asistenta la nastere in craniana-banca mondiala
DESCRIPTION
ginecoTRANSCRIPT
ASISTENTA LA NASTERE IN ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANAPREZENTATIA CRANIANA
Definiţie, determinismul naşteriiDefiniţie, determinismul naşterii CLASIFICARICLASIFICARI
fazele parturiţieifazele parturiţiei perioadele travaliuluiperioadele travaliului
FENOMENELE TRAVALIULUIFENOMENELE TRAVALIULUI Fenomene activeFenomene active Fenomene pasiveFenomene pasive
MECANISMUL DE NASTEREMECANISMUL DE NASTERE ASISTENTA LA NASTEREASISTENTA LA NASTERE
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Naşterea normală- totalitatea fenomenelor Naşterea normală- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice mecanice, dinamice, biofizice, biochimice şi metabolice prin care la termen are loc şi metabolice prin care la termen are loc expulzia fătului prin canalul pelvi-genitalexpulzia fătului prin canalul pelvi-genital
DETERMINISMUL DETERMINISMUL NASTERIINASTERII
Fenomene care preced declanşarea Fenomene care preced declanşarea naşterii:naşterii:
Maturarea colului uterinMaturarea colului uterin Creşterea numărului de receptori Creşterea numărului de receptori
miometriali pentru oxitocinămiometriali pentru oxitocină Formarea joncţiunilor Formarea joncţiunilor
permeabile miometriale(joncţiuni gap)permeabile miometriale(joncţiuni gap)
DETERMINISMUL DETERMINISMUL NASTERIINASTERIIFactori implicaţi în declanşarea Factori implicaţi în declanşarea
naşterii:naşterii:
Factori endocriniFactori endocrini:: OxitocinaOxitocina
Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce a Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri brustenaşterii, dar nu există dovada unei creşteri bruste
Creşterea receptorilor la ocitocinăCreşterea receptorilor la ocitocină Stimulează CU şi eliberarea de PGStimulează CU şi eliberarea de PG
Hormonii estrogeniHormonii estrogeni ProgesteronulProgesteronul Vasopresina şi cortizolul fetalVasopresina şi cortizolul fetal Prostaglandinele E2 şi F2αProstaglandinele E2 şi F2α
Locul sintezei- membrane fetale şi decidua veraLocul sintezei- membrane fetale şi decidua vera Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat → Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat →
ac.arahidonic esterificatac.arahidonic esterificat Factori mecaniciFactori mecanici- distensia uterină- distensia uterină Factori imunologiciFactori imunologici Factori geneticiFactori genetici
DETERMINISMUL DETERMINISMUL NASTERIINASTERII
teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice teoria activă a uterotropinelor teoria activă a uterotropinelor
•Estrogeni•PGE•Endotelina -1 •Oxitocina/AMPc
•Progesteron•GMPc•Relaxina•Enzime litice
Factori implicaţi în declanşarea tavaliului
Factori implicaţi în menţinerea sarcinii
Perioadele travaliului
4 oreIV.lehuzia imediată
10 min→ maxim 30 min
III. delivrenţa
15 min→ 60 minII. expulzia
8-12 ore- primipare4-8 ore multipare
I. ştergere şi dilatarea colului uterin
duratăPerioada travaliului
Perioada I a travaliului:Faza de latenţă- până la 2 cmFaza activă- de la 2cm→ dilataţie completă
Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cmFaza de pantă maximă 4-5 cm→ 8 cmFaza de deceleraţie
Fenomenele travaliuluiFenomene active
o Contracţii uterine o Contracţiile musculaturii
abdominale Fenomene pasive
o Completarea formarii segmentului inferior
o Ştergerea şi dilatarea colului uterin
o Formarea pungii amniotice şi ruperea membranelor
o Mecanismul de naştere (progresia mobilului fetal)
Progresia nasteriiProgresia nasterii
1. dinamica uterine1. dinamica uterine
2. dilatarea colului2. dilatarea colului
3. formarea/ruperea mb.3. formarea/ruperea mb.
