askep ckd/ggk
DESCRIPTION
Asuhan Keperawtan pada Ny. D dengan Chronic Kidney Desease di Ruang Flamboyan RSUD BanyumasTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. D DENGAN SUSPEK GAGAL GINJAL KRONIS
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS
DISUSUN OLEH :
HENNY RAHMANIYAHG4D013053
KEPERAWATAN DEWASA ISEMESTER 1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014
ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. D DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Kamis, 03 Juli 2014, pukul 08.00 WIB.
Di Ruang Flamboyan RSUD Banyumas
PENGKAJIAN
Identitas
1. Identitas PasienNamaUmurJenis KelaminAgama
PendidikanPekerjaanAlamatSuku BangsaNo RMDiagnosa Medis
Masuk RSPukul
: Ny. D
: 70 th
: Perempuan
: Islam
: SD
: IRT
: Getasari 11/3
: Jawa
: 822345
: Febris H6,
Hipertensi,
Anemia, CKD
: 02 Juli 2014
: 18.34 WIB
2. Identitas Penanggung
JawabNamaUmurJenis KelaminAgamaPendidikanPekerjaanAlamatSuku BangsaHubungan dengan pasien
: Ny. R
: 42 th
: Perempuan
: Islam
: SD
: IRT
: Getasari 11/3
: Jawa
: Anak kandung
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun-turun.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lima hari yang lalu tepatnya tanggal 30 Juni 2014 pukul 02.00
WIB pasien mengalami demam tinggi, lemas, tidak nafsu makan dan minum,
perut perih, mual dan muntah sebanyak lima kali. Pagi harinya, pukul 08.00
pasien diperiksa oleh dokter dan diberi obat hingga kondisi pasien membaik.
Namun, pada tanggal 02 Juli 2014 pasien mengalami keluhan yang sama,
sehingga dibawa ke dokter lagi. Dokter menyarankan pasien diopname di Rumah
Sakit untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Sehingga pasien dibawa ke IGD
RSUD Banymas pukul 18.34 WIB. Pada saat pengkajian, pasien mengeluh
demam belum turun disertai menggigil dan lemas. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, mual, muntah sudah 2 kali saat makan/minum, pusing, makanan hanya
masuk 4 sendok setiap kali diberi jatah makan dari RS. Pasien terlihat lemas,
hanya berbaring ditempat tidur, makanan yang dimakan terlihat dimuntahkan
kembali, membrane mukosa bibir terlihat kering, konjungtiva pucat dan pasien
tampak haus dan pucat. Pasien menolak saat ditawarkan untuk makan, menu dari
RS tidak habis, akral teraba hangat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah diopname sebelumnya, namun pasien memiliki
riwayat gastritis dan sering kambuh karena pola makannya yang kurang baik.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus. Pasien belum pernah dioperasi.
3. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama. Ayah kandung pasien menderita hipertensi tetapi tidak ada riwayat keluarga
yang menderita diabetes militus.
Pola Kesehatan Fungsional
Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit, pasien
langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke
tenaga kesehatan dirundingkan dengan suami dan anak-anaknya.
DO : Pasien memiliki obat gastritis yang dapat dikonsumsi jika gastritisnya
mendadak kambuh. Pasien terlihat ditemani oleh anak-anaknya saat di ruangan.
Pola nutrisi – metabolik
DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari hanya habis 4 sendok setiap kali
mendapat menu dari RS, porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum
habis 4-5 gelas sehari air putih dan air susu 300 ml. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan, mual, muntah sudah 2 kali saat makan/minum. Pasien memiliki
kebiasaan makan mie instan (makanan favorit) ±3 kali seminggu.
DO : Pasien mendapat jatah makanan dari RS, air susu dan air putih disediakan di
meja pasien. Pasien mendapat nutrisi parenteral infus NaCl 20 tpm. Pasien
menolak saat ditawarkan untuk makan, menu dari RS tidak habis. Makanan yang
dimakan terlihat dimuntahkan kembali, pasien tampak haus.
