asitlihastayayaklaşım · 2017. 12. 4. · sirotik asit patogenezi • 3 temel mekanizma; portal...
TRANSCRIPT
Asitli Hastaya Yaklaşım
Doç. Dr. Yaşar Çolakİstanbul Medeniyet ÜniversitesiTıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD
Asit• Peritoneal kavitede anormal sıvı birikimi!
Asit Etiyolojisi
• PortalHipertension– Siroz– Kronik karaciğer
hastalıkları– Hepatik venookluzif
hastalık– Konjestif kalp yetersizliği– Konstriktif perikardit
• Hipoalbuminemi– Nefrotik sendrom– Protein kaybettiren
enteropati– Ciddi malnütrisyon
• PeritonealHastalık– Malignasit– Enkesiyöz (tbc vs.)– Peritonealdiyaliz
En sık nedenler
Portal hipertansiyon; Siroz (%80) ve KKY (%5)
Malignite (%10)
RunyonBA etal.Ann Intern Med 1992
Sirotik asit patogenezi• 3temel mekanizma;Portalhipertansiyon,
Periferik ve splanknik vazodilatasyon,Nörohumoral mekanizmalar.
PedersonJSetal,Ther Adv ChronicDis2015
Fizik Muayene• Siroz ilişkili bulgular
– Splenomegali– Spider anjiom, palmar eritem– Hipotenar ve tenar atrofi– Abdominal kolateraller– Jinekomasti– Lunula kaybı– Parotis hipertrofisi (alkolik kronik kc hastalığı)
• Kalp yetersizliği veya konstr. perikardit ilişkili bulgular– Juguler venöz dolgunluk– Akciğerde raller
• Malignite– Umbilikal nodül (Sister Mary joseph nodülü)– Batında kütle– Lenfadenomegali
( + B semptomları)
Evreleme
• Grade1:(Hafif)Ultrasonografi ile saptanabilen hafif asit• Grade2:(Orta)Orta derecede asit• Grade3:(İleri)Belirgin abdominaldistansiyona yol açantensasit
EASL2010
Kime Parasentez Yapalım?
• İlkkez saptanan asit
• Asiti olan ve hastaneye yatırılan tüm olgular
• Klinik kötüleşme varlığı (ateş,karın ağrısı,ensefalopati,GİSkanama,lökositoz,renalyetersizlik,metabolik asidoz)
Koagülasyon parametreleri bozuk daolsa parasenteziçin rutin TDPveya trombosit replasmanı yapılmasınıngereği yok.
RunyonBA.AASLD2012
Parasentez
Hastasırtüstüyatarkensterilşartlarda1‐1,5inç21‐22Giğneiletanısalparasentez yapılır.Obez hastalarda3,5inçiğnekullanılabilir.Terapötikparasentezde 15‐16Giğneyadakataterler kullanılabilir.Metaliğnelerplastikkaplıkataterlere tercihedilir.Zhattışeklindegirişyapılır.İğneyavaşca itilir.Kangelmesihalindehemengeriçekilir.
Parasentezde nelere bakalım?• Temel parametreler (Olmazsa olmazlarımız!)
– Görünüm (berrak,bulanık,kanlı,şilöz)– Serum‐asit albumingradienti (SAAG)– Hücre sayımı– Totalproteinmiktarı
• Diğerleri– Kültür (SBP,perforasyon)– Glukoz,LDH(malignite,enfeksiyon,perforasyon)– Amilaz (pankreatik asit,perforasyon)– Tbc için ARBve kültür,ADA– Sitoloji,CEA(malignite)– Trigliserid (şilöz asit)– Bilirubin(biliyer veya barsak perforasyonu)– BNP(kalp yetersizliği)
• SAAG≥1.1g/dl;%97doğrulukla portalhipertansif tipte asitdemektir (sirotik veya nonsirotik!)
• Asit totalproteini <2.5g/dl;sirotik asit<2.5g/dl;kardiyak asit
• Nefrotik sendrom;SAAG<1.1g/dl+asit totalprot <2.5g/dl
• >250/mm3 PNL=spontan bakteriyel peritonit (SBP).
• Travmatik asitlerde düzeltilmiş nötrofil sayısı kullanımalı (her250eritrosit için 1nötrofil veya her750eritrosit için 1lökositçıkartılmalı)
RunyonBA,Hepatology 2009.
