askep nifas patologi
DESCRIPTION
askepTRANSCRIPT
ASKEP SISTEM REPRODUKSI 1
PERSALINAN POST NATAL
DOSEN PENGAMPU :Noor Yunida Triana ., S.Kep ., Ners
Disusun Oleh
1.Sareni Nur A 121420126250115
2.Sofyanul Affan Hidayat 121420126380128
3.Suparjo 121420126440134
4.Triana Marfungah 121420216510141
5.Tripanji 121420126490139
6.Trivonia 121420126520142
7.Tri Wahyuni 121420126500140
8.Wiwit Riyani 121420126580148
9.Yuni Rahayu 121420126650155
10.Anik Tri W 121420125310021
11.Guntur Haji P 121420125700060
S1 KEPERAWATAN / 4A
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya,sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan ASKEP yang membahas
tentang’’ PERSALINAN POST NATAL”ini dengan baik. ini di pergunakan untuk memenuhi
mata kuliah Kesehatan Sistem Reproduksi.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen pengampu yang telah memberi
saran dan masukan kepada kami sehingga penyusunan ASKEP yang membahas
tentang”PERSALINAN POST NATAL” kami selesaikan dengan baik dan tepat waktu,dalam
penyusunan ASKEP ini menyadari bahwa masih banyak kekeurangan dan kelemahan.Oleh
karena itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat menbangun untuk
penyempurnaan ASKEP ini. Semoga ASKEP ini menjadi lebih bermafaat untuk para
mahasiswa pada umumnya dan untuk teman sejawat keperawatan pada khususnya.
Purwokerto, 29 Mei 2014
Penyusun
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E P1 A0
POST PARTUM SPONTAN DENGAN MANUAL-AID (LOVSET-MAURICEAU)
DI RUANG NIFAS EDELWEIS HARI KE-0
RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu : Ny. E
Umur : 21 tahun
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Sapuran Wonosobo
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKIF)
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Klien mengeluh keluar air ketuban dari jalan
lahir pada tanggal 26 Desember 2010 pukul
23.30 WIB.
2. Riwayat Menstruasi
a. Haid pertama : -
b. Siklus : -
c. Banyaknya : -
d. Disminorhoe : -
e. Teratur/tidak teratur : -
f. Lamanya : -
g. Sifat darah : -
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
No.Tgl.
Lahir
Usia
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Tempat
PersalinanKomplikasi Penolong Bayi Nifas
Umur Ibu Bayi PB/BBJenis
KelaminMasalah Lactase
1. - - - - - - - - - - -
4. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir :
a. Usia kehamilan : 38 minggu
b. Tempat persalinan : RSUD
c. Jenis persalinan : Spontan
5. Komplikasi
a. Partus lama : -
b. KPD : 26 Desember 2010 pukul 23.30 WIB
c. Lain-lain : -
6. Perineum
a. Utuh : tidak
b. Ruptur : iya
c. Episiotomi : iya
d. Jahitan dalam : tidak ada
e. Jahitan luar : ada, ± 2 cm
7. Keadaan bayi baru lahir
a. Lahir tanggal : 27 Desember 2010
b. Umur kehamilan : -
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. BB dan PB : BB 3100 gram dan PB48 cm
e. Nilai APGAR : 7-9
f. Cacat bawaan : tidak ada
g. Rawat gabung : iya
II. DATA POST NATAL
1. Oksigen
Klien tidak mengeluh sesak nafas, tidak ada nafas cuping hidung, irama nafas
regular.
TTV: TD: 120/70mmHg, N: 80x/menit, P: 20x/menit, S:36,1⁰C
2. Nutrisi dan cairan
a. Fundus Uteri
Pemeriksaan palpasi dari abdomen diperoleh tinggi fundus uteri 2 jari di
atas pusat, letaknya di abdomen kanan dan teraba keras.
b. Nutrisi
Klien mengeluh ngantuk dan lemes, karena klien belum makan sejak pagi.
