askep luka bakar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “MS’’ DENGAN POST OF

COMBUSTIO R MANUS GRADE II AB 1,5 %, R MANUS GRADE III

0,5%, DAN CONTRACTUR R MANUS DIGITI I, II, III, IV, V

DI RUANG BURN CENTRE RSUP SANGLAH

TANGGAL 21-24 SEPTEMBER 2015

OLEH :

NAMA : NI KETUT AYU WIRATNI

NIM : P07120213032

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “MS’’ DENGAN POST OF

COMBUSTIO R MANUS GRADE II AB 1,5 %, R MANUS GRADE III

0,5%, DAN CONTRACTUR R MANUS DIGITI I, II, III, IV, V

DI RUANG BURN CENTRE RSUP SANGLAH

TANGGAL 21-24 SEPTEMBER 2015

I. Identitas Diri Klien

Nama : NY.”MS”

TTL : Klumpu, 31 Desember 1968

Umur : 46 tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama Bekerja : -

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Bali

Alamat : Br. Baledan Klumpu Nusa Penida Klungkung

Tanggal MRS : 14 September 2015

Diagnosa penyakit : Post Of Combustio gr II AB 1,5 %, gr III 0,5 %,

contractur manus digiti I, II, III, IV, V.

No.CM : 15040572

Sumber Informasi : Suami

KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluh panas dan nyeri pada bagian tangan kiri bekas luka bakar

RIWAYAT PENYAKIT :

Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri dan panas pada tangan kiri sejak 5

hari yang lalu pasien mengatakan di rumah Nusa Penida pasien sedang

membakar sampah ditinggal oleh suaminya untuk mencari makan ternak

ayam dan babi, kemudian setelah beberapa lama sakit yang dialami NY. MS

kambuh yaitu sakit epilepsi. Kemudian pasien kejang-kejang dan tangannya

kirinya menyentuh api dan terbakar. Kemudian pasien di bawa di RS Nusa

Penida untuk diberikan pertolongan pertama. Pasien dirujuk ke RSUD

Klungkung dirawat selama 5 hari kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah untuk

mendapat perawatan di Burn Unit dan akan dilakukan debridement, rencana

amputasi + free flip tanggal 21 September 2015.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi yaitu suami dan anak-anak pasien.

Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Dimana suami pasien

bekerja sebagai petani dan pasien menggunakan JKBM.

2. Alergi :

Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun.

3. Kebiasaan :

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan buruk seperti sering minum kopi.

4. Obat – obatan :

Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan apapun namun dirumah

pasien biasanya ke puskesmas untuk suntik vitamin

5. Pola Nutrisi :

Sebelum MRS pasien mengatakan makan biasa 3-4 kali sehari dan selalu

habis 1 porsi. Komposisi makanan sehari-hari yaitu nasi, lauk-pauk, dan

sayur. Kadang juga ditambah dengan buah segar. Pasien mengatakan

menyukai semua makanan. Pasien mengatakan tidak memiliki makanan

pantangan.

Setelah MRS pasien mengatakan makan tetap 3 kali sehari dan habis 1 porsi

tiap makan. Pasien kadang disuapi oleh suami, perawat, ataupun kadang

makan sendiri. Suami pasien mengatakan nafsu makannya Ny. MS baik, BB

= 45 kg, TB = 156 cm. Menu pasien di rumah sakit yaitu diit luka bakar

terdiri dari nasi putih, tahu tempe, ayam, dan sayur. Pasien mengatakan tidak

tahu mengalami perubahan BB dalam 3 bulan terakhir atau tidak karena tidak

pernah memeriksakan.

6. Pola Eliminasi :

Sebelum MRS pasien mengatakan BAB biasa 1 hari sekali tiap pagi dengan

konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan. Pasien mengatakan tidak

pernah menggunakan obat pencahar. Pasien juga megatakan tidak ada

masalah dengan BAK nya. Banyak kencing tergantung jumlah minum, warna

kuning jernih dan bau khas urin.

Setelah MRS pasien mengatakan BAB 2-3 hari sekali. Pasien menggunakan

pampers, pada saat pengkajian pukul 14.00 pasien mengatakan sakit perut

namun sulit dan tidak bisa BAB ditempat tidur.

