaz du sang chez le NN



depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthenticator)

ainsi que l'horodatage de la validation.

3.4.4.4 Localisation des elements métier dans le document CDA SNE

La localisation dans le document CDA SNE des données métier de la période Salle de Naissance exprimées


Accouchement (Enfant)

Ordre de naissance



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-MCH029']/value/@value

Date d'accouchement



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-

MCH029']/effectiveTime/@value

Heure d'accouchement



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-

MCH029']/effectiveTime/@value

Âge gestationnel à la naissance (SA)



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='11884-4']/value/@value

Présentation



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-87000']/value/@code




Quantité de liquide amniotique



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_036']/value/@code

Aspect du L.A. à la naissance




Mode de naissance



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='XX-

MCH219']/approachSiteCode/@code

Type d'intervention voie basse



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='XX-

MCH219']/approachSiteCode[@code='OBS_221']/entryRelationship[@typeCode='COMP']/observation/valu

e/@code

Motif principal intervention voie basse



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[approachSiteCode/@code='OBS_221']/entr

yRelationship[@typeCode='RSON']/observation/value/@code

Motif principal césarienne



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[(approachSiteCode/@code='OBS_110')or(ap

proachSiteCode/@code='OBS_109')]/entryRelationship[@typeCode='RSON']/observation/value/@code

Compte-rendu césarienne ou d'extrac-

tion par voie basse



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[(approachSiteCode/@code='OBS_110')or(ap

proachSite-

Site-

te-

Code/@code='OBS_109')or(approachSiteCode/@code='OBS_221')]/entryRelationship[@typeCode='REFR']/

act/reference/externalDocument/id




/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_038']/value/@value

Enfant vivant




Si non, préciser



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[(code/@code='OBS_039') and (va-

lue/@value='true')]/entryRelationship/observation/value/@code

Enfant en salle de naissance

Ordre de naissance



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-MCH029']/value/@value

Nom du médecin responsable de l’accouchement /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/assignedPerson/name

Nom de la sage-femme responsable de l’accouchement

/ClinicalDocument/participant[functionCode/@code='MDWF']/associatedEntity/associatedPerson/name/fa

mily

Nom de l’anesthésiste /ClinicalDocument/participant[functionCode/@code='ANEST']/associatedEntity/associatedPerson/name/fa

mily

Nom du pédiatre /ClinicalDocument/participant[(functionCode/@code='ASPEC')and(functionCode/originalText/reference/@

value='Pédiatre')]/associatedEntity/associatedPerson/name/family

Nom de l'enfant /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/name/family

Prénom(s) de l'enfant /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/name/given

Etat à la naissance

Sexe /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/administrativeGenderCode

Apgar à 1 mn



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123']/entry/observation[code/@code='9272-6']/value/@value

Apgar à 5 mn




Apgar à 10 mn







pH Cordon (artère)



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='28646-8']/value/@value

pH Cordon (veine)




Lactates




Commentaires sur l'état à la naissance



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_050']/entryRelationship/a

ct[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value

Réanimation /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_241']/@negationInd

Gestes réalisés



/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_241']/entryRelationship

/procedure/code/@code

Précision (autre geste) /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_241']/entryRelationship

/procedure/code[@code='XX-MCH052']/originalText/reference/@value

Contexte infectieux

Prélèvement bactériologique /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId



Périphérique gastrique /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_243']/targetSiteCode/@

code='OBS_244'

Autre périphérique /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[(code/@code='OBS_243') and (targetSi-

teCode/@nullFlavor='OTH')]/targetSiteCode/originalText/reference/@value

Vitamine K




Perméabilité des choanes /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId




Perméabilité œsophagienne /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId




Perméabilité anale /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId




Émission d'urine /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId




Émission de méconium /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId




Mensurations

Poids /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId



Taille /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId






Périmètre cranien /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId



Sortie de la salle de naissance

Mode de sortie




Destination si mutation/transfert immédiat /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act/participant/participantRole/addr

Tableau 78 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SNE

3.5 Modèles de document Synthèse Suites de couches Mère (SCM) et

Enfant (SCE) Le modèle de document SCM/SCE couvre la période de la fin du post-partum immédiat à la sortie de la struc-

ture de soins. Il comporte les sections suivantes:

