ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. I

DENGAN FRAKTUR FEMUR DI RUANG PERAWATAN BEDAH

BPK RSU A. MAKKASAU PAREPARE

I. DATA DEMOGRAFI

A. BIODATA

Nama

: Tn. I

Umur

: 23 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Jend. Sudirman No. 32 Parepare

Pekerjaan

: -

Agama

: Islam

Dx. Medis

: Fraktur Femur Dextra 1/3 Medial Tertutup

B. PENANGGUNG

Nama

: H. L

Umur

: 59 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Jend. Sudirman N0. 32 Parepare

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Hub. dengan klien : Bapak klien

II. RIWAYAT KESEHATAN :

A. Keluhan Utama : Nyeri pada paha kanan

B. Riwayat Keluhan Utama :

Dialami sejak ( 3 jam sebelum MRS akibat jatuh dari motor yang sedang dikendarainya, motor tersebut tiba-tiba terpeleset dan jatuh kearah kanan dan menekan kaki klien. Riwayat pingsan (, riwayat mual (, riwayat muntah (.

Riwayat patah / fraktur pada paha kanan (, ( 10 tahun yang lalu akibat jatuh dari motor dan dirawat di RSU A. Makkasau

C. Keluhan Saat dikaji :

Klien mengeluh nyeri pada paha kanannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg N: 88 X / mnt

S: 37 0 C P: 24 X / mnt

d. BB : 45 kg dan TB : 166 cm

e. Kepala :

Inspeksi

Keadaan rambut dan hygiene kepala

- Warna rambut : Hitam

Palpasi : - Tidak teraba adanya benjolan

f. Muka :

Inspeksi : - Tampak simertis kiri dan kanan

- Ekspresi wajah meringis

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

g. Mata :

Inspeksi : - Palpebra : Tidak ada tanda tanda radang

- Sklera : Tidak icterus / berwarna putih

- Konjungtiva : Tidak pucat

Palpasi : Tidak dilakukan

h. Hidung :

Inspeksi : - Hidung tampak simetris kiri dan kanan

- Tidak nampak adanya polip

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan pada hidung

i. Telinga :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

j. Mulut :

Inspeksi : Keadaan gigi bersih

Lidah : Tidak nampak kotor / berwarnak. Tenggorokan : Warna mukosa agak merah

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada kesulitan menelan

l. Leher

Inspeksi : Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar

Palpasi : - Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

m. Thorax dan pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada : Normal, simetris kiri dan kanan

Irama pernafasan : Teratur

Pengembangan waktu bernafas : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada teraba adanya massa

Vokal premitus : Getaran antara kiri dan kanan sama

Auskultasi : Suara nafas : Tidak ada suara tambahan

n. Jantung

Palpasi : Teraba di ICS VI linea media clavicularis kiri

Perkusi : Pekak batas jantung kiri linea mediana clavikularis kiri

Pekak batas jantung kanan linea paru sternalis atas ICS III

Auskultasi : BJ I dan II murni

Tidak ada bunyi tambahan

o. Abdomen

Inspeksi : - Cekung, ikut gerak nafas

- Tidak tampak adanya luka, bekas luka dan koloid

Auskultasi : peristaltik usus ( 15 x / mnt

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tympani

p. Ekstremitas

Ekstremitas atas

Motorik : Pergerakan kiri dan kanan baik

Kekuatan otot menurun

Refleks : Biseps kanan dan kiri (+)

Triceps kiri dan kanan (+)

Ekstremitas bawah

Motorik : Pergerakan kiri dan kanan baik

Pergerakan kanan kurang baik karena adanya nyeri bila digerakkan

Kekuatan otot pada kaki kanan kurang

Inspeksi : Deformitas (+), oedema (+)

Hematom (-), perdarahan aktif (-)

Warna sama dengan warna disekitarnya

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Krepitasi (-)

NVR : Sensibilitas normal

Vascularitas normal

Status lokalis fraktur : Regio Femur Dextra

q. Sistem saraf

Klien nampak sadar, bicara baik, suara jelas

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Rontgen : Tampak fraktur pada os femur Dextra 1/3 medial tertutup.

V. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. NUTRISI

a. Kebiasaan

Pola makan : Nasi, sayur, ikan dan buah

Frekuensi : 3 x sehari

Nafsu makan : Baik

Banyaknya minum dalam sehari ( 10 12 gelas air

Pantangan : Tidak ada

a. Perubahan selama sakit

Tidak ada perubahan / mengikuti aturan RS

2. ELIMINASI

BAB

a. Kebiasaan

Frekuensi : 1 2 / hari

Warna : Kuning

Konsistensi : Lembek

b. Perubahan Selama Sakit

Klien belum BAB sejak KLL

BAK

a. Kebiasaan

Frekuensi : 5 7 x / hari

Warna : Kuning

Bau : Pesing

b. Perubahan selama sakit

Tidak ada perubahan

3. Olahraga dan Aktifitas

Klien suka olahraga : Sepak bola

4. Istirahat tidur

a. Kebiasaan

Tidur malam jam 23.00 s/d 07.00

Tidur siang jam 16.00 s/d 17.00b. Perubahan selama sakit

Klien mengatakan tadi malam tidak pernah tidur karena sakit pada daerah pahanya

5. Hygiene

a. Kebiasaan

Mandi

: 2 x sehari

Sikat gigi: 2 x sehari

Kebersihan gigi : 3 4 seminggu

b. Perubahan selama sakit

Klien mengatakan tadi pagi dia tidak mandi karena tidak bisa bangun dari tempat tidur

VI. POLA IMTERAKSI

1. Orang yang terdekat dan terpenting ialah ibunya

2. Interaksi dalam keluarga baik, harmonis, keluarga dan teman klien banyak yang datang menjenguknya

VII. KESEHATAN SOSIAL

Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien dan keluarga klien

Kebersihan rumah cukup bersih

Status rumah : Tinggal dengan orang tua

VIII. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT

Klien cemas dan bertanya tanya tentang keadaannya

Klien berharap agar cepat sembuh

Klien cemas akan ada perubahan pada kakinya setelah sembuhCP. I

DATA FOKUS

DATA OBJEKTIFDATA SUBJEKTIF

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 88 x / mnt

Suhu : 370 C

Pernafasan : 24 x / mnt

Ekspresi wajah meringis

Nyeri tekan pada femur

Deformitas (+) pada femur

Oedem (+) pada femur

Pemeriksaan Rontgen, tampak fraktur pada os. Femur dextra 1/3 medial tertutup

Klien tidak tidur karena kesakitan

Aktifitas dibantu oleh keluarga

Klien bertanya tentang keadaannya

Klien nampak cemas

Klien nampak berbaring ditempat tidur

Klien Tampak takutr menggerakkan kaki kanannya Klien menyatakan cemas akan terjadi perubahan pada kakinya setelah sembuh

Klien mengatakan nyeri pada pahanya

Klien berharap agar cepat sembuh

Klien mengatakan tidak pernah tidur karena sakit pada daerah pahanya

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena kalau bergerak pahanya sakit

Klien mengatakan belum mandi pagi

ANALISA DATA

NODATAETIOLOGIMASALAH

1

2DO :

T : 110/70 mmHg

N : 88 x / mnt

S : 370 C

P : 24 x / mnt

Ekspresi wajah meringis

Nyeri tekan pada femur

RO : Tampak fraktur femur 1/3 medial tertutup

DS :

Klien mengatakan nyeri pada pahanya

DO :

Klien tidak tidur malam karena kesakitan

Nyeri tekan pada femur

DS :

Klien mengatakan tidak pernah tidur karena kesakitanJatuh/Benturan

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot

Merangsang pengeluaran Bradikinin, serotinin, histamin

Saraf-saraf

Hipothalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri

Gangguan rsan nyaman : nyeri

Nyeri

Stimulasi pusat jaga

Jumlah tidur kurang

Gangguan istirahat tidur

Gangguan rsa nyaman : Nyeri

Gangguan pola istirahat tidur

NODATAETIOLOGIMASALAH

3

4pada daerah pahanya

DO :

Deformitas femur (+)

Oedema (+) pada femur

RO : Tampak fraktur femur 1/3 medial tertutup

DS :

Klien mengatakan cemas akan terjadi perubahan pada kakinya setelah sembuh

DO :

Klien nampak cemas

Klien bertanya tanya tentang keadaannya

DS :

Klien mengatakan cemas akan terjadi perubahan pada kakinya setelah sembuhTerputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot

Kurang informasi

Perubahan status kesehatan

Anggoata tubuh rusak

Harga diri rendah

Gangguan konsep diri

Harga diri rendah

Koping tidak efektif

Stress

CemasGangguan konsep diri

Kecemasan

=NODATAETIOLOGIMASALAH

5

6DO :

Klien tampak takut meng- gerakkan kaki kanannya

Aktivitas dibantu oleh keluarga

DS :

