askep omsk.docx

7/26/2019 ASKEP OMSK.docx

1/11

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Diagosa Medis : Otitis Media Supuratif Kronis Fase Tenang Sinistra

Tindakan Operasi : Timpanoplasty Sinistra

Tanggal : 14 Mei 2016

dentitas !asien

"ama : Tn #T

$sia : 21 ta%un

Tanggal la%ir : 1& 'anuari 1((4

'enis kelamin : )aki*laki

"omor +ekam Medis : 1601,2(2

+uangan : Kam-o.a Kelas $tara +"/

+iayat Kese%atan

Kelu%an utama : !endengaran telinga kiri menurun+iayat penyakit da%ulu :!asien mengatakan tidak perna% mengalami penyakit DM %ipertensi asma maupun penyakit kronis

lainnya3

+iayat penyakit sekarang :pasien mengatakan mengalami kelu%an nyeri se.ak 2 -ulan yang lalu dan terasa nyeri yang minimal3

!asien mengatakan tidak mengeta%ui apaka% telinga yang mengalami penurunan pendengaran sempat

keluar 5airan3 !asien tidak mengalami -atuk pilek maupun demam3 !asien mengatakan telinganya tidak

-erdenging dan tidak ada pusing -erputar3

Sum-er nformasi :!asien

asil !emeriksaan la-7penun.ang :asil pemeriksaan %ematologi 8dara% lengkap9 1& Mei 2016

; : : 4(??> 8nilai normal 1&*409

"@A : 211310&7) 8nilai normal 2?*


2/11



M : 2(0& g7d) 8nilai normal &1*&69

!)T : 1(&


3/11



!engka.ian

/nalisa Data

Diagnosa

Keperaatan

Tu.uan Kriteria

asilnterEensi mplementasi @Ealuasi

aktu ti-a :

13 ;io*fisik

Breathing

spontandi-antu

++ 16 C7mnt

SaO2((>)ainnya: tidak ada kelainan

Blood

TD 1207


4/11



;; 62 kg

T; 16? 5m

MT 22, kg75m2

Kelu%an

puasa

mual munta%

distensisulit menelan

)ainnya : tidak ada kelainan

Bone

ntegritas kulitutu%

tidak utu%

)okasi: *

Tulang

tidak pata%

pata%:

ter-ukatertutup

)ainnya : tidak ada kelainan

Status nyeri : nyeri ringanSkala nyeri : 2

)okasi nyeri : Telinga kiri

23 !sikologis

Status emosi5emas

tenang

)ainnya : pasien mengatakan

agak gugup meng%adapi

operasi karena ini pengalaman

pertamanya

&3 Sosial*-udaya

pem-eda%an

!erasaan 5emas

ter%adap tindakan

operasi yang akan

di.alani

Ansietas

DC:

/nsietas -er%u-ungan

dengan status

kese%atan ditandai

dengan menun.ukkan

ekspresi k%aatir

asu%an keperaatan

selama 1C&0 menit

pasien siap

meng%adapi operasi

dengan kriteria %asil:

NOC: Pre Procedure

Readiness

!asien mengeta%ui

prosedur

pem-eda%an dan

anestesi

!asien mengeta%ui apa

yang akan dilakukan

se-elum dan setela%

prosedur

Saluran pen5ernaan

siap

Site marking siap

asil la- lengkap

!emeriksaan fisik

tela% lengkap

Tela% menandatangani

persetu.uan tindakan

!asien -erpartisipasi

dalam pengisian

5eklist kesiapan

operasi 8sign in9

13 Tanyakan kem-ali

mengenai

pengeta%uan pasien

terkait prosedur

perioperatif

23 )engkapi

pengka.ian

preoperatif

&3 Gerifikasi

kelengkapan

persetu.uan operasi

43 Gerifikasi

kelengkapan %asil

la- dan

pemeriksaan

penun.ang

?3 Gerifikasi dara%

untuk transfusi

tersedia

63 atat alergi pasien


5/11



u-ungan dengan keluarga :

pasien mengatakan keluarganya

mendukung dirinya untuk

men.alani operasi saat ini yang

menungguinya adala% i-u dan

saudara laki*lakinya

Keper5ayaan pasien :

pasien mengatakan dirinya

-eragama Kristen protestan dan

-er%arap dapat sem-u% setela%

operasi

43 Data pengka.ian tam-a%an

lainnya :

pasien mengatakan

mema%ami tindakan operasi

yang akan di.alaninya di

ruang operasi

Status anestesi /S/ 1

,3 )akukan

pemasangan 5airan

G

,3 Melakukan pemasangan

infus pada tangan kanan

dengan a-o5at% no 20 B

"T+/ O!@+/TF

!engka.ian/nalisa Data

Diagnosa Keperaatan

Tu.uan Kriteria

asilnterEensi

mplementasi@Ealuasi

aktu masuk OK : 0,32?

aktu keluar OK : 1232?

/nestesi

aktu mulai : 0(320

aktu selesai : 12310

'enis anestesi

B/

+/

)/

Dilakukan insisi

Terdapat port de entry

mikroorganisme

Risiko infeksi

DC:

+isiko infeksi

Setela% dilakukan

asu%an keperaatan

selama 1C&? .am

di%arapkan rusaknya

integritas kulit dapat

puli% dengan kriteria

%asil:

NOC: Wound healing:

primary intention

NIC: Surgical

Assistance

13 )akukan 5u5i

tangan -eda%

sesuai ke-i.akan

institusi

23 !akai gaun steril

dan sarung tangan

13 Melakukan 5u5i tangan

-eda%

23 Memakai gaun dan

sarung tangan steril

dengan teknik tertutup

S: tidak terka.i

O: kulit menyatu

dengan melakukan

%e5ting su-5utis

dan %e5ting kulit

temperature kulit

-aik

/: tu.uan ter5apai

!: lakukan peraatan


6/11



-lok fleksus

"ama tindakan operasi :

timpanoplasty

aktu mulai tindakan : 0(3??

aktu selesai tindakan : 12300

Su%u ruang OK: 1,

Breathing

spontan

di-antu

++ 14 C7mntSaO2 ((>

)ainnya: pola Eentilasi !/!

BloodTD 12,7,& mmg

"adi


7/11



)ainnya arna urine .erni%

kekuningan

Bowel

;; 62 kg

T; 16? 5m

MT 22, kg75m2

Kelu%an

puasa

mual munta%

distensi

sulit menelan

)ainnya: pasien D!O

Bone

ntegritas kulitutu%

tidak utu%

)okasi: telinga -agian sinistraTulangtidak pata%

pata%:

ter-uka

tertutup

)ainnya tidak ada kelainan

Status nyeri : tak dapat

dieEaluasi

Skala nyeri : tak dapat dieEaluasi

)okasi nyeri : tak dapatdieEaluasi

?3 !sikologis

Status emosi5emas

tenang

)ainnya: tidak dapat dieEaluasi

/nestesi dan

pem-eda%an

Su%u ruang operasi

1,o

Risiko Hipote!ia

DC:

+isiko %ipotermia

perioperatif

Setela% dilakukanasu%an keperaatan

selama 1C&? .am

di%arapkan pasien tidak

mengalami %ipoterrmia

selama masa

perioperatif dengan

kriteria %asil:

NOC:

hermoregulation

"adi 60*100 C7menit ++ 16*20 kali7menit

Su%u tu-u% &6?*

&


8/11



-er%u-ungan dengan

su%u lingkungan

renda% 1,

dengan melakukan

drapping sesuai

prosedur

&3 Ka.i su%u tu-u%

nadi dan ++ tiap &0

menit

43 )akukan pemakaian

selimut %angat

&3 Melakukan monitoring

TTG

43 Memakaikan pasien

selimut pas5a

pem-alutan daera%

operasi

Data pengka.ian tam-a%an lainnya pasien dalam posisi supine

Set operasi tam-a%an yang

digunakan

tidak ada

'enis*.enis alat dalam set terse-ut

-eserta .umla%nya

*

!eng%itungan penggunaan kasa atau alat tam-a%an lainnya

'enis #ang

Di%itung

!eng%itunga

n /al

!enam-a%an Selama Operasi Total !eng%itunga

n Kedua

!enam-a%an Kedua Total !eng%itunga

n Terak%ir

Ket

kasa ke5il 40 40 40

needle atraumati5 2 2 2

Syringe needle 4 4 4

mes% ukuran 1? 1 1 1mes% ukuran 11 1 1 1

!OST O!@+/TF

!engka.ian/nalisa Data

Diagnosa KeperaatanTu.uan Kriteria asil nterEensi mplementasi @Ealuasi


9/11



aktu masuk ruang pemuli%an:

Tanggal: 14 Mei 2016

!ukul: 1232,

aktu keluar ruang pemuli%an

Tanggal: 14 Mei 2016

!ukul: 1&3&0

Status anestesi

Skor: /S/ 1 8puli%9

/lderete s5ore: (

13 ;io*fisikBreathing

spontan

di-antu

++ 1, C7mnt

SaO2100>

)ainnya menggunakan nasal

5anul dengan aliran 2 liter7menit

BloodTD 12637


10/11



)ainnya: tidak ada kelu%an

BladderDoer kateter

ya tidak


Bowel

;; 62 kg

T; 16? 5m

MT 22, kg75m2

Kelu%an

puasa

mual munta%

distensi

sulit menelan


Bonentegritas kulit

utu%

tidak utu%

)okasi: telinga -agian sinistra

Tulang

tidak pata%

pata%:

ter-uka

tertutup

)ainnya -alutan menggunakan

teknik konEensional

Status nyeri : akut

Skala nyeri : &

)okasi nyeri : area insisi

,3 Kun5i

pengaman

roda

-rankar dan

memasang

-edside rail


11/11



Data pengka.ian tam-a%an lainnya

Mengeta%ui

!em-im-ing T

"s3 "yoman /gus 'agat +aya S3Kep

Mengeta%ui

!em-im-ing

"s3 Ketut Belgel Sastika S3Kep3

"!3 1(6

askep omsk.docx

Documents