Pola eliminasi
Pola defekasi
DS : Pasien mengatakan kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna
kuning khas.
DO : Di RS pasien BAB 3 hari satu kali karena mengatakan kurang nyaman
jika tidak BAB dikamar mandi rumah.
Pola eliminasi urin
DS : Pasien mengatakan sekarang ini BAK 6x sehari, warna kuning jernih,
jumlahnya menetes dan tidak puas saat berkemih.
DO : pasien tidak terpasang DC.
Pola aktifitas - latihan
DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan diri, seperti
makan/minum, mandi dan toileting. Tetapi masien masih mampu berpindah mandiri,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur dan ambulasi.DO : Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidur karena lemas dan demam disertai menggigil tetapi pasien tidak mengalami keterbatasan dalam bergerak.
Kemampuandalam
perawatan diri
0 1 2 3 4
Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas ditempat tidur
√
Berpindah √Ambulasi/ROM
√
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Pola persepsi - kognitif
Alat Indera:
a. PenglihatanDS : Pasien mengatakan kurang jelas untuk melihat objek dan membacatulisan.DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.
b. PendengaranDS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan jelas.DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka lawanbicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.
c. PengecapDS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis, dan pahit.DO: pasien mengatakan rasa susu yang ada di mejanya manis.
d. Persepsi NyeriDS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri saat nyeri kepala, nyerisenut-senut, kepala sebelah kiri, skala 3 dan nyeri menetap. Pasien tidak tahubagaimana cara mengurangi rasa nyeri.DO : Pasien terlihat memahami penyebab nyeri, kualitas, lokasi nyeri, skalanyeri dan waktu.
DO : Pasien masih mampu berbicara dengan baikDS : Pasien merupakan lulusan SD, dan dapat mengambil keputusan atas dirinyawalaupun dibantu keluarga.
4. Pola istirahat-tidurDS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 6-8 jam namun terbangunsetiap 2 jam sekali karena tidak senyaman tidur di rumah. Walaupun seperti itu,pasien masih merasa tidurnya nyenyak.DO : Pasien terlihat beristirahat di tempat tidur saat dikaji.
5. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
DS : Pasien merasa kurang puas dengan keadaan tubuhnya saat ini dan pasien
mengatakan percaya diri.
b. Identitas diri
DO : Pasien adalah seorang perempuan.
c. Peran
DS : Pasien berperan sebagai istri dari dan ibu dari 9 orang anak.
d. Ideal diri
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti
sebelumnya.
e. Harga diri
DS : Pasien tidak malu atas penyakitnya dan menerima apa yang terjadi saat
ini.
6. Pola peran dan hubungan
DS : Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari 9 orang anak. Pasien sudah tidak
aktif dalam kegiatan PKK atau arisan di masyarakat. Namun, sering bertegur sapa
dengan tetangga. Pasien merasa cukup puas terhadap keadaannya saat ini.
Hubungan dengan anak-anaknya terjalin dengan baik.
DO : Selama di RS, pasien ditunggu oleh anak dan cucunya secara bergantian.
Pola seksualitas dan reproduksi
DS : Pasien mengatakan sejak kakinya sakit, hubungan seksual dengan suami
terganggu sementara.
DO : Pasien seorang perempuan, sudah menikah serta memiliki 9 orang anak,
suaminya kadang bergantian dengan anaknya menjenguk pasien selama di rumah
sakit.
Pola koping – toleransi stress
DS : Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu diceritakan
kepada anak dan suaminya. Masalah pembayaran ditanggung oleh anak-anaknya,
dan keluarga mengatur jadwal untuk menunggu pasien selama di RS.
DO : Anak ke-3 Ny. R merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien
selama di RS.
Pola keyakinan dan nilai
Pasien merupakan orang jawa, sehari-hari menggunakan bahasa jawa. Pasien
beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa dan didoakan oleh anak-anaknya,
dirinya akan diberi kesembuhan oleh Allah swt. Keluarga pasien terlihat
melaksanakan ibadah sholat di depan pasien.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis, dan skoliosis, pasien tampak letih dan
pasien mampu bergerak.
