asistencia para dejar el tabaco

2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Peter Selby (MBBS, CCFP, MHSc, ASAM)Profesor asociado de la Universidad de TorontoDirector clínico del programa de adicciones, CAMHInvestigador principal, OTRU

Asistencia para dejar el tabacoAsistencia para dejar el tabaco


Divulgación

Subvenciones/respaldo para la investigación: CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO

Honorarios de la agencia de oradores:

Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada, GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI

Pharmaceuticals

Cargos por consultoría:

Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada, Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., eHealth Behaviour Change Software Co.

Financiación de la investigación: Schering Canada (Buprenorphine training 2000)

No se recibió financiación de las industrias del tabaco, el alcohol ni los alimentos. 2


Exención de responsabilidades

Si bien hablaré acerca de medicamentos, la información presentada tiene solo fines educativos.

La decisión de recetar o dar un medicamento deben tomarla profesionales de atención sanitaria calificados y capacitados.

Las diferencias nacionales y regionales determinan qué grupos de profesionales pueden estar autorizados a recetar estos medicamentos.

El presentador y el patrocinador no avalan ningún método en particular.

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¿Por qué la gente deja de fumar?

Efectos en la salud

Costo

Presión social

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¿Cuándo deja de fumar la gente?

La mayoría de las personas deja de fumar en la década de los 30 o de los 40 años

Dejar a los 30 = expectativa de vida normal

Dejar a los 40 = se ganan 9 AVAC

Dejar a los 60 = se ganan 3 AVAC

Algunas personas nunca dejan de fumar y mueren por una enfermedad relacionada con el tabaquismo

Recuérdeles a los fumadores que nunca es tarde para dejar de fumar

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Fuentes: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentarista invitado); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.


Dos marcos para intervenciones efectivas

A = Averiguar en todos los fumadores su consumo de tabaco en los últimos seis meses

A = Aconsejar a cada uno que deje de fumar tan pronto como sea posible

A = Averiguar su disposición para dejar de fumar

A = Ayudarlos asesorándolos y/o recetándoles medicamentos

A = Arreglar una cita de seguimiento

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Fuentes: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf


Dos marcos para intervenciones efectivas

A: Preguntarles acerca de su consumo

W: Advertirles a los pacientes que fuman que si continúan fumando, las probabilidades de morir por enfermedades provocadas por el tabaco son de 50%

A: Informarles que al dejar de fumar, el riesgo disminuye significativamente (un 25% cuando ya son mayores y mucho más antes de los 40)

R: Derivarlos a una clínica o línea telefónica de asistencia para dejar de fumar

D: Repetir los pasos hasta que dejen de fumar

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¿Cómo deja de fumar la gente?

Las políticas aumentan la motivación para dejar

Dejar de manera espontánea

Autoayuda

Terapia de la conducta (de leve a intensiva) Líneas telefónicas de asistencia para

dejar de fumar Grupos de apoyo Intervenciones individuales

Asistencia farmacéutica para dejar

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Fuente de la imagen: iStockphoto.com


Progreso natural del abandono del tabaco

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Intentos de dejar de fumar

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Fuentes del texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008); fuente de la imagen: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND.http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

Niveles de intervenciones

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Intervenciones de autoayuda

Evaluación sistemática de 68 ensayos Efecto de grupo estadísticamente significativo con

autoayuda versus sin ninguna intervención (RR = 1,21; IC 95% = 1,05-1,39)

No se detectó ningún efecto cuando la condición de control involucró otro material escrito

No hubo ningún beneficio adicional al comparar material de autoayuda con asesoramiento cara a cara o terapia de reemplazo de nicotina

Hubo cierto beneficio al adaptar el material según la persona (RR = 1,31; IC 95% = 1,20-1,42)

Puede haberse debido al contacto adicional entre el paciente y el médico

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Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.