Période Suites de couches (mère) SCM

Période Suites de couches (enfant) SCE

3.5.1 Spécifications métier du modèle SCM

3.5.1.1 Pathologies suites de couches


0 Pathologies des suites de couches 1..1 BL


Tableau 79 – Pathologie des suites de couches

3.5.1.2 Interventions dans les suites de couches


0 Intervention et/ou actes en suites de couches

1..1

BL

1 Préciser 0..* CD CCAM

Tableau 80 – Interventions dans les suites de couches

3.5.1.3 Sortie de la mère


0 Date de sortie 1..1 TS

0

Mode de sortie3

1..1 CD

Domicile bonne santé

Mutation Transfert

HAD

Sage-femme dom. hors HAD

Décès

Départ du patient contre avis médical

Autre mode de sortie





1

Destination si transfert ou mutation3

1..1 CD

Autre maternité

Réanimation/soins intentifs

Autre court-séjour

Service réadaptation

Psychiatrie

Tableau 81 – Type de Sortie (mère)

3.5.1.4 Plan de soins à la sortie


0 Prescription médicamenteuse

Intervention

Examens paracliniques

Surveillance (IDE SF Kine)

Consultation

? ? ?

Tableau 82 – Plan de soins de sortie de la mère

3.5.2 Spécifications techniques du modèle SCM

3.5.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCM




la partition du document SCM telle qu'elle est préconisée dans les recommandations du CNGOF (cf. Ta-

bleau 83).

Structuration du volet SCM (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)

Événements résultants codés Pathologies suites de couches Sortie de la mère

Procédures et Interventions Interventions dans les suites de couches

Plan de Soins Plans de soins à la sortie


Tableau 83 - Structuration des sections dans le volet SCM

3.5.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCM

Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SCM dans le format de do-









Événements résultants codés Evenements observés au décours d'une intervention, d'une procédure, ou d'un problème. [0..1]






Cette section peut contenir les actes s'étant réalisés durant une période donnée (prénatale, travail, accouchement, post-partum)

[0..1] Procedures and Interventions

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 29544-3 Procédure

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Plan de Soins Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, vaccina-tions prévues, etc.) envisagé.

[0..1]

PCC Care Plan 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 Modèle parent : CCD 3.16 Care Plan 2.16.840.1.113883.10.20.1.10

18776-5 Plan de traitement

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 Immunization 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 Observation Requests 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1 Encounter 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14

Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document. [1..1]




Tableau 84 – Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SCM

ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 26 octobre 2012 20/10/14




<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.3'/>




<title>Synthèse Suites de Couches Mère</title>





:

<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

:

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>

:

</section>

</component>


<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 53 - Structuration générale d'un document SCM

3.5.2.2.1 Section Événements résultants codés

Cette sous-section contient pour la mère, durant la période de suites de couches :

Les pathologies survenues

Le mode de sortie de la mère

Les informations relatives à son transfert

Les données correspondantes aux deux premières catégories d'information sont portées par des

éléments de type Simple Observation tandis que celles ayant trait au transfert de la mère sont

portées par un élément de type Patient Transfer Entry.

0 section [1..1] PCC Coded Event Outcomes Section


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

1 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements résultants en période de suites de

couches (Mère)'


2 entry [0..*]

Pathologie de suites de couches Cette information est portée par un

élément de type Simple Observation dont les attributs de l'élément

code sont fixés aux valeurs suivantes:

code='O90.9'

displayName='Pathologies des suites de couches (Com-

plication puerpérale)'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'

codeSystemName='CIM 10'

Les attributs de l'élément value de l'observation prenent leurs valeurs

dans la classification CIM-10 (2.16.840.1.113883.6.3)

2 entry [1..1]

Mode de sortie Cette information est portée par un élément de type

Simple Observation dont les attributs de l'élément code sont fixées aux

valeurs suivantes:

code='OBS_050'

displayName='Mode de sortie'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'



dans le jeu de valeurs OBP_ModeSortie

(1.2.250.1.213.1.1.4.266)

2 entry [1..1]

Modalités de transfert Cette information est portée par un élément de

type PCC Patient Transfer Entry défini dans (16) et repris dans cette section

sans modification.