BB/TB : 54 cm/155 cm
Tanda – tanda vital
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 38,50C
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Head to toe
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
Rambut : hitam dan sebagian beruban, lurus, tidak berketombe, tampak
bersih.
Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak ada
midriasis, konjunctiva pucat, sklera putih dan pupil tampak agak keruh.
Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
Mulut : simetris, tidak menceng, membrane mukosa bibir kering, bibir
tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.
Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
peningkatan JVP.
Dada
Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,
tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak
ada penurunan maupun peningkatan getaran.
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak terdengar wheezing, ronki, dan
krekels.
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan
ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi
gallop.
Abdomen
Inspeksi : Umbilikus simetris, tidak terdapat luka, tampak asites.
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Terdengar redup, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah
umbilikus
Palpasi : Perut supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri
atas, tidak ada distensi, kandung kemih teraba penuh.
Genitalia : Perempuan, tidak terpasang DC.
Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kanan.
Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises, terdapat gout di
persendian jari kaki kanan dan kiri, pasien mengatakan gout agak nyeri.
Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (5)
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
Kulit : Warna kulit sawo matang dan pucat, turgor kulit baik (< 2 detik), dan
akral teraba hangat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil SatuanNilai
NormalInterpretasi
02/7/2014 GOT 37,7 u/L 0-50 NormalGPT 14,4 u/L 0-50 NormalUrea UV 159,2 mg/dl 10-50 NaikCreatinine 3,55 mg/dl 0,50-1,20 NaikNatrium 134 mmol/l 135-155 NormalKalium 5,7 mmol/l 3,5-5,5 NormalCloride 99,5 mmol/l 94-111 NormalKalsium 2,3 mmol/l 1,60-2,20 Normal
03/7/2014 Glucose 108 mg/dL 75-115 Normal
Albumin 3,8 g/dL 3,46-4,8 NormalUrin Acid 7,98 mg/dL 3,4-7,0 NaikCholesterol 145,4 mg/dL 0-200 NormalTrigliserida 96,9 mg/dL 0-200 Normal
02/7/2014 WBC 4,18 10e3/uL 3,70-10,1 NormalNEU 3,69 % 1,63-6,96 NormalLYM .227 % 1,90-2,99 TurunMONO .138 % .240-.790 TurunEOS .081 % .030-.440 NormalBASO .043 % 0.00-.080 NormalRBC 3,54 10e6/uL 3,60-4,69 NormalHGB 7,90 g/dL 10,8-14,2 TurunHCT 26,4 % 37,7-53,7 TurunMCV 74,6 fL 81,1-96,0 TurunMCH 22,3 pg 27,0-31,2 TurunMCHC 29,9 g/dL 31,8-35,4 TurunRDW 17,6 % 11,5-34,5 NormalPLT 231. 10e3/uL 155.-366 NormalMPV 6,08 fL 6,90-10,6 Turun