4. mec. de nastere4. mec. de nastere
Noţiunea de undă contractilă- Noţiunea de undă contractilă-
zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele uterine în dreptul joncţiunilor utero-tubare (centrul drept şi uterine în dreptul joncţiunilor utero-tubare (centrul drept şi stâng) ce pot funcţiona separat sau împreunăstâng) ce pot funcţiona separat sau împreună
unda contractilă se generalizează:unda contractilă se generalizează: Viteză de 2 cm/sec (cuprinde întreg miometrul în 15 sec)Viteză de 2 cm/sec (cuprinde întreg miometrul în 15 sec) Directia de propagare este cranio-caudalăDirectia de propagare este cranio-caudală Intensitatea scade pe măsură ce unda se îndepărtează de centrul Intensitatea scade pe măsură ce unda se îndepărtează de centrul
de originede origine
Caracteristicile contracţiilor Caracteristicile contracţiilor uterineuterine
involuntareinvoluntare intermitente şi ritmiceintermitente şi ritmice durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec)durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec) intensitatea CU creste progresivintensitatea CU creste progresiv determină fenomene pasivedetermină fenomene pasive sunt însoţite de dureresunt însoţite de durere
Dinamica uterinaDinamica uterina
- tonus bazal- tonus bazal
Cu: tocometrie manuala: - durataCu: tocometrie manuala: - durata
- frecv- frecv
-tocografie externa-tocografie externa
- tocografie interna- tocografie interna
- electrohisterografie- electrohisterografie
Activitatea uterină se exprimă în unităţi Activitatea uterină se exprimă în unităţi Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp de Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM → 260 UM)10 min. (70UM → 260 UM)
Fenomene pasive ale Fenomene pasive ale naşterii:naşterii:
Completarea formării segementului inferior- se Completarea formării segementului inferior- se finalizează în cursul travaliuluifinalizează în cursul travaliului
Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în perioada premergătoare travaliului)perioada premergătoare travaliului)
Eliminarea dopului gelatinosEliminarea dopului gelatinos La primipare se dilată întâi OI apoi OELa primipare se dilată întâi OI apoi OE La multipare cele două orificii se dilată simultanLa multipare cele două orificii se dilată simultan Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 oreDurata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore
Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cmcm
Mecanismul de naştereMecanismul de naştere
2.2.Scurtare/dilatarea col la ex. Scurtare/dilatarea col la ex. llocalocal
primipare: scurtare→stergere→dilatareprimipare: scurtare→stergere→dilatare
multipare: simultanmultipare: simultan
EVV 1/h EVV 1/h
EVD: -debutEVD: -debut
-exam. 3 in 3h-exam. 3 in 3h
33.Formarea/ruperea mb.Formarea/ruperea mb..
formarea: - sec. contr. ut.→pungaformarea: - sec. contr. ut.→punga - acomod. craniului la str. Super - acomod. craniului la str. Super
ruperea: - spontan 6-7cmruperea: - spontan 6-7cm - artif. cu gheara+degete in vagin? - artif. cu gheara+degete in vagin? - modelarea scurgerii - modelarea scurgerii - nu antreneaza CO - nu antreneaza CO - verif. claritatii LA - verif. claritatii LA - ascult. BCF- ascult. BCF
Mecanismul de naştere-Mecanismul de naştere-
Mecanismul de naştere- Mecanismul de naştere- traversarea traversarea canalului dur şi moale de către prezentaţie canalului dur şi moale de către prezentaţie şi cuprinde 3 timpi:şi cuprinde 3 timpi:
AngajareaAngajarea CoborâreaCoborârea DegajareaDegajarea
Mecanismul de naştere a Mecanismul de naştere a extremităţii cefaliceextremităţii cefalice
Accentuarea deflexieiDegajarea- traversarea str.inf de către prezentaţie
Rotaţia ant. Cu 1/8 cercDeflexie moderată a EC
Coborârea- parcurgerea escavaţiei de către prezentaţie
Accentuarea flexiei ECAngajarea- parcurgerea str.sup de prezentaţie
Timp complementarTimp principal
Mecanismul de naştere a Mecanismul de naştere a umerilorumerilor
Umăr ant se fixează la simfiza pubiană, trunchiul inflexiune în jurul simfizei pubiene
Degajarea- traversarea str.inf
Rotaţia ant. Cu 1/8 cercCoborârea- parcurgerea escavaţiei
Tasarea moderată a umerilor
Angajarea- parcurgerea str.sup
Timp complementarTimp principal
Mecanism naştere PC OISAMecanism naştere PC OISA
Angajarea- parcurgerea st.sup. de Angajarea- parcurgerea st.sup. de circumferinţa de trece prin extrem. circumferinţa de trece prin extrem. Diametrului fronto- occipitalDiametrului fronto- occipital
