askep perioperatif mow ankgit
TRANSCRIPT
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPRATIF
I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Anggit Prakasiwi
NPM : 3208138
Tanggal Praktik : 26 Desember 2011
A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 33 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tangggal Pengkajian : 2 Januari 2012
No registrasi : 373053
PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
Dx medis : Sterilisasi
Jenis operasi : Mow
Jenis anastesi : Spinal anastesi
Riwayat pemakaiaan obat-obatan : Tidak
Riwayat merokok : Tidak
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Tidak
Riwayat penyakit kronik ( RPK ) : Tidak
2. Kondisi umum dan penampilan fisik
Kesadaran: Composmentis, penampilan fisik baik dan bersih
3. Status emosional dan tingkat kesadaran ( kaji tanda-tanda kecemasan/ distres )
Tingkat kesadaran composmentis, gelisah, bertanya-tanya masalah pembedahan yang akan
ia jalani.
4. Rentang gerak
Klien terbaring di bed, dan dapat bergerak bebas.
5. Pernafasan
RR : 23x / menit, sepontan, reguler, tidak ada suara tambahan dan otot bantu nafas.
6. Sirkulasi
TD : 116/88 mmHg , N : 86x / menit, reguler.
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
Klien menyatakan tidak ada alergi makanan mapun obat dan transfusi
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
Lidocain HCL 2ml, Bucaine
Persiapan alat saat diruangan penerimaan
No Item Observasi Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi √
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Inform consent √
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin √
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran √
8 Pemeriksaan penunjang
Darah √
Urin √
Radiologi
Lain-lain √
9 Personal hygiene ( mandi ) √
10 Pramedikasi preoperasi √
11 Pemasangan kateter √
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS : klien mengatakan “ takut”, akan
dilakukan operasi SC dan
sterilisasi,karena sudah 2 x dilakukan
SC.
DO : TD : 116/88 mmHg, N :
86x/menit, RR : 23x/menit. kesadaran
composmentis, gelisah, wajah terlihat
pucat.
Kecemasan /
ansietas
Kurang mengerti
tentang proses
pembedahan yang
akan dijalani
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Dignosa NOC NIC
1 Ansietas b.d akan
melewati proses
pembedahan
Setelah dilakukan tindakan
1x30 menit,kecemasan klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Ekspresi, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukan
berkuranggnya cemas
Ttv dalam batas normal
Dapat mengontrol cemas
Kontak mata baik
Observasi ttv,
perlakuan non verbal
klien
Anjurkan klien untuk
berdo’a
Tunjukan sikap empati
terhadap klien
Dengar keluhan klien
dengan penuh perhatian
Jelaskan apa yang
ditanyakan klien
Dorong klien
mengungkapkan
perasaanya
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ansietas b.d akan melewati
proses pembedahan
Mengobservasi ttv,
perlakuan non verbal
klien
Menganjurkan untuk
berdo’a sebelum operasi
Menunjukan rasa
empati kpd klien
Mendengar keluhan
klien dengan penuh
perhatian
Menjelaskan tentang
prosedur operasi
Mendorong klien
mengungkapkan
perasaanya
S : Klien mengatakan “
berarti tidak jauh beda
dengan sesar y, kalau itu
saya siap, karena sudah
pernah juga mengalaminya“
O : Klien tampak lebih
tenang, dan kooperaktif,
kontak mata baik.
A : Masalah teratasi
P : monitor tingkat
kecemasan jika berulang,
klien dibawa kemeja
operasi
B. Asuhan Keperawatan Intra Operasi
I. PENGKAJIAN
a. Persiapan Perawat : Menyiapkan ruangan operasi, melakukan cuci tangan
steril, menggunakan gaun steril dan menyiapkan instrumen yang digunakan operasi.
b. Prosedur Anastesi
Jenis anastesi : Regional; spinal anastesi
Persiapan anastesi : Menyiapkan obat yang digunakan untuk anastesi.