03/7/2014 WBC 11,0 10e3/uL 3,70-10,1 NaikNEU 9,77 % 1,63-6,96 NaikLYM .444 % 1,90-2,99 TurunMONO .512 % .240-.790 NormalEOS .160 % .030-.440 NormalBASO .096 % 0.00-.080 NaikRBC 3,11 10e6/uL 3,60-4,69 TurunHGB 6,81 g/dL 10,8-14,2 TurunHCT 23,4 % 37,7-53,7 TurunMCV 72,5 fL 81,1-96,0 TurunMCH 21,9 pg 27,0-31,2 TurunMCHC 29,1 g/dL 31,8-35,4 TurunRDW 18,2 % 11,5-34,5 NormalPLT 198. 10e3/uL 155.-366 NormalMPV 6,54 fL 6,90-10,6 Turun
Pemeriksaan lab patologi klinik
Tanggal Hasil03/07/2014 Gambaran anemia et causa suspek defisiensi besi disertai proses infeksi
bakterial
7. Pemeriksaan EKG
Tanggal Hasil02/07/2014 Normal sinus rythme
8. Tranfusi
Tanggal Hasil03/07/2014 Tranfusi packed cell Gol B, Chross matching dijalankan, Hb: 7,9
g/dl, 240 cc
9. Pemeriksaan USG
Tanggal Hasil
04/07/2014 Cholecystolithiasis
Hidronephrosis grade II dengan Nephrolitiasisi rendextra
CKD grade I ren sinistra
Tak tampak kelainan pada hepar, lien, pancreas, vesicaurinaria maupun uterus
Tak tampak lymphadenophaty paraaorta
Pemeriksaan Radiologi Torax
Tanggal Hasil
04/07/2014 Cardiomegali
Pulmo dbn
Terapi Medikasi
Tanggal Jenis Terapi Dosis CaraPemberian
WaktuPemberian
Indikasi
2/07/2014 RL 20 tpm IV - Ketidakseimbangan kadar elektrolit
Ranitidine 2.50 mg IV 17, 01 Menurunkan asam lambung
Ketorolac 3.30 gr IV 09, 17, 01 Analgetik03/07/2014 Ceftriaxon 2.50 gr IV 17, 05 Analgesik
Paracetamol 3.10 gr IV 12, 22, 06 AntipiretikOMZ 1.20 mg IV 17 Tukak lambungOndansentron 3. 4 mg IV 17,01,09 Anti mualValsartam 1.160 mg IV 22 Hipertensi
04/07/2014 Ceftriaxon 2.50 gr IV 17, 05 AnalgesikOMZ 1.20 mg IV 17 Tukak lambungOndansentron 3. 4 mg IV 17,01,09 Anti mualValsartam 1.160 mg IV 22 Hipertensi
ANALISA DATA
Tanggal /Jam
Symptom Etiologi Problem Paraf
03 Juli2014/08.00WIB
DS : pasien mengeluh demam
belum turun pasien mengatakan tubuhnya
menggigilDO : pasien tampak menggigil,
lemas dan terlihat berbaringditempat tidur
akral teraba hangat pasien tampak lemas dan suhu 38,5 0C
Proses penyakit Hipertermi
Henny
03 Juli2014/08.00WIB
DS : pasien mengeluh tidak nafsu
makan pasien mengatakan makan
hanya 4 sendok setiap diberimenu dari RS
pasien mengatakan mual,muntah sudah 2 kali, pusingdan lemas
DO : pasien menolak ditawrkan
makanan pasien terlihat lemas membrane mukosa kering konjungtiva pucat bibir terlihat pucat menu dari RS tersisa
(tidak habis)
Ketidakmampuanmemasukan danmencerna makanan
Ketidakseimbangannutrisi kurang darikebutuhan tubuh
Henny
03 Juli2014/08.00WIB
DS : pasien mengeluh demam,
pusing, mual dan muntahsudah 2 kali saatmakan/minum
DO : pasien terlihat lemas dan hanya
berbaring di tempat tidur muntah setiap makan atau
minum membran mukosa bibir terlihat
kering pasien terlihat haus dan pucat
Mual dan muntah Resiko kekuranganvolume cairan
Henny
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermi b.d proses penyakit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna dan memasukan makanan
Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntahRENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional03 Juli2014/
08.20 WIB
Hipertermi
b.d prosespenyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan suhu dalamrentang normal dengan indikator:
