askep lansia dengan gangguan system pernapasan
DESCRIPTION
askep lansia gangguan pernapasanTRANSCRIPT
Askep lansia dengan gangguan system pernapasan
Penyakit paru obstruksi menahun (PPOM) merupakan semua penyakit pernapasan yang
dikarakteristikkan oleh obtruksi kronis pada aliran udara (asma, bronchitis kronis, dan
emfisema). Penyebab utama obstruksi seperti inflamasi jalan napas, perlengketan mukosa,
penyempitan lumen jalan napas, atau kerusakan jalan napas.
Ketidakefejtifan bersihan jalan napas adalah suatu keadaan di mana individu tidak mampu
untuk membersihkan lender atau sumbatan pada saluran pernapasan untuk mempertahankan
patennya jalan napas.
Diagnosis keperawatan:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Berhubungan dengan:
1. Infeksi
2. Trauma
3. Kerusakan perseptual/ kognitif
4. Bronkospasme
5. Peningkatan produksi secret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental.
6. Penurunan energy/ kelemahan.
Ditandai dengan:
1. Sianosis, dyspnea, demam, takipnea
2. Pernyataan sulit bernapas
3. Perubahan kedalaman atau kecepatan pernapasan, penggunaan otot aksesori.
4. Bunyi napas abnormal, misalnya: mengi, roncho, krekles.
5. Batuk (menetap), dengan/ tanpa produksi sputum
Kriteria hasil/ kriteriia evaluasi:
1. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan bunyi napas bersih
2. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, misalnya: batuk efektif
dan mengeluarkan secret.
Tindakan keperawatan:
Tindakan/ intervensi Rasional
Mandiri:
1. Auskultasi bunyi napas. Catat adanya
bunyi napas, misalnya: mengi, ronkhi,
dan krekles.
Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
dengan obstruksi jalan napas dan dapat/ tidak
dimanifestasikan adanya bunyi napas
adventisius, misalnya: penyebaran, krekles
basah (bronkitis), bunyi napas redup dengan
ekspirasi mengi (asma berat), atau tidak ada
bunyi napas (emfisema).
2. Kaji frekuensi pernapasan. Catat rasio
inspirasi/ ekspirasi
Tekipnea biasanya ditemukan selama stress/
proses infeksi akut. Pernapasan melambat dan
frekuensi ekspirasi memanjang di inspirasi.
3. Catat derajat dyspnea, misalnya:
keluhan sesak, gelisah, ansietas,
distress pernapasan, dan pebggunaan
otot bantu napas.
Disfungsi pernapasan selain proses akut yang
menimbulkan perawatan di rumah sakit,
misalnya: infeksi, reaksi alergi.
4. Beri posisi yang nyaman, misalnya:
peninggan kepala tempat tidur, duduk
pada sandaran tempat tidur.
Peninggian kepala tempat tidur mempermudah
fungsi pernapasan dengan menggunakan
gravitasi. Dukungan tangan/ kaki dengan meja,
bantal, membantu menurunkan kelemahan otot,
dan sabagai alat ekspansi dada.
5. Bantu untuk mengambil posisi batuk
yang nyaman dan ajarkan teknik batuk
efektif
Batuk efektif membutuhkan napas dalam dan
kontraksi otot abdomen, untuk meningkatkan
tekanan intorak dan pengeluaran sekresi.
6. Lakukan vibrasi pada daerah yang
sesuai selama ekshalasi
Terapi fisik dada meliputi vibrilasi, perkusi,
dan drainase postural bagian paru tertentu
(segmen). Vibrilasi dilakukan pada dinding
dada, bersama dengan gaya gravitasi dan
ekshalasi perlahan setelah napas dalam,
mengeluarkan lender yang tersembunyi pada
jalan napas dam membersihkannya.
7. Minimalkan polusi lingkungan
misalnya: debu, asap, dan bulu bantal
yang berhubungan dengan kondisi
individu.
Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang
dapat menjadi episode akut.
8. Bantu latihan napas abdomen atau bibir Memberikan beberapa cara mengatasi dan
mengontrol dyspnea
9. Observasi karakteristik batuk,
misalnya: menetap, batuk pendek.
Bantu tindakan memperbaiki
keefektifan batuk
Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif,
khususnya klien lansia, sakit akut/kelemahan.
Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi/
kepala dibawah setelah perkusi dada.
10. Tingkatkan masukan cairan sampai
3000 ml/ hari sesuai toleransi jantung,
memberikan air hangat. Anjurkan
masukan cairan sebagai pengganti
makanan.