• SAAG ≥ 1.1 g/dl– Siroz– Alkolik hepatit– Kalp yetersizliği– Konstriktif perikardit– Karaciğerde metastazlar– BuddChiari– Portalven trombozu– İdiopatik portalfibroz
• SAAG < 1.1 g/dl– Peritonealkarsinomatoz– Peritonealtüberküloz– Pankreatit– Serozit– Nefrotik sendrom
Asitli Hastada Tedavi
• Öncelikle alkolik olgularda alkol kesilmeli (Baklofen faydalı)• Sodyumkısıtlamasıyapalımmı?Serumsodyum>125mmol/l
isegerekyok!
Runron BA,Uptodate 2013
Grade 1‐2 asit
Tuz kısıtlaması (<88mmolsodyum/gün=2000mgsodyum/gün=birçaykaşığıtuz(4grtuz=2300mgsodyum))
+Diüretik (oralSpiranolakton ±Furosemid)(max 4000mg/gün/160mg/gün)(ilkseçenekspiranolakton!)
Grade 3 (tense) asit
Terapötik Parasentez
Sonrasında tuz kısıtlaması ve diüretik ile idame(cevapsız olgularda seri terapötik parasentez)
Asitli Hastada Tedavi
• NSAİİilaçlardanolabildiğincekaçın!
• ACEinh veARBleri asitliolgulardaçokdikkatlikullanılmalı!Düzenlirenal fonksiyontakibiyapılmalı.
• Sirotik asitliolgulardakaraciğertransplantasyonuaçısındandeğerlendirilmeyealınmalı.
Spontan Bakteriyel Peritonit
• Asit PNL>250/mm3 ise ampirik tedavi başlanmalı (sefotaksim3x2gr/gün veya seftriakson 2gr/gün)
• Klinik uyumluysa (ateş,karın ağrısı,karında hassasiyet)(asitPNL<250olsa da)ampirik tedavi başlanabilir.
• Tedavinin 48.saatinde parasentez tekrarlanmalı ve PNLde%50denfazla azalma teyit edilmeli.
Refrakter Asit(tuz kısıtlaması ve maxdoz diüretiğe yanıtsız)
• Betabloker,ACEinh.ve ARBlerden kaçınılmalı.• Tekrarlayan terapötik büyük volüm parasentezler ilkseçenek.• 4litre geçilmiyorsa albümin replasmanı şart değil (hastaya göre
değerlendirilmeli!)• >4lt parasentez için litre başına 6‐8gralbümin replasmanı.Örnek;8lt parasentez için 8x7=56gr(%20lik 100ccHumanAlbuminden3tane (60gralb),tercihen parasentez sonunda)• Oralmidodrin klinik olumlu etkileri gösterilmiş.• TİPS• Transplantasyon (en başarılı tedavi)• TİPSve transplantasyon uygun olmayan vakalarda
peritoneovenöz şant.
APASLGuideline2012
• Vaptanlar (Vasopresin V2resantag)asitkontrolünde oldukça sınırlı etkiye sahiptirler vesürviye katkıları yok.
Vong Fetal,Gut2011
SBPProfilaksisi• Sirotik,asiti olan ve GİSkanama ile gelen tüm olgularda 7gün
seftriakson veya norfloksasin (2x1PO),ciprofloksasin (750mg/hf)
• Asit totalprot <1g/dlise ve şunlardan biri varsa uzun dönemprofilaksi gerekir (norfloksasin,Trimetoprim/sulfom.);– Kreatinin >1.2mg/dlveya BUN>25mg/dl– Serumsodyum <130mEq/l– ChildPugh>9+Tbil >3mg/dl
• Bir kez SBPgeçirmiş olanlarda uzun dönem profilaksi verilmesiönerilmekte ?
• Haftada 2‐3kez oraltedavi yerine günlük tedavi verilmesi dahabaşarılı.
AASLDGuideline2012
Özet• Asitin ensık nedenleri siroz,kky,malignitedir (ülkemiz için tbc de
unutulmamalı)
• Sirotik olgularda herhastaneye yatış parasentez endikasyonu!
• Asit hücre sayımı,SAAG,asit totalproteini olmazsa olmaz!
• Asit PNL>250/mm3 =SBP=Ampirik tedavi başlanmalı!
• Tedavinin 48.st inde kontrol parasentez!
• Gis kanama ile gelen asitli olgularda antibiyotik başlanmalı!
• Asitli olgularda NSAİİ,ACEinh ARBlerine dikkat!
• Vaptanlar işe yaramıyor!
• Tensasit =büyük volüm parasentez (litre başına 6‐8gralbümin)
Teşekkürler!