Tableau 85 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SNE

<section>



<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>


<code code='42545-4' displayName='Event Outcome'




<entry>



<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5'/>

<code code='O90.9' displayName='Pathologies des suites de couches (Complication puerpérale)'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'/>

<text/>


<effectiveTime nullFlavor='UNK'/>

<value xsi:type='CD' code='O71.3' displayName='Déchirure obstétricale du col de l'utérus'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM 10'/>

</observation>

</entry>



<entry>



<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5'/>

<code code='OBS_050' displayName='Mode de sortie'


<text/>


<effectiveTime nullFlavor='UNK'/>

<value xsi:type='CD' code='P0-20300' displayName='Transfert d'un patient dans un autre ES'


</observation>

</entry>

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<templateId root='PatientTransferAct'/>

<id root='771f3ebc-757b-48e2-b5fb-22b9d537fbac'/>



<code code='P0-20500' displayName='orientation d'un patient'



<participant typeCode='DST'>



<templateId root='1.2.250.1.71.4.2.2' extension='101238889'


<participantRole classCode='SDLOC'>



<code code='S-10126' displayName='Autre Maternité'


<addr>



<streetName>Geoffroy St-Hilaire</streetName>


<city>Paris</city>

</addr>

<telecom/>

<playingEntity classCode='ENT'>

<name>Clinique Geoffroy St-Hilaire</name>

</playingEntity>

</participantRole>

</participant>

</act>

</entry>

</section>

Exemple 54 - SectionÉvénements résultants codes pour SCM

3.5.2.2.2 Section Procédures et Interventions

Cette section contient les interventions réalisées sur la patiente durant la période des suites de

couches.

Ces informations sont portées par un élément procedure.




2 code [1..1]

Les attributs de l'élément code prennent les valeurs suivantes:

code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



l'accouchement '


2 entry [0..*] Procedure

3 procedure [1..1]

Les attributs de l'élément code de la procédure prennent leurs valeurs

dans la nomenclature CCAM (1.2.250.1.213.2.5)

Tableau 86 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SCM



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>


<code code='JNMD002' displayName='Révision de la cavité de l'utérus après délivrance naturelle'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.5' codeSystemName='CCAM'>

<originalText><reference value='#scm0001'/></originalText>

</code>


<effectiveTime><low nullFlavor='NA'/></effectiveTime>

</procedure>

</entry>

Exemple 55 - Actes réalisés en suites de couches

3.5.2.2.3 Section Plans de soins

Cette section rassemble les soins (Prescription médicamenteuse, Intervention, Examens paracliniques, Sur-

veillance paraclinique, consultation), qui sont à prévoir à la sortie de la mère de la maternité ou de l'établis-

sement de soins où elle a séjourné.

L'information est portée par des entrées utilisant les modèles suivants:

o Immunization (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12) dans le cas où une vaccination est prescrite,

o Medication (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 ) correspondant à l'ordonnance de sortie de la mere,

o Procedure (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 ) utilisé lorsqu'il est prévu de procéder à une intervention

chirurgicale, un examen d'investigation paraclinique, une surveillance par le personnel médical et pa-

ramédical,

o Encounter (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14) permet de fixer un rendez-vous en vue d'une consultation

spécialisée

Ces entrées, décrites dans (16), sont utilisées sans modification.


1 section [1..1] PCC Care Plan Section

2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>

2 code [1..1]


code='18776-5'

displayName=' Plan de traitement'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Plan de soins '

Tableau 87 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SNE


Cette section, décrite dans (16) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthentica-tor) ainsi que l'horodatage de la validation.

3.5.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCM

La localisation dans le document CDA SCM des données métier de la période Suites de Couches exprimées




Période des Suites de Couches (Mère)

Pathologies suites de couches

Pathologies des suites de couches /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O90.9']/value/@code

Préciser


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O90.9']/value/originalText/refere

nce/@value

Interventions dans les suites de couches

Intervention et/ou actes en suites de couches /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure/code/@code

Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure/code/originalText/reference/@value

Sortie de la mère

Date de sortie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-20500']/effectiveTime/@value

Mode de sortie



Destination si transfert ou mutation


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-20500']/participant/participantRole

Plan de soins à la sortie

Prescription médicamenteuse /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/substanceAdministration

Intervention

Surveillance (IDE SF Kine)


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/procedure[@moodCode='INT']/code/@code

Consultation

Examens paracliniques


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/encounter

Tableau 88 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SCM

3.5.3 Spécifications métier du modèle SCE


0 Lésions traumatiques 1..1 BL

1 Type de lésion 0..* CD OBP_LesionTraumatiqueObstetricale

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.38)