Posisi anastesi : Klien duduk dengan sedikit menunduk di atas meja
operasi
c. Persiapan Alat Dan Ruangan
Alat tidak steril : - Alat monitor Ttv
- Alat pendukung anastesi
- Lampu operasi
Alat steril : 2 Gunting Jaringan 2 Needle holder
1 Gunting Benang 1 Gangang Pisau
1 Pinset Cirurgis 1 Pisau
1 Pinset Anatomis Jarum dan tempatnya
5 Duck Klem 1 klem arteri
3 Koker besar 1 Mangkok
1 bengkok 4 pean
3 Hak 1 koker lurus
Bahan medis habis pakai : Kassa 10 Alkohol 70%
Betadin Sofra-tulle
Jaring Benang ( C.G plain0, 2/0, cromik
2/0, safie 2/0,monosin 4/0 )
d. Prosedur operasi :
1. Persiapan :
- Menyiapkan klien, alat- alat yang akan digunakan pada operasi (
non/steril)
- Mengobservasi keadaan klien dan memindahkan klien ke meja operasi
- Memasang alat monitor TTV, tanganan pada klien dan mengatur posisi
lampu operasi
- Instrumentator dan operator mencuci tangan steril, dan menggunakan gaun
operasi serta sarung tnagan steril. Dokter anastesi menyiapkan alat dan
obat anastesi yang akan dipakai
- Mengatur tetesan infus dan posisi klien untuk duduk dengan sdikit
menbungkuk
- Dokter anastesi memilih daerah dan memasukan obat anastesi pada spinal
- Memposisikan klien kembali terlentang dan pemberian nasal kanul
2. Pelaksanaan
- Asiaten operasi melakukan desifeksi didearah ambomen dan sekitarnya,
dan dibilas dengan alkohol 70%
- Memasang duck steril disekitar tempat yang akan dipembedahan dan
menyisakan daerah yang akan dibedah untuk tetap terbuka
- Operator, instrumentator, dan asisten operasi memposisikan diri, operasi
dimulai
- Melakukan insisi atas simpisis pubis, ± 15cm, horizontal dari lapisan kulit,
lemak, vasio, otot, peritoneum
- Dilakukan pengontrolan perdarahan dengan, kassa, serta pengekleman.
- Pencarian bagian tuba falopi kanan dan kiri, kemudian di klem dan di ikat
menggunakan benang cromic 2/0 dikedua sisinya dan dipotong, dan
dikembalikan pada posisi semula.
- Dilakukan pembersihan dan penjahitan lapisan – lapisan kulit dari yang
dalam hingga keluar, periteneum ( c.g pain 2/0 ), otot ( cromic 2/0 ), vasio
( safie 2/0 ), lemak ( c.g plain 0 ), kulit ( monosin 4/0 ), dan menutup luka
dengan surflaktur dan kassa serta hepafic.
- Operasi selesai, membereskan klien dari alat-alat yang terpasang dan
membereskan alat-alat yang digunakan dalam operasi
- Klien dipindahkan keruang recovery
e. Kaji data- data berikut selama prosedur operasi
1. IV line
Jenis cairan : RF
Banyaknya cairan : 1 flabot ( 500 CC )
2. Posisi pembedahan : Supine ( terlentang )
3. Persiapan area operasi
Area yang dibersihkan : Abdomen bagian bawah dan sekitarnya
Jenis cairan yang digunakan : Betadin dan Alkohol 70%
4. Monitoring tanda – tanda vital
Waktu
(30 menit)
TD Nadi RR Saturasi O2
08.30 116/88 mmHg 86 x/menit 23 x/menit 99%
II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAAN DATA SELAMA OPERASI
No Data Masalah Penyebab
1 DS : ( - )
DO : Dilakukan tindakan pembedahan,
dengan insisi ± 15 cm, secara horizontal,
pada bagian abdomen, diatas simpisis
pubis,setelah dilakukan SC, keadaan
luka kering, dengan jahitan saling
bertautan, lama operasi ± 60 menit
Resiko infeksi Proses pembedahan
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Resiko infeksi b.d
proses pembedahan
Setelah dilakukan tindakan 3x
24 jam klien terhindar/ tidak
mengalami infeksi dengan
kriteria hasil :
TtV dalam batas normal
Klien bebas dari tanda-
tanda infeksi ( kalor,
dolor, tumor, rubor dan
fungsiolesa)
Menunjukan
kemampuan untuk
menjaga kebersihan dan
mencegah timbulnya
infeksi
Luka bersih
Pertahankan teknik
aseptik/ steril dalam
tindakan pembedahan
Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Gunakan baju, sarung
tangan steril sebagai alat
pelindung diri dan alat-
alat medis steril
Jaga lingkungan sekitar
klien, dan lalu lintas
diruangan agar tetap steril
Monitor keadaan luka
Lakukan pembedahan
secara steril
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Resiko infeksi b.d
proses pembedahan
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Mengunakan baju, sarung
tangan steril sebagai alat
pelindung diri dan alat-alat
medis steril dalam tindakan
pembedahan
Mempertahankan teknik
aseptik/ steril selama
tindakan pembedahan
Menjaga lingkungan sekitar
klien, dan lalu lintas
S : ( - )
O: Luka pembedahan sayatan
± 15 cm, secara horizontal,
pada bagian abdomen bagian
bawah, diatas simpisis pubis,
keadaan luka kering, dengan
jahitan saling bertautan,
tertutup sufra-tulle dan kassa
serta hepafik, lama operasi ±
60 menit, teknik operasi steril
A : masalah teratasi sebagian
diruangan agar tetap steril P : monitor tanda – tanda
infeksi 3 hari kedepan
( rubor, tumur, kalor, dolor,
fungsiolesa ),
C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI
I. PENGKAJIAN
a. Tanda – tanda vital
Waktu TD Nadi RR Saturasi O2
09.30 120/70 mmHg 86 x/menit 20 x/menit 98%
b. Kondisi umum pasien
Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah Tidak ada
Reflek batuk Tidak ada
Kesadaran Compos Mentis
c. Balance cairan
Total intake Total output
Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infus RF 1 flabot ( 500CC ) Drain -
Transfusi - Urin -
Perdarahan >300 cc
Lain – lain -
Total 500cc Total >300 cc
d. Bromage score
Grade Criteria Degree of block
I Free movement of legs and feet Nil (0%)
II Just able to flex knees, but with free
movement of feet
Partial (33%)
III Unable to flex knees, but with free
movement of feet
Almost complete (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)
Grade : III
Criteria : Unable to flex knees, but with free movement of feet
Degree of block : Almost complete (66%)
e. Status keamanan dan kenyamanan pasien
Nyeri ( P, Q, R, S, T ) : klien belum atau tidak mengeluhkan nyeri karena
masih dalam pengaruh anastesi
Side rail : tidak side rail pada bad
Restrain : tidak menggunakan resrain
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS : Klien mengatakan : “ kaki saya
belum dapat digerakkan”
DO : Klien terbaring pada bed,
composmentis, bernafas sepontan, TD:
120/70mmHg, N:86 x/menit, RR:
20x/menit, kepala lebih tinggi dari kaki,
masih dalam pengaruh anastesi spinal,
Bromage Score III, pasien terlihat masih
kesusahan menggerakkan kakinya, tidak
terdapat side rail pada bed
Resiko cedera Efek pemberian
anastesi
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Resiko cidera b.d
efek pemberian
anastesi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien terhindar dari cidera
Kaji tingkat kesadaran
dan keamanan klien
Kaji lingkungan klien
dan faktor resiko
dengan karteristik hasil:
- Klien tetap aman
berbaring dibed, tidak
terjatuh
- Orientasi tempat baik
- Klien mampu
meminimalisasi
gerakannaya
- Bromage score 0
prilaku klien
Penempatan penopang
tempat tidur/bed
untuk mencegah jatuh
Temanin klien hingga
klien benar- benar
sadar/ composmentis
dan aman dari resiko
cidera
Kaji bromage score
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Resiko cidera b.d efek
anastesi
Mengkaji tingkat
kesadaran, ABC dan
keamanan klien
Mengkaji prilaku klien
Menempatan penopang
tempat tidur/bed untuk
mencegah jatuh
menemanin klien hingga
klien benar- benar sadar/
composmentis dan aman
dari resiko cidera
mengkaji bromage score
S : klien mengatakan “ saya
ngantuk dan ingin tidur, kaki
saya belum dapat digerakan”
O : Klien terbaring pada bed,
tertidur, composmentis,
bernafas sepontan, TD:
120/70, N:86, RR: 20x/menit,
kepala lebih tinggi dari kaki,
masih dalam pengaruh
anastesi spinal, Bromage
Score 3, pasien terlihat masih
kesusahan menggerakkan
kakinya, tidak terdapat side
rail pada bed
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan keluarga untuk
menemani klien saat
dibangsal
Lembar Pengesahan
Semarang, Januari 2012
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa
(..........................................) (..........................................) (......................................)
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
KLIEN DENGAN MOW
DI RUANG IBS RS PANTI WILASA CITARUM, SEMARANG
Disusun oleh :
Anggit prakasiwi
3208138
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2011/ 2012