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena kalau bergerak pahanya sakit

Klien mengatakan belum mandi pagi

DO :

Klien nampak berbaring ditempat tidur

Klien tampak takut menggerakkan kaki kanannya

DS :

Klien mengatakan belum mandi pagiTerputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot

Pemasangan traksi

Nyeri

Bedrest

Gangguan ADL

Bedrest

Pembuluh darah perifer tertekan

Metabolisme anaerob

Penimbunan as. Laktat

Suplay nutrisi dan O2 kejaringan kurang

Risiko dekubitus

Risiko gangguan integritas kulit

Gangguan Aktivity Dayling Living (ADL)

Risiko terjadi gangguan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri B/D Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot

2. Gangguan pola istirahat tidur B/D Stimulasi pusat jaga terhadap nyeri

3. Gangguan ADL B/D Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot

4. Gangguan konsep diri B/D Harga diri rendah

5. Risiko terjadi gangguan integritas kulit B/D Pembuluh darah perifer tertekan akibat bedrets

6. Kecemasan B/D Koping tidak efektif

INTERVENSI KEPERAWATAN

TGLDIAGNOSA DAN DATA PENUNJANGTUJUANINTERVENSIRASIONAL

31-10-031. Gangguan rasa nyaman nyeri B/D Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot ditandai dengan :

DO :

T : 110/70 mmHg

N : 88 x / mnt

S : 370 C

P : 24 x / mnt

Ekspresi wajah meringis

Nyeri tekan pada femur

RO : Tampak fraktur femur 1/3 medial tertutup

DS :

Klien mengatakan nyeri pada pahanya

Nyeri dapat teratasi / hilang / terkontrol dengan kriteria :

Klien tenang / rileks

Klien dapat beristi- rahat dengan tenang

Klien mengatakan nyeri berkurang / hilang1. Kaji dan catat lokasi dan intensitas nyeri

2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terke- na (femur)

3. Beri posisi yang nyaman

4. Alihkan perhatian klien

5. Kolaborasi untuk pem- berian obat analgetik1. Hasil Pengkajian ten tang lokasi dan inten sitas nyeri memban- tu dalam mengidenti fikasi kebutuhan kli- en untuk mengatasi nyeri

2. Meningkatkan aliran balik vena, menurun kan oedema dan nyeri

3. Meningkatkan relak- sasi sehingga nyeri berkurang

4. Agar respon klien terhadap nyeri berku rang sehingga dapat meningkatkan rasa nyaman

5. Pemberian analgetik dapat merangsang saraf sehingga menu runkan rasa nyeri

TGLDIAGNOSA DAN DATA PENUNJANGTUJUANINTERVENSIRASIONAL

31-10-03

31-10-032. Gangguan pola istirahat tidur B/D Stimulasi pusat jaga ter- hadap nyeri ditandai dengan :

DO :

Klien tidak tidur malam karena kesakitan

Jumlah jam tidur kurang dari 5 jam

Nyeri tekan pada femur

DS :

- Klien mengatakan tidak per- nah tidur karena kesakitan pada daerah pahanya

3. Gangguan ADL B/D terpu- tusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot ditandai dengan :

DO :

Klien tampak takut meng- gerakkan kaki kanannyaKlien akan mengata- kan kebutuhan istira- hat tidurnya terpenu- hi dengan kriteria :

- Klien dapat tidur sesuai kebutuhan 6 - 8 jam / hr

- Nyeri klien berku- rang / hilang

- Klien dapat tidur dengan nyenyak

Klien akan mengata- kan ADLnya terpenu- hi dengan kriteria :

- Personal hygiene terpenuhi

1. Kaji pola tidur klien

2. Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur dan selama sakit

3. Atur posisi yang nya- man bagi klien

4. Batasi pembesuk pada waktu klien istiarahat

5. Kolaborasi untuk pem- berian obat sesuai in- dikasi

1. Kaji kemampuan akti- vitas klien

2. Libatkan klien dan ke- luarga dalam merenca- nakan pemenuhan ke- butuhan klien3. Mengetahui kecuku- pan jumlah istirahat tidur dari klien

4. Akan memberikan kesempatan pada klien untuk istirahat

5. Dapat menambah rasa nyaman untuk istirahat klien

6. Agar tidur klien tidak terganggu

7. Pemberian obat da- pat merangsang sa- raf sehingga nyeri dapat distimulasi sehingga klien dapat tidur

1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien

2. Agar perawat, klien dan keluarga dapat bekerja sama untuk tujuan yang telah di-

TGLDIAGNOSA DAN DATA PENUNJANGTUJUANINTERVENSIRASIONAL

31-10-03 Aktivitas dibantu oleh keluarga

DS :