Timp complementar: accentuarea flexiei Timp complementar: accentuarea flexiei ECEC
Mecanism naştere PC OISAMecanism naştere PC OISA
CoborâreaCoborârea Timpi complementari:Timpi complementari:
Rotaţie internă cu 1/8 cercRotaţie internă cu 1/8 cerc Deflexie moderată a ECDeflexie moderată a EC
Mecanism naştere PC OISAMecanism naştere PC OISA
Degajarea – accentuare deflexiei ECDegajarea – accentuare deflexiei EC
Situaţia prezentaţiei Situaţia prezentaţiei faţă de planurile faţă de planurile
bazinuluibazinului
Între prez. şi faţa ant. A sacru pătrund 1deget
Escavaţia ocupată de prezentaţie în întregime
Suprasimfizar se palpează umărul anterior
Coborâtă
Între prez. şi faţa ant. A sacru pătrund 2 degete
Prez. Ocupă partea sup a escavatiei, nu poate fi mbilizată
Craniu palpabil≤2,5, nu se mobilizează
Angajată
Între prez. şi faţa ant. A sacru pătrund 3 degete
Prez. În contact cu str.sup. nu se mai mobilizează
Craniu palpabil cu dificultate în totalitate, nu se mai mobilizează
Fixată
Prezentatia are contact cu str.sup., poate fi mobilizată în afara CU care tind să o fixeze
Craniu se palpează cu dificultate, se mobiliyează transversal cu dificultate
Aplicată
Craniu se palpează în totalitate, se mobilizează transversal
Mobilă
Manevra Farabeuf
Tact vaginalPapare abdominală
Situaţia prezentaţiei
Situaţia prezentaţiei faţă de Situaţia prezentaţiei faţă de planurile bazinuluiplanurile bazinului
Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în dreptul Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; spinelor sciatice (nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5
Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de
rotaţierotaţie))
ASISTENTA LA NASTEREA ASISTENTA LA NASTEREA NATURALĂ-NATURALĂ-
conduita la internareconduita la internarePregătirea şi evaluarea iniţialăPregătirea şi evaluarea iniţială
Conduita la internare:Conduita la internare: înregistrarea datelor înregistrarea datelor termometrizarea gravideitermometrizarea gravidei pregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-perinealăpregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-perineală
Conduita în sala de naştere:Conduita în sala de naştere: măsurare TA, înălţime, greutatemăsurare TA, înălţime, greutate evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi
identificarea stărilor de urgenţă(sângerare identificarea stărilor de urgenţă(sângerare abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea echipei completeechipei complete
recoltare de probe biologicerecoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO şi examen complet al gravidei- completarea FO şi
stabilirea unui dg completstabilirea unui dg complet
CONDUITA LA CONDUITA LA INTERNARE:DIAGNOSTICINTERNARE:DIAGNOSTIC
De sarcinaDe sarcina
De VGDe VG
De prezentatie si pozitie (+/- varietate de De prezentatie si pozitie (+/- varietate de pozitie)pozitie)
De declansare a nasteriiDe declansare a nasterii
De perioada a nasteriiDe perioada a nasterii
Stabilirea diagnosticului obstetrical complet Stabilirea diagnosticului de naştere declanşată fals travaliu faza latentă a travaliului travaliu activ- CU sistematizate Diagnosticul de naştere declanşată- CU sistematizate +/- dilataţie col >2 cm
CU se oprescCU neafectateEfectul sedării
Fără modif.cervixProgresivăDilataţie
Abdomen inferiorSpate, abdomenDisconfort
Neregulate intensitate constantă
SitematizateContracţii
Travaliu falsTravaliu adevărat
Diagnosticul complet:
Istoric obstetrical Examen pe aparate şi sisteme Examene paraclinice de bază: grup sanguin, Rh, hemoleucogramă,
VDRL, sumar urină, culturi col Examen obstetrical iniţial-
stabilire prezentaţie, pozitie, starea membranelor; dg incert → proba torşonului, proba Zeiwang, ph
vaginal aprecierea LA pelvimetrie externă, internă aprecierea mecanismului de naştere
Conduita in perioada I a nasteriiConduita in perioada I a nasteriiMonitorizare:Monitorizare:
I. St. mameiI. St. mamei:TA, puls, respiratii, tegumente, comportament :TA, puls, respiratii, tegumente, comportament la durere.la durere.
II. St. fatuluiII. St. fatului: -BCF: : -BCF: νν=120-140b/mm=120-140b/mm-MAF-MAF
→ →EKG/CTGEKG/CTG - frecv - frecv ritm ritm
- ascultatie sufluri supraad.- ascultatie sufluri supraad. -LA –aspect-LA –aspect -pH scalp fetal -μF-pH scalp fetal -μF -eco:scor biofizic Manning? : -μcf-eco:scor biofizic Manning? : -μcf -TF-TF -LA-LA
Progresia nasteriiProgresia nasterii
1. dinamica uterine1. dinamica uterine
2. dilatarea colului2. dilatarea colului
3. formarea/ruperea mb.3. formarea/ruperea mb.
