askep ketoasidosis
DESCRIPTION
asuhan keperawatan ketoasidosisTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN KETOASIDOSISUNTUK MEMENUHI TUGAS: KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN
DOSEN PEMBIMBING : Drs. H. Maman Rusmana, M.Pd
DISUSUN OLEH:AHMAD NURUDIN
AHMAD RAMDAN
AJENG MEYLINA
ALBERT GIN GIN ABDULAH
ANNA DWI PAWESTRI
ANNISA FEBRINA
CHRISTI NATALIA
DIANA RATNASARI
DITA ANGGRAENI
KELAS: 3 B
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
2014
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan karunia-Nya, sehingga kami diberikan kekuatan dan kemampuan untuk
menyelesaikan makalah ini dengan waktu yang telah ditentukan yang berjudul
“Asuhan keperawatan pada pasien dengan ketoasidosis”.Adapun maksud dari
pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
KEGAWATDARURATAN.
Dalam penulisan makalah ini, kami banyak mendapat bantuan berupa
bimbingan dan dukungan baik moril maupun materiil yang sangat berarti bagi kami.
Uacapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Tim Pengajar KEGAWATDARURATAN yang telah memberikan ilmu
kepada kami.
2. Orangtua yang telah memberikan motivasi, perhatian serta doanya sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ini.
3. Rekan-rekan seperjuangan yang telah membantu dalam penyelesaian makalah
ini.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak terdapat
kekurangan baik isi maupun sistematikanya, maka dari itu kami mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun.
Akhirnya kami berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis
khususnya dan para pembaca pada umumnya.Amin.
Tangerang, Maret 2014
Penyusun
BAB I
TINJAUAN TEORITISA. Definisi
Keto Asidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I ,
disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat
kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia,
asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell, 1992).
Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan
metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative.KAD dan hipoglikemia
merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan
membutuhkan pengelolaan gawat darurat.Akibat diuresia osmotik, KAD
biasanya mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok.
B. Etiologi
Dalam 50% kejadian KAD, kekurangan insulin, peningkatan konsumsi atau
produksi glukosa, atau infeksi adalah faktor pencetus. Stressor-stressor utama
lain yang dapat mencetuskan diabetic ketoasidosis adalah pembedahan, trauma,
terapi dengan steroid dan emosional.
C. Patofisiologi
Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya
hiperglikemia dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama
terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan
protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia
menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut
terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah
terjadinya hiperglikemik.
Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak
bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian berakibat timbulnya
asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan kussmaul.
D. Tanda Dan Gejala
a) Poliuria
b) Polidipsi
c) Penglihatan kabur
d) Lemah
e) Sakit kepala
f) Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau >
pada saat berdiri)
g) Anoreksia, Mual, Muntah
h) Nyeri abdomen
i) Hiperventilasi
j) Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
k) Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
l) Terdapat keton di urin
m) Nafas berbau aseton
n) Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotic
o) Kulit kering
p) Keringat
q) Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolic
E. Pemeriksaan Diagnostik
a) Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl
b) Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.
c) Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.
d) Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c,
urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).
e) Foto polos dada.
f) Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)
g) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
h) Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
i) Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
j) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3
250 mg/dl
F. Penatalaksanaan
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan
ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.
Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU
I. Fase I/Gawat :
a) Rehidrasi
1. Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam
pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-
6L/24jam)
2. Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
3. Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
4. Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang otak
(24 – 48 jam).
5. Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
6. Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
7. Monitor keseimbangan cairan
b) Insulin
1. Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
2. Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
3. Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4
jam sekali
4. Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L
³250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3
c) Infus K (tidak boleh bolus)
Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
d) Infus Bicarbonat
Bila pH 7,1, tidak diberikan
e) Antibiotik dosis tinggi
Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi
II. Fase II/Maintenance:
a) Cairan maintenance
Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU
b) Kalium
Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
c) Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak
nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
d) Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
G. Komplikasi
Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat KAD adalah:
a. Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah
koma.
b. Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM.
c. Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat,
seperti: renjatan (syok), stroke, dll.
d. Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya
penatalaksanaan KAD
Komplikasi yang dapat terjadi akibat KAD yaitu:
a. Edema paru
b. Hipertrigliserida
c. Infark miokard akut
d. Hipoglikemia
e. Hipokalsemia
f. Hiperkloremia
g. Edema otak
h. Hipokalemia
BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. Pengkajian
Anamnesis :
a) Riwayat DM
b) Poliuria, Polidipsi
c) Berhenti menyuntik insulin
d) Demam dan infeksi
e) Nyeri perut, mual, mutah
f) Penglihatan kabur
g) Lemah dan sakit kepala
2. Pemeriksan Fisik :
a) Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
b) Hipotensi, Syok
c) Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
d) Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
e) Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
f) Dehidrasi
3. Pengkajian gawat darurat :
a) Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau
benda asing yang menghalangi jalan nafas
Dengan/tanpa sputum, purulen (tergantung pasien ada/ tidak ada infeksi
atau tidak)
b) Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan
otot bantu pernafasan
(bunyi nafas kusmaul (cepat dan dalam disertai jeda), nafas berbau
aseton, hiperventilasi)
c) Circulation : kaji nadi, capillary refill
(hipotensi ortestatik, takikardi, nadi lemah, akral dingin, pucat, kulit
kering, sakit kepala)
d) Disability : status neurologis, tingkat kesadaran
(kesadaran mungkin menurun/koma (GCS berat: 3-8, GCS sedang: 9-12,
GCS ringan: 13-15), nyeri abdomen, pusing/pening, kacau mental.
