askep kelompok 1 hnd, kiriman hcu format saiful anwar malang
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
1/20
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK K DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA
DI RUANG HCU RS dr SAIFUL ANWAR MALANG
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :An. Krisna
Usia :8 bulan
Jenis Kelamin :laki-laki
Alamat :Sumber Suko,
Purwosari,
Pasuruan
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS :
An. Krisna mengalami batuk dan sesak yang tidak segera sembuh sejak
tiga minggu.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien lemah, penurunan kesadaran GCS 345, klien sesak terpasang O2
NRBM,kedua tangan dan kedua kaki terpasang restrain karena klien
gelisah dan mengamuk, terpasang infus sebelah kanan dan terpasang
NGT.
Klien terlihat rewel walaupun telah digendong dan diberi ASI oleh
ibunya , sesekali batuk dan sesak napas (bila dilihat napas cepat-
dalam).
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien merupakan pasien rujukan dari dokter sekitar tempat tinggal.
Sebelumnya an. Krisna telah menderita batuk dan sesak sejak tiga
minggu yang lalu, usaha yang telah dilakukan orang tua antara lain
tiga kali berobat ke puskesmas, dua kali berobat kebidan dan
Nama :
Nim :
Tempat Praktik : R.HND
Tgl Praktik : 24-06-2013
No.RM : 11120763
Tgl.MRS : 25-06-2013
Tgl Pengkajian : 25-06-2013
Sumber informasi :keluarga klien
dan rekam medisKeluarga yang bisa dihubungi: ayah
dan ibu klien
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
2/20
terakhir satu kali ke dokter hingga dirujuk ke RSSA pada tanggal 25-
06-2013. Hasil laborat pada tanggal ????? menunjukkan hasil
diantaranya leukosit 18,29 (4,3-10,3) dan limfosit 40,5 (23-33)
hasil lab tersebut menunjukkan sedang terjadi proses inflamasi tubuh
sebagai reaksi zat asing yang masuk tubuh. (hasil lain yangmenunjukkan BP ???)
1. Diagnosa Medis : Pneumonia (25-06-2013)
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami :
An. Krisna tidak mempuunyai riwayat ISPA sebelumnya, penyakit lain
diantaranya pernah menderita diare selama lima hari pada usia 6-7
bulan.
2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila
pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :
Pasien lahir cukup bulan,lahir di tolong bidan desa.
3.
Operasi (Jenis dan Waktu) :
Klien tidak pernah mengalami operasi kecil maupun operasi besar
4. Penyakit kronis/akut :
Klien ,penderita penyakit pnemonia baru kali ini.
5. Terakhir kali MRS :
6. Imunisasi :
a.BCG :?? b.
DPT : ?? e. Hepatitis : ??
c.Campak :belum d.Polio : ??
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Anggota keluarga baik dari ibu maupun ayah tidak ada yang memiliki
riwayat Hipertensi, DM. Hanya kakek dari ayah pernah menderita
batuk selama 5 hari yang sering kumat, pengobatan kakek beli
sendiri.
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
3/20
2. Lingkungan rumah dan komunitas.
Klien tinggal di lingkungan yang banyak pohon dan rumahnya
terletak di jalan buntu. Ventilasi rumah kurang (jumlah jendela
kurang dan sinar matahari jarang bisa masuk karena terhalang
tembok rumah tetangga,3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan.
Klien sering telat makan.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
keluarga tidak mengetahui tentang penyakit anaknya.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/
Komposis i menu
ASI ASI
Frekuensi/pola
Sering, perkiraan
hamper tiap jam
diberi ASI
Sering, terutama bila
rewel
Porsi/jumlah- -
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makanNafsu makan klien
normal.
Normal
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
BB terakhir 8 kg BB 8 Kg (status pasien)
Sukar menelanTidak ada masalah
menelan.
Tidak ada masalah
menelan.
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
4/20
F. POLA ELIMINASI
ItemDeskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
BABFrekuensi/pola
1-2x pakai popok Belum BAB
Konsistensi
Lembek, Lembek selama sakit (3
minggu) terdapat lender
putih saat BAB di popok
Warna/bauKuning khas Kuning khas ada tambahan
lender putih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi - -
BAK
Frekuensi/pola
Bak spontan
memakai pampers.Belum BAK
Konsistensi Jernih Jernih
Warna/bau Kuning Kuning
Kesulitan tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi - -
Balance cairan
Input
Minum + infus = 675 cc/24 jam + 450 cc/24 jam
Output
Urine + IWL = 360 cc/24 jam + 72,5 cc/24 jam
Jadi balance cairan = -72,5 cc/24 jam
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini 17 kg
LK 8 cm
TB 66 cm
LD 33 cm
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
5/20
LLA 11 cm
BB lahir 3,5 Kg dan Pb : 53 cm
Pengkajian Perkembangan DDST :
Masih rencana besok
Tahap Perkembangan psikosexsual :
Menurut tahap perkembangan usia 12 tahun menurut Sigmunt Freud
adalah tahap operasional konkrit. Saat ini fase operasional
konkrit artinya adalah anak belajar untuk merasionalkan secara
sederhana semua tindakan yang akan dilakukannya.