4. mec. de nastere4. mec. de nastere
Conduita obstetricală în perioada de Conduita obstetricală în perioada de dilataţiedilataţie
1.Monitorizare stare generală maternă-1.Monitorizare stare generală maternă- puls, TA, temperatură, puls, TA, temperatură, intensitatea durerii, comportamentul parturienteiintensitatea durerii, comportamentul parturientei
2. Monitorizare DU-2. Monitorizare DU- tocometrie, tocometrie, tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)
33. . Monitorizare stare fătMonitorizare stare făt:: ritm cardiac fetalritm cardiac fetal ph scalpph scalp LALA PuloximetriePuloximetrie Mişcărif fetaleMişcărif fetale
4.4. EVV, EVD-EVV, EVD- aprecierea: aprecierea: Starea colului şi segmentul inferiorStarea colului şi segmentul inferior Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a
membranelor(la o dilataţie col de 5-7 cm)membranelor(la o dilataţie col de 5-7 cm) Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)
Conduita obstetricală în Conduita obstetricală în perioada de dilataţieperioada de dilataţie
Evaluarea dinamicii uterine: Evaluarea dinamicii uterine: Tocometrie manualăTocometrie manuală Tocografie externăTocografie externă Tocografie internă- intraamniotică sau Tocografie internă- intraamniotică sau
extraamnioticăextraamniotică
Conduita obstetricală în perioada de Conduita obstetricală în perioada de dilataţie- monitorizarea dinamicii uterinedilataţie- monitorizarea dinamicii uterine
Avantaje dezavantaje Tocografie externă
Simplă Neinvazivă Independentă de
dilataţia colului sau de starea membranelor
Măsoarăfrecvenţa, durata, alura, intent relativă CU, variaţiile relative ale tonusului debază
Nu măsoară intensitatea cu precizie
Pot apare perturbări dat. Schimbării pozitiei materne
Dificultăţi la obeze
Tocografie internă Intramnio
tică
Măsoară precis tonusul şi int.CU
Miscariel matene nu perturba înregistrarea
Fidela şi la obeze
Montare complexă
Necesită mb. Rupte
Risc infecţios
Tocografie internă Extramni
otică
Idem ca mai sus Idem , adr nu necesita mb. rupte
Conduita obstetricală în perioada de Conduita obstetricală în perioada de dilataţie- monitorizarea dinamicii uterinedilataţie- monitorizarea dinamicii uterine
DU insuficientă-DU insuficientă- Perfuzie oxitocin (dacă mb. rupte)Perfuzie oxitocin (dacă mb. rupte)
DU excesivă-DU excesivă- Scobutil sau sulfat de magneziuScobutil sau sulfat de magneziu RAM dacă dilataţie col > 4-5 cmRAM dacă dilataţie col > 4-5 cm
DU neregulată-DU neregulată- RAM şi apoi perfuzie oxitocin RAM şi apoi perfuzie oxitocin
Monitorizarea stării fătuluiMonitorizarea stării fătului
Indicaţii pentru monit. continuă a RCF:Indicaţii pentru monit. continuă a RCF:Sarcini cu risc crescut:Sarcini cu risc crescut: OligohidramniosOligohidramnios Hipertensiune Hipertensiune Anomalii BCF detectateAnomalii BCF detectate Prezentaţii patologicePrezentaţii patologice Sarcina multiplăSarcina multiplă Uter cicatricialUter cicatricial Traumatism abdominalTraumatism abdominal DZDZ MRP > 6 oreMRP > 6 ore LA verdeLA verde
Monitorizarea stării fătuluiMonitorizarea stării fătuluiBCF- BCF- Ritm normal 120-160/min cu variaţii 5-35/minRitm normal 120-160/min cu variaţii 5-35/min
Anomalii ale ritmului fetalAnomalii ale ritmului fetal::
Bradicardia fetalăBradicardia fetală
Tahicardie fetală-Tahicardie fetală- semn de corioamniotită sau SF dacă semn de corioamniotită sau SF dacă se asociază cu alte anomaliise asociază cu alte anomalii
Ritm de bază platRitm de bază plat (cu oscilaţii < 5 bt/ min) dacă sunt (cu oscilaţii < 5 bt/ min) dacă sunt asociate şi alte anomalii(tahicardie, bradicardie, asociate şi alte anomalii(tahicardie, bradicardie, deceleraţii)= semn de SF gravă< deceleraţii)= semn de SF gravă<
-dacă sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice-dacă sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice
În timpul expulziei- deceleraţiile simultane cu CU nu În timpul expulziei- deceleraţiile simultane cu CU nu traduc SF; traduc SF;
Semne de SF sunt- bradicardia permanetă sau Semne de SF sunt- bradicardia permanetă sau asociată cu acceleraţii în timpul CUasociată cu acceleraţii în timpul CU
Monitorizare RCFMonitorizare RCF Deceleraţii: Deceleraţii: scăderea RCF scăderea RCF
cu > 15b/min şi > 15 seccu > 15b/min şi > 15 sec PrecocePrecoce -coincid cu CU se -coincid cu CU se
termină odată cu ea- suspecte termină odată cu ea- suspecte când amplitudinea > 60 bătăicând amplitudinea > 60 bătăi
TardiveTardive- apar după debutul CU şi - apar după debutul CU şi persistă după terminarea CU(fază persistă după terminarea CU(fază reziduală); semne de hipoxie şi reziduală); semne de hipoxie şi acidoză fetală; gravitatea este acidoză fetală; gravitatea este direct proporţională cu direct proporţională cu amplitudinea, durata fazei amplitudinea, durata fazei reziduale a anomaliilor asociatereziduale a anomaliilor asociate
VariabileVariabile- (cele mai frecvente)- - (cele mai frecvente)- au amplitudine variabilă şi debut au amplitudine variabilă şi debut fără legătură cu CU. Dacă fără legătură cu CU. Dacă amplitudinea > 60 bătăi şi durata amplitudinea > 60 bătăi şi durata > 60 sec → hipoxie> 60 sec → hipoxie
Ph-ul din scalpul fetalPh-ul din scalpul fetal
pHmetria – pHmetria – se efectuează:se efectuează: în timpul travaliului - indicaţii:în timpul travaliului - indicaţii:
ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de bază cu oscilaţii reduse,tahicardii, bradicardii bază cu oscilaţii reduse,tahicardii, bradicardii moderatemoderate
ritm cardiac patologic(deceleraţii reziduale, ritm cardiac patologic(deceleraţii reziduale, tahicardii amjore)→ stabilirea gradului acidozeitahicardii amjore)→ stabilirea gradului acidozei
postapartum din CO- orientarea postapartum din CO- orientarea neonatologului în privinţa reanimării NNneonatologului în privinţa reanimării NN
pH-ul din scalpul fetalpH-ul din scalpul fetal
Interpretarea rezultatelorInterpretarea rezultatelor:: Normal- 7,25-7,35(mai mic decât cel matern cu 0,10-0,15Normal- 7,25-7,35(mai mic decât cel matern cu 0,10-0,15 pH < 7,20 – asfixie importantăpH < 7,20 – asfixie importantă pH 7,20- 7,24- preacidozăpH 7,20- 7,24- preacidoză Valori fals scăzute ale pH- Valori fals scăzute ale pH-