penglihatan kabur.
e) Exposure : bisa jadi edema paru, hipertrigliserida, infark miokard akut,
hipoglikemi, hipokalsemi, edema otak, hiperkloremi, hipokalemia,
kejang.
4. Pengkajian head to toe
a) Data subyektif :
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang
Status metabolik
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau
penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan
faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain
yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat
anti hiperglikemik oral.
b) Data Obyektif :
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot,
tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau
aktifitas, letargi /disorientasi, koma
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi,
kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,
penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi
yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena
jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata
cekung.
3) Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah
finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK
baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat
berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi
hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi),
abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan
menurun, hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak
mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat,
penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu,
haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek,
kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid
(peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan
gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma
(tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau
mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas
kejang (tahap lanjut dari DKA).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat
berhati-hati
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa
sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen,
frekuensi pernapasan meningkat
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi,
menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan
(jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
10) Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten
pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,
hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat
sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital
(dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau
tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana
pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan
terhadap glukosa darah.
5. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul
a) Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia
b) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
kemampuan bernapas
c) Resiko tinggi gangguan persepsi sensori berhubungan dengan
ketidakseimbangan gangguan kimia tubuh: ketidakseimbangan
elektrolit, glukosa atau insulin
6. Rencana Keperawatan
a) Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia
Tujuan :
Kriteria Hasil :
TTV dalam batas normal
Pulse perifer dapat teraba
Turgor kulit dan capillary refill baik
Keseimbangan urin output
Kadar elektrolit normal
GDS normal
INTERVENSI RASIONAL
1) Observasi pemasukan dan
pengeluaran cairan setiap jam
2) Observasi kepatenan atau
kelancaran infus
3) Monitor TTV dan tingkat
kesadaran tiap 15 menit, bila stabil
lanjutkan untuk setiap jam
4) Observasi turgor kulit, selaput
mukosa, akral, pengisian kapiler
1. Untuk mengetahui pemasukan dan
cairan pada pasien sudah normal
atau tidak
2. Untuk mengetahui apakah cairan
infus masuk atau tidak
3. Untuk mengetahui perkembangan
pasien
4. Untuk melihat perkembangan
asupan nutrisi klien sudah
terpenuhi atau tidak
5) Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium :
Hematokrit
BUN/Kreatinin
Osmolaritas darah
Natrium
Kalium
6) Monitor pemeriksaan EKG
7) Monitor CVP (bila digunakan)
8) Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain dalam :
Pemberian cairan parenteral
Pemberian therapi insulin
Pemasangan kateter urine
Pemasangan CVP jika
memungkinkan
5. Untuk mengetahui tindakan
lanjutan kepada pasien
6. Untuk mengetahui adanya
gangguan-gangguan elektrolit
7. Untuk Memberikan cairan dalam
jumlah banyak dalam waktu yang
singkat, dan Untuk memberikan
total parenteral nutrition (TPN) ;
makanan kalori tinggi secara
intravena
8. Untuk mengetahui tindakan
lanjutan kepada pasien
b) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
kemampuan bernapas
Tujuan:
Kriteria Hasil :
Pola nafas pasien kembali teratur.
Respirasi rate pasien kembali normal.
Pasien mudah untuk bernafas
.
INTERVENSI RASIONAL
1) Berikan posisi fowler atau semi
fowler (sesuai dengan keadaan
klien)
2) Kaji pola nafas seperti adanya
pernafasan kusmaul/pernafasan
yang berbau keton
3) Kaji frekuensi dan kualitas
pernafasan, penggunaan otot
bantu nafas, dan adanya
periode apneu dan munculnya
sianosis
4) Penghisapan untuk
pembuangan lendir.
5) Monitor hasil pemeriksaan
AGD
1. Posisi fowler maupun semi fowler
merupakan posisi terbaik untuk
ekspansi paru
2. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
melalui pernafasan yang menghasilkan
kompensasi alkalosis respiratoris
terhadap keadaan ketoasidosis.
Pernafasan berbau aseton.
3. Koreksi hiperglikemi dan asidosis akan
menyebabkan pola dan frekuensi
pernafasan. Tetapi peningkatan kerja
pernafasan; pernafasan dangkal,
pernafasan cepat, dan munculnya
sianosis mungkin merupakan indikasi
dari kelelahan pernafasan dan atau
mungkin pasien itu kehilangan
kemampuannya untuk melakukan
kompensasi pada asidosis.
