STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.A DENGAN

HIPERTENSI DI PANTI WERDHA SITI KHADIJAH

KOTA CIREBON

2015

Cirebon, 04 Agustus 2015

Disusun Oleh :

Ayip Syarifudin Nur, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

2015

1

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny A

Umur : 58 Tahun

Alamat :

Pendidikan :

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin (Janda )

Tanggal masuk ke Panti Wredha : 07 Januari 2015

Tanggal Pengkajian : Selasa, 04 Agustus 2015

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 04 Agustus 2015, Ny A

mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan terutama saat

bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan, dan hilang timbul,

dengan skala nyeri 2. Ny. A hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Ny.A mengatakan dahulu pernah mengalami kecelakaan kendaraan

bermotor. Ny.A mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak 5

tahun yang lalu dan rutin berobat.

4. Riwayat kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular

atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam

keadaan sehat.

2

5. Pemeriksaan fisik

Tanggal 04 Agustus 2015

Keadaan umum

- Penampilan umum :

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda Tanda Vital :

TD : 210/120 mmHg

P : 90 x/menit

R : 21 x/menit

S : 36,4 0C

Kepala

- Kulit kepala dan Rambut

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut

klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,

penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang.

- Mata

Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri

dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/

penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata

kanan dan kiri tampak simetris, tampak menggunakan alat bantu

penglihatan (kaca mata)

- Hidung

Kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,

tidak ada sekret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat

membedakan wangi balsam dan kayu putih.

- Telinga

Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adanya

serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,

namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.

3

Mulut dan tenggorokan

Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih

kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, klien dapat

membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah

berwarna merah muda.

Kulit

- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali

dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit

tampak keriput.

- Kuku

Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya

kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di

gerakan ke segala arah.

Thorax

Bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21x/menit, Irama jantung

reguler, frekuensi nadi 90 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada

kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,

tekanan darah 210/120 mmHg.

Ginjal

Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.

tidak teraba pada saat di palpasi.

Abdomen

Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.

Reproduksi

Klien sudah menopause

.

4

Ekstermitas

- Ekstrimitas atas

Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah

dengan kulit keriput.

- Ekstrimitas bawah

Klien menggunakan alat bantu berjalan. Klien mengalami

gangguan dalam mobilisasi akibat kecelakaan yang dialami

beberapa tahun yang lalu.

6. Pengkajian Psikososial

a. Psikososial

Hubungan klien dengan lansia yang lain terlihat kurang harmonis.

Terbukti dengan seringnya klien mengatakan mempunyai hubungan

kurang harmonis dengan lansia lain. Klien dimasukan ke Panti

Werdha Siti Khadijah oleh keponakan nya.

b. Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I

1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap

malam tidurnya selalu pulas.

2) Apakah klien sering merasa gelisah ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa

gelisah.

3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak

sering murung atau menangis sendirian.

4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?

5

Petanyaan Tahap 2

1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?

Klien mengatakan sering merasa pusing terutama saat bangun

tidur.

2) Ada masalah atau banyak pikiran ?

Saat pengkajian klien mengatakan banyak pikiran terutama

setelah barang-barang miliknya ada yang merusak.

3) Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota

keluarganya, keluarga suka menengok klien.

4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur

klien tiap hari pules.

5) Cenderung mengurung diri ?

Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka

ngobrol di kamar teman sebelahnya.

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

7. Pengkajian Spiritual

6

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks

Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti

makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi,

mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN

1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari

Jumlah : 1 porsi habis

Jenis : Nasi + Lauk

Pauk

2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x

sehari

Jumlah : ± 4 gelas

Jenis : air putih

3. Berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur,

sebaliknya

15 Tidak menggunakan

kursi roda, bisa

berpindah sendiri.

4. Personal toilet (cuci

muka, menyisir

rambut, gosok gigi)

5 Frekwensi :

Cuci muka tiap

kali mandi.

Menyisir rambut 1

x sehari

Gosok gigi 2x

sehari

5. Keluar masuk toilet

(mencuci pakaian,

10 Mencuci pakaian

sendiri dan mandi

7

menyeka tubuh,

menyiram)

sendiri.