Indikator SkorAwal Tujuan
1. Termoregulasi Suhu tubuh
dalam batasnormal
Nadi danrespirasi dalambatas normal
Tidak adaperubahan warnakulit
Tidak ada pusing
2
4
2
3
5
5
4
4
Keterangan :1 : Sangat berat2 : Berat3 : Sedang 4 : Ringan5 : Tidak ada
NIC : Regulasi suhu :o Monitor suhu tubuh
o Monitor tekanan darah, nadi,
dan respirasi.o Kolaborasi pemberian
antibiotic: Ceftriaxone 2.50gr dan antipiretik:paracetamol 3.10 gr
o Selimuti pasien
o Kompres pasien aksila
1. Monitoring dilakuakanuntuk menilai fluktuasisuhu pasien
2. Monitoring tekanan darah,nadi dan respirasidilakukan melihat kondisipasien dalam batasnormal.
3. Untuk mengetahui adanyasianosis atau tidak.
4. Untuk membantu prosespenyembuhan dari infeksivirus salmonella.
5. Untuk membantumenurunkan suhu tubuh
03 Juli2014/
08.20 WIB
Resikoketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan b.dintake yang tidak
Setelah dilakuakan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan status nutrisipasien akan membaik dengan indikator :a. Status Nutrisi
Kriteria Hasil Skor
A. Manajemen Nutrisi :1. Kaji status nutrisi pasien2. Ketahui makanan kesukaan
pasien.3. Timbang berat badan
1. Untuk mengidentifikasikebutuhan nutrisi pasien2. Agar pasien lebih berselerauntuk makan.3. Untuk memonitor perubahan
adekuat. Awal Tujuan
1. Tidak terjadipenurunanberat badan
2. Asupannutrisiadekuat
3. Tidak terjaditanda-tandamalnutrisi
2
2
4
4
5
5
Keterangan :1 : Sangat berat2 : Berat3 : Sedang 4 : Ringan5 : Tidak ada
4. Anjurkan makan sedikit tapisering
5. Berikan informasi kepadakeluarga tentang kebutuhannutrisi dan bagaimana untukmemenuhinya
berat badan pasien4. Memaksimalkan intakemakanan5. Agar pengetahuan dankesadaran keluarga meningkatdan dapat memotivasi pasiendalam memenuhi kebutuhannutrisi harian.
03 Juli2014/
08.20 WIB
Resikokekuranganvolume cairan b.dmual dan muntah
Setelah dilakuakan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan volumecairan pasien akan membaik denganindikator :Keseimbangan cairan
Kriteria Hasil SkorAwal Tujuan
1. Intake danoutput seimbang2. Tidak adatanda-tandadehidrasi3. TTV dalambatas normal
3
2
3
5
5
5Keterangan :1 : Sangat berat
A. Manajemen Nutrisi :1. Monitor mual dan muntah2. Observasi tanda-tanda
dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, matacekung).
3. Anjurkan untuk minum yangbanyak
4. Monitor intake dan output5. Monitor ttv6. Kolaborasi pemberian cairan
infus RL 20 tpm7. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhansehari-hari
8. Monitor hidrasi (turgor kulit,
1. Untuk mengetahui tanda-tanda kehilangan cairan
2. Agar dapat melakukanpertolongan pertama jikaterdapat tanda-tandadehidrasi
3.Untuk meningkatkankebutuhan cairan
4. Memonitor keseimbangancairan
5.Mengetahui kondisi pasiendalam batas normal
6.Meningkatkan asupan cairanselain melalui oral.
7.Agar pasien mendapatmotivasi dari keluarga
2 : Berat3 : Sedang 4 : Ringan5 : Tidak ada
kelembapan membranmukosa
untuk membantu memenuhikebutuahn cairan harian.