Acidoză maternăAcidoză maternă Edem local al scalpului sau vasoconstricţieEdem local al scalpului sau vasoconstricţie Reechilibrarea fătului in utero după un episod dovedit de acidoză, Reechilibrarea fătului in utero după un episod dovedit de acidoză,
chiar înaintea naşteriichiar înaintea naşterii Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar scăzut:Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar scăzut:
Sedative, analgeticeSedative, analgetice Prematuritate, leziune traumaticăPrematuritate, leziune traumatică Episod hipoxic ce a survenit după recoltareEpisod hipoxic ce a survenit după recoltare
ECG scalp fetalECG scalp fetal
Pulsoximetria scalp fetalPulsoximetria scalp fetal
ASISTENTA IN PERIOADA II-III ASISTENTA IN PERIOADA II-III SI IV A NASTERIISI IV A NASTERII
Conduita în perioada de Conduita în perioada de expulzieexpulzie
Parametrii urmăriţi:Parametrii urmăriţi: Starea parturienteiStarea parturientei
Se notează ora inrtării expulzieSe notează ora inrtării expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientăPuls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientă Pregătirea parturienteiPregătirea parturientei Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)
Starea fătuluiStarea fătului Monitorizare BCFMonitorizare BCF Ph scalpPh scalp Apreciere LA, MFApreciere LA, MF
Progresul naşteriiProgresul naşterii Fenomene activeFenomene active Feomene pasiveFeomene pasive Mecanism d naştereMecanism d naştere Durata perioadeiDurata perioadei
Conduita în perioada de Conduita în perioada de expulzieexpulzie
Fenomene din perioada de expulzie:Fenomene din perioada de expulzie: ActiveActive
CUCU Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi
expulzive)expulzive) In caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocinIn caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocin
PasivePasive Dilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccisDilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccis Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-
10 cm10 cm Dilataţia inelului vulvarDilataţia inelului vulvar Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea
din canalul dur şi moaledin canalul dur şi moale
Conduita în perioada de Conduita în perioada de expulzieexpulzie
Are loc în sla de naştere, pe masa ginecologicăAre loc în sla de naştere, pe masa ginecologică
Toaletă vulvo-vaginalăToaletă vulvo-vaginală Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură)Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură) Monitorizarea şi susţinerea DUMonitorizarea şi susţinerea DU Monitorizare stare fetală - BCFMonitorizare stare fetală - BCF Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai suplimentează Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai suplimentează
analgezia peridurală în acestă etapăanalgezia peridurală în acestă etapă Pregătirea medicului Pregătirea medicului Pregătirea instrumentaruluiPregătirea instrumentarului
Urmărirea progresului naşterii:Urmărirea progresului naşterii: Distensia perineului posteriorDistensia perineului posterior Distensia perineului anteriorDistensia perineului anterior Distensia inelului vulvarDistensia inelului vulvar
Asitenţa naşterii ECAsitenţa naşterii EC Se ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfizăSe ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfiză Se ajută deflexia ECSe ajută deflexia EC
Asistenţa naşterii umerilorAsistenţa naşterii umerilor Pensarea şi secţionarea COPensarea şi secţionarea CO
Epiziotomia- nu este obligatorie Tipuri de epiziotomii: mediană sau
mediolaterală Indicaţii absolute ale epiziotomiei
Naşterea prematură Macrosomia fetală Expulzia în OS Expulzia prelungită Expulzia în prezentaţia pelvină
Perioada a III-a a naşterii- delivrarea Perioada a III-a a naşterii- delivrarea placentei şi membranelorplacentei şi membranelor
monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente, monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente, stare generală, cantitate de sânge pierdută pe stare generală, cantitate de sânge pierdută pe cale genitalăcale genitală
Îngrijiri acordate NN:Îngrijiri acordate NN: aprecierea scorului aprecierea scorului evacure mucozităţi bucofaringieneevacure mucozităţi bucofaringiene ligatura COligatura CO aprecire greutate, lungimeaprecire greutate, lungime date de identificaredate de identificare
3 subperioade:3 subperioade:
Repaus fiziologicRepaus fiziologic Faza de decolareFaza de decolare Delivrarea propriu-zisăDelivrarea propriu-zisă
Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 minSubperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min
conduita – expectativăconduita – expectativă În paralel îngrijiri acordate NNÎn paralel îngrijiri acordate NN
Subperioada a II-a (decolare Subperioada a II-a (decolare placentară propriu-zisă) 15-20min; placentară propriu-zisă) 15-20min;
Caracteristici:Caracteristici: CU CU Decolarea placentei şi eliminarea ei în vaginDecolarea placentei şi eliminarea ei în vagin Hemoragie 200-300 mlHemoragie 200-300 ml
Tipuri de decolare plancetară:Tipuri de decolare plancetară: centrală(mecanism Baudeloque)centrală(mecanism Baudeloque) marginală(mecanism Duncan)marginală(mecanism Duncan)
Fenomene implicate în hemostază:Fenomene implicate în hemostază: retracţia uterină (ligaturi vii Pinard)retracţia uterină (ligaturi vii Pinard) ““tromboza fiziologică” tromboza fiziologică” Factori tisulariFactori tisulari
Conduita:Conduita: monitorizare parturientămonitorizare parturientă apreciere hemoragieapreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uterapreciere forma , dimensiuni uter
Perioada a III-a a naşteriiPerioada a III-a a naşterii
Subperioada a III-a expulzia placentei Subperioada a III-a expulzia placentei poate fi:poate fi:
spontanăspontană manevra Credeemanevra Credee
Delivrarea dirijatăDelivrarea dirijată
Definiţie Definiţie dirijarea pe cale medicamentoasă a dirijarea pe cale medicamentoasă a delivrenţei în scopul scurtării perioadei delivrenţei în scopul scurtării perioadei pentru a limita pierderile sanguine.pentru a limita pierderile sanguine.
