askep stroke non hemoragik supar.docx
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
1/16
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
2/16
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam
waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak
lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak.
Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada
pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknyagumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar
kolesterol jahat atauLow Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil,
trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait
dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas.
Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri
oksigen dan nutrisi ke otak.
C. ETIOLOGI
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat
diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang
mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang
berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque
athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat
trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium
atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup
mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
3/16
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided
circulation(emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi
valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark
miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak
2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi
pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulusposterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri
serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri
dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko
pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan
akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat
menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
D. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai
sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang
sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa,
otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi
sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah
total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari
arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri),
yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior.
Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai
sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan
sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak
adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area
broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area
visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang
merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
4/16
Gambar. Sel gilia pada otak
Gambar. Pembuluh darah di otak
http://3.bp.blogspot.com/-nV3p-gdfIoo/UtmqoZ9DL1I/AAAAAAAABJQ/Dd1MSsgUbMo/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE++NON+HEMORAGIK.jpghttp://1.bp.blogspot.com/-QpvBF4y-2UU/UtmqojogjRI/AAAAAAAABJI/uOvhhoFLYgM/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+NON+HEMORAGIK.jpghttp://3.bp.blogspot.com/-nV3p-gdfIoo/UtmqoZ9DL1I/AAAAAAAABJQ/Dd1MSsgUbMo/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE++NON+HEMORAGIK.jpghttp://1.bp.blogspot.com/-QpvBF4y-2UU/UtmqojogjRI/AAAAAAAABJI/uOvhhoFLYgM/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+NON+HEMORAGIK.jpg -
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
5/16
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
6/16
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
7/16
F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan
berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer
dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitifparestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
http://4.bp.blogspot.com/-l2O6Vx-9820/UtngWgilWMI/AAAAAAAABJk/t4s3E1DgW4k/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE++NON++HEMORAGIK.png -
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
8/16
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius
peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral),Inkontinensia
urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan
Perilaku lambat dan hati-hati
Kelainan lapan pandang kanan
Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi
kontralateral sehingga memungkinkan
terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
9/16
H. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasiinfeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
I. PENATALAKSANAAN Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
10/16
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
a.
Aktivitas/istirahat:Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e.
Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
11/16
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
i.
Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakanneurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran.
http://1.bp.blogspot.com/-pr4PYaamNEU/UtmqNgZI-FI/AAAAAAAABI8/BovMdJhulQ8/s1600/LAPORAN++PENDAHULUAN+STROKE+NON+HEMORAGIK.jpg -
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
12/16
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan
serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan suplai aliran darah keotak
lancar dengan kriteria hasil:
Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai
de-ngan hilang
Berfungsinya saraf dengan baik
Tanda-tanda vital stabil
Monitorang neurologis
Monitor ukuran, kesimet Monitor tingkat kesadar
Monitir tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri k
Monitor respon klien ter
Hindari aktivitas jika TI
Observasi kondisi fisik
Terapi oksigen
Bersihkan jalan nafas da
Pertahankan jalan nafas
Berikan oksigen sesuai i Monitor aliran oksigen,
Beri penjelasan kepada
oksigen
Observasi tanda-tanda hi
Monitor respon klien ter
Anjurkan klien untuk tet
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat
dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar
dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
Libatkan keluarga untuk
memahamkan informasi
Dengarkan setiap ucapa
Gunakan kata-kata seder
dengan klien
Dorong klien untuk men
Berikan arahan / perinta
dengan klien
Programkan speech-lang
Lakukan speech-langua
klien
3 Defisit perawatan diri;
mandi,berpakaian, makan,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
Klien dapat makan dengan bantuan orang
lain / mandiri
Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang
lain
Klien dapat memakai pakaian dengan
bantuan orang lain / mandiri
Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Kaji kamampuan klien u
Pantau kebutuhan klien
mandi, berpakaian dan t
Berikan bantuan pada kl
mandiri
Berikan dukungan pada
normal sesuai kemampu
Libatkan keluarga dalam
perawatan diri klien
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
13/16
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
14/16
aspirasi Haluskan obat sebelum
7 Resiko Injuri berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan tidak terjadi trauma pada pasiendengan kriteria hasil:
bebas dari cedera
mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan dan cara untuk mencegah
cedera
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Risk Control Injury
menyediakan lingkunga
memberikan informasi
memberikan peneranga
menganjurkan keluarga
8 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan pola nafas pasien efektif dengan
kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Respiratori Status Mana
Pertahankan jalan nafas
Observasi tanda-tanda h Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kela
Monitor vital sign
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
15/16
DAFTAR PUSTAKAJohnson, M., et all.2002.Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007.Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUIMc Closkey, C.J., et all. 2002.Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
NANDA, 2012,Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Santosa, Budi. 2007.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol2.alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC
-
8/11/2019 ASKEP STROKE NON HEMORAGIK SUPAR.docx
16/16