7. Pola Tidur dan Istirahat :

Sebelum MRS pasien mengatakan biasa tidur 7 jam/hari dari jam 21.00

malam hingga jam 06.00 pagi. Pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak

dan waktu tidurnya terasa cukup.

Setelah MRS pasien mengatakan masih dapat tidur seperti biasa dengan wktu

yang sama seperti di rumah dari jam 23.00 malam hingga jam 05.00 pagi.

Namun pasien selalu terbangun karena merasa nyeri pada daerah luka bakar

dan merasa terganggu oleh suhu badan yang panas.

8. Pola Aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan :

Sebelum MRS pasien mengatakan kegiatan pasien sehari-hari adalah

berkebun, mencari makan diladang untuk babi dan sapi. Setelah MRS

pasien mengatakan hanya diam dan berbaring di tempat tidur.

b. Olah raga :

Sebelum MRS pasien mengatakan pasien biasa berolahraga berjalan-jalan

kaki di sekitar rumah dan kebun.

Setelah MRS pasien mengatakan tidak dapat berolahraga karena sedang

dirawat.

c. Kegiatan di waktu luang :

Pasien mengatakan kegiatan yang sering dilakukan pasien pada waktu

luang adalah berkebun dan mencari makanan untuk ternaknya serta kadang

pasien meluangkan waktu kumpul bersama anak-anaknya.

9. Kesulitan/keluhan dalam hal :

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami pasien saat ini hanya

pasien mengatakan sulit menggerakkan tangan kirinya.

10. Pola Kerja :

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang petani yang bekerja diladang untuk

mencari makanan ternaknya.

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan :

Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih.

Tidak ada bahaya yang serius dilingkungan tempat tinggalnya, serta tidak

terdapat polusi yang membahayakan atau mengancam kesehatan. Akan tetapi

kurangnya pengetahuan akan keadaan berbahaya yang dapat mengancam

mengenai pembakaran sampah dengan penyakit epilepsi kurang diketahui

pasien dan keluarga.

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu apapun.

b. Kesulitan yang dialami :

Pasien mengatakan telah mengalami kesulitan dalam hal mengambil

barang karena jari-jari tangan kirinya sudah diamputasi.

2. Persepsi diri

Hal yang dipikiran saat ini :

Pasien mengatakan bahwa saat ini yang sedang dipikirkan adalah bersyukur

masih selamat dalam musibah ini, walaupun harus mengalami luka bakar

dan amputasi.

Harapan setelah menjalani perawatan :

Pasien berharap luka bakar di tubuhnya cepat membaik dan ingin segera

sembuh dan pulang.

3. Suasana hati

Pasien mengatakan perasaannya saat ini adalah sedih serta sekarang harus

dirawat di rumah sakit dengan luka bakar yang dideritanya.

4. Hubungan komunikasi

a. Bicara

Pasien mengatakan dapat berkomunikasi secara efektif dengan

keluarga.

b. Tempat tinggal

Pasien mengatakan pasien tinggal satu rumah bersama suami dan anak-

anaknya.

c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut

Pasien dan keluarga menganut adat istiadat setempat dimana

mereka tinggal

Pembuatan keputusan dalam keluarga

Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga pasien semua

anggota keluarga berperan dalam pembuatan keputusan. Sebelum

pembuatan keputusan diambil, terlebih dahulu keluarga

membicakan masalah yang ada kemudian membuat keputusan

dengan cara musyawarah mufakat.

Pola komunikasi

Keluarga pasien mengatakan pola komunikasi yang dianut dalam

keluarga adalah komunikasi terbuka dimana jika terdapat anggota

keluarga yang memiliki masalah atau kesulitan akan langsung

dibicarakan bersama keluarga.

Keuangan

Keluarga pasien mengatakan kondisi keuangan dalam keluarga

cukup. Keluarga pasien mengatakan ekonominya sederhana yaitu

cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

d. Kesulitan dalam keluarga

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga, baik dalam hal

ekonomi maupun masalah rumah tangga.

5. Kebiasaan seksual

Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam kebiasaan seksual

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

Keluarga pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan harus di

musyawarahkan bersama suami terlebih dahulu kemudian keluarga.

b. Yang disukai tentang diri sendiri

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang petani yang selalu rajin

dalam bekerja untuk mampu menyekolahkan anak-anaknya.

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan

Pasien mengatakan kalau penyakitnya dapat sembuh, pasien akan terus

berdoa dan bersyukur kepada Tuhan.

d. Yang dilakukan jika sedang stress

Pasien mengatakan jika sedang stress hal yang sering dilakukan adalah

mencari kesibukan seperti berjalan-jalan ke kebun atau ladang.

7. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan

Pasien mengatakan yang menjadi sumber kekuatan pasien selama ini

adalah agama yang dianutnya yaitu Hindu. Pasien percaya segala

sesuatu berasal dari Hyang Widhi.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda

Pasien mengatakan pasien percaya bahwa Tuhan Yesus mengasihi

umatnya.

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi) sebutkan :

Pasien mengatakan sering kepura untuk sembahyang serta membantu

kegiatan yang dilakukan di Pura

d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di

rumah sakit, sebutkan :

Pasien mengatakan pasien hanya berdoa di tempat tidur saja.

V. Pengkajian Fisik

A. Vital sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 37,4

Nadi : 90x/menit

Pernafasan : 20x/menit

B. Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Eye : 4

Verbal : 5

Motorik : 6

C. Keadaan umum :

Sakit/nyeri : Nyeri Sedang

Skala nyeri : 5 (0-10)

Nyeri di daerah : daerah tangan kiri yang terkena luka bakar

Status gizi : Kurus (BB : 45 kg ; TB : 156 cm)

Sikap : tenang

Personal hygiene : Rambut acak-acakan, bau tak sedap pada badan

Orientasi waktu/tempat/orang : kurang baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala : Bentuk kepala mesochepale, tidak terdapat lesi/luka.

2. Rambut : Rambut kuning/pirang, tidak tampak bersih, lengket dan

kusut.

3. Mata : Penglihatan secara umum normal, sclera tidak ikterik,

konjungtiva tidak pucat, pupil isokor.

4. Hidung : penciuman normal, tidak terdapat sekret/darah/polip, tidak

tampak tarikan cuping hidung.

5. Telinga : Pendengaran normal, tidak terdapat sekret/cairan/darah.

6. Mulut : mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tenggorokan tidak

radang, gigi lengkap tampak tersusun rapi.

7. Leher : Tidak tampak pembesaran tiroid pada leher, nadi karotis

teraba, tidak tampak pembesaran limfoid.

8. Thorax : Detak jantung kuat dan nadi teraba 90x/menit dengan

irama teratur, pernapasan teratur, suara pernapasan vesikuler, tidak ada

batuk, tidak tampak adanya sumbatan jalan napas, dan tidak tampak

retraksi dada.

9. Abdomen : Terdapat nyeri tekan, perut kembung

10. Genetalia : Terdapat darah menstruasi

11. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang baik,

terdapat luka bakar di tangan kiri yang dibalut

12. Ekstrimitas : ROM tampak penuh, akral hangat, terdapat luka bakar,

CRT < 2 detik, kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

13. Data pemeriksaan fisik neurologis :

Pasien tampak ada masalah pada neurologis. Pasien mengalami kejang

sejak ± 10 tahun yang lalu. Kejang saat dirawat hari kamis yang lalu.

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Mikrobiologi 22 September 2015

Pemeriksaan Gram

Bakteri kokus gram positif 1+

Bakteri batang gram negatif 3+

Bakteri diplokokus gram negatif 1+

Leukosit : -

Epitel : -

b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tanggal 19 September 2015 di

RSUP Sanglah

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HGB 11.0 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 31.6 % 36.0 – 46.0

SGOT 333.7 U/L 11 - 27

SGPT 511.7 U/L 11.00 – 34.00

ALBUMIN 3.2 g/dL 3.40 – 4.80

c. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tanggal 21 September 2015 di

RSUP Sanglah

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

SGPT 9.7 u/L 11.00 – 50.00

WBC 16.3 u/L 4.60 – 10.2

ALBUMIN 3.19 g/dL 3.50 – 5.20

BS ACAK 109 mg/dL 60.00 – 100.000

CREATININ 0.24 Ml/dL 0.70 – 1.20

NATRIUM 135 Mmol/L 136 - 145

d. Terapi Medik

Paracetamol 1 gr 3x1

B. ANALISIS DATA

No. Data fokus Analisis Masalah

1 Data Subjektif :

- Provokative :

Pasien mengatakan

nyeri pada tangan

kiri daerah luka

Paparan api

Luka bakar

Biologis

Nyeri akut

bakar

- Quality : Pasien

mengatakan nyeri

terasa seperti

terbakar dan panas.

- Region : Nyeri

dirasakan di daerah

yang terkena luka

bakar yaitu pada

tangan kiri

- Scale : Pasien

mengatakan nyeri

yang dirasakan

skala 5 dari skor 0-

10.

- Time : Pasien

mengatakan nyeri

dirasakan terus-

menerus seperti di

remas-remas, nyeri

hilang timbul (tidak

menentu).

Data Objektif :

- Pasien tampak

gelisah dan meringis

- Mata kurang

bercahaya, tampak

kacau

- Pasien tamnpak

merubah posisi

untuk melindungi

Kerusakan kulit

Nyeri akut

area yang nyeri

- Tampak tangan kiri

daerah luka bakar

yang sudah dibalut

serta di vakum

- TD : 120/80 mmHg

- N : 90 x/menit

2 Data Subjektif :

Pasien mengatakan

agak sulit dan kaku

untuk mengerakkan

tangan kiri karena

balutan luka serta

masih di vakum pasca

amputasi serta terasa

nyeri saat digerakkan.

Data Objektif :

- Pasien tampak

terbatas melakukan

keterampilan

motorik halus

- Pasien tampak

terbatas melakukan

keterampilan

motorik kasar

- Pergerakan pasien

tampak lambat

- Pasien tampak

tremor saat

Luka bakar

Kerusakan/trauma pada kulit

Rasa nyeri

Keterbatasan gerak

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan

mobilitas fisik

mencoba

melakukan

pergerakan

3 Data Subjektif :

Pasien mengatakan

badannya hangat dan

panas

Data Objektif :

- Pasien mengalami

demam (suhu =

37,40C)

- Terdapat WBC

yang tinggi pada

pmeriksaan

penunjang tanggal

(21/9/2015) yaitu

16,3 10^3/uL

- Tampak luka bakar

yang dibalut di

tangan pasca

amputasi serta

bekas luka di wajah

Luka bakar

Sitstem imun terganggu

Daya tahan tubuh menurun

Timbul gejala infeksi

Risiko infeksi

Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik serta kesembuhan luka dan

penanganan luka bakar ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada tangan

kiri daerah luka bakar, nyeri terasa seperti terbakar dan panas di daerah yang

terkena luka bakar yaitu pada tangan kiri nyeri yang dirasakan skala 5 dari skor

0-10, nyeri dirasakan terus- menerus seperti di remas-remas, nyeri hilang

timbul (tidak menentu). Pasien tampak gelisah dan meringis, mata kurang

bercahaya, tampak kacau, tampak merubah posisi untuk melindungi area yang

nyeri.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan ditandai

dengan pasien mengatakan agak sulit dan kaku untuk mengerakkan tangan kiri

karena balutan luka serta masih di vakum pasca amputasi serta terasa nyeri saat

digerakkan. Pasien mengatakan agak sulit dan kaku untuk mengerakkan tangan

kiri karena balutan luka serta masih di vakum pasca amputasi serta terasa nyeri

saat digerakkan. Pasien tampak terbatas melakukan keterampilan motorik

halus. Pasien tampak terbatas melakukan keterampilan motorik kasar,

pergerakan pasien tampak lambat dan tampak tremor saat mencoba melakukan

pergerakan.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak

adekuat akibat trauma jaringan ditandai dengan pasien mengatakan badannya

panas, pasien mengalami demam (suhu = 37,40C), WBC tinggi yaitu 16,3

10^3/uL.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional TTD

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam, pasien dapat

mengontrol nyeri dengan

kriteria hasil :

1. Pasien mampu

mengontrol nyeri

(mampu menggunakan

teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri)

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji keluhan nyeri yang dirasakan

pasien meliputi karakteristik nyeri,

kualitas dan nyeri, lokasi nyeri, skala

nyeri

3. Ajarkan teknik non farmakologis ;

teknik relaksasi napas dalam dan

distraksi

4. Beri posisi yang nyaman

5. Kolaborasi pemberian analgetik.

1. Mengetahui tanda-tanda vital

dalam batas normal

2. Mengetahui tingkat nyeri dan

untuk menentukan tindakan

selanjutnya

3. Untuk mengurangi rasa nyeri

4. Posisi yang nyaman bisa

mengurangi intensitas nyeri

5. Analgetik berfungsi memblok

reseptor saraf nyeri sehingga

tidak dipersepsikan berlebihan.

2 Kerusakan

mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan


jam, diharapkan mobilitas

1. Kaji kemampuan pasien dalam

melakukan aktivitas fisik

2. Ajarkan pasien bagaimana merubah

1. Mengidentifikasi kemampuan

pasien dalam melakukan

aktivitas fisik

fisik pasien adekuat, dengan

kriteria hasil :

1. Pasien menunjukan

peningkatan dan mandiri

dalam aktivitas fisik

2. Pasien mengerti tujuan

dari peningkatan

mobilitas

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

3. Anjurkan keluarga pasien untuk

membantu dalam merubah posisi

pasien setiap 2 jam

4. Berikan pujian positif selama

beraktifitas

2. Mengurangi ketakutan pasien

untuk melakukan aktivitas fisik

3. Melatih pasien untuk melakukan

aktivitas fisik

4. Dapat memotivasi pasien untuk


3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan


jam, diharapkan pasien

terhindar dari tanda-tanda

infeksi, dengan kriteria hasil

:

1. Pasien terbebas dari

gejala atau tanda infeksi

2. Pasien mengikuti

prosedur pencegahan

1. Bersihkan lingkungan sekitar pasien

2. Observasi tanda/gejala infeksi (suhu

tubuh, TD, malaise)

3. Observasi hasil laboratorium (WBC)

4. Ajarkan pasien dan penunggu pasien

cara mencuci tangan yang benar

5. Bantu klien memelihara personal

hiegene

1. Membuat lingkungan menjadi

hygiene dan menghindari risiko

infeksi

2. Memonitor adanya tanda-tanda

infeksi

3. Memonitor adanya

keabnormalan pada hasil lab

yang menunjukan tanda-tanda

infeksi

4. Mengurangi risiko infeksi

5. Tindakan ini mengurangi potensi

dan pemantauan infeksi kolonisasi bakteri pada luka.

D. IMPLEMENTASI

No Waktu Implementasi Evaluasi Sumatif TTD

1 Senin,

21/9/2015

Pukul 10.00

wita

Mengobservasi KU pasien dan tanda-

tanda vital

DS : pasien mengatakan tubuhnya lemas.

DO : KU pasien lemah, kesadaran CM, Suhu : 36,5 , Nadi : 88

x/menit

Pukul 10.30

wita

Mengkaji keluhan nyeri yang

dirasakan pasien meliputi karakteristik

nyeri, kualitas dan nyeri, lokasi nyeri,

skala nyeri

DS : pasien mengatakan masih nyeri dan panas pada bagian yang

dibalut, skala nyeri 5 dari 1 – 10, nyeri seperti diremas-remas dan

hilang timbul

DO : Pasien tampak gelisah dan meringis, wajah tampak pucat dan

lesu, memegang area yang nyeri

Pukul 10.35 Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : -

DO : Pasien minum obat, paracetamol (+), alergi (-)

Pukul 11.15 Mengajarkan teknik non farmakologis, DS : Pasien mengatakan mau mengikuti teknik yang diberikan

wita teknik relaksasi napas dalam dan

distraksi

perawat

DO : Pasien tampak menarik napas dalam serta menghembuskannya

perlahan dari mulut, pasien berbicara dengan perawat

Pukul 13.35 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam

perencanaan makanan yang tepat

untuk mempercepat proses

penyembuhan luka

DS : -

DO : pasien diberikan diit luka bakar berupa nasi putih, tahu tempe

yang dicincang-cincang, ayam dan sayur.

Pukul 14.00 Memberi posisi yang nyaman DS : Pasien mengatakan lebih tenang dan nyaman setelah berganti

posisi

DO : Pasien tampak rileks

Pukul 15.00 Mengkaji kemampuan pasien dalam


DS : Pasien mengatakan agak sulit untuk mengerakkan tangannya

karena balutan luka bakar pasca amputasi, serta terasa nyeri saat

digerakkan.

DO : Pasien dan keluarga pasien kooperatif, pasien tampak mencoba

untuk menggerakkan ekstermitasnya pelan-pelan

Pukul 15.30 Mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi

DS : Pasien tersenyum

DO : Pasien mencoba merubah posisi sedikit demi sedikit,

menggerakkan tangan perlahan

Pukul 15.35

wita

Menganjurkan keluarga pasien untuk

membantu dalam merubah posisi

pasien setiap 2 jam

DS : Keluarga mengatakan mau melatih pasien

DO : Pasien mencoba merubah posisi sedikit demi sedikit,

menggerakkan tangan perlahan

Pukul 16.00

wita

Membersihkan lingkungan sekitar

pasien

DS :-

DO : Lingkungan tampak bersih, diatas meja rapi tanpa barang

Pukul 16.25

wita

Mengobservasi tanda/gejala infeksi

(suhu tubuh, TD, malaise)

DS : pasien mengatakan badannya lemas

DO: Suhu : 36,6 , Nadi : 90 x/menit, TD : 120/80

Pukul 17.30 Mengajarkan pasien dan penunggu

pasien cara mencuci tangan yang

benar

DS : Pasien mengatakan akan belajar mencuci tangan yang baik

DO : Pasien dan keluarga tampak kooperatif ketika dijelaskan cara

mencucui tangan yang benar untuk mengurangi risiko infeksi

Pukul 22.00 Memberikan obat oral DS : pasien mengatakan bersedia minum obat yang diberikan

DO : pasien diberikan paracetamol tablet 3x1

2 Selasa, Memberikan obat oral DS : pasien mengatakan bersedia diberikan obat oral

22/9/2015

Pukul 06.00

DO : pasien diberikan Paracetamol 3x1

Pukul 09.00

wita


tanda vital


DO : pasien tampak lemas, Suhu : 36,2 , Nadi : 90 x/menit, TD :

130/80 mmHg

Pukul 10.00 Membersihkan lingkungan sekitar

pasien

DS :-


Pukul 12.00

wita


tanda vital



120/80 mmHg

Pukul 13.00 Mengobservasi kemampuan pasien

dalam melakukan aktivitas fisik

DS : Pasien mengatakan agak sulit untuk mengerakkan tangannya

karena balutan luka bakar pasca amputasi, serta terasa nyeri saat

digerakkan.

DO : Pasien dan keluarga pasien kooperatif, pasien tampak mencoba

untuk menggerakkan ekstermitasnya pelan-pelan

Pukul 16.45 Membantu memelihara personal

hiegene pasien

DS : Pasien mengatakan mau memelihara kebersihan diri

DO : Pasien di lab, pasien tampak segar dan bersih.

Pukul 18.00

wita

Mengobservasi tanda/gejala infeksi

(suhu tubuh, TD, malaise)

Mengobservasi hasil laboratorium

(WBC)

DS : Pasien mengatakan badannya panas

DO: pasien tampak lemas, Suhu : 36,5 , Nadi : 80 x/menit, TD

130/70 mmHg

WBC tinggi = 16,3 10^3/uL

Pukul 22.00 Memberikan obat oral DS : pasien mengatakan bersedia diberikan obat oral

DO : pasien diberikan Paracetamol 3x1

Pukul 24.00 Mengobservasi KU pasien dan tanda-

tanda vital

DS : pasien mengatakanbadannya lemas.


120/80 mmHg

3 Rabu,

9/9/2015

Pukul 06.00

wita

Memberikan obat oral DS : pasien mengatakan bersedia minum obat yang diberikan

DO : pasien diberikan paracetamol 3x1

Pukul 09.00

wita


tanda vital



120/80 mmHg

Pukul 12.00

wita


tanda vital



120/80 mmHg

Pukul 14.05 Memberikan obat oral DS : pasien mengatakan bersedia diberikan obat oral

DO : pasien diberikan Paracetamol 3 x1

Pukul 18.00

wita


tanda vital

DS : pasien mengatakan tubuhnya masih lemas.

DO : pasien tampak lemas, Suhu : 36,3 , Nadi : 100 x/menit

Pukul 20.00 Memotivasi pasien untuk latihan

aktivitas fisik

Memberi pujian positif pada pasien

setelah berhasil melakukan aktivitas

fisik

DS : pasien mengatakan dapat menggerakkan perlahan ektermitasnya.

DO : pasien tampak mencoba menggerakkan tangannya

Pukul 24.00

wita


tanda vital

DS : pasien mengatakan badannya lemas.

DO : pasien tampak lemas, Suhu : 36,6 , Nadi : 100 x/menit

4 Kamis,

24/09/2015


tanda vital

DS : -

Pukul 06.00

WitaDO : pasien tampak tertidur pulas, Suhu : 36,4 , Nadi : 99x/menit,

TD : 120/70

Pukul 07.00 Membersihkan lingkungan sekitar

pasien

DS :-


Pukul 08.30 Membantu memelihara personal

hiegene pasien

DS : Pasien mengatakan mau memelihara kebersihan diri

DO : Pasien di lab, pasien tampak segar dan bersih, rambut tampak

rapi.

Pukul 11.20 Mengobservasi kemampuan pasien

dalam melakukan aktivitas fisik

DS : Pasien mengatakan bisa menggerakkan tangannya

DO : Tangan dan anggota tubuh yang lain tampak digerakkan

Pukul 12.00

Wita


tanda vital

DS : -

DO : pasien tampak masih tertidur pulas, Suhu : 36,4 , Nadi : 100

x/menit

Pukul 13.00

wita

Mengkaji keluhan nyeri yang

dirasakan pasien meliputi karakteristik

nyeri, kualitas dan nyeri, lokasi nyeri,

skala nyeri

DS : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang pada bagian yang

dibalut, skala nyeri 2 dari 1 – 10, nyeri seperti diremas-remas dan

hilang timbul

DO : Pasien tampak sedikit tenang, wajah masih lesu

Pukul 15.00 Mengobservasi KU pasien dan tanda- DS : Pasien mengatakan tubuhnya lemas

wita tanda vital DO : pasien tampak lemas, Suhu : 36 , Nadi : 100 x/menit

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Waktu Dx Evaluasi Formatif Paraf

1 Kamis,

24/9/2015

Pukul wita 15.05

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang

O : Pasien tampak sedikit tenang, tetapi pasien sudah tampak dapat

mengontrol rasa nyeri pada luka dengan teknik distraksi dan

relaksasi, skala nyeri 2 dari 1 - 10

Suhu = 36 , Nadi : 100 x/menit, Kesadaran : CM, GCS : 15 ,

E4V5M6

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

2 Kamis,

24/9/2015

Pukul 15.05 wita

Hambatan

mobilitas fisik

S : Pasien mengatakan tangannya serta anggota tubuh yang lain

dapat digerakkan sedikit demi sedikit

O : Pasien tampak sudah dapat menggerakkan tangannya, pasien

tampak dapat menekuk dan dapat mengangkat ektermitas atas

sendiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi latihan

aktivitas fisik

3 Kamis,

24/9/2015

Pukul 15.05 wita

Risiko infeksi S : Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas

O : Pasien masih belum stabil, kadang tiba-tiba badannya masih

panas. WBC terakhir = 16,3 10^3/uL, belum ada hasil terbaru. S:

360C

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi, observasi hasil laboratorium hematologi

selanjutnya (terutama WBC).

Denpasar, 26 September 2015

Nama Pembimbing/CI Mahasiswa

Ni Ketut Ayu Wiratni

NIP. NIM. P07120213032

Nama Pembimbing/CT

NIP.

askep luka bakar

Documents