Tehnică- Tehnică- Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării
umărului anterior umărului anterior Ergomet- actual se evită (AVC, pusee HTA)Ergomet- actual se evită (AVC, pusee HTA)
Delivrarea dirijatăDelivrarea dirijată
IndicaţiiIndicaţii
supradistensie uterinăsupradistensie uterină mare multiparămare multipară hemoragii în perioada III în antecedentehemoragii în perioada III în antecedente expulzie prelungităexpulzie prelungită fibroame uterinefibroame uterine adm de βmimetice în orele precedenteadm de βmimetice în orele precedente corioamniotităcorioamniotită toxemie severătoxemie severă tulburări de coagularetulburări de coagulare anemieanemie sistematic dupa unii autorisistematic dupa unii autori
Perioada a IV-a a naşterii- Perioada a IV-a a naşterii- lehuzia imediatălehuzia imediată
Caracteristici:Caracteristici:
retracţia musculaturii uterineretracţia musculaturii uterine hemostaza prin “ligaturi vii Pinard”hemostaza prin “ligaturi vii Pinard” glob de siguranţă Pinardglob de siguranţă Pinard
Conduită:Conduită:
monitorizare lehuzămonitorizare lehuză palpare uter- verificare glob de siguranţăpalpare uter- verificare glob de siguranţă apreciere hemoragieapreciere hemoragie
ANALGEZICE LA NASTEREANALGEZICE LA NASTERE
Met. psihologiceMet. psihologice:-atit. pasiva:-atit. pasiva -atit. active-atit. active1.Read/Jacobson – ex. de relaxare1.Read/Jacobson – ex. de relaxare2.Lamase: -resp. ritmice2.Lamase: -resp. ritmice -constientizare-constientizare -pres. punctelor dureroase-pres. punctelor dureroase3.Bradley -sot prezent3.Bradley -sot prezent4. Heyns – decompresia abdominala4. Heyns – decompresia abdominala5.audio-analgezice5.audio-analgezice6.hipnoza: constienta limitata 6.hipnoza: constienta limitata 7.acupunctura7.acupunctura
Met. farmacologiceMet. farmacologice
8.analgezice IV: -morfina8.analgezice IV: -morfina -petidine (mialgin?)-petidine (mialgin?) -pentazocina -pentazocina -fentanyl-fentanyl9.antispastice: -musculotrope: Papaverina9.antispastice: -musculotrope: Papaverina -vasculotrope: Scobutil-vasculotrope: Scobutil10.tranchilizante: -diazepam10.tranchilizante: -diazepam -hidroxizin-hidroxizin11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O 11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O
Met. anesteziceMet. anestezice-locale-locale-loco regionale-loco regionale●● localelocale12.loco dolente12.loco dolente13.i. presacrala13.i. presacrala14. i. suprasimfiza14. i. suprasimfiza15. i. parametrelor: - 15. i. parametrelor: -
suprapubiana Asuprapubiana A - perineala – Henrie- perineala – Henrie16. i. perineului – Aburel 16. i. perineului – Aburel
H1+H2H1+H2
● loco regionale17. blocaj simpatico lombar18. bloc. paracervical19. bloc. n. rusinos: -trans. perineal -trans. vaginal20.rahianestezia21. a. peridurala
Protocol analgezie periduralaProtocol analgezie periduralaIndicatiiIndicatii
Materne:Materne:– micsorarea durerii (pentru o durere>5 micsorarea durerii (pentru o durere>5
pe scala analog digitala)pe scala analog digitala)– HTA indusa de sarcina, preeclampsieHTA indusa de sarcina, preeclampsie– La cererea pacienteiLa cererea pacientei– Nasteri anterioare dureroaseNasteri anterioare dureroase– Patologie cardio-vascularaPatologie cardio-vasculara– DZ, boli cerebro-vasculare, boli respiratoriiDZ, boli cerebro-vasculare, boli respiratorii
Protocol analgezie periduralaProtocol analgezie periduralaIndicatiiIndicatii
Fetale:Fetale:– Sarcina multiplaSarcina multipla– Fat macrosom fara disproportie evidenta fat-bazinFat macrosom fara disproportie evidenta fat-bazin– Prezentatii distocice cu mecanism de nasterePrezentatii distocice cu mecanism de nastere– Nastere prematuraNastere prematura– Aplicatie de forcepsAplicatie de forceps– Fat malformatFat malformat– Fat mort antepartumFat mort antepartum
Protocol analgezie periduralaProtocol analgezie periduralaIndicatiiIndicatii
Uterine:Uterine:– Hipertonie uterina/travaliu diskineticHipertonie uterina/travaliu diskinetic– Distocie de colDistocie de col– Insuficienta placentaraInsuficienta placentara– Uter cicatricial (indicatie limitata)Uter cicatricial (indicatie limitata)
Protocol analgezie periduralaProtocol analgezie periduralaContraindicatiiContraindicatii
Refuzul pacienteiRefuzul pacientei
CoagulopatieCoagulopatie
Infectie localaInfectie locala
Instabilitate hemodinamica maternaInstabilitate hemodinamica materna
TrombocitopenieTrombocitopenie
Paciente necooperante (nivel scazut de Paciente necooperante (nivel scazut de educatie)educatie)
Mari multipareMari multipare
Criterii clinice de inserare a Criterii clinice de inserare a cateterului de peridurala:cateterului de peridurala:
Dilatatie cervicala>3-4cmDilatatie cervicala>3-4cm
Contractii uterine de nastereContractii uterine de nastere
Absenta contraindicatiilor obstetricaleAbsenta contraindicatiilor obstetricale
Tehnica si dozajeTehnica si dozaje
Analgezie peridurala intermitenta:Analgezie peridurala intermitenta:– Bupivacaina (0,25%, 2,5mg/ml)-8-12ml pentru Bupivacaina (0,25%, 2,5mg/ml)-8-12ml pentru
fiecare injectarefiecare injectare– Bupivacaina (0,125%, 1,25mg/ml)-16-20ml Bupivacaina (0,125%, 1,25mg/ml)-16-20ml
pentru fiecare injectarepentru fiecare injectare– ropivacaina (0,2%, 2mg/ml)-8-10ml pentru ropivacaina (0,2%, 2mg/ml)-8-10ml pentru
fiecare injectarefiecare injectare
Tehnica si dozajeTehnica si dozajeAnalgezie peridurala continua:Analgezie peridurala continua:– Doza de incarcare: bupivacaina 0,25%/fentanyl 50ŋgDoza de incarcare: bupivacaina 0,25%/fentanyl 50ŋg– Perfuzie continua: bupivacaina 0,0625%-0,125%Perfuzie continua: bupivacaina 0,0625%-0,125%
+fentanyl 1-3ŋg/ml, ritm de perf. De 6-14ml/h+fentanyl 1-3ŋg/ml, ritm de perf. De 6-14ml/h– Bolus de necesitate: bupivacaina 0,125%-0,25%, 5mlBolus de necesitate: bupivacaina 0,125%-0,25%, 5ml
Bolusul e necesar pentru a restabili nivelul de analgezie, Bolusul e necesar pentru a restabili nivelul de analgezie, ocazie cu care se creste si ritmul de perfuzareocazie cu care se creste si ritmul de perfuzare
Pe cateter se administreaza in perfuzie continua Pe cateter se administreaza in perfuzie continua cu ritm de 8-12ml/h solutia anestezica continand cu ritm de 8-12ml/h solutia anestezica continand bupivacaina 0,0625%sau 0,125%+fentanil bupivacaina 0,0625%sau 0,125%+fentanil 1ŋg/ml1ŋg/ml
Evaluarea calitatii analgeziei:Evaluarea calitatii analgeziei:
Clinic, calitatea analgeziei se masoara pe Clinic, calitatea analgeziei se masoara pe o scara cu 4 trepte:o scara cu 4 trepte:– 0-fara durere0-fara durere– 1-disconfort1-disconfort– 2-durere abdominala moderata2-durere abdominala moderata– 3-durere abdominala severa3-durere abdominala severa
Aprecierea blocului motor se Aprecierea blocului motor se face dupa scara Bromageface dupa scara Bromage
0-miscare nestanjenita a picioarelor0-miscare nestanjenita a picioarelor
1-poate flecta genunchii/misca picioarele1-poate flecta genunchii/misca picioarele
2-incapabila sa flecteze genunchii/misca 2-incapabila sa flecteze genunchii/misca picioarelepicioarele
3-incapabila sa flecteze genunchii/ sa 3-incapabila sa flecteze genunchii/ sa miste picioarelemiste picioarele
Influienta analgeziei peridurale Influienta analgeziei peridurale asupra mecanismului de nastereasupra mecanismului de nastereCresterea latentei in perioada 1 a nasteriiCresterea latentei in perioada 1 a nasterii
Durata primei perioade si viteza de dilatare a colului nu Durata primei perioade si viteza de dilatare a colului nu sunt modificatesunt modificate
Cateva studii au aratat ca activitatea contractila uterina Cateva studii au aratat ca activitatea contractila uterina se opreste pentru o scurta perioada de timp (30-60min) se opreste pentru o scurta perioada de timp (30-60min) maiales acolo unde s-a administrat adrenalina periduralmaiales acolo unde s-a administrat adrenalina peridural