H. GENOGRAM
: laki-laki
: perempuan
: garis keturunan
: tinggal serumah
: anak/pasien
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
6/20
A. PEMERIKSAAN FISIk Keadaaan Umum : lemah
Kesadaran : menumpul
GCS : 3 4 5
BB/TB : 8 kg/ 66128 cm
TTV :
1. Kepala dan Leher
a.Kepala :
rambut berwarna hitam lembut,tidak terdapat massa, tidak ada
lesi dan nyeri tekan.
b.Wajah :
Bentuk simetris, pucat, tidak ada edema dan cyanosis.
c.Mata :
Simetris kanan dan kiri, mata tidak cowong, sclera tidak
ikterik,konjungtiva anemis,terdapat reflek pupil terhadap
cahaya terang.
d.Hidung :
Bentuk simetris,tidak ada polip,mukosa hidung lembab danterdapat sekret, terpasang O2 nasal kanul (6L/mnt) , tidak
ada lesi.
e.Mulut dan Tenggorokan :
Mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, gigi terdapat plak,
bau mulut.
f.Telinga :
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik.
g.Leher :
Tidak terdapat bendungan vena jugularis dan pembesaran
kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada kaku kuduk
TD : 120/70 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 35,6o C
RR : 35 x/mnt
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
7/20
2. Dada
Inspeksi
Bentuk thorakBarel chest, retraksi dinding dada
(-), tidak ada lesi, pergerakan dada
simetris D/S.
Palpasi Normal, massa (-) dan nyeri tekan (-)
Vocal fremitus Kanan = kiri
Otot bantu nafas Menggunaan otot bantu pernapasan
Perkusi
Auskultasi Paru
Suara Nafas Deskripsi
Bronkial
Diatas menubrium
sterni --Simetris
pada paru kiri dankanan
BronkovesikulerICS II antara scapula
D/S Simetris pada
paru kiri dan kanan
Vesikuler Seluruh paru
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophon
i
- -
Suara Tambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural
Friction
Rhonchi
- -
+ +
+ +
Wheezing
+ +
+ +
+ +
Rhonchi
+ +
+ +
+ +
Wheezing
+ +
+ +
+ +
Batuk dengan sputum/tidak batuk
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: ada
Areatricuspid-Ventrikel kanan
Pulsasi: ada
Letak Ictus Cordis Ictus cordis tampak(ICS 5
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
8/20
midclavikula) line sinistra
Perkusi
Batas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan
ICS 4 sternalis kiri
ICS 5 midclavikula kiri
ICS 3 sternalis kiri
Suara Resonan
Auskultasi
Bunyi Jantung I S.1 tunggal
Bunyi Jantung II S.2 tunggal
Bunyi Jantung III Tidak terdengar murmur dan
gallop
Bunyi Jantung IV Tidak adaKeluhan Tidak ada
3. Punggung
Tidak ada lesi, tidak teraba massa, tidak ada radang dan kelainan
tulang belakang.
4. Mamae dan Axila
Tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, putting susu
simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
5. Abdomen
Inspeksi Perut normal,tidak ada lesi dan tidak
terdapat distensi abdomen
Auskultasi Bising usus (+), peristaltik usus
10x/menit
Palpasi ada nyeri tekan (-), pembesaran hati dan
limfe (-)
Perkusi -
Lain-lain Tidak
6. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi Tidak terdapat lesi
pada daerah sekitar
lipatan paha kanan dan
kiri, tidak ruam popok
Genitalia bersih,
tidak terpasang
kateter, tidak ada
kemerahan dan
iritasi padadaerah sekitar
genetalia.
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
9/20
Palpasi Tidak dikaji Tidak dikaji
Keluhan idak ada Tidak ada keluhan
Lain-lain - -
7.Ekstremitas
AtasTidak ada lesi dan edema,tidak ada
kontraktur,CRT < 2 detik,terpasang IV
line Dexstra.