8.Untuk mencegah dehidrasi
IMPLEMENTASI
Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon Paraf03 Juli 2014 1 09.00 Mengukur suhu tubuh S: pasien mengatakan masih demam dan menggigil
O: suhu 38,1 °C akral teraba hangatHenny
09.10 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafasO: N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, TD: 160/100mmHg
Henny
09.20 Memberikan antibiotic: Ceftriaxone 50 grdan antipiretik: Paracetamol 10 gr
S: pasien mengatakan tubuhnya masi demam danbelum diberi obatO: injeksi Ceftriaxone 50 gr dan Paracetamol 10 gr,demam belum turun
Henny
10.00 Mengompres pasien pada aksila S: pasien mengatakan masi demam namun tidakmenggigil O: kompres pada aksila dan suhu tubuh mulai turunS: 37,8 °C
Henny
2 10.15 Mengkaji status nutrisi pasien S: pasien mengatakan makan hanya 2 sendok, masihmual tapi tidak muntahO: pasien hanya menghabiskan 2 sendok jatah menumakanan dari RS
Henny
10.20 Menimbang berat badan S: pasien mengatakan mengalami penurunan BBhingga 5 kg selama sakitO: BB: 54 kg, BB sebelum sakit 59 kg
10.45 Menganjurkan makan sedikit tapi sering S: pasien mengatakan mencoba makan sedikit tapisering meski mualO: pasien terlihat tidak mau makan saat ditawarimakanan
Henny
3 11.00 Memonitor mual dan muntah S: pasien mengatakan masih mual dan muntah satukaliO: pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkanmakanan
Henny
11.12 Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi(turgor kulit, membran mukosa, matacekung)
S: pasien mengatakan bibirnya pecah-pecahO: turgor kulit baik, membrane mukosa kering, matatidak cekung
Henny
11.19 Menganjurkan untuk minum yang banyak S: pasien mengatakan sudah minum air mineral 1gelas dan air susu 1 gelasO: pasien terlihat sedang menghabiskan air susuyang diminum
Henny
12.20 Mengukur ttv S: pasien mengatakan badannya panasO: S: 37,8 °C, TD: 150/100 mmhg, N: 78 x/menit,RR: 18 x/menit
Henny
13.44 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm S: -O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,mukosa kering dan akral hangat
Henny
04 Juli 2014 1 08.00 Mengukur suhu tubuh S: pasien mengatakan demam agak turun dan sudahtidak menggigilO: suhu 37,6 °C
Henny
09.15 Menyelimuti pasien S: pasien mengatakan dengan diselimuti menjadilebih nyamanO: pasien diselimuti, akral mulai teraba dingin
Henny
09.20 Memberian antibiotic: Ceftriaxone 50 gr danantipiretik: paracetamol 10 gr
S:-O: injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr,pasien sudah tidak menggigil dan demam terun
Henny
10.12 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafasO: N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 150/90mmHg
Henny
2 10.22 Menimbang berat badan S: pasien mengatakan berat badannya masih sepertikemarin ditimbangO: BB: 54 kg, belum ada peningkatan berat badan
Henny
11.00 Memberikan informasi kepada keluargatentang kebutuhan nutrisi dan bagaimanauntuk memenuhinya
S: keluarga mengatakan sudah tau pasien harusmakan seberapa banyak dalam sehariO: pasien dengan kebutuhan nutrisi 1500 kkal,protein 64 gr.
Henny
11.10 Menganjurkan makan sedikit tapi sering S: pasien mengatakan masih mual tetapi sudah tidakmuntahO: pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkanmakanan
Henny
3 12.13 Memonitor intake dan output S: pasien mengatakan makan 2 sendok, dan minum 1gelas air putih, 1 gelas air susu serta makan 1 bauhjeruk. BAK 2 kali dan belum BABO: pasien belum BAB
Henny
12.20 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm S: -O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,mukosa lembab dan akral teraba dingin
Henny
12.34 Mengukur ttv S: pasien mengatakan badannya tidak sepanaskemarin dan sudah tidak menggigilO: S: 37,8 °C, TD: 150/90 mmhg, N: 79 x/menit,RR: 18 x/menit
Henny
13.52 Melibatkan keluarga dalam pemenuhankebutuhan sehari-hari
S: keluarga mengatakan akan selalu mendampingipasien dan membantu ADLO: pasien terlihat dibantu anaknya saat anak BAK kekamar mandi
Henny
05 Juli 2014 1 09.00 Mengukur suhu tubuh S: pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidakmenggigil lagiO: suhu 37,0 °C
Henny
09.13 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafasO: N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 140/90mmHg
Henny
09.20 Memberi antibiotic: Ceftriaxone 50 gr danantipiretik: paracetamol 10 gr
