askep bronkitis

RENCANA KEPERAWATAN

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

CRITERIA HASIL

(NOC)

INTERVENSI (NIC)

1 Bersihan Jalan Nafas tidak

Efektif

Definisi : Ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran

pernafasan untuk

mempertahankan kebersihan

jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara

nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan

irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

Lingkungan : merokok,

NOC :

Respiratory status :

Ventilation


Airway patency

Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah factor

yang dapat menghambat

NIC :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

suctioning.

Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam

sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion

nasotrakeal

Gunakan alat yang steril

sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan

dari nasotrakeal

Monitor status oksigen

pasien

Ajarkan keluarga bagaimana

cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan

berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan

menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi

neuromuskular, hiperplasia

dinding bronkus, alergi jalan

nafas, asma.

Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresi

tertahan, banyaknya mukus,

adanya jalan nafas buatan,

sekresi bronkus, adanya

eksudat di alveolus, adanya

benda asing di jalan nafas.

jalan nafas saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada

mayo

Berikan bronkodilator

bila perlu

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan

status O2

2 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau

NOC :

Respiratory Status : Gas

exchange

NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas,

kekurangan dalam oksigenasi

dan atau pengeluaran

karbondioksida di dalam

membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :

Gangguan penglihatan

Penurunan CO2

Takikardi

Hiperkapnia

Keletihan

somnolen

Iritabilitas

Hypoxia

kebingungan

Dyspnoe

nasal faring

AGD Normal

sianosis

warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)

Hipoksemia

hiperkarbia

sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman

nafas abnormal

Faktor faktor yang

berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi

ventilasi

perubahan membran

kapiler-alveolar

Respiratory Status :

ventilation

Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang

adekuat

Memelihara kebersihan

paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress

pernafasan

Mendemonstrasikan



ada sianosis dan

dyspneu (mampu




lips)

Tanda tanda vital dalam

rentang normal





Identifikasi pasien


jalan nafas buatan



jika perlu


batuk atau suction




mayo

Berika bronkodilator bial

perlu

Barikan pelembab udara


mengoptimalkan

keseimbangan.


status O2

Respiratory Monitoring

Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha

respirasi

Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular

dan intercostal

Monitor suara nafas,

seperti dengkur

Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan

paradoksis)


catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara

tambahan

Tentukan kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi crakles dan

ronkhi pada jalan napas

utama

auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara

inspirasi dan/atau ekspirasi

tidak adekuat


- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

NOC :


Ventilation


Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan


NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas,





Identifikasi pasien


- Penurunan pertukaran udara

per menit

- Menggunakan otot

pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan

dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point

position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter

anterior-posterior

- Pernafasan

rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500

ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi


ada sianosis dan

dyspneu (mampu




lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

jalan nafas buatan



jika perlu


batuk atau suction




mayo

Berikan bronkodilator

bila perlu

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab


mengoptimalkan

keseimbangan.


status O2

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang

paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk dinding

dada

Penurunan

energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Kerusakan

persepsi/kognitif

Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang

Imaturitas Neurologis

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat adanya

fluktuasi tekanan

darah

Monitor VS saat

pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

Monitor TD, nadi,

RR, sebelum,

selama, dan setelah

aktivitas

Monitor kualitas dari

nadi

Monitor frekuensi

dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola

pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis

perifer

Monitor adanya

cushing triad

(tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab

dari perubahan vital

sign

4 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak

cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.


- Berat badan 20 % atau lebih

di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari

RDA (Recomended Daily

Allowance)

- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada

rongga mulut

- Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah

makanan

- Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa

NOC :

Nutritional Status : food

and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.


meningkatkan intake Fe


meningkatkan protein dan

vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang

terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan

harian.

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien

- Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan

makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap

makanan

- Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan

atau mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau

ekonomi.