BawahTidak ada lesi dan edema, tidak terdapat
deformitas tulang,tidak ada kontraktur,
akral hangat
Kekuatan
Otot
Ekstremitas Atas : 3 3
Ekstremitas Bawah : 3 3
8. Metabolisme/Integumen (kulit)
Warna : Pucat (-), cyanosis (-) ikterik (-)
Turgor :
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
10/20
rombosit 79 103/L 142 424
cv 1,20 fl 80 93
CH 4,40 pg 7 31
CHC 4,30 g% 32 36
DW 4,70 % 11,5 14,5
DW ,4 fl 9 13
PV ,8 fl 7,2 11,1
-LCR 7,3% 15,0 25,0
CT ,42% 0,150 0,40
ITUNG JENIS
osinofil ,2% 0-4
asofil ,1% 0-1eutrofil 3,8% 51-61
imfosit ,6% 5-33
onosit ,6% 1-5
AAL HEMOSTATIS
PT
asien 2,3 detik
ontrol 1,6 detik
NR ,09
PTT
asien 2,1 detik
ontrol 5,4 detik
esimpulan PT dan APTT Dalam
batas normal
GA
h ,26 7,35-7,45
CO2 8,6 mmHg 35-45
O2 07,8 mmHg 80-100
icarbonat (HCO3) 2,8 mmol/L 1-28
elebihan basal (BE) 14,5 mmol/L (-3)-(+3)
aturasi o2 9,0% 95
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
11/20
E
atrium 25 mmol/L 136-145
alium ,40 mmol/L 3,5-5,0
hlorida 00 mmol/L 98-106
C.THERAPI
O22 Lpm nasal kanule
IV :
IM : Mgs
o4 40% 2 cc 1x
Po :
Diit : F75 (diPuasakan)
D. Penunjang Lain:
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
12/20
PATHWAY
Etiologi bakteri TBC
Masuk ke jalan napas dan bagian paru (alveoli)karena menyukai tempat lembab dan gelap
bereplikasi (reproduksi) dan
Merusak lapisan epitel alveoli
Reaksi inflamasi
gejala panas (hipertermi)
Bakteri akan merusak lapisan epitel alveoli
bercak atau flek di paru
petan sekresi mukus
dibagian yang rusak
bila tidak bisa batuk efektif
penumpukan sekret
ronchi bersihan jalannapas tidak efektif
Luas permukaan alveoli
berkurang,biasa terjadi
kerusakan pemb.darahbatuk
darah
luas permukaan alveoli
berkurang,biasa terjadi
kerusakan pemb. darahbatuk
darah
karena luas alveoli ,
maka terjadi penurunan
pertukaran O2 dan C02
gangguan pertukaran gas
hipermetabolisme tubuh
peningkatan kebutuhan
nutrisi
bila intake output, maka
lama-kelamaan akan
terjadi
penurunan BB
penurunan BB drastis
ditambah intake output,
maka
gangguan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
13/20
3.1 ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS:
pasien mengatakan
nyeri pada perut.
DO:
asien tampak lemah,
grimace (+),
:pasien merasa nyeri
perut
:nyeri seperti
ditusuk-tusuk
:perut bagian kanan
bawah
: 5-6 (sedang)
:tidak tentu
asien
lien rewel.
eukosit : 21.770 S TTV
: S :37o C
: 90 X/mnt
R : 35 X/mnt.
Etiologi bakteri
TBC
Masuk ke jalannapas dan
bagian paru
(alveoli)karen
a menyukai
tempat lembab
dan gelap
bereplikasi
(reproduksi)
danMerusak lapisan
epitel alveoli
Reaksi inflamasi
gejala panas
(hipertermi)
Bakteri akanmerusak lapisan
epitel alveoli
bercak atau
flek di paru
petan sekresi
mukus
dibagian yang
rusak
bila tidak bisa
batuk efektif
penumpukan
sekret
ronchi bersihan
jalan
napas tidak
efektif
ketidak efektifan
bersihan jalan
napas
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
14/20
2. DS:
DO: ,26
Pco2 : 28,6 mmHgPo2 :
Luas permukaan
alveoli
berkurang,biasa
terjadi
kerusakan
pemb.darahbatu
k darah
luas permukaan
alveoli
berkurang,biasa
terjadi
kerusakan pemb.
darahbatuk
darah
karena luas
alveoli ,
maka terjadi
penurunan
pertukaran O2dan C02
gangguan
pertukaran gas
gangguan
pertukaran gas
. Data subyektif:
pasien mual
Data obyektif :
Pasien tampak kurus,
lila = 16 cm,
Lemas, pucat , diit
: 8 X 60 cc
(dipuasakan), tampak
lemah, BB : 22 kg,
nafsu makan menurun,
Mual (+), diare (-).
hipermetabolisme
tubuh
peningkatan
kebutuhan
nutrisi
bila intake
output, maka
lama-kelamaan
akan terjadi
penurunan BB
penurunan BB
gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
15/20
3.2 Diagnosa Keperawatan
tangga
l
No. dx Diagnosa keperawatan
24-06-
2013
1. ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d.
24-06-
2013
2. gangguan pertukaran gas b.d.
drastis
ditambah
intake output,
maka
gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
.