6. Mandi 15 Frekwensi : 2x sehari

7. Jalan di permukaan

datar

5 Klien bisa berjalan

sendiri

8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik

turun tangga sendiri

9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu

mengenakan pakaian

sendiri.

10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari

Konsistensi : padat

11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari

Warna : khas

12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari

Jenis : relaksasi

13. Rekreasi/pemanfaatan

waktu luang

10 Frekwensi :

Jenis : nonton TV

Interprestasi

Dengan Skor 130 Ny A termasuk Mandiri

9. Pengkajian Status Mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

8

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang ini?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat Anda?

√ 05 Berapa umur Anda ?

√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga

kali pengurangan

∑=10 ∑=

Score total =

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 10 Ny A Fungsi Intelektual Utuh

10. Aspek kognitif

9

10

NOASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKSIMAL

NILAI

KLIENKRITERIA

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

o Tahun

o Musim

o Tanggal

o Hari

o Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada )

o Negara …..

o Propinsi ….

o Kota………

o PSTW/desa/kampung……..

o Wisma/alamat …….

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing obyek.

Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga obyek tadi. (untuk

disebutkan)

o Obyek bolpoint

o Obyek kerudung

o Obyek kertas

3 Perhatian dan

Kalkulasi

5 5 Minta klien untuk memulai dari

angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali/tingkat

o 93

o 86

o 79

10

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No.2 (registrasi)

tadi. Bila benar, 1 point untuk

masing2 obyek.

5 Bahasa 9

2

2

3

1

Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

o (misal jam tangan)

o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: “tak ada jika, dan, atau,

tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

o Pernyataan benar 2 buah: tak

ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

langkah : “Ambil kertas di tangan

anda, lipat dua dan taruh di lantai”.

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat dua

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)

o “Tutup mata Anda”

11

1

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

Nilai Total 30

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 30 Ny A mengalami Aspek Kognitif dari fungsi mental baik.

B. ANALISA DATA

12

No Symptom Etiologi Problem

1. DS :

Klien mengatakan

pusing kepala.

Kepala terasa berat

DO :

- TD: 210/120 mmHg

Peningkatan tekanan

vascular selebral

Pelebaran pembuluh darah

Merangsang reseptor nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan rasa nyaman

nyeri

2. DS :

- Klien mengatakan

mengalami kecelakaan

tahun yang lalu

sehingga

mengakibatkan kaki

kiri nya tidak berfungsi

secara normal.

DO :

- Klien berjalan

mengunakan alat bantu

Gangguan mobilitas

fisik

13

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

D. PERENCANAAN

N

o

Dx PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

14

1 Gangguan

rasa nyaman

nyeri

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan

serebral.

Dalam 4 hari

gangguan rasa

nyaman nyeri

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil :

- klien tidak

merasa pusing

- TD klien dalam

batas normal.

- Kaji keadaan

klien setiap hari

- Observasi TTV

tiap hari

- Anjurkan tirah

baring jika klien

merasa pusing

- Anjurkan klien

untuk tidak

beraktifitas

berat dan

banyak

istirahat.

- Anjurkan klien

untuk tidak

banyak pikiran

- Kolaborasi

dengan dokter

untuk

pemberian

analgesic

- Dengan

mengkaji

keadaan klien

untuk

mengetahui

permasalahan

yang dirasakan

oleh klien.

- Untuk

mengetahui

keadaan /

keluhan klien

- Untuk

meningkatkan

relaksasi dan

menurunkan

rasa nyeri

- Untuk

mencegah

adanya injury

- Untuk

menghindari

peningkatan

tekanan tekanan

serebral

- Untuk

menurunkan

15

rasa nyeri

2 Gangguan

pemenuhan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan tidak

nafsu makan

Dalam 4 hari

gangguan

pemenuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh dapat

teratasi dengan

kriteria hasil :

- Nafsu makan

bertambah

- Porsi makan

klien habis

- Anjurkan klien

untuk makan

dengan porsi

sedikit tapi

sering.

- Anjurkan klien

untuk memakan

makanan yang

di sukainya

- Sajikan

makanan

dengan hangat.

- Untuk

memenuhi

kebutuahn

nutrisi

- Untuk

meningkatkan

nafsu makan

- Untuk

meningkatkan

nafsu makan

16