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas

normal

Monitor adanya penurunan

berat badan

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa

dilakukan

Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama

makan

Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan

konjungtiva

Monitor kalori dan intake

nuntrisi

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

5 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen

Trauma

Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi

(imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan

lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum

buatan

Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

NOC :

Immune Status

Knowledge : Infection

control

Risk control

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses

penularan penyakit,

factor yang

mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya,

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah leukosit dalam

batas normal

Menunjukkan perilaku

hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol

infeksi)

Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik

isolasi

Batasi pengunjung bila

perlu

Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung

meninggalkan pasien

Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci

tangan

Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat

pelindung

Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan

alat

respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan

tubuh primer (kulit tidak

utuh, trauma jaringan,

penurunan kerja silia, cairan

tubuh statis, perubahan

sekresi pH, perubahan

peristaltik)

Penyakit kronik

Ganti letak IV perifer

dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk

umum

Gunakan kateter

intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung

kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik

bila perlu

Infection Protection

(proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung

granulosit, WBC

Monitor kerentanan

terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung

terhadap penyakit menular

Partahankan teknik

aspesis pada pasien yang

beresiko

Pertahankan teknik

isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

Dorong masukkan

nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien

untuk minum antibiotik

sesuai resep

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi

Ajarkan cara

menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan

infeksi

Laporkan kultur positif

6 Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang rendah,

ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka,

kongesti pulmonal yang

menimbulkan hipoksinia,

dyspneu dan status nutrisi

yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue

Definisi : Ketidakcukupan

energu secara fisiologis

maupun psikologis untuk

meneruskan atau

NOC :

Energy conservation

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management

Observasi adanya

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

Dorong anal untuk

mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber

energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan

menyelesaikan aktifitas yang

diminta atau aktifitas sehari

hari.


a. melaporkan secara verbal

adanya kelelahan atau

kelemahan.

b. Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau

iskemia

d. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen dengan

kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

Monitor respon

kardivaskuler terhadap

aktivitas

Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy

Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran

terapi yang tepat.

Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yangsesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi

dan social

Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual

7 Cemas b/d penyakit kritis,

takut kematian atau

kecacatan, perubahan peran

dalam lingkungan social atau

ketidakmampuan yang

permanen.

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak

jelas dari ketidaknyamanan

atau ketakutan yang disertai

respon autonom (sumner

tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi

terhadap bahaya. Sinyal ini

merupakan peringatan

adanya ancaman yang akan

datang dan memungkinkan

individu untuk mengambil

langkah untuk menyetujui

terhadap tindakan

Ditandai dengan

NOC :

Anxiety control

Coping

Impulse control

Kriteria Hasil :

Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas

normal

Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan

yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku

pasien

Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan

selama prosedur

Pahami prespektif pasien

terhdap situasi stres

Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

Berikan informasi

faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk

menemani anak

Lakukan back / neck rub

Dengarkan dengan

penuh perhatian

Gelisah

Insomnia

Resah

Ketakutan

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

Identifikasi tingkat

kecemasan

Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan b/d

keterbatasan pengetahuan

penyakitnya, tindakan yang

dilakukan, obat obatan yang

diberikan, komplikasi yang

mungkin muncul dan

perubahan gaya hidup

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya

informasi kognitif

sehubungan dengan topic

spesifik.


memverbalisasikan adanya

masalah, ketidakakuratan

mengikuti instruksi, perilaku

tidak sesuai.

NOC :

Kowlwdge : disease

process

Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang

spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa muncul

pada penyakit, dengan cara

yang tepat

4. Gambarkan proses

penyakit, dengan cara yang

tepat

5. Identifikasi kemungkinan

Faktor yang berhubungan :

keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap

informasi yang salah,

kurangnya keinginan untuk

mencari informasi, tidak

mengetahui sumber-sumber

informasi.

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

penyebab, dengna cara yang

tepat

6. Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang

kosong

8. Sediakan bagi keluarga

atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan

cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang

akan datang dan atau proses

pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

11. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang

tepat

14. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada

pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang

tepat

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, alih

bahasa; Agung Waluyo, editor; Monica Ester, Edisi 8. EGC: Jakarta.

Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa; I Made Kariasa, editor; Monica Ester,

Edisi 3. EGC: Jakarta.

Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi,

Edisi 5. EGC. Jakarta.

Soeparman, Sarwono Waspadji. 1998. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Penerbit FKUI: Jakarta.

Long, Barbara C. 1998. Perawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.

http://botol-infus.blogspot.com/2010/07/askep-bronkitis.html

http://medicastore.com/penyakit/14/Bronkitis.html

http://id.wikipedia.org/wiki/Bronkitis

askep bronkitis

Documents