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
16/20
24-06-
2013
3. gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d.
3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan:
Tanggal No.Dx Diagnosa Berdasarkan Priotitas
24-06-2013 1 ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d.
24-06-2013 2 gangguan pertukaran gas b.d.
24-06-2013 3 gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d.
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
n
Dx
keperaw
atan
Tujuan Dan
Kriteria
Hasil
INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidake
fektifa
n
bersiha
n jalan
nafas
Tujuan
:Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1x24
jam, jalan
napas paten,
dg kriteria
hasil :
Tidak adabunyi suara
tambahan /
Monitor fungsi
pernafasan
(bunyi nafas,
irama,
kecepatan,
kedalaman dan
penggunaan otot
bantu nafas)
Penurunan bunyi
nafas
menunjukkan
aelektasis,
ronchi
menunjukkan
akumulasi secret
dan
ketidakefektifan
pengeluaransekresi yg
selanjutnya
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
17/20
ronchi (-)
Tujuan
:Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1x24
jam,pencegahan
aspirasi
dapat
tertangani
dg kcriteria
hasil :
dapat
menimbulkan
penggunaan otot
bantu nafas dan
peningkatan
kerja pernafasan
Posisikanpasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
posisi yangnyaman
memaksimalkan
ekspansi paru
dan menurunkan
upaya bernafas.
Ventilasi
maksimal akan
membuka dan
meningkatkan
gerakan secret
kearah jalannafas besar
untuk
dikeluarkan,
sehingga pola
nafas bisa
kembali efektif
Identifikasi
indikasi
pemberian
suction
Membantu
mengeluarkan
secret terutama
bila pasien dg
penurunankesadaran
Identifikasi
kemungkinan
pemberian air
hangat sebagai
air minum
Keadaan jalan
udara yang
hangat karena
induksi air yang
lewat esofagus
akan mempermudah
pengeluaran
sekret
Melakukan
kolaborasidengan tim
dokter
pemberian obat
ekspektoran,
atau obat lain
Ekspektoran
membantumengeluarkan
sekret terutama
bila pasien
dapat batuk
efektif
2 Gangguan
pertuka
ran gas
b.d.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24Gangguan
pertukaran
1.Observasi
kedalaman,
ritme, dan
usaha
pernafasan
2.Monitor TTV:tekanan darah
3.Monitor efek
1. Pernafasan
yang semakin
cepat dan
dalam dapat
menambah
ventilasialveolar
2. Tekanan darah
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
18/20
pasien
teratasi
dengan
kriteria
hasi:
Status BGAdalam batas
normal.
Menunjukkan
peningkatan
oksigenasi
yang adekuat
samping obat
yang diberikan
4.Jaga
lingkungan
dari alergen
yang dapat
menggangukondisi tubuh
pasien
5.Menyediakan
bantuan
tambahan untuk
membuka jalan
nafas dan
suction atau
pemasangan
ventilator
bila diindikasikan
6.Kolaborasi
pemantauan BGA
(Blood Gas
Analysis),
status
elektrolit dan
adanya
sianosis
dapat
bervariasi,
tergantung
kondisi yang
mendasari dan
respon
kardiopulmunar.
3. Untuk
menentukan
kesesuaian
efek obat dan
perubahan obat
yang
dibutuhkan
sesuai kondisi
4. Mengurangi
efek ageniritan seperti
debu dan bahan
kimia yang
mungkin
tersebar
melalui udara.
5. Untuk membantu
membersihkan
atau menjaga
kebersihan
jalan nafasdan
mengoptimalkan
difusi gas
klien
(pertukaran
gas).
6. Membantu
penetapan
status
pernafasan
klien (derajatgangguan
pernapasan),
status asam-
basa
(kemungkinan
keadaan
berubah
asidosis atau
alkalosis),
dan
efektivitasperfusi ke
jaringan lain
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
19/20
(perifer).
3 Gangguan
kebutuh
an
nutrisi
kurang
darikebutuh
an
tubuh
b.d
asupan
nutrisi
yang
inadeku
at
klien mampu
membersihkan
/
mengeluarkan
sekret
Kaji intake out
put
Mengetahui
pemasukan dan
pengeluaran
nutrisi
Beri makan yang
tidakmerangsang
Menghindari Mual
muntah
Beri makan
porsi sedikit
tapi sering
Memenuhi
kebutuhan
nutrisi
Observasi TTV Mengetahui
keadaan umum
pasien
Kolaborasi
dengan dokter
dalampemberian
obat antiemetik
Mengurangi rasa
mualdan muntah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : An. R
Usia : 10 tahun 11 bulan
No. REG : 1317333
tanggal No
DX
Implementasi Evaluasi
-
7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang
20/20