Hidrasi menurunkan kekentalan secret singga
mempermudah pengeluaran. Penggunaan
cairan hangat menurunkan spasme bronkus.
Cairan selama makan meningkatkan distensi
gaster dan tekanan pada diafragma.
Kolaborasi :
11. Beri obat sesuai indikasi.
Bronkodilator, misalnya: β agonis:
epinefrin (adrenalin, vaponefrin),
albuterol (Proventil, ventolin),
terbutalin (brethinine, brethaire),
isoetarin (bronkosol, bronkometer).
- Xiatinin, misalnya: aminofilin,
oxtrifilin (choledly), teofilin
(bronkodyl).
- Steroid oral, IV, dan inhalasi
Merilekskan otot halus dan menurunkan
kongesti local, menurunkan spasme jalan
napas, mengi, dan produksi mukosa. Obat-obat
mungkin per oral, injeksi, atau inhalasi.
Menurunkan edema mukosa dan spasme otot
polos dengan peningkatan langsung siklus
AMP. Menurunkan kelemahan otot/ kegagalan
pernapasan dengan meningkatkan
kontraktilitas diafragma.
Kortikostreroid mencegah reaksi alergi/
menghambat pengeluaran histamine,
menurunkan berat dan frekuensi spasme jalan
metilprednisolon (medrol),
deksametason (decradal), antihistamin,
misalnya: beklometason, triamisinolon.
- Antimicrobial
- Analgesic, penekan batuk/ antitusif,
misalnya: kodein, dextromethorphan
napas, inflamasi pernapasan, dan dyspnea.
Mengontrol infeksi pernapasan atau
pneumonia. Catatan: meskupun tidak ada
pneumonia, terapi dapat meningkatkan aliran
udara dan memperbaiki hasil.
Batuk menetap yang melelahkan perlu ditekan
untuk menghemat energy dan memungkinkan
klien istirahat.
12. Berikan humidifikasi tambahan,
misalnya: nebulizer ultranik, humidor
aerosol ruangan.
Kelembapan menurunkan kekentalan secret
sehingga mempermudah pengeluaran dan
membantu menurunkan/ mencegah
pembentukan mukosa tebal pada bronkus.
13. Bantu pengobatan pernapasan,
misalnya: IPPB, fisoterapi dada.
Drainase postural dan perkusi untuk
membuang banyaknya sekresi kental dan
memperbaiki ventilasi pada segmen dasar paru.
Catatan: dapat meningkatkan spasme bronkus
pada asma.
14. Awasi atau buat grafik GDA, nadi
oksimetri, foto dada.
Membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/
kemunduran proses penyakit dan komplikasi.
Kerusakan pertukaran gas adalah suatu keadaan di mana individu mengalami
ketidakseimbangan antara ambilan oksigen dan eliminasi karbondioksida pada area pertukaran
gas selaput kapiler alveolar.
Diagnosis keperawatan:
Kerusakan pertukaran gas
Berhubungan dengan:
1. Perubahan aliran darah
2. Perubahan kapasitas angkut oksigen oleh darah
3. Perubahan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi, spasme bronkus, dan
jebakan udara).
4. Kerusakan membrane alveo-kapiler.
Ditandai dengan:
1. Dyspnea.
2. Somnolen, mudah terangsang, bingung, gelisah.
3. Ketidakmampuan mengeluarkan secret.
4. Nilai AGD abnormal (hipoksia dan hiperkapnia).
5. Perubahan tanda vital.
6. Penurunan toleransi terhadap aktivitas.
Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:
1. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam
rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemapuan/ situasi .
3. Berkurang atau tidak adanya gangguan status mental dan istirahat.
Tindakan keperawatan:
Tindakan/ intervensi Rasional
Mandiri:
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan.
Catat pengguanaan otot bantu napas,
pernapasan bibir, ketidakmapuan
bicara.
Berguna dalam evaluasi derajat distress
pernapasan dan kronisnya proses penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu
memilih posisi yang mudah untuk
bernapas. Dorong napas dalam
perlahan/ napas bibir sesuai kebutuhan
atau toleransi klien.
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan
posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk
menurunkan kolaps jalan napas, dyspnea, dan
kerja napas.
3. Kaji secara rutin kulit dan warna
membrane mukosa.
Sianosis perifer (pada kuku)/ sentral (pada
bibir/ daun telinga) bewarna keabu-abuan.
Sianosis sentral mengindisikan beratnya
hipoksemia.