Prelungirea perioadei a II-a a nasteii prin:Prelungirea perioadei a II-a a nasteii prin:– Pierderea reflexului expulzivPierderea reflexului expulziv– Pierderea tonusului planseului pelvin cu intarzierea rotatiei Pierderea tonusului planseului pelvin cu intarzierea rotatiei
anterioare a prezentatieianterioare a prezentatiei– Scaderea presiunii intraabdominaleScaderea presiunii intraabdominale
Incidente/accidente ale Incidente/accidente ale anesteziei periduraleanesteziei peridurale
Ansetezie incompletaAnsetezie incompleta
Anestezie “in pete”Anestezie “in pete”
Esecul anesteziei prin folosirea unor Esecul anesteziei prin folosirea unor concientratii inadecvateconcientratii inadecvate
Injectarea in afara spatiului peridural, sau inj. Injectarea in afara spatiului peridural, sau inj. Unor doze insuficienteUnor doze insuficiente
Tahifilaxia (scaderea pana la disparitie a Tahifilaxia (scaderea pana la disparitie a efectului analgezic prin injectari repetate la efectului analgezic prin injectari repetate la intervale tot mai scurteintervale tot mai scurte
Incidente/accidente ale Incidente/accidente ale anesteziei periduraleanesteziei peridurale
Blocul subdural:Blocul subdural:– Criterii majore de diagnostic:Criterii majore de diagnostic:
Test de aspiratie negativTest de aspiratie negativ
Extensie crescuta a blocului senzitivExtensie crescuta a blocului senzitiv
– Criterii minore de diagnostic:Criterii minore de diagnostic:Aparitie tardiva, >10min, a blocului motor si senzitivAparitie tardiva, >10min, a blocului motor si senzitiv
Bloc motor variabil la cantitati mici de droguriBloc motor variabil la cantitati mici de droguri
Simpaticoliza exagerata in raport cu dozaSimpaticoliza exagerata in raport cu doza
Rahianestezie:trat consta in combaterea Rahianestezie:trat consta in combaterea hipoTA, administrare O2hipoTA, administrare O2
Incidente/accidente ale Incidente/accidente ale anesteziei periduraleanesteziei peridurale
Intoxicatie sistemicaIntoxicatie sistemica
FrisonFrison
Hematom epidural/subduralHematom epidural/subdural
Infectie locala: abces periduralInfectie locala: abces peridural
Simpaticoliza marcata: hTA, paloare, Simpaticoliza marcata: hTA, paloare, transpiratii, greata, tahicardietranspiratii, greata, tahicardie
Lipsa de cooperare a pacienteiLipsa de cooperare a pacientei
Se recomanda urmarirea pacientei in perioada Se recomanda urmarirea pacientei in perioada 1 si 2 prin CTG cu inregistrare1 si 2 prin CTG cu inregistrare
Declaratia de nastereDeclaratia de nastere
Obligatorie in primele 72h dupa nastereObligatorie in primele 72h dupa nastere
Nasterea unui produs de conceptie viuNasterea unui produs de conceptie viu::– Nn viu, >22sa si 500g-certificat de nn viuNn viu, >22sa si 500g-certificat de nn viu– Copil mort postpartum,dar>22sa si 500g-act de Copil mort postpartum,dar>22sa si 500g-act de
nastere-nn viu+act de decesnastere-nn viu+act de deces– Copil mort postpartum, neviabil, <22sa, <500g, Copil mort postpartum, neviabil, <22sa, <500g,
certificat de copil nascut viu si neviabilcertificat de copil nascut viu si neviabil
Nasterea unui fat mort antepartum:Nasterea unui fat mort antepartum:– >22sa si 500g-certificat de nastere nn mort>22sa si 500g-certificat de nastere nn mort– <22sa si 500g-fara declaratie sau act de nastere<22sa si 500g-fara declaratie sau act de nastere
Declaratia de nastereDeclaratia de nastere
Completata de medicCompletata de medic
Ziua, ora, locul nasteriiZiua, ora, locul nasterii
Sexul copiluluiSexul copilului
Numele, prenumele, varsta, domiciliul mamei si Numele, prenumele, varsta, domiciliul mamei si tataluitatalui
Daca unul din parinti nu e cunoscut-se lasa liber Daca unul din parinti nu e cunoscut-se lasa liber (e interzis de a scrie nascut din mama sau tata (e interzis de a scrie nascut din mama sau tata necunoscut)necunoscut)
Daca sexul copilului e ambiguu-nu se Daca sexul copilului e ambiguu-nu se completeazacompleteaza