0 Anomalies congénitales 1..1 BL

1 Type d'anomalies 0..* CD CIM-10

0

Infection ou colonisation 1..1 CD

Colonisation

Infection bactérienne du nouveau né

(P36.9)

o probable

o prouvée

o suspectée

o absente

1 E.Coli 1..1 BL P36.4 Infection du nouveau-né à

Escherichia coli

1 Strepto B 1..1 BL P36.0 Infection du nouveau-né à

streptocoques, groupe B

1 Autre agent pathogène 0..* ST

P36.8 Autres infections bactériennes

du nouveau-né




1 Antibiothérapie

1..1 BL

0 Ictère 1..1 BL

1 Cause de l'ictère 0..* CD CIM-10

0 Autres pathologies 0..* CD

CIM-10

P96 : Autres affections dont l'origine

se situe dans la période périnatale

Tableau 89 – Pathologies SCE


0 Vaccination Hépatite B 1..1 BL

0 Vaccination BCG 1..1 BL

0 Dépistage hyperphénylalaninémie 1..1 BL

0 Dépistage hypothyroïdie 1..1 BL

0 Dépistage hyperplasie congénitale des surrénales 1..1 BL

0 Dépistage drépanocytose 1..1 BL

0 Dépistage mucoviscidose 1..1 BL

0 Dépistage MCAD 1..1 BL

0 Test audition 1..1 BL

0 Autres dépistages 1..1 BL

0 Autopsie 1..1 BL

Tableau 90 – Actes réalisés en suites de couches


0 Sortie 1..1

1

Mode de sortie 1..1 CD

domicile

transfert ou mutation

placement

Décès

1 Destination 1..1 cf.Mère

2 Nom 1..1 ST

2 Adresse 1..1 ADD

Tableau 91 – Modalités de sortie SCE


0

Type d'alimentation de(s) l'enfant (enfants)

Maternel exclusif

Maternel mixte

Artificiel

Diététique spéciale

Tableau 92 – Alimentation du NN


0 Suivi spécialisé 1..1 BL

Tableau 93 – Suivi du NN



3.5.4 Spécifications techniques du modèle SCE

3.5.4.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCE




la partition du document SCE telle qu'elle est préconisée dans les recommandations du CNGOF (cf. Ta-

bleau 94).

Structuration du volet SCE (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)

Événements résultants codés Lésions traumatiques

Anomalies congénitales

Infection ou colonisation

Ictère

Autres pathologies

Mode de sortie/Transfert

Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant

Fonctions de nutrition et du sommeil Type d'alimentation de(s) l'enfant (enfants)

Procédures et Interventions Autopsie

Dépistage hyperphénylalaninémie

Dépistage hypothyroïdie

Dépistage hyperplasie congénitale des surrénales

Dépistage drépanocytose

Dépistage mucoviscidose

Dépistage MCAD

Test audition

Autres dépistages

Plan de Soins Vaccination BCG

Vaccination Hépatite B

Statut du document

Tableau 94 - Structuration des sections dans le volet SCE

3.5.4.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCE

Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SCE dans le format de do-


La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités (nombres d’occurrences) minimales et maximales de la section.

La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section, attribué selon les cas par le domaine IHE PCC ou par l’ASIP Santé.


La colonne Entrées liste les modèles d’entrées (éléments <entry>) présentes dans la section




Événements résultants codés Evenements observés au décours d'une intervention, d'une procédure, ou d'un problème. [0..1]





Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant Cette section donne une description du statut fonctionnel de l'enfant au moment de la réalisation de l'examen physique réalisé.

[0..1]

Child Functional Status Assessment

1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3 47420-5

Functional Status Assess-ment

Pas d'entrée

Fonctions de nutrition et du sommeil Cette sous-section permet d'identifier dans le cadre de ce volet le mode de nutrition du nouveau-né (les troubles du sommeil ne sont pas évalués)

Eating and Sleeping Assessment

1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.5 47420-5

Functional Status As-sessment



Cette section peut contenir les actes s'étant réalisés durant une période donnée (prénatale, travail, accouchement, post-partum)

[0..1]


1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 29544-3 Procédure

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Plan de Soins Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, vaccina-tions prévues, etc.) envisagé. [0..1]

PCC Care Plan 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 Modèle parent : CCD 3.16 Care Plan 2.16.840.1.113883.10.20.1.10

18776-5 Plan de traitement

Immunization 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 Encounter 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14


[1..1]

Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33 33557-0 Etat de Complétion


Tableau 95 - Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SCE

<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.3'/>




<title>Synthèse Suites de Couches Mère</title>





:

<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3'/>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.5'/>

</section>

</component>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

:

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>

:

</section>

</component>


<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 56 - Structuration générale d'un document SCE

3.5.4.2.1 Section Événements résultants codés

Cette sous-section contient les événements survenus chez l'enfant pendant la période des suites de

couches. Les informations relatives aux événements suivants y sont traitées :

Lésions traumatiques


Infection ou colonisation

Ictère



Autres pathologies

Mode de sortie/Transfert

L'information est portée dans cette section par des éléments de type Simple Observations, spécifiés dans (16).