4. Membebaskan jalan nafas yang
terhalangi secret
5. AGD Normal: pH: 7,35 – 7,45; PO2: 80
– 100; PCO2: 30 – 40; HCO3: 22-26;
6) Kolaborasi dengan Tim
kesehatan lain dalam:
Pemeriksaan AGD,
Pemberian Oksigen,
Pemberian koreksi biknat
(jika terjadi asidosis
metabolic)
BE: -2 sampai +2
6. Untuk mengetahui tindakan lanjutan
kepada pasien
C. Resiko tinggi gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan
gangguan kimia tubuh: ketidakseimbangan elektrolit, glukosa atau insulin
Tujuan: - Mempertahankan tingkat mental biasanya
- Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori
INTERVENSI RASIONAL
1) Pantau tanda-tanda vital dan
status mental
2) Panggil pasien dengan nama,
orientasi kembali sesuai
dengan kebutuhannya,
misalnya terhadap tempat,
orang dan waktu berikan
penjelasan yang singkat
dengan perlahan dan jelas.
3) Jadwalkan rencana
keperawatan agar tidak
1. Sebagai dasar membandingkan temuan
abnormal, seperti suhu yang meningkat
dapat mempengaruhi fungsi mental.
2. Menurunkan kebingungan dan
membantu untuk mempertahankan
kontak dengan realita.
3. Meningkatkan tidur,menurunkan rasa
mengganggu waktu istirahat
pasien.
4) Pelihara aktivitas rutin pasien
sekonsiten, dorong untuk
melakukan kegiatan sehari-
hari sesuai kemapuannya.
5) Lindungi pasien dari cidera
(gunakan pengikat) ketika
tingkat kesadaran pasien
terganggu. Berikan bantalan
lunak dalam pagar tempat
tidur dan berikan jalan nafas
buatan yang lunak jika pasien
kemungkinan mengalami
kejang.
6) Selidiki adanya keluhan
parestesia, nyeri atau
kehilangan sensori pada paha
atau kaki. Lihat adanya ulkus
daerah kemerahan, tempat-
tempat tertekan, kehilangan
denyut nadi perifer
7) Berikan tempat tidur.
Pelihara kaki atau tangan,
hidari terpajan terhadap air
letih dan dapat memperbaiki daya pikir.
4. Membantu memelihara pasien tetap
berhubungan dengan realitas dan
memertahankan orientasi pada
lingkungannya.
5. Pasien mengalami disorientasi
merupakan awal kemungkinan timbulnya
cidera terutama malam hari dan perlu
pencegahan sesuai indikasi. Munculnya
kejang perlu diantisivasi untuk mencegah
trauma fisik, aspirasi dan sebagainya.
6. Neuro patiperifer dapat mengakibatkan
rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan
sensasi sentuhan yang mempunyai resiko
tinggi terhadap kerusakan kiri dan
ggangguan keseimbangan. Catatan :
mononeuropatik mempengaruhi saraf
tunggal (paling sering pada daerah
pemoralis dan otak) yang menyebabkan
nyeri tiba-tiba dan kehilangan fungsi
motorik dan sensorik sepanjang jarak
saraf yang terkena tersebut.
7. Meningkatkan rasa nyaman dan
menurunkan kemungkinan kerusakan
panas atau dingin atau
penggunaan bantalan atau
pemanas
8) Bantu pasien dalam ambulasi
atau perubahan posisi.
Kolaborasi
9) Berikan pengobatan sesuai
dengan obat yang ditentukan
untuk mengatasi DKA sesuai
indikasi
10) Pantau nilai laboratorium
seperti glukosa darah,
osmolaritas darah, HB atau
HT ,ureum kreatinin
11) Bantu dengan memblok saraf
setempat, mempertahankan
unit TENS
kulit karena panas. Catatan : munculnya
dingin yang tiba-tiba pada tangan atau
kaki dapat mencerminkan adanya
hipoglikemia, yang perlu dilakukan
pemeriksaan terhadap kadar gula darah.
8. Meningkatkan keamanan pasien terutama
ketika rasa keseimbangan dipengaruhi.
9. Gangguan dalam proses pikir atau
pontensial terhadap aktivitas kejang
biasanya hilang bila keadaaan
hiperosmolaritas teratasi
10. Ketidakseimbangan nilai laboratorium
dapat menurunkan fungsi mental.
Catatan : jika cairan diganti dengan cepat
kelebihan cairan dapat masuk kesel otak
dan menyebabkan gangguan tingkat
kesadaran
11. Dapat memberikan rasa nyaman yang
berhubungan dengan neuropatik.
Daftar Pustaka
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI
Buku Asuhan Keperawatan Gawat Darurat,Ns. Paula Krisanty, dkk. Jakarta :Trans
Info Media,2009.
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta
Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC
Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc
Graw-Hill Companies inc
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. USA: Mosby
Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th
ed. USA: Lippincot
Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta,
Trans Info Media, 2009.