Grupos para dejar de fumar

Permiten que el médico trate a más personas

Son mas costoefectivos que la terapia individual

Los clientes tienen un lugar para compartir sus experiencias, rendir cuentas al grupo y recibir motivación

Los fumadores que están en etapas más avanzadas del proceso de dejar de fumar sirven como modelos a seguir

Se da la oportunidad de practicar interacciones sociales sin fumar

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Efectividad de los grupos para dejar de fumar

Revisión sistemática de 53 ensayos

Las probabilidades de dejar de fumar casi se duplican con programas de grupos en comparación con la autoayuda (RR = 1,98; IC 95% = 1,60-2,46)

Los grupos son más efectivos que la falta de tratamiento

No hubo diferencias significativas en el resultado entre la comparación del asesoramiento individual y el asesoramiento grupal

Hay poca evidencia de que se logre más éxito al combinar el grupo con otros tratamientos

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Terapia conductual individual

Revisión sistemática de 30 ensayos con más de 7000 participantes

El asesoramiento individual fue más efectivo que la intervención conductual mínima para dejar de fumar a largo plazo (RR = 1,39; 95% IC = 1,24-1,57)

No hubo efectos diferentes en el asesoramiento intensivo versus el leve

No hubo efectos con distintos métodos de asesoramiento de intensidad similar

Existe alguna evidencia de que la terapia individual es un agregado efectivo para la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,27; 95% IC = 1,02-1,59)

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Intensidad y duración del contacto

El tratamiento debe ser compatible

No todos necesitan intervenciones intensivas

Duplicar la intensidad no duplica la tasa de éxito

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Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

Duración de la sesiónTasa estimada de

abstinencia

Sin contacto 10,9%

< 3 minutos 13,4%

3 a 10 minutos 16,0%

> 10 minutos 22,1%


Intensidad y duración del contacto

Se deben considerar los recursos disponibles

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Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

Tiempo total de contactoTasa estimada de

abstinencia

Nada 11,0%

1 a 3 minutos 14,4%

4 a 30 minutos 18,8%

31 a 89 minutos 26,5%

90 a 300 minutos 28,4%

> 300 25,5%


Líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar

Las líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar pueden ofrecer apoyo a través de: correo postal mensajes grabados asesoramiento por

teléfono llamadas de seguimiento acceso a farmacoterapia

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Eficacia de las líneas telefónicas de asistencia

Evaluación sistemática de 8 ensayos, datos combinados de 18.500 participantes

El asesoramiento por llamadas de seguimiento fue mejor que el control (PP = 1,41; 95% IC = 1,27-1,57)

Cierto efecto dosis respuesta (pero puede ser por una mayor motivación)

No existe evidencia suficiente como para determinar las diferencias entre los tipos de apoyo

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Fuente: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.


Intervenciones farmacológicas

Pueden aumentar la motivación para dejar de fumar o intentarlo

Pueden aumentar la confianza al intentar dejar

Disuaden las ganas de fumar

Permiten dejar de fumar gradualmente

Mantenimiento y prevención de recaídas

El tipo de tratamiento depende del paciente

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Medicamentos para dejar de fumar aprobados

Medicamentos de primera línea Parche de nicotina Chicle de nicotina Inhalador de nicotina Pastilla de nicotina Espray nasal de nicotina Bupropión Vareniclina

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Medicamento

Terapia de reemplazo de nicotina Bupropión Vareniclina

Chicle Pastilla Parche Inhalador

Duración del tratamiento[1]

8 a 12 semanas (hasta 1 año)




8 semanas (hasta 1 año)

12 semanas (hasta 24 semanas)

Efectos secundarios principales[2]

MareosDispepsiaHipoIrritación en la bocaNáuseas/vómitosDolor de mandíbula/garganta

DiarreaFlatulenciasAcidez estomacalHipoIrritación en la bocaNáuseasDolor de mandíbula

Problemas para dormir (insomnio, sueños extraños/vívidos)Dolor de cabezaIrritación en el lugar