<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

1 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements survenant dans la période de suites

de couches (Enfant)'

1 Text [1..1] Partie narrative de la section

1 entry [1..*]

Lésion Traumatique

L'attribut negationInd de l'observation indique s'il existe une lésion traumatique : negationInd='true' signifie qu'il n'y a pas de lésion traumatique negationInd='false' signifie qu'il existe une lésion traumatique Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:

code='T14.9'

displayName='Lésion traumatique'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'

codeSystemName='CIM-10'

Les attributs de l'élément value précise la nature de la lésion et pren-nent le cas échéant leurs valeurs dans le jeu de valeurs OBP_LesionTraumatiqueObstetricale

Dans le cas où la lésion constatée ne figure pas parmi les éléments du jeu de valeurs (option 'autres traumatismes', celle-ci pourra cependant être identifiée à partir de la partie narrative de la section et pointée à partir de l'entrée avec l'élément value/originalText/reference@value (cf.Exemple 57)

1 entry [1..*]


L'attribut negationInd de l'observation indique s'il existe une anomalie congénitale: negationInd='true' signifie qu'il n'y a pas d'anomalie congénitale negationInd='false' signifie qu'il existe uneanomalie congénitale Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:

code='D4-00000'

displayName='Maladie Congénitale'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


Les attributs de l'élément value précisent la nature de l'anomalie et prennent le cas échéant leurs valeurs dans lla classification CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)




1 entry [1..*]

Infectieux

C1. L'attribut negationInd de l'observation indique si le nouvceau-né est porteur d'un agent infectieux : negationInd='true' signifie qu'il n'a pas d'infection negationInd='false' signifie qu'il est porteur d'infection

C2. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:

code='F-06230'

displayName='porteur d'agent infectieux'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


C3. Les attributs de l'élément value précisent la nature du portage (in-

fection ou colonisation) et prennent le cas échéant leurs valeurs dans le jeu de valeurs OBP_TypePortageAgentInfectieux

C4. Le sous-élément <qualifier> de l'élément value permet de pon-dérer cette assertion à partir de l'élément code, dont les attributs prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs CSE_CertDiag avec les qualifiant pondérants suspecté, certaine, absent ou probable.

C5. La cause de l'infection, lorsqu'elle est connue, est codée à partir d'un élément Simple Observations, reliée à l'entrée par un élément entryRelationship d'attribut typeCode='CAUS'. Les attributs de l'élément code de cette observation prennent leurs valeurs suivantes code='ASSERTION'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'

Les attributs de l'élément value de l'observation prennent leurs va-leurs dans le jeu de valeurs OBP_TypeInfectionNN

(1.2.250.1.213.1.1.4.265.

C6. Dans le cas ou l'infection aura donné lieu à l'administration d'antibio-tiques, celle-ci sera notifiée à partir d'un élément Simple Observa-tions, reliée à l'entrée par un élément entryRelationship d'attri-but typeCode='RSON'. l'élément code de cette observation pren-nent leurs valeurs suivantes : code='ASSERTION'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'

Les attributs de l'élément value de l'observation Les attributs de l'élément value de cette observation prennent les valeurs suivantes: code='P2-45012'

displayName='Administration d'antibiotiques'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


1 entry [1..*]

Ictère

C1. L'attribut negationInd de l'observation indique si le nouvceau-né est porteur d'un ictère :

negationInd='true' signifie qu'il n'a pas d'ictère negationInd='false' signifie qu'il est affecté d'un ictère

C2. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes: code='P59.9'

displayName='Ictère néonatal'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'


C3. Les attributs de l'élément value précisent la nature de la pathologie

constatée et prennent le cas échéant leurs valeurs dans la classifica-tion CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)




1 entry [0..*]

Autres Pathologies

C1. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes: code='P96'

displayName='Autres affections dont l'origine se situe

dans la période périnatale'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'


C2. Les attributs de l'élément value précisent la nature de la pathologie

constatée et prennent le cas échéant leurs valeurs dans la classifica-tion CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)

2 entry [1..1]

Mode de sortie Cette information est portée par un élément de type

Simple Observation dont les attributs de l'élément code sont fixées aux

valeurs suivantes:

code='OBS_050'

displayName='Mode de sortie'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'



dans le jeu de valeurs OBP_ModeSortie

(1.2.250.1.213.1.1.4.266)

2 entry [1..1]

Modalités de transfert Cette information est portée par un élément de

type PCC Patient Transfer Entry défini dans (16) et repris dans cette section

sans modification.

Tableau 96 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SCE

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7"/>

:

<text>

:

<tr>

<td>Autres traumatismes obstétricaux précisés</td>

<td><content ID="sce_002">Décollement épiphysaire fémur Gauche</content></td>

</tr>

:

</text>

:

<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5"/>

<code code="T14.9" displayName="Lésion traumatique"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM10"/>

:

<value xsi:type="CD" code="P15.8" displayName="Autres traumatismes obstétricaux précisés"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10">

<originalText><reference value="#sce_002"/></originalText>

</value>

</observation>

</entry>

:

</section>

Exemple 57 - Référencement d'un élément du bloc narratifde la section par une entrée

3.5.4.2.2 Section Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant

Cette section composite donne une description du statut fonctionnel de l'enfant au moment de la

réalisation de l'examen physique réalisé en suites de couches sur le nouveau-né. Il comporte une

sous-section, Fonctions de Nutrition et du Sommeil, qui rassemblera les éléments relatifs au mode

d'alimentation de l'enfant.




0 section [1..1] PCC Child Functional Status Assessment


1 code [1..1]


code='47420-5'

displayName='Evaluation du statut fonctionnel'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Statut fonctionnel'

Tableau 97 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SCE

3.5.4.2.2.1 Sous-section Fonctions de nutrition et du sommeil

Cette section contient l'information concernant l'évaluation des fonctions de nutritions et du som-

meil, réalisées sur l'enfant dans la période des suites de couches.


1 section [1..1] Eating and Sleeping Assessment Section


2 code [1..1]


code='47420-5'

displayName='Evaluation du statut fonctionnel'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Alimentation du nouveau-né'

2 entry [1..1]

Les attributs de l'élément code de l'observation sont fixés aux valeurs

suivantes :

code='F-50100'

displayName='Alimentation'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


Les attributs de l'élément value de l'observation, qui indique le mode

d'alimentation du nouveau-né prennent leurs valeurs dans le jeu de va-

leurs OBP_TypeAllaitementNN.

Tableau 98 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SCE

3.5.4.2.3 Section Procédures et Interventions

Cette section contient les interventions au sens large du terme, réalisées sur le nouveau-né durant

la période des suites de couches.

Ces informations sont portées par un élément de type procedure, spécifié dans (16) relatives aux

éléments suivants :

Autopsie

Dépistage hyperphénylalaninémie

Dépistage hypothyroïdie

Dépistage hyperplasie congénitale des surrénales

Dépistage drépanocytose

Dépistage mucoviscidose

Dépistage MCAD



Test audition

Autres dépistages

Vaccinations par BCG et contre l'hépatite B

Elles consistent en un récapitulatif des procédures censées être effectuées à cette période chez le nouveau-né et vérifient si celles-ci ont été ou non réalisés.




2 code [1..1]


code='29544-3'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'



l'accouchement '


3 procedure

C1. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure sont

fixés aux valeurs suivantes :

classCode='PROC'

moodCode='EVN'

Signification de negationInd :

negationInd='true' signifie que l'action n'a pas été réalisée

negationInd=false signifie que l'action a été réalisée

C2. L'élément code de la procedure identifie chacun des actes dont on

doit vérifier s'ils ont été pratiqués. Les valeurs des attributs de cet

élément sont contenues dans le Tableau 74

C3. Dans le cas où l'on pratique un dépistage non repertorié dans le

Tableau 74, la valeur OBS_269 ('Autre dépistage néonatal') est sélec-

tionnée. La nature du dépistage est indiquée sous format texte dans

la partie narrative de la section et pointée à partir de l'élément Ori-

ginalText/Reference/@value de l'élément procedure.

Tableau 99 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SCE


JQQP003

Autopsie médicale d'un fœtus ou

d'un nouveau-né de moins de 4

jours de vie, avec examen de

l'encéphale

CCAM 1.2.250.1.213.2.5

OBS_251 Dépistage hyperphénylalaninémie TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_252 Dépistage hypothyroïdie TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_253 Dépistage hyperplasie congéni-

tale des surrénales TA_OBS

1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_254 Dépistage drépanocytose TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_255 Dépistage mucoviscidose TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_256 Dépistage MCAD TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

OBS_257 Test audition TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289



OBS_269 Autre dépistage TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289

P2-47430 Vaccination Hépatite B SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12

P2-47020 Vaccination par le BCG SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12

Tableau 100 - Valeurs des attributs des éléments code pour les procédures et interventions chez le nouveau-

né dans le volet SNE

3.5.4.2.4 Section Plans de soins

Cette section se limite à la demande d'un examen médical spécialisé qui peut être demandé lors de la pé-

riode de suites de couches.

L'information relative à cette demande est portée par un élément de type encounter, spécifié en (16) et

utilisée ici sans modification.


1 section [1..1] PCC Care Plan Section

2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>

2 code [1..1]


code='18776-5'

displayName=' Plan de traitement'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Plan de soins '


2 entry [0..1]

Entrée de type encounter (cf. (16)).

Les attributs de l'élément encounter sont fixés aux valeurs suivantes :

classCode='ENC'

moodCode='ARQ'


code='P0-20510'

displayName='Examen médical spécialisé'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


Tableau 101 - Structuration de la section Plan de soins dans le volet SCE



depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthentica-

tor) ainsi que l'horodatage de la validation.

3.5.4.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCE

La localisation dans le document CDA SCE des données métier de la période Suites de Couches exprimées




Période des Suites de Couches Enfant

Pathologie

Lésions traumatiques /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='T14.9']/@negationInd

Type de lésion /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='T14.9']/value/@code

Préciser


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='T14.9']/value/originalText/refe

rence/@value

Anomalies congénitales /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='D4-00000']/@negationInd

Type d'anomalies /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='D4-00000']/value/@code

Infection ou colonisation /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-06230']/@negationInd

Nature du portage /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Degré de certitude



06230']/value/qualifier/value/@code

Agent pathogène



06230']/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/code/@code

Antibiothérapie



06230']/entryRelationship[@typeCode='RSON']/observation/code/@code

Ictère /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P59.9']/@negationInd

Cause de l'ictère


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P59.9']/entryRelationship[@ty

peCode='CAUS']/observation/code/@code

Autres pathologies /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P96']/@negationInd

précision /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P96']/value/@code

Actes réalisés en suites de couches

Vaccination Hépatite B /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='P2-47430']/@negationInd

Vaccination BCG /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='P2-47020']/@negationInd

Dépistage hyperphénylalaninémie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Dépistage hypothyroïdie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Dépistage hyperplasie congénital des surrénales /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Dépistage drépanocytose /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Dépistage mucoviscidose /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Dépistage MCAD /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Test audition /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Autres dépistages /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Nature


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_269']/code/originalText/

reference/@value

Autopsie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='JQQP003']/@negationInd

Modalités de sortie SCE



Période des Suites de Couches Enfant

Mode de sortie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId


Destination /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-20500']/participant/participantRole

Nom


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-

20500']/participant/participantRole/playingEntity/name

Adresse


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-

20500']/participant/participantRole/addr

Alimentation du NN

Type d'alimentation de(s) l'enfant (enfants)


/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3']/component/section[templateId


Suivi du NN

Suivi spécialisé /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId

/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/encounter[code/@code='P0-20510']/@moodCode

Tableau 102 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SCE

3.6 Modèle de document Hospitalisation postpartum (CRH) Le modèle de document CRH est un modèle précédemment publié dans le CI-SIS, qui n'est pas spécifique de

la discipline obstétrique-périnatalité.

Il sera cependant révisé pour prendre en compte des éléments suivants:


0 Date d'entrée 1..1

0 Date de sortie 1..1 TS

0 Motif de l'hospitalisation 1..* CD CIM-10

0 Actes effectués 0..* CD CCAM

0 Conclusion de sortie 1..1

0 Prescription de sortie (plan de soins) 0..*

0 Référence externe (Synthèse Tr + accouchement) Ref Ext

Tableau 103 – Synthèse hospitalisation postpartum

3.6.1 Questions ouvertes

1. INS du nouveau-né. Chaque document destiné au partage d'informations effectué dans la perspec-tive de la coordination des soins d'un patient doit être identifié à partir de l'identifiant national de santé (INS) de ce patient (23). Cette mesure ne peut pas être appliquée aux modèles de documents SNE et SCE dans le cadre du partage de documents dans l'environnement DMP, du fait de l'absence d'INS attribué aux nouveaux-nés.

2. La notion de grossesse obtenue par AMP (dont FIV, IAD, don d’ovocyte,..) devrait être introduite

3. Visite post-natale. Le CR de la visite post-natale ne fait pas partie du périmètre de ce projet qui s'oriente davantage dans la perspective d'une synthèse, plutôt que dans celle de compte-rendus de consultation.



4 Annexes

4.1 Participants L'élaboration du contenu métier de ce volet a été mené sous la responsabilité de monsieur le Professeur

Jacques Lansac, président d'AUDIPOG, s'appuyant sur un groupe de travail d'experts composé de:

Dr. Catherine Crenn-Hébert (CNGOF et AUDIPOG) Mme Catherine Foulhy (CNSF) Pr. Didier Lémery (FFRSP) Dr. Olivier Multon (CNGOF) Mme Véronique Tessier (CNSF) Dr. Françoise Vendittelli (CNGOF et AUDIPOG) M. Olivier Rivière (AUDIPOG) Mme. Gisèle Criballet (FFRSP) Mme. Christine Boissinot (SFP) Dr. Gerard Krim (SFN) Pr. Olivier Sibony (CNGOF) Dr. Romain Favre (CNGOF) Pr. Francis Puech (CNGOF)

4.2 Précisions concernant le volet métier

4.2.1 Cardinalités

La cardinalité d'un élément permet d'établir le nombre minimum et maximum d'instances de la classe de

cet élément pour une situation donnée. Les différentes cardinalités utilisées dans les volets de contenus du

Cadre d'Interopérabilité de l'ASIP Santé sont exposées dans le tableau suivant.

Card Définition

0..1 Aucune instance obligatoire mais au maximum une instance (l'élément est optionel). Exemple: Nom d'épouse

1..1 Une et une seule instance (l'élément est obligatoire). Exemple: Nom de famille

0..* Aucune instance ou plusieurs (l'élément est optionel mais pas de limite quant au nombre). Exemple: Alias

1..* Au minimum une instance (une instance au moins mais pas de limite quant au nombre). Exemple: adresse

0..n 0 instances au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: numéro(s) de téléphone

1..n 1 instance au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: prénoms (n=3)

Tableau 104 – Types des cardinalités

4.2.1.1 Types des données

Les types des données sont précisés pour chaque élément constituant une entrée du document, et sont récapitulées dans le tableau suivant:

Type de données

Définition

ST Le type ST (String) représente une chaîne alphanumérique.

INT Le type INT (Integer) représente un chiffre entier naturel signé ou non.

REAL Le type REAL (Real) représente un chiffre décimal signé ou non.



Type de données

Définition

TS Le type TS (Timestamp) représente un horodatage. Son format et sa précision peuvent être précisés AAAA,

JJMMAAAAHHMMSS, etc.

CD

Le type CD (Concept Descriptor) représente un choix effectué sur une liste finie d’éléments (value sets ou jeux

de valeurs).

Ce type de données permet l’expression simultanée d’un concept dans plusieurs systèmes de codage. Il permet la

post-coordination de codes, ainsi que le transport du texte original dont a été déduit le codage.

PQ

Le type PQ (Physical Quantity) représente une grandeur dimensionnée. Il est en général exprimé par une valeur

réelle associée à une unité.

Il peut aussi exprimer la grandeur mesurée dans plusieurs unités différentes.

Le séparateur décimal est le point.

Les unités sont codées selon le référentiel UCUM (http://unitsofmeasure.org/)

BL Le type BL (Boolean) représente un booléen. Les valeurs attendues sont donc true (vrai) ou false (faux).

IVL_PQ Intervalle de grandeurs dimensionnées

IVL_TS Intervalle de dates

IVL_REAL Intervalle de réels non dimensionnés

AD

PN

ON

Tableau 105 – Type des données

4.2.1.2 Value sets (Jeux de valeurs)

Les jeux de valeurs associés aux données de type PQ sont en général des éléments de vocabulaires codés (code + libellé) pris dans des nomenclatures internationales.

Les nomenclatures les plus communément utilisées dans le CI-SIS sont :

SNOMED 3.5 VF, CIM-10 pour le codage des pathologies

LOINC pour les libellés d'examens de biologie

CCAM pour les actes

CIS, CIP pour le codage des medicaments

etc.

Chaque element d'un même jeu de valeurs pouvant appartenir à des nomenclatures différentes.

Un certain nombre de jeux de valeurs sont des éléments intégrés au système CDA et sont utilisés comme jeux de valeurs 'système'. Ces derniers ne sont ni modifiables, ni substituables.

D'autres jeux de valeurs peuvent être créés dans un contexte clinique spécifique donné, aucune nomen-clature ne les repertoriant. Ces jeux de valeurs sont créés et mis à jour par l'ASIP Santé, et sont attachés en général au volet dans lequel ils sont utilisés.

http://unitsofmeasure.org/