S:-O: injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr,pasien tidak menggigil dan suhu tubuh normal
Henny
2 10.00 Menimbang berat badan S: pasien mengatakan berat badannya naik 1 kgdibanding kemarin ditimbangO: BB: 55 kg, peningkatan berat badan sebanyak 1kg
Henny
12.00 Menanyakan makanan kesukaan pasien S: pasien mengatakan suka dengan mie instanO: pasien dibatasi makan mie instan 1 minggu sekalidengan bumbu racikan sendiri tanpa bumbu daribahan pengawet
Henny
3 12.43 Memonitor hidrasi (turgor kulit, kelembapanmembran mukosa
S: -O: turgor kulit baik, membrane mukosa lembab Henny
12.53 Mengukur ttv S: pasien mengatakan badannya tidak sepanaskemarin dan sudah tidak menggigilO: S: 37,0 °C, TD: 140/90 mmhg, N: 79 x/menit,RR: 18 x/menit
Henny
13.30 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm S: -O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,mukosa lembab dan akral teraba dingin
Henny
EVALUASI
Tanggal /Jam
DiagnosaKeperawatan
Evaluasi Paraf
03 Juli 2014/ 14.00
Hipertermi b.d proses penyakit
S:o pasien mengatakan masih demam dan menggigilo pasien mengatakan tidak sesak nafaso pasien mengatakan tubuhnya masi demam dan belum diberi obat
O:o N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, TD: 160/100 mmHgo suhu 38,1 °C, akral teraba hangato injeksi Ceftriaxone 50 gr dan Paracetamol 10 gr, demam belum turuno kompres pada aksila dan suhu tubuh mulai turun, S: 37,8 °C
A: Masalah teratasi sebagianTermoregulasi
Indikator SkorAwal Sekarang Tujuan
Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing
24
23
35
24
55
44
Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5= tidak ada
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Monitor suhu tubuh
o Selimuti pasien
o Kolaborasi pemberian antibiotic: Ceftriaxone 2.50 gr dan antipiretik: paracetamol 3.10 gr
Henny
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmencerna dan memasukan makanan
S:o pasien mengatakan makan hanya 2 sendok, masih mual tapi tidak muntaho pasien mengatakan mengalami penurunan BB hingga 5 kg selama sakito pasien mengatakan mencoba makan sedikit tapi sering meski mual
O:o pasien hanya menghabiskan 2 sendok jatah menu makanan dari RSo BB: 54 kg, BB sebelum sakit 59 kgo pasien terlihat menolak makan saat ditawari makanan
A: Masalah teratasi sebagianStatus Nutrisi
Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan
1.Tidak terjadi penurunan berat badan2.Asupan nutrisi adekuat3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi
2
24
2
34
4
55
Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada nyeri
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Timbang berat badano Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana untuk memenuhinyao Anjurkan makan sedikit tapi sering
Henny
Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah
S:o pasien mengatakan masih mual dan muntah satu kalio pasien mengatakan bibirnya pecah-pecaho pasien mengatakan sudah minum air mineral 1 gelas dan air susu 1 gelaso pasien mengatakan badannya panas
Henny
O:o pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan makano turgor kulit baik, membrane mukosa kering, mata tidak cekungo pasien terlihat sedang menghabiskan air susu yang diminumo S: 37,8 °C, TD: 150/100 mmhg, N: 78 x/menit, RR: 18 x/menito pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa kering dan akral hangat
A: Masalah belum teratasi Keseimbangan cairan
Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan
1. Intake dan output seimbang2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi3. TTV dalam batas normal
323
323
555
Keterangan skor: 1 = tidak pernah2 = jarang3 = kadang-kadang4 = sering5 = selalu
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Monitor intake dan outputo Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpmo Monitor ttvo Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
04 Juli 2014/ 14.00
Hipertermi b.d proses penyakit
S:o pasien mengatakan demam agak turun dan sudah tidak menggigilo pasien mengatakan dengan diselimuti menjadi lebih nyamano pasien mengatakan tidak sesak nafas
O:o suhu 37,6 °Co pasien diselimuti, akral mulai teraba dingino injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, pasien sudah tidak menggigil dan demam terun
Henny
o N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 150/90 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian Termoregulasi