Irritación de la garganta por tos e irritación en las fosas nasalesEstomatitis

Boca secaProblemas gastrointestinalesInsomnioNerviosNáuseasConvulsiones

Sabor desagradableEstreñimientoFlatulenciasNáuseasProblemas para dormir

Dosis 2 mg4 mg

2 mg4 mg

5, 10, 15 mgo7, 14, 21 mg

6 a 12 cartuchos por día

150 a 300 mg/día

0,5 mg una vez al día a 1 mg dos veces al día

Eficacia a los seis meses o más (RR [95% IC])[3],[4],[5]

1,43[1,33-1,53](53 ensayos)

2,00 [1,63 a 2,45](6 ensayos)

1,66 [1,53 a 1,81] (41 ensayos)

1,90 [1,36-2,67] (4 ensayos)

1,69 [1,53-1,85] (36 ensayos)

2,31 [2,01-2,66] (10 ensayos)

Farmacoterapia para dejar de fumar

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Fuentes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, citada el 14 de septiembre de 2011, desde: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103


Terapia de reemplazo de nicotina

Terapia de reemplazo de nicotina Le da al cuerpo nicotina para ayudar a reducir los

síntomas de abstinencia y el deseo Elimina las sustancias tóxicas que se inhalan con los

cigarrillos Está demostrado que duplica prácticamente las tasas

de éxito Es más efectiva cuando se la combina con

asesoramiento Se puede utilizar para fumar menos

Puede comenzar antes de la fecha en la que se deja de fumar

Una intervención conductual puede ser más efectiva para aquellos que fuman 10 cigarrillos o menos por día, o para aquellos que no fuman a diario

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Fuente: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146


Farmacoterapia

Bupropión Antidepresivo Casi duplica las probabilidades de éxito (RR = 1,69;

95% IC = 1,53-1,85) No hay evidencias de que agregar bupropión a la

terapia de reemplazo de nicotina aumente la efectividad

Está demostrado que reduce el aumento de peso asociado con dejar de fumar

Estas son algunas de sus contraindicaciones: antecedentes de convulsiones, trastornos alimenticios activos, medicamentos con IMAO, sensibilidad al bupropión

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Fuente: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.


Farmacoterapia

Vareniclina Disminuye los síntomas de abstinencia y el deseo Anula los efectos placenteros de fumar Agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina

α42 Efectividad a largo plazo Se debate su seguridad La evaluación sistemática de 14 ensayos determinó que

es más efectivo que el placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02-2,55)

Ligeramente mejor que la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,13, 95% IC = 0,94-1,35) y que el bupropión (RR = 1,52; 95% IC = 1,22-1,88).

Fuentes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.

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Medicamentos de segunda línea

Usar a criterio del médico (si los medicamentos de primera línea no funcionaron)

No aprobados como medicamentos para dejar de fumar

Clonidina Antihipertensivo Ayuda a disminuir los síntomas de abstinencia

Nortriptilina Antidepresivo Dos estudios demostraron que aumenta las tasas de

abstinencia

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¿Qué decir sobre mascar tabaco?

Aparentemente las intervenciones conductuales aumentan las tasas de éxito

El asesoramiento telefónico y la examinación oral brindan un beneficio adicional

Hallazgos negativos con respecto al uso de parches de nicotina y bupropión para la cesación a largo plazo pero algunos beneficios a corto plazo

La vareniclina puede ser beneficiosa para los consumidores del snus sueco*

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*Fuente: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.


¿Qué decir sobre la pipa de agua?

No se han realizado estudios que demuestren la eficacia de ninguna intervención en particular

Ensayo sobre terapia conductual

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El futuro

Vacunas que eviten que la nicotina llegue al cerebro

Estimulación magnética transcraneana

Citosina

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Fuentes del texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com


Ayuda para que los pacientes dejen el tabaco

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Si ayudó a dos pacientes fumadores a dejar de fumar, al menos ha salvado

una vida.Fuente del texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Invited Commentary);Fuente de la imagen: iStockphoto.com

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