4. Dorong mengeluarkan sputum, lakukan
penghisapan bila diindikasikan.
Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah
sumber utama gannguan pertukaran gas pada
jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila
batuk tidak efektif.
5. Auskultasi bunyi napas, catat area
penurunan aliran udara dan bunyi
tambahan .
Bunyi napas redup karena penurunan aliran
udara/ area konsolidasi. Mengi
mengindikasikan spasme bronkus/ tertahannya
secret. Krekles basah menyebar menunjukkan
cairan pada interstisial/ dekompensasi jantung.
6. Palpasi fremitus Penurunan getaran vibrilasi diduga ada
pengumpulan cairan atau udara.
7. Awasi tingkat kesadaran/ status mental.
Selidiki adanya perubahan.
Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum
hipoksia. GDA memburuk disertai binggung/
somnolen menunjukkan disfungsi serebral
berhubungan dengan hipoksemia.
8. Evaluasi tingkat aktivitas, berikan
lingkungan tenang. Batasi aktivitas atau
dorong untuk tidur/ istirahat di kursi
selama fase akut. Lakukan aktivitas
bertahap dan tingkatkan sesuai
toleransi.
Selama distress pernapasan berat/ akut/
refraktori klien tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan
dyspnea. Program latihan ditunjukkan
meningkatkan ketahanan, kekuatan tanpa
menyebabkan dyspnea berat, dan
meningkatkan rasa sehat.
9. Awasi tanda vital dan irama jantung. Takikardia, disritmia, dan perubahan tekanan
darah menunjukkan efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung.
Kolaborasi:
10. Awasi GDA dan nadi oksimetri PaCO2 biasanya meningkatkan (bronchitis,
emfisema) dan PaO2 secara umum menurun
sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih
kecil/ lebih besar. Catatan: PaCO2 “normal”/
meningkat menandakan kegagalan pernapasan
yang akan dating selama asmatik.
11. Berikan oksigen tambahan yang sesuai
dengan indikasi hasil GDA dan
toleransi klien.
Mencegah memburuknya hipoksia. Catatan:
emfisema kronis, mengatur pernapasan
ditentukan oleh kadar CO2 dikeluarkan dengan
peningkatan PaO2 berlebihan.
12. Berikan penekanan susunan saraf pusat
(ansietas, sedative, narkotik) dengan
hati-hati
Mengontrol ansietas/ gelisah meningkatkan
konsumsi oksigen, eksaserbasi dyspnea. Pantau
ketat kerena dapat terjadi gagal napas.
13. Bantu intubasi, berikan/ pertahankan
ventilasi mekanik.
Kegagalan napas perlu upaya tindakan
penyelamatan hidup.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan di mana individu
mengalami asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolism.
Diagnosis keperewatan:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan:
1. Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap makanan
karena factor biologis dan psikologis.
2. Dyspnea
3. Kelemahan
4. Efek samping obat
5. Produksi sputum
6. Anoreksia, mual/ muntah
ditandai dengan:
1. Kelemahan otot menelan atau pengunyah
2. Penurunan berat badan
3. Kehilangan massa otot, tonus otot buruk.
4. Kelemahan
5. Mengeluh gangguan sensasi pengecapan
6. Keengganan untuk makan, kurang tertarik pada makanan.
Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:
1. Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat.
2. Mengonsumsi diet tinggi kalori yang seimbang (lebih kurang 2400 kalori)
3. Menunjukkan perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
mempertahankan berat yang tepat.
Tindakan keperawatan:
Tindakan / intervensi Rasional
Mandiri:
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan.
Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi
berat badan dan ukuran tubuh.
Klien distress pernapasan akut sering anoreksia
karena dyspnea, produksi sputum, dan obat.
Klien PPOM mempunyai kebiasaan makan
buruk, meskipun kegagalan pernapasan
membuat status hipermetabolik dan terjadi
peningkatan kebutuhan kalori.
2. Auskultasi bunyi usus Penurunan bising usus menunjukkan
penurunan motilitas gaster dan konstipasi
berhubungan dengan pembatasan pemasukan
cairan, pilihan makanan buruk, penurunan
aktivitas, hipoksemia.
3. Berikan perawatan oral sering, buang
secret, berikan wadah khusus untuk
sekali pakai dan tisu.
Rasa tidak enak, bau, dan penampilan adalah
penggangu utama napsu makan, membuat
mual, muntah dengan peningkatan kesulitan
napas.
4. Ajarkan dan awasi penggunaan
makanan sehari-hari
Mencatat asupan oral dan kemajuan klien
terhadap asupan yang tidak adekuat.