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena kalau bergerak pahanya sakit

Klien mengatakan belum mandi pagi4. Gangguan konsep diri B/D HDR ditandai dengan :

DO :

Deformitas femur (+)

Oedema (+) pada femur

RO : Tampak fraktur femur 1/3 medial tertutup

DS :

Klien mengatakan cemas akan terjadi perubahan pada kakinya setelah sembuhKonsep diri / body image klien akan ter- penuhi dengan krite- ria :

- Klien dapat beradap tasi dan menerima keadaan dirinya

- Klien berperan aktif selama rehabilitasi

3. Dekatkan barang / alat kebutuhan yang mudah dijangkau klien

4. Bantu dan libatkan ke- luarga dalam personal hygiene

5. Anjurkan pada klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berlebi- han

1. Jalin hubungan saling percaya dengan komu- nikasi terapeutik

2. Diskusikan persepsi klien tentang hubu- ngan dengan konsep dirinyarencanakan

3. Memudahkan dalam aktivitas ringan da- lam memenuhi kebu tuhannya

4. Agar klien merasa diperhatikan

5. Aktivitas yang berle- bihan dapat memper berat / meningkatkan nyeri dari fraktur

1. Dapat mendorong klien untuk mengu- ngkapkan perasaan- nya dan menumbuh- kan percaya diri klien sehingga inter- vensi efektif

2. Untuk dapat me- ngambil keputusan bersama dalam me- ngatasi dan pemeca- han masalah klien

TGLDIAGNOSA DAN DATA PENUNJANGTUJUANINTERVENSIRASIONAL

31-10-035. Risiko terjadi gangguan in- tegritas kulit B/D Pembuluh darah perifer tertekan akibat bedrest ditandai dengan :

DO :

Klien nampak berbaring ditempat tidur

Klien tampak takut menggerakkan kaki kanannya

DS :

- Klien mengatakan belum mandi pagiTidak akan terjadi gangguan integritas kulit dengan kriteria :

- Klien dapat mela- kukan gerakan se- hingga tidak terja- di decubitus

3. Ikut sertakan keluarga dalam memberikan support kepada klien

4. Motivasi partisifasi dalam aktivitas sehari-hari

1. Kaji keadaan kulit klien

2. Massage kulit dan penonjolan tulang

3. Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan

4. Ubah posisi dengan sering3. Keluarga sebagai orang terdekat sa- ngat mendorong ke- efektifan intervensi sehingga klien me- rasa diperhatikan

4. Motivasi kepada klien untuk mening- katkan kemandirian dan kepercayaan diri

1. Mengantifasi adanya komplikasi pada lu- ka dan menefektif- kan intervensi

2. Menurunkan teka- nan pada area yang peka dan risiko abrasi / kerusakan kulit

3. Menurunkan teka- nan pada area yang peka

4. Mengurangi tekanan konstan pada area yg

TGLDIAGNOSA DAN DATA PENUNJANGTUJUANINTERVENSIRASIONAL

31-10-036. Kecemasan B/D Koping ti- dak efektif ditandai dengan :

DO :

Klien nampak cemas

Klien bertanya tanya tentang keadaannya

DS :

- Klien mengatakan cemas akan terjadi perubahan pada kakinya setelah sembuhCemas klien akan ber kurang hingga hilang dengan kriteria :

- Klien nampak rileks

- Klien tidak bertanya labi5. Kolaborasi untuk trak- si tulang dan perawa- tan kulit

1. Kaji perasaan dan ting- kat pemahaman klien tentang penyakitnya

2. Berikan HE tentang penyakit dan perawa- tan penyakitnya

3. Dorong partisifasi ke- luarga atau orang yang berarti dalam perawa- tan pasien

4. Beritahu klien tentang tindakan yang dilaku- kan untuk mengurangi terjadinya akibat dari frakturpeka

5. Mencegah cedera pa da bagian tubuh lain

1. Untuk mengetahui sejauh mana kecema san klien tentang ke- adaannya

2. Dengan informasi yang banyak dapat mengurangi kecema- san klien

3. Agar klien merasa diperhatikan sehing- ga cemasnya berku- rang

4. Untuk mengurangi kecemasan klien

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TGLNDXJAMTINDAKAN KEPERAWATAN

30-10-03

30-10-03

30-10-031

2

307.3008.0008.0009.3009.3007.3007.4008.0008.4509.3009.3009.451. Mengkaji dan mencatat lokasi nyeri dengan hasil klien mengatakan nyeri pada paha kanan dan bertambah sakit jika bergerak / digerakkan

2. Meninggikan daerah ekstremitas dengan menggunakan bantal

3. Memberikan posisi yang nyaman dan disukai oleh klien

4. Mengajak klien berbincang-bincang (mengalihkan perhatian klien)

5. Telah diberikan obat analgetik oleh dokter

1. Mengkaji pola tidur klien dengan hasil klien mengatakan tidak pernah tidur tadi malam karena nyeri / sakit pada pahanya

2. Menganjurkan pada klien / keluarga klien agar mencipatakan lingkungan yang tenang / tidak ribut

3. Memberikan posisi yang nyaman dan disukai oleh klien

4. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk mengurangi pembesuk

5. Telah diberikan obat

1. Mengkaji kemampuan aktifitas klien dengan hasil klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas karena kalau bergerak pahanya sakit

2. Melibatkan klien dan keluarga dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan klien

TGLNDXJAMTINDAKAN KEPERAWATAN

30-10-03

30-10-034

510.0011.3012.0007.3008.0009.0010.3009.0009.4510.303. Mendekatkan makanan, minuman didekat klien / tempat yang dapat dijangkau klien

4. Menganjurkan keluarga untuk melap / memandikan klien pada pagi dan sore hari

5. Menganjurkan klien untuk istirahat dan mengurangi aktifitas yang berlebihan

1. Melakukan hubungan terapeutik

2. Mendiskusikan persepsi klien tentang hubungan dengan konsep dirinya dengan hasil klien mengatakan takut kalau nantinya dia bisa pincang

3. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan support kepada klien

4. Memotovasi klien untuk dapat berpartisifasi dalam melakukan aktifitas sehari-hari

1. Mengkaji keadaan kulit klien

2. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu mengubah posisi baring tiap 2 jam sesuai dengan yang disukai

3. Merapikan tempat tidur klien

TGLNDXJAMTINDAKAN KEPERAWATAN

30-10-03611.2011.3009.2010.0010.4511.004. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu mengubah posisi baring tiap 2 jam sesuai dengan yang disukai

5. Anjuran traksi 5 kg dari dokter ahli bedah

1. Mengkaji perasaan dan tingkat pemahaman klien tentang penyakitnya

2. Menjelaskan kepada klien tentang keadaan penyakit dan perawatan penyakitnya

3. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk membantu klien dalam beraktifitas

4. Memberitahu klien tentang tindakan yang dilakukan untuk mengurangi terjadinya akibat dari fraktur

CATATAN PERKEMBANGAN

TGLNDXJAMEVALUASI / SOAP

31-10-03

31-10-031

2

3

412.0014.0014.3015.15S: Klien mengatakan nyeri berkurang dan hilang jika tidak digerakkan

O: Ekspresi wajah rileks

A: Masalah mulai teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1 5

S: Klien mengatakan sudah tidur 2 jam tadi pagi

O: Klien nampak rileks dan masih mengantuk

A: Masalah mulai teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1 5

S: Klien mengatakan sudah segar karena tadi pagi dia dilap-lap oleh keluarga

O: Klien nampak bersih dan beraktifitas dibantu oleh keluarga

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1 5

S: Klien mengatakan mudah-mudahan dengan pengobatan dan perawatan di RS, frakturnya tidak akan berakibat cacat

O: Klien nampak berharap cepat sembuh dan oedema berkurang

TGLNDXJAMA: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1 4

S: Klien mengatakan sudah dipijit oleh keluarganya / ibunya pada bagian punggungnya

O: Klien kadang baring dan kadang duduk ditempat tidur

Terpasang traksi 5 kg

A: Masalah tidak terjadi

P: Lanjutkan intervensi 1 5

S: Klien mengatakan sudah tidak cemas setelah mendengarkan penjelasan dari dokter dan perawat tentang frakturnya

O: Klien nampak mengerti tentang penyakitnya dan perawatan penyakitnya

Klien nampak rileks

Klien tidak bertanya-tanya lagi

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2 dan 3

EVALUASI / SOAP

No. RM : 08 80 41

Tgl. MRS : 29 10 2003

Tgl. Pengkajian : 31 10 2003

PAGE 19