Klien juga mengatakan bahwa yang membuatnya lemes adalah proses
kelahirannya yang sedikit sulit walaupun hanya berlangsung sebentar.
c. Cairan
Sejak pagi klien hanya minum teh hangat satu gelas besar dan di tambah 1
gelas belimbing teh hangat di ruangan (sekitar pukul 11.30 WIB).
d. Stress dan koping
Klien bersama dengan bayinya hanya sekitar 15 menit, sebelum bayinya
dipindah ke ruang perinatologi. Klien ingin bertemu dengan bayinya
segera. Meskipun klien sudah hidup terpisah dengan orangtua dan
mertuanya, klien mengatakan telah siap menjadi seorang ibu bagi anaknya.
Selama bayinya dipindah ke ruang perinatologi klien hanya melihatnya
sekali, itu saja klien belum bisa memberikan ASInya, karena belum lancar.
e. Komunikasi
Klien dan suaminya bahagia dengan bertambahnya anggota keluarganya
karena pasangan ini memang mengaharapkan segera memiliki momongan.
f. Konsep diri
Klien ingin segera bertemu dengan bayinya tapi badannya masih terasa
capek dan lemes. Klien belum makan sejak pagi.
g. Eliminasi
Klien sudah BAK, sebanyak 2 kali dalam kuantitas yang sedang (± segelas
belimbing). Klien belum BAB, disamping masih takut dengan kondisi
jahitan di perineumnya klien juga belum merasakan ingin BAB.
h. Aktifitas dan latihan
Klien langsung mandiri dalam melakukan ADLnya kalaupun dibantu
hanya minimal sekali. Klien mampu berjalan ke kamar mandi, berpindah
posisi dan bangun dari posisi tidurnya sendiri.
i. Hygiene/integritas kulit
1) Klien mampu mandi sendiri pada sore harinya.
2) Lokea: saat penggantian pertama sebanyak 2/3 bagian pembalut
maternity, kurang lebih selama 4jam, warnanya merah pekat, cair dan
berbau anyir.
3) Perineum: terdapat jahitan ± 2 cm dengan jahitan satu-satu, tidak
terdapat tanda-tanda REEDA, bersih, dan tidak terdapat hemoroid.
j. Istirahat tidur
Klien adalah ibu post partus spontan hari ke-0, untuk masalah gangguan
tidur belum ditemukan.
k. Termoregulasi
Setelah melahirkan klien tidak mengalami kenaikan suhu. Suhu klien
36,1⁰C.
l. Persepsi, sensori, kognitif
1) Keluhan utama ibu setelah melahirkan adalah adanya nyeri pada jalan
lahir.
2) Pengkajian Nyeri:
P : klien mengatakan nyeri bertambah sakit ketika klien bergerak
dan ketika terkena air.
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti perih dan cekit-
cekit seperti digigit semut.
R : nyeri pada jalan lahir.
S : klien mengatakan nyeri mencapai skala 7 (skala 1-10)
T : nyeri muncul saat klien berpindah posisi dan bertambah nyeri
ketika terkena air.
3) Klien belum melakukan apapun saat nyerinya muncul, hanya
membatasi gerakan dan memperlambat pergerakkan.
m. Kenutuhan informasi
1. Riwayat KB: klien belum pernah menjalani KB sebelumnya.
2. Rencana KB: klien berencana akan mengikuti KB suntik dengan kala 3
bulan, dan klien sudah memngetahui kelebihan dan kekurangan dari
jenis KB yang akan dipilihnya, tapi klien akan membicarakannya
kembali dengan suami.
3. Laktasi: klien mengatakan belum pernah mendapat informasi
mengenai cara pemberian laktasi, sebenarnya saat posyandu pernah
dijelaskan tapi karena kurang jelas klien masih merasa membutuhkan
informasi tambahan.
4. Perawatan bayi Klien belum pernah mendapatkan informasi mengenai
perawatan bayi karena klien baru merencanakan akan belajar langsung
dari ibunya besuk saat sudah di rumah.
5. Kebutuhan lain Klien mengatakan Posyandu sudah memberikan
banyak informasi untuk ibu hamil dan ibu menyusui.
n. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : Ekspresi wajah klien kadang tegang menahan
sakit, kesadaran: compos mentis, klien tampak lelah. Klien
mengatakan bahwa iamasih membutuhkan bantuan perawat jika
ambulasi di atas tempat tidur.
2) Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,1C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
3) Payudara
Kesan Umum : payudara tidak membesar, tidak terjadi engorgement,
terjadi hiperpigmentasi areola, tak ada benjolan.
Puting susu : payu dara mengeras, putting susu menonjol, kolostrum (+),
ASI sudah keluar tapi belum lancar.
4) Abdomen
Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari
di bawah pusat.
Kandung kemih :tak ada distensi, tidak terpasang kateter
5) Lochea
Jumlah : terpasang pembalut maternity dewasa
Warna : merah
Konsistensi : cair
Ball : amis, anyir, seperti bau darah menstruasi
6) Perineum
Keadaan : terdapat luka jahitan satu-satu
Tanda REEDA : Tak ada
Kebersihan : bersih
Hemorhoid : Tak ada
7) Ekstremitas
Varises : Tak ada
Tanda homan : negative
o. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 27 Desember 2010
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
12,2
37,1
4,16
29,3
89,2
32,9
13,0
303
14,4
10,3
13 – 16
35 – 47
3,9 – 5,6
27 – 32
76 – 96
30 – 35
5 – 10
150 – 450
11,5-14,5
8,00-15,00
gr%
%
Juta/uL
Pg
Fl
g/ dl
Ribu /uL
Ribu /uL
%
Fl
III. ANALISA DATA
Tgl /
Jam
Data Fokus Masalah Etiologi Paraf
24.01.10
08.00
DS :
Ibu mengatakan nyeri
P: Klien mengatakan nyeri bertambah
sakit ketika klien bergerak dan ketika
terkena air.
Q: Klien mengatakan nyeri yang
dirasa seperti perih dan cekit-cekit
seperti digigit semut.
R: Nyeri pada jalan lahir.
S:Klien mengatakan nyeri mencapai
skala 7 (nyeri berat)
T: Nyeri muncul saat klien berpindah
posisi dan bertambah nyeri ketika
terkena air.
DO :
Ekspresi wajah klien kadang
tegang menahan sakit
Nyeri akut Proses persalinan
24.01.10
08.00
DS : -DO :
1. Hemoglobin 12,2 gr%(normal
13-16)
2. Leukosit 13,0 Ribu/
uL(normal 5-10)
3. Ada jahitan di perineumnya
klien
Infeksi Agen biologis
24.01.10
08.00
DS : Klien mengatakan belum
pernah mendapat informasi mengenai cara pemberian laktasi, sebenarnya saat posyandu pernah dijelaskan tapi karena kurang jelas klien
Kurangnya informasi
Kurang pengetahuan tentang manejemen laktasi dan perawatan bayi
masih merasa membutuhkan informasi tambahan.
Klien belum pernah mendapatkan informasi mengenai perawatan bayi karena klien baru merencanakan akan belajar langsung dari ibunya besuk saat sudah di rumah.
DO : Pasien Kooperatif
24.01.10
08.00
DS : Klien ingin bertemu dengan
bayinya segeraDO :
Selama bayinya dipindah ke
ruang perinatologi klien hanya
melihatnya sekali.
Perubahan dalam status kesehatan , pola interaksi , fungsi peran dan status peran
Ansietas
IV. DIAGNOSA KEPERWATAN DAN PRIORITAS MASALAH1. Nyeri akut berhubungan dengan proses kelahiran2. Resiko infeksi 3. Kurang pengetahuan tentang manejemen laktasi dan perawatan bayi berhubungan
dengan kurangnya informasi4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan , pola interaksi ,
fungsi peran dan status peran
V. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan Proses kelahiran
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, klien
dapat beradaptasi dengan
nyeri dengan kriteria
hasil:
Pain control (1605)
1. Mampu mengontrol
nyeri dengan
menggunakan teknik
non farmakologi
(nafas dalam)
Pain level (2102)
2. Klien mengatakan
nyeri dapat berkurang
dari level 7 menjadi
level 5
NIC :Pain Management 1400
a. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
b. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
c. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
d. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
e. Tingkatkan istirahatf. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
g. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Risiko infeksi NOC :
Risk control 1902Setelah dilakukantindakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria hasil:
1. Pengetahuan klien tentang resiko dari tidak pernah menunjukan menjadi sering menunjukan
2. Mengenali perubahan status kesehatan
3. Menghindari paparan
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Pertahankan teknik isolasic. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
e. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
f. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
yang bisa mengancam kesehatan
Kurang pengetahuan tentang manejemen laktasi dan perawatan bayi b/d kurangnya informasi
Kowlwdge : disease process 1803
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat menggambarkan proses terjadinya penyakit
2. Klien dapat mengetahui faktor resiko
Teaching : disease Process5602a. Kaji pengetahuan dan pengalaman
menyusui, koreksi mitos dan kesalahan informasi.
b. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi yaitu perawatan tali pusat dan perawatan payudara.
c. Minta klien untuk menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan.
d. Sediakan bagi keluarga atau informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
e. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
f. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan , pola interaksi , fungsi peran dan status peran
Anxiety control 1211Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria hasil:
1. Mencari informasi untuk menurunkan cemas
2. Menyingkirkan tanda kecemasan
3. Mempertahankan hubungan sosial
Anxiety reduction 5826a. Gunakan pendekatan yang
menyenangkanb. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasienc. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedurd. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
VI. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam
DX Implementasi Respon Paraf
24.0 1 Mengkajian nyeri secara komprehensif S = Pasien mengatakan bersedia
1.10
09.00
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
dilakukan pengkajian.O= Pasien KoperatifP= Klien mengatakan nyeri bertambah sakit ketika klien bergerak dan ketika terkena air.Q= Klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti perih dan cekit-cekit seperti digigit semut.R= Nyeri pada jalan lahir.S= Klien mengatakan nyeri mencapai skala 7T= Nyeri muncul saat klien berpindah posisi dan bertambah nyeri ketika terkena air.
24.01.10
09.00
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
S= Pasien mengatakan mau O= Pasien kooperatif
24.01.10
09.00
Memoonitor vital sign S = Pasien kelihatan koperatifO =
TTV: TD: 120/70mmHg, N:
80x/menit, P: 20x/menit,
S:36,1 C⁰
24.01.10
09.00
2 Memantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anorexia dan malaise
S = Pasien mengatakan bersedia dilakukan pengkajian.0 = Suhu klien 36,1 C.⁰
Mencatat jumlah lochea, bau, karakteristiknya atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa
S = Pasien mengatakan bersedia dilakukan pengkajianO =
Jumlah :terpasang
pembalut maternity dewasa
Warna : merah
Konsistensi: cair
Ball :amis,anyir,
seperti bau darah menstruasi
24.01.10
09.00
Mengkaji tentang manejemen laktasi dan S =
a. Klien mengatakan belum pernah
3perawatan bayi
mendapat informasi mengenai cara pemberian laktasi, sebenarnya saat posyandu pernah dijelaskan tapi karena kurang jelas klien masih merasa membutuhkan informasi tambahan.
b. Klien belum pernah mendapatkan informasi mengenai perawatan bayi karena klien baru merencanakan akan belajar langsung dari ibunya besuk saat sudah di rumah.
O = Pasien koperatif24.01.10
09.00
4 Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
S = Klien ingin bertemu dengan bayinya segeraO = Pasien Koperatif
VII. EVALUASI
Tgl/Jam
DX Evaluasi SOAP Paraf
24.01.10
09.00
1 S :
- Klien mengatakan masih merasa nyeri
O :
- Ekspresi wajah tampak lebih tenang
A :
- Masalah belum teratasi
P :
- Lanjutkan intervensi
24.01.10
09.00
2 S :
O:- Hemoglobin 12,2 gr%(normal 13-16)
- Leukosit 13,0 Ribu/ uL(normal 5-10)
- Ada jahitan di perineumnya klienklien tampak lelah
A :- Masalah belum teratasi
P :- Lanjutkan intervensi
24.01.10
09.00
3 S :- Klien mengatakan belum pernah mendapat informasi mengenai cara
pemberian laktasi, sebenarnya saat posyandu pernah dijelaskan tapi karena kurang jelas klien masih merasa membutuhkan informasi tambahan.
- Klien belum pernah mendapatkan informasi mengenai perawatan bayi karena klien baru merencanakan akan belajar langsung dari ibunya besuk saat sudah di rumah.
O :- Pasien Koperatif
A=- Masalah belum teratasi
P=- Lanjutkan intervensi
24.01.10
09.00
4 S :- Klien ingin bertemu dengan bayinya segera
O :- Selama bayinya dipindah ke ruang perinatologi klien hanya
melihatnya sekali, itu saja klien belum bisa memberikan ASInya, karena belum lancar
A=
- Masalah belum teratasi P=
- Lanjutkan intervensi