5. Dorong periode istirahat semalam, serta
1 jam sebelum dan sesudah makan.
Berikan makan porsi kecil tapi sering.
Menurunkan kelemahan selama waktu makan
dan memberikan kesempatan untuk
meningkatkan masukan kalori total.
6. Hindari makanan penghasil gas dan
minuman karbonat.
Menghasilkan distensi abdomen yang
mengganggu napas abdomen dan gerakan
diafragma, serta dapat meningkatkan dyspnea.
7. Hindari makanan yang sangat panas/
sangat dingin.
Suhu ekstrem mencetuskan/ meningkatkan
spasme batuk.
8. Timbang berat badan sesuai indikasi Menentukan kebutuhan kalori, menyusun
target berat badan, dan evaluasi keadekuatan
rencana nutrisi. Catatan: penurunan berat
badan dapat berlanjut , meskipun adekuat .
9. Bantu keluarga merencanakan makanan
tinggi kalori dan protein
Penambahan kecil seperti margarin, mentega,
dan coklat akan meningkatkan asupan kalori.
Kolaborasi:
10. Konsul ahli gizi/ nutrisi untuk
memberikan makanan yang mudah
dicerna, nutrisi seimbang, misalnya:
nutrisi tambahan oral atau selang, serta
secara parenteral.
Metode makan dan kebutuhan kalori
didasarkan pada situasi/ kebutuhan klien untuk
memberikan nutrisi maksimal dengan upaya
minimal klien atau penggunaan energy.
11. Kaji pemeriksaan laboratorium,
misalnya: albumin serum, transferrin,
asam amino, besi, keseimbangan
nitrogen, glukosa, fungsi hati, dan
elektrolit. Berikan vitamin/ mineral atau
elektrolit sesuai indikasi.
Mengevaluasi atau mengatasi kekurangan dan
mengawasi keefektifan terapi nutrisi.
12. Berikan oksigen tambahan selama Menurunkan dyspnea dan meningkatkan
makan sesuai indikasi energy untuk makan.
Resiko tinggi terhadap infeksi adalah suatu keadaan di mana individu mengalami peningkatan risiko
untuk terserang oleh bakteri pathogen.
Diagnosis keperawatan
Resiko tinggi terhadap infeksi
Factor risiko meliputi:
1. Kurangnya pengetahuan untuk menghindar dari lingkungan pathogen.
2. Tidak adekuatnya pertahanan utama (kulit luka, penurunan kerja silia, menetapnya
sekret).
3. Tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada
lingkungan).
4. Proses penyakit kronis
5. Malnutrisi
Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:
1. Menyatakan pemahaman penyebab atau factor resiko.
2. Tidak mengalami infeksi
3. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi.
4. Menunjukkan teknik perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang
aman.
Tindakan keperawatan:
Tindakan/ intervensi Rasional
Mandiri:
1. Observasi suhu Demam terjadi karena infeksi/ dehidrasi.
2. Auskultasi paru secara ketat. Anjurkan
klien melaporkan bila sakit tenggorokan.
Tanda khusus inflamasi mungkin tidak terlihat
pada neutropenia.
3. Kaji pentingnya latihan napas, batuk
efektif, perubahan posisi sering, dan
masukkan cairan adekuat.
Aktivitas meningkatkan mobilitas dan
pengeluaran secret untuk menurunkan resiko
terjadinya infeksi paru.
4. Observasi warna, karakter, bau sputum. Secret berbau, kuning/ kehijauan menunjukkan
adanya infeksi paru.
5. Tunjukkan dan bantu tentang
pembuangan sputum. Tekankan teknik
cuci tangan yang benar dan penggunaan
sarung tangan bula memegang/
membuang tisu, serta wadah sputum.
Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan.
6. Awasi pengunjung, berikan masker
sesuai indikasi.
Menurunkan potensial terpajan penyakit infeksi
(misal ISK)
7. Dorong keseimbangan antara aktivitas
dan istirahat.
Menurunkan kebutuhan keseimbangan oksigen
dan meningkatkan penyembuhan.
8. Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi
adekuat.
Malnutrisi memengaruhi kesehatan umum,
menurunkan tahanan terhadap infeksi.
Rasional
9. Dapatkan specimen sputum dengan
batuk/ penghisapan untuk pewarnaan
kuman gram, kultur, atau sensivitas.
Mengidentifikasi organisme penyebab dan
kerentanan terhadap berbagai antimicrobial.
10. Berikan antimicrobial sesuai indikasi Diberikan untuk mikroorganisme khusus yang
teridentifikasi dengan kultur dan sensitivitas,
atau diberikan secara profilaktik karena resiko
tinggi.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan pengobatan
adalah suatu keadaan di mana informasi khusus sangat kurang.
Diagnosis keperawatan:
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, pengobatan
Berhubungan dengan:
1. Kurang informasi/ tidak mengenal sumber informasi
2. Salah mengerti tentang informasi
3. Kurang mengingat/ keterbatasan kognitif.
Ditandai dengan :
1. Pertanyaan tentang informasi
2. Pertanyaan masalah/ kesalahan konsep
3. Tidak akurat mengikuti intruksi
4. Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.
Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:
1. Menyatakan pemahaman kondisi/ proses penyakit dan tindakan.
2. Mengidentifikasi hubungan tanda/ gejla yang ada dari proses penyakit dan
menghubungkan dengan factor penyebab.
3. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.
Tindakan keperawatan:
Tindakan / intervensi Rasional
Mandiri:
1. Jelaskan tentang proses penyakit.
Dorong klien atau keluarga untuk
mengajukan pertanyaan.
Menurunkan ansietas dan menimbulkan
perbaikan partisipasi rencana pengobatan.
2. Instruksikan klien untuk latihan napas,
batuk efektif, dan latihan kondisi
umum.
Napas bibir dan napas abdominal atau
diafragma menguatkan otot pernapasan,
meminimalkan kolaps jalan napas kecil.
Latihan kondisi umum meningkatkan toleransi
aktivitas, kekuatan otot, dan rasa sehat.
3. Diskusikan obat pernapasan, efek
samping, dan reaksi yang tidak
diinginkan.
Penting untuk memahami perbedaan antara
efek samping penganggu (obat dilanjutkan)
dan efek samping merugikan (dihentikan/
diganti).
4. Tunjukkan teknik penggunaan dosis
inhaler seperti cara memegang, interval
semprotan 2-5 menit, bersihkan inhaler.
Pemberian obat yang tepat meningkatkan
penggunaan dan keefektifan.
5. Hindari agen sedative ansietas kecuali
diresepkan.
Meskupun klien gugup dan perlu sedative, obat
ini dapat menekan pernapasan dan melindungi
mekanisme batuk.
6. Tekankan pentingnya perawatan oral
atau kebersihan gigi.
Menurunkan pertumbuhan bakteri mulut, yang
menimbulkan infeksi saluran napas atas.
7. Diskusikan untuk menghindari orang
yang terinfeksi pernapasan. Tekankan
perlunya vaksinasi influenza.
Menurunkan pemajanan dan insiden
mendapatkan infeksi saluran napas atas.
8. Diskusikan factor yang meningkatkan
kondisi, misalnya: udara terlalu kering,
angina, lingkungan ekstrem, serbuk,
asap tembakau, sprei aerosol, dan
polusi udara. Dorong klien atau
keluarga mencari cara mengontrol.
Factor lingkungan dapat menimbulkan atau
meningkatkan iritasi bronkial, serta
menimbulkan peningkatan produksi secret dan
hambatan jalan napas.
9. Kaji efek bahaya merokok dan
nasihatkan untuk berhenti merokok
pada klien atau keluarga.
Penghentian merokok menghambat kemajuan
PPOM. Usaha berhenti merokok diperlukan
kelompok pendukung dan pengawasan medic.
10. Berikan informasi tentang pembatasan
aktivitas dengan periode istirahat untuk
mencegah kelemahan, menghemat
Mempunyai pengetahuan membantu
klienmembuat pilihan/ keputusan informasi
untuk menurunkan dyspnea, memaksimalkan
energy selama aktivitas (misal, menarik
dan mendorong, duduk dan berdiri
sementara melakukan tugas)
menggunakan napas bibir, posisi
berbaring.
aktifitas yang diinginkan dan mencegah
komplikasi.
11. Diskusikan pentingnya mengikuti
perawatan medis, foto rontgen, dan
kultur sputum.
Pengawasan proses penyakit membuat
program terapi untuk memenuhi perubahan
kebutuhan dan mencegah komplikasi.
12. Rujuk untuk evaluasi perawatan
dirumah. Berikan rencana perwatan dan
pengkajian dasar fisik untuk perawatan.
Memberikan kelanjutan perawatan dan
menurunkan frekuensi perawatan di rumah
sakit.
DAFTAR PUSTAKA
Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawtan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika