askep trauma dada lia & ian akper pemkab muna
TRANSCRIPT
A. Konsep penyakit
1.pengertian
-. Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada
dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi
mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan
system pernafasan dan kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor
(80%), terjatuh, pukulan dada dan kecelakaan pada bidang industri.
2. Etiologi
1. Mekanisme kecelakaan
a. Kecelakaan kendaraan bermotor
b. Tertembak pada daerah dada
c. Tertusuk pada daerah dada
2. Penyakit yang mendahului
a. Asma
b. Tuberkulosis
c. Bronkhitis
d. Pneumonia
3.klasifikasi
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus dan tumpul
a. Trauma tembus (tajam).
- Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
- Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
- Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
b. Trauma tumpul
- Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
- Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.
- Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.
- Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
4. PATOFISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak
dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan
paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka
dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ.Hipoksia, hiperkarbia,
dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari
tidak adekuatnya pengangkutan oksigen kejaringan oleh karena hipivolemia (kehilangan
darah),pulmonary ventilation/perfusionmismatch(contohkontusio, hematoma, kolapsalveolus
)dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax,
pneumothoraxterbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi
akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik
disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).
Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma,
perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap
dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif
intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia
meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Pneumotoraks
diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi
fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru
merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan
normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada
oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di
dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi
terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada
oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan
pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.
Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4
atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau
aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan
dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi
pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak
boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang
mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya,
sampai dipasang chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi
paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang
disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga
dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.
A.PENYIMPANGAN KDM
a. Akselerasi
- Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak
berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi) sesuai dengan hukum Newton II
(Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya
perusak dari trauma tersebut.
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata
dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat
akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar
lubang masuk peluru.
b. Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada
tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada
saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera,
dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding
toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.
c. Torsio dan rotasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-
organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus
aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-
organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau
poros-nya.
d. Blast injury
- Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan
penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.
- Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.
5. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada;
a. Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.
b. Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.
c. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.
d. Dyspnea, takipnea
e. Takikardi
f. Tekanan darah menurun.
g. Gelisah dan agitasi
h. Kemungkinan cyanosis.
i. Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.
j. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.
6. SISTEM YANG MEMPENGARUHI
a. Sifat jaringan tubuh
Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat
menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada
bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang
dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk
atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.
b. Lokas
Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan,
terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.
- Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam
memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.
- Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh
manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah
(lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang
terkena sulit diperkirakan
7.MANAJEMEN MEDIK
1. Konservatif
a. Pemberian analgetik
b. Pemasangan plak/plester
c. Jika perlu antibiotika
d. Fisiotherapy
2. Operatif/invasif
a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).
b. Pemasangan alat bantu nafas.
c. Pemasangan drain.
d. Aspirasi (thoracosintesis).
e. Operasi (bedah thoraxis)
f. Tindakan untuk menstabilkan dada:
1) Miring pasien pada daerah yang terkena.
2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena
g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan
pada kriteria sebagai berikut:
1) Gejala contusio paru
2) Syok atau cedera kepala berat.
3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga.
4) Umur diatas 65 tahun.
5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.
h. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak
mengancam.
i. Oksigen tambahan.
8. KOMPLIKASI
a. Surgical Emfisema Subcutis
Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam
memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding
dada, paru. Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.
b. Cedera Vaskuler
Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup
sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena
yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta
lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.
c. Pneumothorak
Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi
sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan
paru sisi lain.
d. Pleura Effusion
Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu
sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok.
Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.
Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura
maka terjadi tanda – tanda :
1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa
terjadi dypsnea.
2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.
3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.
4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).
e. Plail Chest
Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut.
Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini
menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)
f. Hemopneumothorak
Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1 . Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh
(Boedihartono, 1994 : 10).
Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :
a.Aktivitas / istirahat
Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops
c. Integritas ego
Tanda : ketakutan atau gelisah.
d. Makanan dan cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
e. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri,
menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke
leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi,
mengkerutkan wajah.
f.Pernapasan
Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis,
inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan
sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak
ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat,
sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ;
penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.
g. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
h.Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsyparu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan :
Sesak napas
Nyeri, batuk-batuk.
Terdapat retraksi klavikula/dada.
Pengambangan paru tidak simetris.
Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)
Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.
Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
Sistem Kardiovaskuler :
Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
Takhikardia, lemah
Pucat, Hb turun /normal.
Hipotensi.
. Sistem Persyarafan :
Tidak ada kelainan.
. Sistem Perkemihan.
Tidak ada kelainan.
. Sistem Pencernaan :
Tidak ada kelainan.
. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.
Kemampuan sendi terbatas.
Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.
Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
Sistem Endokrine :
Terjadi peningkatan metabolisme.
Kelemahan.
Sistem Sosial / Interaksi.
Tidak ada hambatan.
Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
Pemeriksaan Diagnostik :
Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
Pa Co2 kadang-kadang menurun.
Pa O2 normal / menurun.
Saturasi O2 menurun (biasanya).
Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,
PemeriksaanPenunjang
1) Radiologi : foto thorax (AP).
2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4) Hemoglobin : mungkin menurun.
5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6) Pa O2 normal / menurun.
7) Saturasi O2 menurun (biasanya).
8) Toraksentesis : menyatakan darah
9) Diagnosis fisik :
Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan
WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan
thorakotomi
Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera
thorakotomi.
ANALISA DATA
a.perubahan rasa nyaman [nyeri] Bd paska oprasi ditandai dengan
DS:klien menyaratan nyeri
DO:klien mengerang kesakitan dan bedrest
b.gangguan pola nafas Bd penekanan pada thoraks ditandai dengan
DS:klien mengatakan sesak nafas
DO:RR 32x/menit dyispnea
c.penurunan kesadaran Bd perdarahan yang banyak ditandai
DS:klien tidak sadar perdarahan yang terus menerus
DO:klien tampak pucat TD>N
2 . Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun
potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat
ditanggulangi atau dikurangi
Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan
Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal
karena trauma, hipoventilasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret
dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme
otot sekunder.
Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow
drainage.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan
untuk ambulasi dengan alat eksternal.
Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap trauma
Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang
penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas
3. INTERVENSI
.Intervensi
N
o
Diagn
osa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1
Dx
1
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama(…x..) jam
diharapkandapatmempertahankanpe
rfusijaringandengan KH :
a.Tanda-tanda vital
dalam batas normal
b.Kesadaran
meningkat
c.menunjukkan
perfusi adekuat
-Kaji faktor
penyebab dari
situasi/keadaan
individu/penyebab
penurunan perfusi
jaringan
-Monitor GCS dan
mencatatnya
-Monitor keadaan
umum pasien
-Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi
-Kolaborasi
pengawasan hasil
pemeriksaan
laboraturium.
Berikan sel darah
merah
lengkap/packed
produk darah
sesuai indikasi
-Deteksi dini untuk
memprioritaskan
intervensi, mengkaji
status
neurologi/tanda-
tanda kegagalan
untuk menentukan
perawatan
kegawatan atau
tindakan
pembedahan
- Menganalisa
tingkat kesadaran
- Memberikan
informasi tentang
derajat/keadekuatan
perfusi jaringan dan
membantu
menentukan keb.
intervensi.
- Memaksimalkan
transport oksigen ke
jaringan
-
-Mengidentifikasi
defisiensi dan
kebutuhan
pengobatan /respons
terhadap terapi
2 Dx 2 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama(…x…) jam
diharapkan
dapatmempertahanjalannafaspasien
dengan KH :
a.Mengalami
perbaikan
pertukaran gas-gas
pada paru.
b.Memperlihatkan
frekuensi
pernapasan yang
efektive.
c.Adaptive mengatasi
faktor-faktor
penyebab.
-Berikan posisi
yang nyaman,
biasanya dengan
peninggian kepala
tempat tidur. Balik
ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk
duduk sebanyak
mungkin.
-Observasi fungsi
pernapasan, catat
frekuensi
pernapasan,
dispnea atau
perubahan tanda-
tanda vital.
-Jelaskan pada
klien bahwa
tindakan tersebut
dilakukan untuk
menjamin
keamanan.
-Pertahankan
perilaku tenang,
bantu pasien untuk
kontrol diri dnegan
menggunakan
pernapasan lebih
-Meningkatkan
inspirasi maksimal,
meningkatkan
ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi
yang tidak sakit.
- Distress
pernapasan dan
perubahan pada
tanda vital dapat
terjadi sebgai akibat
stress fisiologi dan
nyeri atau dapat
menunjukkan
terjadinya syock
sehubungan dengan
hipoksia.
-Pengetahuan apa
yang diharapkan
dapat mengurangi
ansietas dan
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
lambat dan dalam.
-Perhatikan alat
bullow drainase
berfungsi baik, cek
setiap 1 – 2 jam
-Membantu klien
mengalami efek
fisiologi hipoksia,
yang dapat
dimanifestasikan
sebagai
ketakutan/ansietas.
-Mempertahankan
tekanannegatif
intrapleural sesuai
yang diberikan,
yang meningkatkan
ekspansi paru
optimum/drainase
cairan
3 Dx 3 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (…x…) jam
diharapkanjalannafaspasien normal
dengan KH :
a.Menunjukkan batuk
yang efektif.
b.Tidak ada lagi
penumpukan sekret di
sal. Pernapasan
c.Klien tampak
nyaman.
-Jelaskan klien
tentang kegunaan
batuk yang efektif
dan mengapa
terdapat
penumpukan sekret
di saluran
Pernapasan
-Ajarkan klien
tentang metode
yang tepat
pengontrolan
batuk.
-Auskultasi paru
sebelum dan
sesudah klien
batuk.
- Dorong atau
-Pengetahuan yang
diharapkan akan
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik
-Batuk yang tidak
terkontrol adalah
melelahkan dan
tidak efektif,
menyebabkan
frustasi
-Pengkajian ini
membantu
mengevaluasi
keefektifan upaya
batuk klien
berikanperawatan
mulut yang baik
setelah batuk
-Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
Pemberian
antibiotika atau
expectorant
- Hiegene mulut
yang baik
meningkatkan rasa
kesejahteraan dan
mencegah bau
mulut.
-Expextorant untuk
memudahkan
mengeluarkan lendir
dan mengevaluasi
perbaikan kondisi
klien atas
pengembangan
parunya
4
Dx 4
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam
diharapkannyeriberkurangdengan
KH :
a.Nyeri berkurang/
dapat diatasi
b.Dapat
mengindentifikasi
aktivitas yang
meningkatkan/
menurunkan nyeri
c.Pasien tidak gelisah.
-Jelaskan dan
bantu klien dnegan
tindakan pereda
nyeri
nonfarmakologi
dan non invasive
-Berikan
kesempatan waktu
istirahat bila terasa
nyeri dan berikan
posisi yang
nyaman ; misal
waktu tidur,
belakangnya
dipasang bantal
-Pendekatan dengan
menggunakan
relaksasi dan
nonfarmakologi
lainnya telah
menunjukkan
keefektifan dalam
mengurangi nyeri
-Istirahat akan
merelaksasi semua
jaringan sehingga
akan meningkatkan
kenyamanan.
-Pengetahuan yang
akan dirasakan
5
Dx 5
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam
diharapkan klien tidak mengalami
syok hipovolemik dengan KH :
-Tanda Vital dalam batas normal
(N: 120-60 x/menit, S : 36-37o
C,
RR : 20x/menit)
kecil
-Tingkatkan
pengetahuan
tentang : sebab-
sebab nyeri, dan
menghubungkan
berapa lama nyeri
akan berlangsung
-Kolaborasi
denmgan dokter,
pemberian
analgetik
-Observasi tingkat
nyeri, dan respon
motorik klien, 30
menit setelah
pemberian obat
analgetik untuk
mengkaji
efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2
jam setelah
tindakan perawatan
selama 1 - 2 hari
-Monitor keadaan
umum pasien
-Observasi vital
sign setiap 3 jam
atau lebih
-Jelaskan pada
membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik
-Analgetik memblok
lintasan nyeri,
sehingga nyeri akan
berkurang
-Pengkajian yang
optimal akan
memberikan
perawat data yang
obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
tepat.
-Untuk memonitor
kondisi pasien
selama perawatan
terutama saat terjadi
perdarahan. Perawat
segera mengetahui
tanda-tanda presyok
/ syok
-Perawat perlu terus
6
Dx 6
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam
diharapkan dapat mencapai
penyembuhan luka pada waktu yang
sesuaidengan KH :
a.tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti pus
b.luka bersih tidak lembab dan tidak
kotor
c.Tanda-tanda vital dalam batas
normal atau dapat ditoleransi.
pasien dan
keluarga tanda
perdarahan, dan
segera laporkan
jika terjadi
perdarahan
-Kolaborasi :
Pemberian cairan
intravena
- Kolaborasi :
pemeriksaan : HB,
PCV, trombosit
- Kaji kulit dan
identifikasi pada
tahap
perkembangan luka
-Kaji lokasi,
ukuran, warna,
bau, serta jumlah
dan tipe cairan luka
- Pantau
peningkatan suhu
tubuh
-Berikan perawatan
luka dengan tehnik
aseptik. Balut luka
dengan kasa kering
dan steril, gunakan
plester kertas
-Kolaborasi
tindakan lanjutan
mengobaservasi
vital sign untuk
memastikan tidak
terjadi presyok /
syok
-Dengan melibatkan
pasien dan keluarga
maka tanda-tanda
perdarahan dapat
segera diketahui dan
tindakan yang cepat
dan tepat dapat
segera diberikan.
-Cairan intravena
diperlukan untuk
mengatasi
kehilangan cairan
tubuh secara hebat
-Untuk mengetahui
tingkat kebocoran
pembuluh darah
yang dialami pasien
dan untuk acuan
melakukan tindakan
lebih lanjut.
-mengetahui
sejauhmanaperkemb
angan luka
mempermudah
dalammelakukan
tindakan yang tepat
7
Dx 7
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam
diharapkan pasien akan
menunjukkan tingkat mobilitas
optimaldengan KH :
a.penampilan yang seimbang
b.melakukan pergerakkan dan
perpindahan
c.mempertahankan mobilitas
optimal yang dapat di toleransi
sepertimelakukand
ebridement
-Kaji kebutuhan
akan pelayanan
kesehatan dan
kebutuhan akan
peralatan
-Tentukan tingkat
motivasi pasien
dalam melakukan
aktivitas
-Ajarkan dan
pantau pasien
dalam
halpenggunaan alat
bantu
-Ajarkan dan
dukung pasien
dalam latihan
ROM aktif dan
pasif
-Kolaborasi dengan
ahli terapi fisik
atau okupasi
-Pantau tanda-
tanda vital
-Lakukan
perawatan luka
dengan teknik
-mengidentifikasi
tingkat keparahan
luka akan
mempermudah
intervensi
-suhu tubuh yang
meningkat dapat
diidentifikasikan
sebagai adanya
proses peradangan
-tehnik aseptik
membantu
mempercepat
penyembuhan luka
dan mencegah
terjadinya
infeksi
-agar benda asing
atau jaringan yang
terinfeksi tidak
menyebar luas pada
area kulit normal
lainnya.
-mengidentifikasi
masalah,
memudahkan
intervensi
-mempengaruhi
penilaian terhadap
8
9
Dx 8
Dx 9
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam
diharapkaninfeksi tidak terjadi /
terkontroldengan KH :
a.tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti pus
b.luka bersih tidak lembab dan tidak
kotor
c.Tanda-tanda vital dalam batas
normal atau dapat ditoleransi.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam
diharapkananxietas tidak
terjadidenganKH :
-Pasien dapat mengungkapkan
pemahamannya tentang penyakit,
prognosis dan pengobatannya
aseptic
-Lakukan
perawatan terhadap
prosedur invasif
seperti infuse
atupun
Bullowdraignase
-Kolaborasi untuk
pemberian
antibiotic
-Observasi keadaan
Luka
-Menjelaskan
kepada pasien
tentang penyakit
yang di derita
-Kaji tingkat
pengetahuan klien
dan keluarga
tentang
penyakitnya
-Minta klien /
keluarga
mengulangi
kembali tentang
materi yang telah
diberikan
-Diskusikan
pentingnya melihat
kemampuan
aktivitas apakah
karena
ketidakmampuan
ataukah
ketidakmauan
-menilai batasan
kemampuan
aktivitas
optimal
-mempertahankan
/meningkatkan
kekuatan
dan ketahanan otot
-sebagai suaatu
sumber untuk
mengembangkanper
encanaan dan
mempertahankan/m
eningkatkan
mobilitas pasien
-mengidentifikasi
tanda-tanda
peradangan terutama
bila suhu tubuh
meningkat
-mengendalikan
penyebaran
mikroorganisme
ulang mengenai
pengobatan secara
teratur
-Berikan dorongan
untuk melakukan
kunjungan tindak
lanjut dengan
dokter.
patogen
-untuk mengurangi
risiko infeksi
nosokomial
-antibiotik
mencegah
perkembangan
mikroorganisme
pathogen
-untuk mencegah
infeksi yang
berkelanjutan
-memberikan
pengetahuan pasien
yang dapat memilih
berdasarkan
informasi
-mengetahui
seberapa jauh
pengalaman klien
dan keluarga tentang
penyakitnya
-mengetahui
seberapa jauh
pemahaman klien
dan keluarga serta
menilai keberhasilan
dari tindakan yang
dilakukan
-untuk memudahkan
pengendalian
terhadap
kondisi kronis dan
pencegahan
terhadap
komplikasi
-agar pasien
mengetahui
perkembangan
penyakitnya.
4.IMPLEMENTASI
Dx 1
1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan
2. Memonitor GCS dan mencatatnya
3. Memonitor keadaan umum pasien
4. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi
5. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah
lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
Dx 2
1. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik
ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
3. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
4. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-
paru.
5. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan
dalam
6. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam
Dx 3
1. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif
2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk
3. Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk
4. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk
5. Memberikan antibiotika atau expectorant
Dx 4
1. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive
2. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan memberikan posisi yang
nyaman
3. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama
nyeri akan berlangsung
4. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik
5. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat
analgetik untuk mengkaji efektivitasnya
Dx 5
1. Memonitor keadaan umum pasien
2. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan
4. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena
5. Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit
Dx 6
1. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
3. Memantau peningkatan suhu tubuh
4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester kertas
5. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement
Dx 7
1. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan
2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas
3. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu
4. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
Dx 8
1. Memantau tanda-tanda vital
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
3. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow draignase
4. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic
5. Mengobservasi keadaan Luka
Dx 9
1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
3. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan
Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara
teratur
4. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.
Tugas : KMB I
Dosen : Saad Abdulah.S.Kep.M.Kes
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
TRAUMA DADA
DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 1
1.HARIATI
2.ASLIA
3.NURUL HUSNA
4.WA SUFIAH
5.SUDARTO SAHIDI
6.RAHAYU
7.LA ODE HALAMI
AKADEMI KEPERAWATAN
PEMKAB MUNA
2012/2013