Indikator SkorAwal Sekarang Tujuan
Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing
24
23
45
34
55
44
Keterangan skor: 1 = tidak pernah2 = jarang3 = kadang-kadang4 = sering5 = selalu
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Monitor suhu tubuh
o Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi
o Kolaborasi pemberian antibiotic: Ceftriaxone 2.50 gr dan antipiretik: paracetamol 3.10 grKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmencerna dan memasukan makanan
S:o pasien mengatakan berat badannya masih seperti kemarin ditimbango keluarga mengatakan sudah tau pasien harus makan seberapa banyak dalam sehario pasien mengatakan masih mual tetapi sudah tidak muntah
O:o BB: 54 kg, belum ada peningkatan berat badano pasien dengan kebutuhan nutrisi 1500 kkal, protein 64 gro pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan makanan
A: Masalah teratasi sebagianStatus Nutrisi
Henny
Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan
1.Tidak terjadi penurunan berat badan2.Asupan nutrisi adekuat3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi
2
24
3
35
4
55
Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada nyeri
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Timbang berat badan
o Ketahui makanan kesukaan pasien Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah
S: o pasien mengatakan makan 2 sendok, dan minum 1 gelas air putih, 1 gelas air susu serta makan 1
bauh jeruk, BAK 2 kali dan belum BABo pasien mengatakan badannya tidak sepanas kemarin dan sudah tidak menggigilo keluarga mengatakan akan selalu mendampingi pasien dan membantu ADL
O:o pasien belum BABo pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa lembab dan akral teraba dingino S: 37,8 °C, TD: 150/90 mmhg, N: 79 x/menit, RR: 18 x/menito pasien terlihat dibantu anaknya saat anak BAK ke kamar mandi
A: Masalah teratasi sebagian Keseimbangan cairan
Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan
1. Intake dan output seimbang2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
32
44
55
Henny
3. TTV dalam batas normal 3 4 5
Keterangan skor: 1 = tidak pernah2 = jarang3 = kadang-kadang4 = sering5= selalu
P: Lanjutikan intervensi keperawatano Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembapan membran mukosa)o Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpmo Monitor ttv
05 Juli 2014/ 14.00
Hipertermi b.d proses penyakit
S:o pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidak menggigil lagio pasien mengatakan tidak sesak nafas
O:o suhu 37,0 °Co N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 140/90 mmHgo injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, pasien tidak menggigil dan suhu tubuh normal
A: Masalah teratasi Termoregulasi
Indikator SkorAwal Sekarang Tujuan
Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing
24
23
55
44
55
44
Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan
Henny
5 = tidak adaP: Pertahankan kondisi kesehatan pasien
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmencerna dan memasukan makanan
S:o pasien mengatakan berat badannya naik 1 kg dibanding kemarin ditimbango pasien mengatakan suka dengan mie instan
O:o BB: 55 kg, peningkatan berat badan sebanyak 1 kgo pasien dibatasi makan mie instan 1 minggu sekali dengan bumbu racikan sendiri tanpa bumbu
dari bahan pengawetA: Masalah teratasi
Status NutrisiKriteria Hasil Skor
Awal Sekarang Tujuan
1.Tidak terjadi penurunan berat badan2.Asupan nutrisi adekuat3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi
2
24
4
55
4
55
Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada
P: Pertahankan konsisi kesehatan pasien
Henny
Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah
S:o pasien mengatakan badannya tidak sepanas kemarin dan sudah tidak menggigil
O:o pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa lembab dan akral teraba dingino turgor kulit baik, membrane mukosa lembabo S: 37,0 °C, TD: 140/90 mmhg, N: 79 x/menit, RR: 18 x/menit
A: Masalah teratasi
Henny
Keseimbangan cairan Kriteria Hasil Skor
Awal Sekarang Tujuan
1. Intake dan output seimbang2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi3. TTV dalam batas normal
323
455
555
Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada
P: Lanjutkan intervensi keperawatano Anjurkan minum yang banyako Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpm